مقدمة: [00:00:00] أبجديات NMOSD عبارة عن سلسلة بودكاست تعليمية مكونة من 10 أجزاء لتبادل المعرفة حول اضطراب التهاب النخاع والنخاع البصري أو NMOSD ، وهو اضطراب مناعي ذاتي انتكاسي نادر يسبب التهابات في الأعصاب البصرية والحبل الشوكي. تستضيف SRNA ، جمعية Siegel Rare Neuroimmune ، بالتعاون مع مؤسسة Sumaira لـ NMO ومؤسسة Connor B. Judge ومؤسسة Guthy-Jackson الخيرية. أصبحت هذه السلسلة التعليمية ممكنة من خلال منحة تعليم المرضى المقدمة من VielaBio.

GG ديفيبر: [00:00:59] مرحبًا بكم جميعًا ومرحبًا بكم في سلسلة بودكاست أبجديات NMOSD. عنوان البودكاست اليوم هو "اختيار خيار العلاج طويل الأمد". اسمي GG deFiebre من جمعية Siegel Rare Neuroimmune. في بودكاست اليوم ، يسعدنا أن ينضم إلينا الدكتور بنجامين جرينبيرج ، والدكتور بريان وينشينكر ، والدكتور ستايسي كلاردي.

[00:01:22] حصل الدكتور بنجامين جرينبيرج على درجة البكالوريوس في الآداب من جامعة جونز هوبكنز ودرجة الماجستير في علم الأحياء الدقيقة الجزيئي وعلم المناعة من كلية جونز هوبكنز للصحة العامة في بالتيمور بولاية ماريلاند. أكمل إقامته في علم الأعصاب في مستشفى جونز هوبكنز ، ثم التحق بالكلية في قسم أمراض المناعة العصبية. في يناير من عام 2009 ، تم تجنيده في هيئة التدريس في المركز الطبي بجامعة تكساس ساوثويسترن حيث تم تعيينه نائب مدير برنامج التصلب المتعدد ومدير برنامج التهاب النخاع المستعرض الجديد والتهاب النخاع والعصب البصري.

[00:01:58] تم الاعتراف بالدكتور جرينبيرج دوليًا كخبير في اضطرابات المناعة الذاتية النادرة للجهاز العصبي المركزي. تتركز اهتماماته البحثية في تشخيص وعلاج التهاب النخاع المستعرض والتهاب النخاع والعصب البصري والتهاب الدماغ والتصلب المتعدد والتهابات الجهاز العصبي المركزي. يشغل حاليًا منصب مدير مركز الأبحاث السريرية للعلوم العصبية وهو باحث في مؤسسة كاين دينيوس.

[00:02:23] الدكتور بريان وينشينكر أستاذ طب الأعصاب واستشاري في Mayo Clinic في روتشستر ، مينيسوتا. تتركز الاهتمامات البحثية الرئيسية للدكتور وينشنكر على فهم الأمراض الالتهابية المزالة للميالين في الجهاز العصبي المركزي ، بما في ذلك التصلب المتعدد ، بما في ذلك التاريخ الطبيعي للتصلب المتعدد ، وتحديد التشخيصات التفاضلية السريرية والإشعاعية لاعتلال النخاع الالتهابي ، وتصنيفها وتشخيصها وعلاجها. المتلازمات الالتهابية الشديدة لإزالة الميالين في الجهاز العصبي المركزي ، بما في ذلك التهاب النخاع والعصب البصري وعلامة مكاردل ، وهي علامة إكلينيكية أعيد اكتشافها مؤخرًا ومخصصة للغاية للتصلب المتعدد. حصل على جائزة John J. Dystel لأبحاث التصلب المتعدد في عام 2011 من قبل الأكاديمية الأمريكية لطب الأعصاب والجمعية الوطنية للتصلب المتعدد.

[00:03:13] الدكتورة ستايسي كلاردي هي هيئة تدريس إكلينيكية وبحثية في قسم علم المناعة العصبية في قسم طب الأعصاب في جامعة يوتا. قبل انضمامها إلى فريق جامعة يوتا ، عززت الدكتورة كلاردي تدريبها من خلال زمالة في طب الأعصاب المناعي الذاتي في Mayo Clinic للتدريب والخبرة التي تركز على تقييم وإدارة اضطرابات المناعة الذاتية والأباعد الورمية للجهاز العصبي. يتقاطع طيف الاضطرابات العصبية المناعية الذاتية والأباعد الورمية مع جميع التخصصات الفرعية لطب الأعصاب التقليدية ، بما في ذلك اضطرابات الحركة والصرع والسلوكية / الإدراكية والعصبية العضلية والاستقلالية والمزيل الميالين وأمراض الأعصاب.

[00:03:52] مرحبًا ، وشكرًا لكم جميعًا على انضمامكم إلينا اليوم.

د.كلاردي: [00:03:57] شكرًا لك.

GG ديفيبر: [00:03:58] لذا ، للبدء ، إذا كان بإمكاننا الحصول على لمحة موجزة نوعًا ما عن العلاجات طويلة الأمد الأكثر شيوعًا للـ NMOSD ، ولماذا يتم تقديم هذه العلاجات. دكتور كلاردي؟

د.كلاردي: [00:04:16] بالتأكيد. إذن هذا يتطور ، أليس كذلك؟ كما تعلم ، اختتمت التجارب الثلاث المحورية لـ NMOSD على مدار 12 إلى 18 شهرًا الماضية. وهكذا كانت الإجابة على هذا السؤال مختلفة تمامًا منذ عامين مقارنةً بالجهة التي تتحرك فيها الآن. أعتقد أننا نحاول جميعًا الابتعاد عن المنشطات خارج الفترة الحادة أو الانتكاسات. وهكذا ، إذا رجعنا إلى الوراء 10 سنوات ، استخدم الناس أشياء مثل mycophenolate mofetil و azathioprine بشكل شائع.

[00:04:47] في ذلك الوقت ، كان من الصعب الحصول على CD20s مثل ريتوكسيماب ، كما نعلم ، تمت الموافقة عليها. أصبح هذا أسهل بكثير ، لحسن الحظ. وإذا عدنا إلى أبعد من ذلك ، فسيكون أكثر صلة بقليل ، لكنه اعتاد أن يكون علاجات مثل الميثوتريكسات وأشياء من هذا القبيل. لذلك ، إذا نظرنا إلى اليوم ، لا يزال بعض الأشخاص يستمرون في تناول الآزوثيوبرين ، والميكوفينولات موفيتيل ، وريتوكسيماب.

[00:05:10] ثم هناك ثلاثة أدوية تم اختبارها حديثًا ، أحدها تمت الموافقة عليه بالفعل ، إيكوليزوماب. يقوم الاثنان الآخران بإنهاء عملية مراجعة إدارة الغذاء والدواء. هذا inebilizumab و satralizumab. لذلك ، من المحتمل أن يدخل هؤلاء أكثر في المحادثة خلال الأشهر الستة إلى الاثني عشر القادمة. أعتقد أن الجزء الآخر من ذلك هو علاجات الانتكاس الحاد أو العلاجات الحادة في وقت الهجوم الأول. ولهذا ، أعتقد أن الكثيرين منا لا يزالون يفكرون في استخدام جرعة عالية من ميثيل بريدنيزولون و / أو تبادل البلازما أو فصادة البلازما لإخراج الأجسام المضادة بسرعة. ثم ننتقل إلى العلاجات الأخرى التي ذكرتها أولاً لمنع الانتكاسات المستقبلية.

GG ديفيبر: [00:05:54] حسنًا ، رائع. شكرًا لك. وبعد ذلك ، دكتور وينشنكر ، كيف تعمل هذه العلاجات التي تحدث عنها للتو دكتور كلاردي؟ كما تعلمون ، الثلاثة الأكثر استخدامًا ، ثم الثلاثة التي من المحتمل أن تكون ، كما تعلمون ، التي تمت الموافقة عليها مؤخرًا ، ثم الاثنان اللذان تم إصدارهما. وكيف يتم تقديم هذه العلاجات؟

دكتور وينشنكر: [00:06:13] حسنًا ، شكرًا لك. من الجيد أن أكون هنا. في الأساس ، التهاب النخاع والعصب البصري هو مرض يصيب الجهاز المناعي ، ونعتقد أن غالبية المرضى لديهم أجسام مضادة ، و 70٪ موجهون إلى أكوابورين -4. لذا ، فإن الهدف من العلاج هو قمع هذه المستويات من الأجسام المضادة ، والتي نعتقد أنها مسؤولة بشكل مباشر عن المشكلة ، وهذا ينطوي على قمع جهاز المناعة.

[00:06:43 العلاجات الشائعة التي يتم استخدامها الآن ، الآزوثيوبرين و mycophenolate mofetil ، تعمل على استقلاب الحمض النووي واستقلاب البيورين. وبسبب الطريقة التي تتكاثر بها الخلايا المناعية ، فهي أكثر حساسية نسبيًا لهذه الأدوية من الخلايا الأخرى في الجسم. لذلك ، في الأساس ، هذه تؤدي إلى قمع منتشر للمناعة. يعتبر ريتوكسيماب ، وهو جسم مضاد يتم تسريبه وتوجيهه إلى الخلايا البائية ، أكثر تحديدًا إلى حد ما. إنه يستنفد ، بشكل شبه كامل ، الخلايا البائية في الدم ، وإلى حد ما في الأنسجة. ومن المتوقع أن يؤدي هذا إلى انخفاض في إنتاج الأجسام المضادة.

[00:07:34] لا تختفي الأجسام المضادة تمامًا بالضرورة ، ولكن يبدو أن هناك تأثيرًا كافيًا على إنتاج الأجسام المضادة بحيث نرى تأثيرًا سريريًا كبيرًا جدًا. لذا ، نعم ، إنه جسم مضاد. جميع الأدوية الجديدة التي تحدث عنها الدكتور كلاردي هي أيضًا أجسام مضادة. لديهم أهداف متفاوتة إلى حد ما. Inebilizumab ، وهو دواء لم تتم الموافقة عليه بعد ، يستهدف أيضًا الخلايا البائية مثل ريتوكسيماب ، ولكنه يستهدف شريحة أوسع إلى حد ما من الخلايا البائية. ونأمل جميعًا أن يكون الطيف الأكثر اتساعًا إلى حد ما من الخلايا البائية المستهدفة ، من خلال القيام بذلك ، قد يكون الدواء أكثر فاعلية من ريتوكسيماب. على الرغم من أنه ليس لدينا بيانات جيدة تقارن ريتوكسيماب مع إينبيليزوماب.

[00:08:28] Eculizumab أو Soliris ، وهو دواء تمت الموافقة عليه مؤخرًا في يونيو الماضي في الولايات المتحدة وتمت الموافقة عليه أيضًا في أوروبا واليابان ، يعمل عن طريق استهداف بروتين يسمى مكمل. وعندما تتفاعل هذه الأجسام المضادة مع aquaporin-4 ، فإنها تنشط المكمل. المكمل ، في حد ذاته ، يسبب الكثير من الضرر في الأنسجة. ويمكنه أيضًا جذب خلايا أخرى مثل الحمضات والعدلات. وبالتالي ، فإن لها الكثير من العواقب في اتجاه مجرى النهر.

[00:09:02] ويقوم إيكوليزوماب بتجميد أحد البروتينات الرئيسية في تكملة تسمى C5 ويمنع هذا التنشيط في تلف الأنسجة الذي يحدث. إذن ، هذه هي الطريقة التي يعمل بها هذا. ويستهدف satralizumab مستقبلات السيتوكين ، وهي مادة كيميائية تنتشر وتتولد عن عدد من الاضطرابات الالتهابية المختلفة التي تسمى IL-6. ولـ IL-6 عدد من التأثيرات ، أحدها على الخلايا البائية. يعزز بقاء الخلايا البائية ، ولكن له أيضًا تأثيرات على الخلايا التائية. له تأثيرات حيث يصبح حاجز الدم في الدماغ يتسرب ويسمح للأجسام المضادة بالوصول إلى الدماغ. ومن خلال هذه الإجراءات على IL-6 وحجب تأثيرات IL-6 ، هناك عدد من الآليات المختلفة التي نعتقد أن satralizumab يبدو أنها تتداخل مع عملية NMO.

GG ديفيبر: [00:10:06] عظيم. شكرا لك على تلك النظرة العامة. ومن ثم ، كما تعلمون ، فيما يتعلق بكيفية إعطاء هذه العلاجات للمريض ، كما تعلمون ، هل هي حبوب ، وحقن ، وحقن؟ دكتور جرينبيرج ، هل تمانع في إعطاء لمحة عامة عن ذلك؟

د. جرينبيرج: [00:10:20] بالتأكيد. لذا فإن الأدوية التي ذكرها الدكاترة. يشمل كلاردي ووينشينكر جميع أشكال الإدارة المختلفة. لذلك ، فإن استخدام mycophenolate mofetil ، الذي تم بيعه على أنه CellCept ، أو azathioprine الذي تم بيعه باسم Imuran و prednisone ، كان جميعًا حبوبًا. كانت الأدوية المستخدمة حاليًا ريتوكسيماب عبارة عن حقنة وريدية ، حيث يمكنك الذهاب إلى مركز الحقن عادةً مرتين في السنة لإعطائها.

[00:10:50] مع الأدوية الأحدث ، فإن عقار الإيكوليزوماب ، الذي تحمل علامته التجارية سوليريس ، عبارة عن تسريب يتم ضخه حاليًا كل أسبوعين وهو وقت تسريب أقصر بكثير من ريتوكسيماب. و satralizumab ، الذي لم تتم الموافقة عليه بعد وهو قيد الدراسة ، هو دواء عن طريق الحقن. يتم حقنه في الجلد ، وبعد الجرعات القليلة الأولى ، ينتهي الأمر بالناس على جدول زمني قابل للحقن مرة واحدة في الشهر. الافتراض هو أنه سيتم تدريب الأشخاص على القيام بالحقن بأنفسهم في المنزل ، وأنك لن تضطر إلى الذهاب إلى مكتب الطبيب للحصول على الحقنة. لكننا ننتظر موافقة إدارة الغذاء والدواء والتوجيه لذلك.

[00:11:39] ثم أخيرًا ، inebilizumab ، وهو الدواء الذي كان الدكتور وينشينكر يشير إليه فقط أنه يقتل الخلايا البائية بطريقة أكثر اتساعًا من ريتوكسيماب. Inebilizumab هو حقنة ، ومماثلة لريتوكسيماب ، فإن الخطة هي إعطائها كل ستة أشهر.

GG ديفيبر: [00:11:59] حسنًا ، رائع. شكرًا لك. ثم هل هناك أي آثار جانبية خاصة لكل من تلك العلاجات التي نراها عادة يا دكتور جرينبيرج؟

]د. جرينبيرج: [00:12:08] لذلك ، بالنسبة للأدوية الجديدة ، فإننا نتتبع الأشياء السلبية التي يمكن أن تحدث في فئتين مختلفتين: الآثار الجانبية مقابل المخاطر. سؤالك يتعلق تحديدًا بالآثار الجانبية ، بمعنى هل يمكن أن يشعر الناس بالسوء عند تناول هذه الأدوية؟ وبوجه عام ، كانت الإجابة لا. هذا بيان واسع يعتمد على المعلومات المتاحة للجمهور عن العقارين اللذين لم تتم الموافقة عليهما بعد من قِبل إدارة الأغذية والعقاقير.

[00:12:38] وبعد ذلك ، بالنسبة لـ eculizumab ، من التجربة السابقة لالتهاب النخاع والعصب البصري ومن التجارب مع التهاب النخاع والعصب البصري ، فإن الآثار الجانبية قليلة نسبيًا. بالنسبة لأي حقن ، نحن قلقون بشأن تفاعلات التسريب - يشعر الأشخاص بالحكة أو الشعور كما لو أنهم يعانون من تغيرات في تنفسهم. كانت جميعها إما غير موجودة أو معتدلة ولم تثبت أنها مشكلة.

[00:13:04] مع الأدوية القابلة للحقن ، نحن قلقون بشأن تفاعلات موقع الحقن ، سواء كانت لاذعة أو حرقة ، أو مشاكل في الجلد. وللحصول على المعلومات المتاحة للجمهور عن satralizumab ، مرة أخرى ، لم نر المنتج النهائي المعتمد من قبل إدارة الغذاء والدواء. لكن بالنسبة لما هو متاح ، لم تكن هذه مشكلة كبيرة. لحسن الحظ ، بالنسبة لجميع هذه الأدوية ، لا نرى آثارًا جانبية يراها الأشخاص بأشياء مثل العلاج الكيميائي. لذلك ، عندما نقوم بقمع جهاز المناعة ، يستخدم الناس علاجات السرطان كنوع من اختبار عباد الشمس. ومن الواضح أن الكثير من علاجات السرطان قد اكتسبت سمعة سيئة لأن الناس يمكن أن يصابوا بالغثيان أو القيء ، أو يشعرون بالتعب ، أو الإسهال ، أو فقدان الشعر ، وهذه الأنواع من الأشياء التي لا نراها مع أي من هذه الأدوية.

GG ديفيبر: [00:13:55] حسنًا ، رائع. شكرًا لك. وبعد ذلك ، من حيث الفعالية ، إذا كان شخص ما يحاول معرفة الدواء الذي يجب استخدامه ، فهل يُنظر إليهم جميعًا على أنهم متساوون في الفعالية أو يقومون ببعض الأعمال بشكل أفضل من غيرهم ، أم أنه يعتمد على عامل ما في الشخص الذي تم تشخيصه مع NMO؟ دكتور كلاردي.

د.كلاردي: [00:14:15] هذا سؤال المليون دولار. [يضحك] لن نكون قادرين على الإجابة بشكل كامل على أيهما أفضل من الآخر لأنه ربما لن تكون هناك محاكمات وجهاً لوجه على الإطلاق. بمعنى ، يمكنك مقارنة ، على سبيل المثال ، Imuran بـ mycophenolate mofetil. هذا لن يحدث ، أليس كذلك؟ هذا مجرد شيء لن يدفع ثمنه أحد ، على الأقل في الجانب الصيدلاني. إنه ليس قرارًا تجاريًا حكيمًا لمقارنة مركبك وجهاً لوجه بآخر ، لسوء الحظ. نحب هذه البيانات كأطباء.

[00:14:52] لذا ، فإن أفضل ما لدينا هو الدراسات التي تجريها المؤسسات أو زملائنا في أوروبا حيث يمكنهم جمع البيانات من البلد بأكمله والقيام نوعًا ما بأثر رجعي وجهاً لوجه أو حتى في بعض الأحيان المرتقبة. لذا ، فهو سؤال صعب. هناك الكثير مما يدخل في ذلك.

[00:15:10] سأقول أن لدينا إحساسًا عامًا. لذا ، دعني أعطيك الإحساس العام ، وبعد ذلك يمكننا أن نسأل برايان أو بن ما هي أفكارهم أيضًا. من الدراسات الاسترجاعية وتلك الدراسات الأخرى التي أشرت إليها في أوروبا ، لدينا شعور بأنه ربما إذا نظرنا فقط إلى الفعالية المباشرة ومنع الانتكاسات ، فربما تكون الحقن أفضل قليلاً من الأدوية الفموية. هناك تحذير كبير هناك لأنه ، كما تعلمون ، مع الأدوية الفموية ، على سبيل المثال ، لا نعرف ما إذا كان شخص ما قد فقد جرعات ، ويمكن أن يؤثر ذلك على مدى نجاحها. كما تعلم ، نحن جميعًا بشر. إذا تم تناول شيء ما مرة أو مرتين في اليوم ، فنحن ملزمون بتفويت جرعة.

[00:15:44] بينما عندما ننظر إلى الحقن ، يمكننا تتبع ذلك ، ونعلم أن الأشخاص متوافقون بنسبة 100٪ لأننا كأطباء ، نحصل على تقارير من مركز الحقن ونعيد المعامل ، لذلك نحن معرفة ما إذا كان شخص ما قد فاته التسريب. لذا ، فإن كل هذه الأشياء تجعل الأمر صعبًا من حيث أيهما يعمل بشكل أفضل. وبالتالي ، فإن قرار بدء الدواء هو قرار شخصي للغاية.

[00:16:06] وأنا أعلم من التدريب تحت إشراف بريان ، وأنا متأكد من أن بن يفعل الشيء نفسه ، أن هذه مناقشة بينك وبين المريض. تضع كل الخيارات ، كل الأدوية المتاحة ، ثم تفكر في أي عدد من المتغيرات. في كثير من الأحيان في ولاية يوتا ، لدينا سكان أصغر سنًا ، ولذا ، فإن أول ما أسأل عنه هو ، كما تعلمون ، "هل ستخطط لإنجاب أطفال؟ متى ترغب في القيام بذلك؟ " هذا أمر يتعين علينا معالجته على الفور بناءً على السلامة والحمل.

[00:16:33] لكن العديد والعديد من المتغيرات الأخرى. هل تسافر كثيرا؟ هل يمكنك الحصول على حقنة؟ هل تخاف من الإبر؟ أتعلم ، هل تمتص جيدًا من جهازك الهضمي؟ تعلمون ، كل أنواع الأشياء مثل هذه تلعب في المناقشة. بالتأكيد يجب أن يكون موضوعًا شخصيًا للغاية ... أعني ، تستغرق هذه المناقشة عادةً 30 دقيقة على الأقل إذا كان هذا هو كل ما نركز عليه فيما يتعلق باختيار أي منها. الآن ، بعد أن قلنا ذلك بالنسبة للتجارب الثلاث الجديدة ، ويمكن لبين وبريان التفصيل هنا أيضًا ، يبدو أنهما ... كل الأدوية الثلاثة التي أكملت للتو التجارب ، الإيكوليزوماب ، و ساتراليزوماب ، و إينبيليزوماب ، كلها تبدو جيدة جدًا فعال.

[00:17:08] لذا ، كما تعلم ، هناك الكثير من الخيارات الجيدة. هذا هو الجزء المثير حقًا. هناك الكثير من الخيارات والاختيارات الآن فقط في العامين الماضيين. لذا ، فهو يفتح المجال أمام الكثير لمرضانا ، وهو أمر مثير للغاية بالنسبة لنا. نحن نحب أن نقدم لهم خيارات.

[00:17:25] هناك قطعة أخرى سأضيفها هناك ، وبعد ذلك سنصل إلى هذا لاحقًا ، أعتقد أيضًا ، أنه من الصعب معرفة متى ننظر فقط إلى عام أو عامين البيانات أو المقارنة على المدى القصير فقط لأن ما نعرفه عن NMO ، وخاصة aquaporin-4 NMO ، هو أنه يمكنك أن تمضي عقدًا بين الهجمات. حتى من منظور التاريخ الطبيعي ، قبل أن نتلقى العلاج ، سيمضي بعض الأشخاص عقدًا من الزمان ، وسيذهب البعض ثلاثة أشهر. وهكذا ، عليك حقًا النظر إلى المدى الطويل عندما تحاول تحديد أيهما أكثر فعالية.

GG ديفيبر: [00:17:57] حسنًا. شكرًا لك. دكتور جرينبيرج ، دكتور وينشنكر ، هل لديك ما تضيفه إلى ذلك؟

دكتور وينشنكر: [00:18:03] أعتقد أن ستايسي قدمت إجابة ممتازة ، وأشارت إلى الأشياء المختلفة التي يمكننا القيام بها لمحاولة تقييم الفعالية النسبية. بالتأكيد واحدة من أفضل الأساليب هي المواجهة وجهاً لوجه. وكان هناك عدد قليل من الدراسات التي حاولت مقارنة إحداهما بالأخرى. على سبيل المثال ، كانت هناك دراسة حديثة من الصين تقارن التوسيليزوماب مع الآزوثيوبرين. يشبه Tocilizumab إلى حد بعيد ساتراليزوماب. وهما ، tocilizumab و satralizumab ، كلاهما يعادي IL-6. ويبدو أن التوسيليزوماب ربما بدا أفضل قليلاً. وبالمثل ، هناك دراسة مقارنة مفتوحة التسمية غير خاضعة للرقابة بين ريتوكسيماب وأزاثيوبرين التي اقترحت أن ريتوكسيماب أفضل.

[00:18:55] لكن ، كل هذه دراسات غير كاملة حقًا ، وأعداد صغيرة من المرضى ، ومتابعة قصيرة. لذلك ، أعتقد ، كما تعلم ، قمنا بتجميع عدد من العوامل بما في ذلك مقدار الخبرة التي نمتلكها مع الدواء خلال أي فترة زمنية. أعتقد أننا بالتأكيد ننظر في قضايا السلامة. تحدث بن عن الآثار الجانبية. أعتقد أنه لم يكن لديه الوقت للوصول إلى المشكلة التالية التي ذكرها ، فما هي سلامتهم؟

[00:19:27] ولحسن الحظ ، كانت معظم العلاجات التي نظرنا إليها آمنة جدًا جدًا. لكن من ناحية أخرى ، أعتقد ، كما تعلمون ، نحن الآن في زمن COVID ، ولم يتم إجراء أي من هذه الدراسات حقًا ، لنقل ، في وقت مثل هذا. وعلينا أن نسأل أنفسنا ، إذا كنا في مثل هذا الموقف ، أو إذا حدث هذا مرة أخرى ، فهل ستبدو السلامة جيدة؟ لأننا نعلم أن كل هذه الأدوية تثبط جهاز المناعة. وهل سيكون لديهم اختلافات من حيث القابلية للإصابة بـ COVID ، على سبيل المثال ، على سبيل المثال؟ هذه مشكلة كبيرة ظهرت الآن. وهذه الأمور غير معروفة إلى حد كبير ، لكن هناك قضايا أعتقد أنه يتعين علينا أخذها في الاعتبار.

GG ديفيبر: [00:20:14] نعم ، أعتقد أن هذه نقطة جيدة حقًا ، خاصة مع ، كما تعلمون ، كل ما يحدث الآن. وأنا أعلم أننا تلقينا الكثير من الأسئلة من مجتمعنا حول ذلك أيضًا. دكتور جرينبيرج ، هل لديك ما تضيفه؟

د. جرينبيرج: [00:20:27] أعتقد أن النقاط التي ذكرها الدكتور كلاردي ووينشينكر ماتت. سيكون هذا أمرًا صعبًا ، مقارنة علمية جدًا بين هذه العوامل بالنسبة إلى الفعالية. لكن أحد أسباب صعوبة الأمر هو أنه على الأقل من البيانات التي نراها ، يبدو أن الأدوية تعمل مع عدد كبير ، إن لم يكن غالبية المرضى. وبينما سيكون هناك مستجيبون وغير مستجيبين لأي دواء ، على مستوى السكان ، أعتقد أن لدينا عددًا من الأدوات في صندوق الأدوات لدينا لوضع المرضى في حالة مغفرة.

[00:21:08] وبالتالي ، من الناحية المثالية ، فإن ما يمكن أن نتوصل إليه كمجتمع من العلماء والأطباء والمرضى هو طرق للتنبؤ بالمستجيبين وغير المستجيبين لأن كل من هذه الأدوية أثبت أنها ذات قيمة كبيرة على مستوى السكان المرضى. إنها حقًا مسألة معرفة من الذي يجب أن يبدأ به أولاً. وفي هذه المرحلة ، ليس لدينا طريقة للتنبؤ بحالة المستجيب أو غير المستجيب. وبالتالي ، بالنسبة لي ، أكثر قيمة من معرفة أن العقار A أكثر فاعلية بنسبة 5٪ من العقار B ، أود حقًا معرفة السكان المرضى الذين سيستفيدون من كل دواء على حدة.

دكتور وينشنكر: [00:21:53] أعتقد أن هذه نقطة ممتازة قالها Ben ، وهي أن جميع علاجاتنا التي نستخدمها ، وكل تلك التي تم ذكرها كانت فعالة جدًا حقًا. كما تعلم ، الكثير منا يهتم أيضًا بمرضى التصلب المتعدد. يعد مرض التصلب العصبي المتعدد ، بطريقة ما ، مرضًا أقل خطورة. الهجمات أقل حدة. ولكن فيما يتعلق بقدرتنا مع أي من الأدوية التي نستخدمها مع مرض التصلب العصبي المتعدد لتحقيق درجة قمع الهجوم التي رأيناها مع التهاب النخاع والعصب البصري ، فإننا لم نر ذلك. نحن في الواقع أفضل بكثير ، خاصة في نوع aquaporin-4 الإيجابي الأكثر شدة من NMO ، نحن حقًا جيدون جدًا مع نظامنا الحالي في قمع الهجمات.

[00:22:37] والشيء الوحيد الذي كان واضحًا هو أنه إذا كان أحد الأدوية لا يعمل ، فعادةً ما يساعد التحول إلى دواء آخر. ليس الأمر كما لو ، حسنًا ، إذا كنت لا تستجيب لأحدهم ، فلن تعمل أي من الأدوية من أجلك. هناك بالفعل الكثير من الفرص للحصول على قمع أفضل للمرض عن طريق التحول إلى دواء آخر. لذلك ، أعتقد أنها رسالة تبعث على الأمل للغاية لما تم تحقيقه على مدار العشرين عامًا الماضية فيما يتعلق بكل هذه العلاجات.

GG ديفيبر: [00:23:08] شكرًا لك. وبعد ذلك فقط للمتابعة ، من حيث عندما تتحدث إلى شخص مصاب بالتهاب النخاع والعصب البصري ، ما العوامل التي يجب عليهم مراعاتها عند اختيار علاج طويل الأمد؟ هل تفكر في أشياء مثل العمر والجنس وشدة هجماتهم السابقة أو عدد الهجمات السابقة؟ ما الذي يدور في تلك المناقشة وعملية صنع القرار هناك؟ دكتور كلاردي؟

د.كلاردي: [00:23:32] نعم ، لقد ألمحت إلى هذا قليلاً نوعًا ما. إنها مناقشة شخصية للغاية ، والكثير منها يدخل في هذا الموضوع. والفيل في الغرفة ، أيضًا ، الذي أحاول حقًا بذل الجهد لمناقشة المزيد هو تكلفة أيضًا. كما تعلم ، لا بد لي من عرض ذلك على كل مريض أيضًا. الآزوثيوبرين هو عبارة عن بنسات على الدولار بالنسبة لمعظم الناس ، ولذا فهو دواء سهل للغاية للحصول عليه بتكاليف.

[00:24:01] أما البقية ، فأنا أحاول القيام بعمل أفضل بالتحدث مع المرضى ومحاولة التنبؤ بتكاليفهم الفعلية من الجيب ، لمعرفة ما إذا كانت الأدوية في بعض هذه الحالات يمكن للشركة تقديم المساعدة ، كل هذه الأشياء. لأنه مع كل هذه العلاجات ، لم نتطرق بالضرورة إلى هذا الأمر بعد. أسلوبي في هذه المرحلة ، أعتقد أن النهج الأكثر شيوعًا هو أن تظل على هذه العلاجات مدى الحياة ، لأننا نعلم أنه يمكن أن تتعرض لهجوم في أي وقت ، وانتكاسة في أي وقت. وهكذا ، فإنني أميل إلى ترك المرضى على هذه لفترة طويلة. وهكذا ، فإن التكلفة صفقة ضخمة. لا أريد إفلاس مرضاي طبياً. لذلك ، أتحدث عن ذلك في مرحلة ما من المناقشة ، عادةً ليس أولاً ، لكن يجب طرحه. [غير مسموع 00:26:22] الحمل ، بالتأكيد.

[00:24:49] كما تعلمون ، تؤثر هذه الحالة بشكل غير متناسب على الإناث والشابات. وكما تعلمون ، كما أخبرهم في المكتب ، "أريدكم أن تعيشوا حياة طبيعية بقدر ما تستطيعون ، ولكي يكون هذا ، كما آمل ، مصدر إزعاج ، بينما نمنع الهجمات ، ونواصل بناء أسرتكم ، كما تعلم ، اعمل إذا استطعت ، "أشياء من هذا القبيل. لذا ، كل هذه الأشياء هي عوامل. لا أعرف ما إذا كنت تريدنا أن ندخل في تفاصيل أي منها نوصي في كل موقف. هل تريد منا أن نفعل ذلك؟

GG ديفيبر: [00:25:18] إذا كنت تعتقد أنه سيكون من المفيد ، إذا كان هناك نوع من تلك الفروق التي يمكنك القيام بها ، إذا كنت أترك هذا الأمر لك.

دكتور وينشنكر: [00:25:26] ستايسي ، هل كون أكوابورين -4 إيجابيًا وليس تأثيرًا على توصياتك؟

د.كلاردي: [00:25:36] هذا سؤال أساسي. [يضحك] لذلك بالتأكيد أعتقد أن Aquaporin-4 ، كل شخص موجود هنا اليوم يعرف أن لدينا الكثير من البيانات حول ذلك ، الكثير منها من Mayo. لكن ، كما تعلمون ، من الواضح أن Aquaporin-4 مسبب للأمراض ونعلم ، من خلال الكثير من أعمال Brian بصدق ، أنه يمكنك أن تمضي عقدًا أو أكثر ويبدو أن الأمور تسير على ما يرام وبعد ذلك يكون لديك هجوم مدمر. لذلك ، هذا هو الأساس المنطقي الذي يعمل عليه الكثير منا عندما نقول ، "انظر ، سوف نوصي بالعلاج مدى الحياة هنا."

[00:26:07] أعتقد أن MOG لا تزال في مرحلة التعلم ، وسيتحدث براين وبن عن ذلك أكثر. ليس لدينا قاعدة الأدلة الخاصة بـ MOG حتى الآن. أعلم أن أحد الأسئلة التي تمت كتابتها يتعلق بذلك ، كما تعلم ، ماذا تفعل لـ MOG؟ ما هي تجارب MOG؟ MOG متخلفة عن aquaporin-4 في الوقت الحالي لعدة سنوات لأننا ما زلنا كثيرًا ، على ما أعتقد ، في السلسلة الصغيرة ، جمع البيانات ، وربما تنظيم تجارب على نطاق واسع ، وتجارب عالية الجودة لـ MOG.

[00:26:37] لذا ، أعتقد أن الكثير من الإجابات التي أقدمها تركز على Aquaporin-4. الآن بالنسبة لـ MOG ، أقول للمرضى ، أنا صريح جدًا مع المرضى ، وأقول ، "سنضع خطة اليوم وسنعيد النظر في هذه الخطة خلال 24 شهرًا لأننا سنعرف أكثر بكثير في عامين ". [يضحك] كما تعلم ، إنها الحقيقة فقط. وهكذا ، هذا ما أقوله للمرضى.

[00:26:56] وبعد ذلك تميل تلك الخطة إلى الاعتماد على شدة هجوم MOG الأول. إذا كان الأمر كذلك ، كما تعلمون ، الحبل الشوكي بأكمله ببعض العيون ، فسأكون أكثر عدوانية وأتعامل معها كما لو كنت في aquaporin-4 ، على الأقل خلال هذين العامين الأولين. في المقابل ، إذا كان التهاب العصب البصري خفيفًا ، فربما تركز هذه المناقشة بشكل أكبر على هل تريد الانتظار اليقظ؟ هل تريد العلاج لمدة ستة أشهر ثم التوقف وإعادة فحص التتر.

[00:27:23] لكن بالعودة إلى Aquaporin-4 ، كما تعلم ، سأخبرك ، مع مرور الوقت ، أميل إلى تفضيل الأدوية الفموية بدرجة أقل. وأعتقد أن هذا تم إطلاعه من خلال الدراسات التي كان برايان يلمح إليها. دراسات أخرى كذلك. كان هناك واحد فقط مؤخرًا ، أعتقد أنه كان لانسيت نيورولوجي حول ريتوكسيماب الذي صدر الأسبوع الماضي. ونحن نجري غطسًا عميقًا في بياناتنا هنا في جامعة يوتا أيضًا ، ويبدو حتى الآن ، مبدئيًا ، مثل مرضى ريتوكسيماب يتحسنون على المدى الطويل.

[00:27:53] هناك نوعان ، كما تعلمون ، أصبح سعره معقولاً الآن. يمكنني الحصول عليها للمرضى ، لذا فإن الأمر يتطلب مناقشة الأموال. وبالنسبة للعديد من مرضاي الذين يحالفهم الحظ ، كما تعلمون ، فقد تعافوا جزئيًا أو إلى حد كبير ، كما تعلمون ، هؤلاء هم الأشخاص الذين نحاول العودة إلى العمل بدوام كامل وتعظيم جميع أنشطة حياتهم اليومية. أخبروني أيضًا ، في نهاية مناقشاتنا ، أنهم يفضلون خيار ريتوكسيماب لأنه بهذا المعنى ، عليهم فقط التعامل مع NMO مباشرة أربعة أيام في السنة. وهذه هي الأيام الأربعة للحقن. لذلك ، هذا واحد يأخذها. بريان ، قل لي لك.

دكتور وينشنكر: [00:28:32] لا أعتقد أن هذا ممتاز. بشكل عام ، في مرضى Aquaporin-4 ، هم من يقلقنا أكثر لأن لديهم نوبات أكثر شدة ويقل احتمال تعافيهم. والمرضى ، كما قلت ، كانوا أقل وضوحًا بشأن الكيفية التي يمكن أن تسير بها الأمور معهم. وبعضها ، يبدو أن الأجسام المضادة تختفي ويبدو أن فرصة الانتكاس أقل. أشير إلى أنه بالنسبة للدواء الجديد الذي تمت الموافقة عليه ، Soliris أو eculizumab ، أجريت الدراسة حصريًا على المرضى الذين كانوا إيجابيين لـ aquaporin-4.

[00:29:09] وإحدى الرسائل التي يبدو أنها خرجت من الدراسات الأخرى التي أجريت على ساتراليزوماب وإنبيليزوماب ، هي أن المرضى الذين ليس لديهم اختبار إيجابي قد لا يستجيبون أيضًا. لا أعتقد أن لدينا دليلًا قاطعًا لأنه ، بالتأكيد في دراسة إينبيليزوماب ، لم يكن هناك سوى عدد قليل من المرضى السلبيين. لكن ثلث المرضى الذين شاركوا في دراسات ساتراليزوماب ، دراستا ساتراليزوماب ، كانت سلبية بالنسبة للأجسام المضادة لأكوابورين -4. ولا يبدو أنهم أظهروا أي رد على الإطلاق على ساتراليزوماب.

[00:29:47] لذلك ، أعتقد أنه ليس لدينا إجابات محددة ، ولكن يبدو أن هناك فرقًا في كيفية استجابة المرضى والنضال من أجل الدواء الجديد ، وهو مكلف للغاية ، إيكوليزوماب في نطاق نصف مليون دولار في السنة. خاصةً في مريض كان سلبياً بالنسبة للأجسام المضادة لـ aquaporin-4 ، فمن غير المرجح أن أوصي به.

GG ديفيبر: [00:30:09] شكرًا لك. وبعد ذلك ، دكتور جرينبيرج ، هل هناك أي اعتبارات مختلفة لمرضى الأطفال المصابين بالتهاب النخاع والعصب البصري؟

د. جرينبيرج: [00:30:18] إذن ، هناك. اتضح أن غالبية مرضى الأطفال الذين يستوفون المعايير السريرية لاضطراب طيف التهاب النخاع والعصب البصري ، يمتلك عدد كبير منهم الجسم المضاد لـ MOG الذي كان يشير إليه الدكتور كلاردي. ولذا ، أعتقد أنه سيصبح من المهم جدًا بالنسبة لنا فصل مرضانا بناءً على الجسم المضاد الذي لديهم أو إذا لم يكن لديهم أي جسم مضاد يمكن اكتشافه.

[00:30:44] وهكذا فإن المرضى الموجودين في الجسم المضاد أكوابورين -4 ، كما ذكر الدكتور وينشينكر ، استجابوا بشكل مختلف لبعض الأدوية في التجارب السريرية. لذا ، [غير مسموع 00:33:15] العدسة في طب الأطفال لاعتبارهم مجرد مجموعة سكانية فريدة ، هناك العديد من العوامل التي يجب وضعها في السياق عند معالجتها. الأول هو أن هؤلاء الأطفال ما زالوا يتطورون ، ليس فقط من الناحية العصبية ولكن من الناحية المناعية. وتأثيرات كبت المناعة أو تعديل المناعة لدى الأطفال ، خاصةً بالنسبة للحالة التي قد تتطلب تثبيطًا مناعيًا طويل الأمد أو تعديلًا للمناعة ، ليست مفهومة تمامًا بالطريقة نفسها التي يمكننا بها تتبع البالغين.

[00:31:33] تغيير الطريقة التي يتطور بها الجهاز المناعي للمراهق أو المراهق قد يكون له آثار عليه في وقت لاحق من الحياة. لسوء الحظ ، ليس لدينا حتى الآن علاجات يمكنها إعادة برمجة جهاز المناعة دون تثبيطه. لذا ، فهو بالتأكيد شر ندركه ، خطر ندركه. لكني أعتقد أن الإجماع ، خاصة عند الأطفال الذين لديهم الجسم المضاد المضاد للأكوابورين -4 ، أن فوائد كبت المناعة تفوق مخاطر تغيير نظام المناعة النامي.

[00:32:16] بعض المشكلات الفريدة الأخرى التي ظهرت في هذه الخلفية تتعلق بالحفاظ على جدول التطعيم إذا لم يكملوا التطعيمات ، اعتمادًا على عمر المريض. لأننا بالتأكيد نريد أن يتم تطعيم أطفالنا ضد الأمراض التي يمكن الوقاية منها. ثم مراقبة أي تعرضات فريدة يمكن أن تظهر عند الأطفال أكثر من البالغين. أشياء مثل mono التي يسببها فيروس Epstein-Barr وإدارة المضاعفات في طفل يعاني من كبت المناعة.

[00:32:45] لحسن الحظ ، ما وجدناه هو المضاعفات التي يعاني منها هؤلاء المرضى ، وإن كانت لدينا أعداد صغيرة ، إلا أنها لم تكن مختلفة أو أعلى مما نراه لدى البالغين. وهكذا ، في حين أن لدينا مخاوف نظرية حول التأثير طويل المدى ، لحسن الحظ ، حتى الآن البيانات التي نراها هي الأطفال الذين يتم تحملهم جيدًا. الاعتبار الآخر الذي أود طرحه للتو عند الحديث عن الأطفال هو الجانب العقلي والعاطفي للأشياء. لقد خضع الكثير من هؤلاء الأطفال لدخول المستشفى ، والإجراءات ، والاختبارات ، والاختبارات الغازية ، ولم يطوروا بعد مهارات التأقلم التي نأمل أن يطورها الكبار. وليس كل الكبار يفعلون ذلك. نحن - كثير منا نطور مهارات تأقلم ضعيفة و / أو غير صحية.

[00:33:37] لكن الأطفال معرضون بشكل خاص لتطور القلق أو تغيرات المزاج أو ضعف مهارات التأقلم بسبب الإجهاد ، لأنهم يتعرضون لهذه المواقف في سن مبكرة قبل أن تتاح لهم الفرصة. وهكذا ، بالنسبة لأي من أطفالنا الذين يتعاملون مع هذه الحالات المزمنة التي تتطلب العلاج ، فإننا نولي أولوية قصوى للتأكد من أنهم جميعًا يتم تقييمهم بالنسبة للجوانب العقلية والمعرفية والعاطفية والنفسية الاجتماعية التي تأتي مع مرض مزمن.

GG ديفيبر: [00:34:07] أعتقد أن هذه نقطة جيدة حقًا بشأن النظر في العواقب العاطفية بالإضافة إلى الحصول على هذا التشخيص وما يتضمّن ذلك. لذا شكرا لك. وبعد ذلك ، يا دكتور كلاردي ، لقد ذكرت قليلاً عن اعتبارات التأمين وعدم الرغبة في إفلاس مرضاك طبياً. هل يمكنك التحدث قليلاً عن استخدام هذه العلاجات خارج التسمية؟ ما الذي تمت الموافقة عليه لـ NMO وما هو غير مقبول ، وكيف تؤثر هذه العوامل في ما يتم تغطيته وما لا يتم تغطيته؟

د.كلاردي: [00:34:40] نعم ، بالتأكيد. هذا جزء مهم من هذا. لذلك ، بالنسبة للأدوية الثلاثة ؛ inebilizumab و satralizumab و eculizumab ، وقد قمت بكتابتها في التعليقات ، إذا كنت تريد رؤية التهجئة ، سأل أحدهم بحكمة. كما تعلم ، بافتراض حصولهم جميعًا في النهاية على موافقة إدارة الغذاء والدواء ، فهذا يعني أنهم سيكونون على الملصق. وهكذا ، على الأقل بهذا المعنى ، فإن شركات التأمين تضطر إلى النظر فيها إذا أوصى بها الطبيب.

[00:35:09] ما نراه بالفعل مع eculizumab ، بسبب السعر الذي ذكره برايان بنصف مليون دولار سنويًا ، هو أن بعض شركات التأمين تؤسس ما يسمى العلاج التدريجي. بمعنى ، كمسألة نوع سياستهم النموذجية لما سيغطونه ، سيحاولون القول إن عقار الإيكوليزوماب لن تتم تغطيته حتى "يفشل" المريض في العلاج الآخر.

[00:35:35] هذا نوع من منحدر زلق. في بعض الأحيان ستجد هذا ، كما تعلم ، ستجد شركات التأمين تذكر أن هذا هو ما يفعلونه. في بعض الأحيان يكون الأمر أكثر سرية نكتشفه ونحن نمر بعملية الموافقة لمرضانا. كما تعلمون ، هذه الأشياء غير شفافة تمامًا ، ليس فقط للمرضى ولكن أيضًا للأطباء. ولذا فهذه عقبة يجب تجاوزها.

[00:35:57] ولكن على الأقل ، عندما تتم الموافقة على الأشياء من قبل إدارة الغذاء والدواء ، يتعين على شركات التأمين الاعتراف بذلك وعليهم النظر في الطلب. عندما تنظر إلى ما مررنا به ، على سبيل المثال ، العقد الماضي عندما حاولنا الحصول على الموافقة على ريتوكسيماب. لقد كان ريتوكسيماب دائمًا وسيظل خارج التسمية ، أليس كذلك؟ لا يوجد حافز لشركة الأدوية لمحاولة الحصول على ملصق ريتوكسيماب في هذه المرحلة. هذا يدخل في مجال الطب قليلاً حيث يوجد ساتراليزوماب في الواقع ، بالمثل ... إنها في الأساس نفس شركة الأدوية التي تصنع ريتوكسيماب ، أليس كذلك؟

[00:36:32] وسيكون ساتراليزوماب نظريًا في براءة اختراع ، وبالتالي لن يتنافسوا ضد أنفسهم. وهكذا ، لن يتم وضع العلامات على ريتوكسيماب ، على الأرجح. لذلك ، في العقد الماضي عندما تم تفضيل ريتوكسيماب لبعض مرضانا الذين ، على سبيل المثال ، فشلوا في أحد العلاجات الفموية وسنحاول الحصول عليها ، يمكن على الفور إخبارنا بالرفض من قبل شركة التأمين لأنه لم تتم الموافقة عليه من قبل إدارة الغذاء والدواء ، يمين؟ لذا ، فهذه نوع من الخدع وراء الكواليس التي نمر بها لنقدم لمرضانا العلاج المناسب لهم.

[00:37:01] لذا ، ما حدث مع ريتوكسيماب ، فقد انخفضت التكلفة بمرور الوقت. وتلك الشركة الصيدلانية نفسها ، لقد حققت نجاحًا كبيرًا في إعطائنا ، بحد ذاتها ، الدواء مجانًا. بالطبع ، نحن جميعًا لا نعرف شيئًا مجانًا ، ولكن يتم خصمه بشكل كبير بطريقة أو بأخرى ، غالبًا عن طريق طرح نوع من الأسئلة المالية الفضوليّة على المرضى أو آليات أخرى. لكنها محل تقدير. كما تعلم ، في نهاية اليوم ، إذا أردنا أنا ومريضي ريتوكسيماب ويمكننا أن نحصل عليه بطريقة ما ، كما تعلمون ، سنفعل كل ما في وسعنا للقيام بذلك.

[00:37:32] ما لا يؤخذ في الحسبان ، كما يدرك الكثير من الناس ، هو ، إذن تحصل على الدواء مجانًا ، ولكن هناك تكاليف ضخ كبيرة ، أليس كذلك؟ لذلك ، لا يزال بإمكان المرء تحمل عبء مالي كبير إذا كنت فقط في مأزق لتكاليف الحقن. ولذا نحاول القيام بأشياء أخرى للاستفادة من ذلك. لذلك هناك الكثير والكثير من القطع لهذا. أعتقد أن معظم الأطباء الذين يعالجون أي عدد من مرضى NMO أو مرضى الأمراض النادرة لديهم بروتوكول جيد للغاية للدفاع عن مرضانا.

[00:38:00] ولكن في نهاية اليوم ، غالبًا بعد الزيارة الأولى ، حيث يخبرني المريض عن العلاج الذي يريد متابعته ، أقول ، "حسنًا ، حسنًا ، سنعمل كن على اتصال وثيق بك على مدار الشهر المقبل حيث سنقوم بمسيرة من خلال كل هذه الأنواع من العمليات للحصول على الموافقات ومحاولة تقليل التمويل ". وكما تعلم ، فقط لجعل الأمر أكثر تعقيدًا ، فهو مختلف لكل دافع ، أليس كذلك؟

[00:38:20] حسنًا ، هذا عبء إداري ضخم على ممارساتنا. واحد ضروري. ولا أعلم أنها ستصبح أبسط مع الأدوية الثلاثة المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء لأنها ، مرة أخرى ، قد لا تكون الخيار الصحيح للمرضى. كما تعلم ، لا يزال هناك نقاش ، هل تعلم؟ على سبيل المثال ، يُحقن عقار إيكوليزوماب في الوريد كل أسبوعين. حتى عندما أعرض بعضًا من بيانات الوقاية من الانتكاس الرائعة والمُقنعة لمرضاي ، فإنهم يقولون ، "انظر ، لدي حياة لأحياها ، ولست مهتمًا بالتسريب كل أسبوعين."

GG ديفيبر: [00:38:50] شكرًا لك ، دكتور كلاردي ، على هذه النظرة العامة. أعلم أنه نظام معقد للغاية ويمكن أن يكون من الصعب جدًا على المرضى التنقل فيه. وأنا أعلم أنه عامل مهم ، للأسف ، في كيفية اتخاذ قرارات العلاج أحيانًا. وبعد ذلك ، إذا تعرض شخص ما لانتكاسة على أحد هذه الأدوية ، لذا فهو يتناول دواء طويل الأمد ولديه انتكاسة ، فهل أي من العلاجات الحادة لها تأثير على هذه الأدوية؟ أو كيف العلاقة بين العلاجات الحادة والعلاجات طويلة الأمد ، كما تعلمون ، ما هي تلك العلاقة؟ دكتور وينشنكر؟

دكتور وينشنكر: [00:39:21] حسنًا ، القرارات إلى حد كبير لا تعتمد على بعضها البعض بقدر العلاج الحاد. لذلك ، فإن المريض الذي يعاني من نوبة ، بغض النظر عن العلاج الذي يتلقاه لمنع النوبات ، إذا تعرض لهجوم ، بشكل عام ، فإننا نتعامل مع علاجات الستيرويد عن طريق الوريد ، عادةً ميثيل بريدنيزولون أو سولوميدرول ، لمدة خمسة أيام. وعلى وجه الخصوص ، إذا كان الهجوم شديدًا وكان الشفاء ضعيفًا ، فإنه لا يحدث بالسرعة الكافية ، وكان المريض يعاني من عجز عصبي كبير جدًا ، فإن تبادل البلازما مقبول على نطاق واسع ، بناءً على أدلة قوية إلى حد ما على أنه مفيد.

[00:40:06] لا يساعد كل مريض ، لكنه علاج آمن إلى حد ما. إنه أمر مرهق بعض الشيء ، ربما هذا أقل ما يقال ، لكننا نعتقد أنه يستحق القيام به. وحوالي 50 إلى 60٪ من المرضى يمكن أن ينتجوا إنقاذًا كبيرًا من العجز العصبي.

GG ديفيبر: [00:40:27] عظيم. شكرًا لك. آسف ، أعتقد أن اتصالي ينقطع وينقطع قليلاً. ولكن هذا ما يحدث عندما تكون على الإنترنت. [يضحك] ولكن بعد ذلك ، إذاً ، دكتور جرينبيرج ، إذا كان الناس يتناولون هذه الأدوية ، أو إذا تم تشخيصهم بالتهاب النخاع والعصب البصري ، فهل هذه الأدوية يجب عليهم تناولها لبقية حياتهم؟ كيف يتم تحديد ذلك؟ وبعد ذلك ، إذا كان شخص ما يتناول دواء ولم يتعرض لانتكاسة منذ سنوات وسنوات ، فهل هناك نقطة توصي فيها بالتوقف عن تناول الدواء ، أم أن هذا أمر يستمر مدى الحياة؟ دكتور جرينبيرج؟

د. جرينبيرج: [00:41:01] حسنًا ، إنه سؤال رائع ، وهو سؤال نحصل عليه طوال الوقت. وإجابتي هي ، لا أعتقد أن هذه أدوية تدوم مدى الحياة لأنني أعتقد أننا سنخرج بشيء أفضل. لذا ، فهي إشارة إلى حقيقة أنه حتى نتوصل إلى شيء أفضل ، أعتقد أن المرضى سيحتاجون إلى إدارة طويلة الأمد. وكثيرًا ما يُطرح علينا هذا السؤال ، "إذا كنت في حالة تعافي لعدد X من السنوات ، وخمس سنوات ، و 10 سنوات" - ولدينا الكثير من المرضى ، لحسن الحظ ، الذين ظلوا في حالة هدوء لمدة عقد من الزمن على العلاج - "هل من المقبول أن تتوقف؟"

[00:41:38] وإجابتي بشكل عام هي لا لأنه ، إحصائيًا ، من المحتمل أن يتم التوسط في الهدوء عن طريق الدواء ، وعند الانطلاق ، نزيد من فرصة الانتكاس. ويمكن أن يكون ذلك محبطًا للمرضى لأسباب مفهومة. إنه محبط لنا. نود أن نتخلص من جميع هذه الأدوية ، ولكن حتى نتوصل إما إلى طريقة لإصلاح نظام المناعة بشكل نهائي أو أن نكون قادرين على التنبؤ بدقة بمن هو عرضة لخطر الانتكاس من خلال نوع من الاختبار مقابل لا ، فإننا `` إعادة عالقة التوصية بالعلاج الشامل للجميع.

[00:42:16] وتجدر الإشارة إلى أن هذه مشكلة صعبة وعظيمة. سوف أرجع إلى زميلي وصديقي ، الدكتور وينشنكر ، لتذكير الأفراد ، قبل أن يكون لدينا كل هذه العلاجات المستخدمة بشكل روتيني للمرضى ، وبصراحة ، قبل أن نتمكن من تشخيص المرضى بدقة بناءً على فحص الدم ، والمرضى الذين كانوا إما ليس على العلاج أو الذين كانوا يتلقون العلاج الخاطئ كان أداءهم سيئًا. إذا قرأت الأدبيات قبل عام 2005 ، فمن المخيف أن تكون مصابًا بالتهاب النخاع والعصب البصري. والآن لدي عيادة كبيرة من المرضى الذين لم يتعرضوا لانتكاسة منذ عقد ويسألونني إذا كان بإمكانهم التوقف عن العلاج.

GG ديفيبر: [00:43:01] عظيم. شكرًا لك. وبعد ذلك ، دكتور وينشينكر ، لقد تحدثت قليلاً عما إذا كان شخص ما لا يعمل بشكل جيد ، فمن المحتمل أن تبدل الأدوية. هل هناك ميزة لتبديل الأدوية كل بضع سنوات ، أو متى يبدأ قرار التبديل؟

دكتور وينشنكر: [00:43:17] لا ، لن أقول أن هناك أي ميزة للتبديل فقط. ليس هناك الكثير من الأدلة على أن الدواء يفقد فائدته بمرور الوقت. لذلك ، طالما أن المريض في حالة جيدة ، فسأستمر في نفس العلاج. أنا حقا أفكر في التبديل فقط إذا كانت هناك مشاكل.

[00:43:36] الآن ، سيكون السؤال الجيد جدًا هو مقدار المشكلة التي يجب أن تكون موجودة قبل تبديل العلاج؟ المريض الذي كان يتناول الآزوثيوبرين لمدة 10 سنوات ، كان خاليًا من الهجمات ثم تعرض لهجوم بسيط. هل ستقول أن الدواء لا يعمل مع ذلك المريض ، أم هل ستقول ذلك ، "أوه ، لقد قاموا بعمل جيد حقًا. كنت أتوقع أنهم سيواجهون هجومًا أو هجومين كل عام ، وذهبوا 10 سنوات بدونها. فقط اكمل."

[00:44:06] لذلك ، من الصعب القول بضرورة إجراء التبديل. ومرة أخرى ، أعتقد أنه يجب عليك إضفاء الطابع الفردي عليها. إذا كان هناك انتكاسة سيئة ، بالتأكيد إذا كان هناك أكثر من انتكاسة. ومع التهاب النخاع والعصب البصري ، غالبًا عندما يصبح المرض نشطًا ، يمكنك أحيانًا حدوث هجمات في مجموعات. إذا كنت ترى ذلك ، أعتقد أن هناك حاجة واضحة لتبديل العلاج. ولكن إذا كانت الأمور مستقرة إلى حد ما وكان هناك تقدم طفيف ، أعتقد أنه أمر مثير للجدل ، سواء كان بإمكاننا القيام بعمل أفضل من خلال التحول إلى علاج آخر أم لا.

[00:44:43] نأمل ، مع حصولنا على المزيد من الدراسات المقارنة وجهاً لوجه والمزيد من دراسات العالم الواقعي طويلة المدى ، سنشعر بمزيد من الثقة بشأن اتخاذ تلك القرارات. لكن في الوقت الحالي ، إنه حقًا ، الكثير منه من خلال الإحساس ولا توجد إجابات دقيقة.

GG ديفيبر: [00:45:02] عظيم. شكرًا لك. وأرى أن الدكتور كلاردي قد عاد. إذن ، ما هي فرص تعرض شخص ما لهجوم أثناء العلاج طويل الأمد؟ وهل هناك أي شيء آخر يمكنهم فعله إلى جانب أي أدوية إضافية غير أدوية يمكن استخدامها لمنع حدوث نوبات جديدة؟ دكتور كلاردي ، إذا كنت هناك.

د.كلاردي: [00:45:20] [يضحك] أنا هنا. أيمكنك سماعي؟ حصلت على حذاء Zoom. كان الأمر مثل ، "مرحبًا ، شكرًا على وجودك في الاجتماع. إنتهى الأمر الآن." كنت مثل ، حسنًا ، أعتقد أنني قلت شيئًا خاطئًا. [يضحك]

[00:45:30] حسنًا ، هذان سؤالان صعبان. سأبدأ بالثاني ، أليس كذلك؟ من وجهة نظر غير دوائية. لذا ، خارج ما نعتبره علاجات تعديل المرض طويلة الأمد هنا ، أعتقد أن هناك شيئين هناك. أولًا ، الأمر كما هو الحال مع أي حالة طبية مزمنة ، فكلما زاد ما يمكنك فعله للبقاء بصحة جيدة وحتى لا تحتاج إلى أدوية أخرى. كما تعلمون ، على سبيل المثال ، أنا قلق في بعض الأحيان بشأن تطور مرضانا لأشياء مثل مرض السكري من الكورتيكوستيرويدات الدورية التي نستخدمها وخارجها. أي شيء يمكنك القيام به للبقاء في صحة جيدة ضخم.

[00:46:05] وفي هذا السياق ، هناك شيئان حقًا. أولاً ، أنت تتجنب الحالات الطبية المزمنة الأخرى التي ستؤثر على صحتك العامة ونوعية حياتك. لكن ، كما تعلم ، نحن ، بشكل أكثر متناقلًا ، هناك بعض البيانات اللينة أيضًا. البقاء بصحة جيدة وممارسة الرياضة ، والحفاظ على مستويات التوتر لديك ، يبدأ هذا في الحصول على القليل من التجريد ، ولكن كلما تمكنت من تجنب التوتر ، وأعني بذلك على وجه الخصوص الإجهاد العاطفي ، كلما كنت أفضل. كما تعلمون ، نعلم أن أشياء مثل حالات الإجهاد المزمن تزيد من الالتهاب على نطاق واسع. لذلك أحاول حقًا التحدث مع مرضاي كثيرًا عن ذلك. أعني ، الحياة هي الحياة ، لكن كلما تمكنت من القيام بهذه الطريقة ، كان ذلك أفضل.

[00:46:46] كما تعلم ، يسأل العديد من مرضاي أيضًا عن فيتامين د لأنه يظهر كثيرًا في التصلب المتعدد. أنا أميل إلى القول أننا فقط بحاجة للتأكد من أنك مليء بالحيوية. أنا لا أؤيد مستويات فيتامين (د) العلاجية الفائقة التي لدينا أدلة لدعمها في التصلب المتعدد. لذلك ، لا أوصي بالمستويات العالية من فيتامين د لدى مرضى التهاب النخاع والعصب البصري. أنا فقط أريدهم أن يكونوا مليئين وليس ناقصين. لذا فهذه بعض الأشياء الكبيرة. ذكّرني مرة أخرى ، لذا بالعودة إلى التفاصيل الدقيقة للجزء الأول من سؤالك.

GG ديفيبر: [00:47:16] بالتأكيد ، نعم. إذن ، ما هي احتمالات تعرض شخص ما لهجوم على علاج طويل الأمد؟ هل نرى الناس يتحكمون جيدًا ولا يتعرضون لهجمات؟ أم لا يزال الناس يتعرضون لهجمات؟ وأنت تعرف ، ما هي فرص حدوث ذلك؟

د.كلاردي: [00:47:30] أوه ، أجل. لذا ، نعم ، يتعرض الناس لهجمات. يتعرض الأشخاص لهجمات على جميع العلاجات التي ناقشناها تقريبًا. كما تعلمون ، وهذا مرة أخرى ، جزء مما نفعله عندما نقوم بهذه السلسلة الاسترجاعية ، بالنظر إلى مجموعات سكانية معينة. نحن نقوم بذلك الآن ، على المدى الطويل ، مع المرضى في يوتا. وقد تعرض الناس لهجمات على كل هذه العلاجات ، سأقول ، حتى الآن ، باستثناء عقار إيكوليزوماب. لكن لدينا مريضان فقط يتناولان عقار إيكوليزوماب. ولم تكن ، كما تعلمون ، أكثر من عقد من الخبرة التي نمتلكها مع بعض العلاجات الأخرى. لذا ، من السابق لأوانه القول هناك.

[00:48:03] إذن ، هناك هجمات. ومرة أخرى ، يعود الأمر لمعرفة ما حدث في وقت قريب من الهجوم. لا يمكننا ، مثلما قال بريان ، لا يمكننا التنبؤ بدقة بمن سيواجه هجومًا ومتى. نحن نعلم بالتأكيد أن فرص التعرض لهجوم أعلى بكثير إذا لم تكن أحد العلاجات طويلة المدى. ولكن مرة أخرى ، أجرى برايان هذه الدراسات قبل أن يكون لدينا حقًا أي علاجات جيدة تبحث في التاريخ الطبيعي للحالة دون علاج. وبدون علاج ، إنه أمر سيء. لذلك ، نحن نعلم أن التاريخ الطبيعي هو أنك ستواجه هجمات. الأمر ليس كذلك ، بالنسبة لمعظم المرضى ، لا يتعلق الأمر بما إذا كان ، ولكن متى ، إذا لم تكن في حالة علاج.

[00:48:42] يبدو أن العلاجات جميعها تعمل على تقليل ذلك بالتأكيد. لا أعتقد أننا نمتلك العلاج المثالي حتى الآن.

دكتور وينشنكر: [00:48:49] وأعتقد ، ستايسي ، كانت تلك إجابة ممتازة ، ولكن تحسين الجرعة وتكرار العلاج ، كما تعلم ، هناك بالتأكيد مرضى يفعلون كل شيء على أكمل وجه ويتعرضون لهجمات اختراق. لكن في كثير من الأحيان ، سأحصل على أشياء تحدث مثل ، "أوه ، لقد أوقفت الآزوثيوبرين لأن لدي تعداد دم أبيض ، وأخبرني طبيب عائلتي أن تعداد البياض لدي منخفض قليلاً." وطلبوا منهم إيقاف الآزوثيوبرين ، ثم تعرضوا لهجوم اختراق.

[00:49:21] هذا ليس في الحقيقة فشل الآزوثيوبرين. والشيء الشائع جدًا الذي أخبر مرضاي أنه "قبل أن تتوقف أو تغير جرعة أي علاج تتلقاه ، تأكد من أن أي شخص يوصي بأن يتصل بي ويناقشه معي حتى نتمكن من ..." لأنه كثيرًا ، لا داعي للقلق بشأن انخفاض عدد البيض قليلاً ، وهو جزء من الآثار الجانبية المتوقعة للدواء. سنرى هذا عندما يعاني المرضى من مشاكل في التأمين وتتأخر جرعة ريتوكسيماب لعدة أشهر ، ثم يتعرضون لهجوم كبير. إنه حقًا ليس فشلًا في ريتوكسيماب ، إنه نوع من فشل النظام.

[00:50:01] لذا ، عليك أن تنظر حقًا إلى كل هذه التفاصيل قبل تبديل العلاجات أو اقتراح تبديل العلاج. هل هو شيء يمكننا تحسينه بمجرد التأكد من أن الجرعة صحيحة أو أنه لم يكن هناك انقطاع في العلاج؟

GG ديفيبر: [00:50:18] رائع ، شكرًا لك. وبعد ذلك ، هل هناك أي تجارب حالية للعلاجات طويلة الأمد تحدث الآن؟ وإذا كان هناك ، فكيف ينضم إليهم أحد؟ دكتور جرينبيرج؟

د. جرينبيرج: [00:50:28] لذا ، إنه سؤال رائع. هناك تمديدات للتجارب الجارية الآن للأدوية التي ناقشناها ، حيث تمت دعوة الأشخاص الذين تم تسجيلهم في التجارب الأصلية للعديد منهم لمواصلة متابعتهم على المدى الطويل. هؤلاء ، بشكل عام ، لا يقبلون التسجيلات الجديدة ، لكنهم يتابعون الأشخاص بمرور الوقت. ستكون هناك تجارب جديدة مع وكلاء مختلفين قادمون ، وأفضل طريقتين لتتبع ذلك هما ، واحد ، في clinicaltrials.gov. إنه موقع إلكتروني يُدرج فيه التجارب السريرية في الولايات المتحدة ومن جميع أنحاء العالم. ويمكنك الدخول والبحث عن طريق الرمز البريدي الخاص بك ، وتشخيصك ، وجميع أنواع المعايير المختلفة ومعرفة ما إذا كانت هناك أي تجارب مسجلة في منطقتك. وهو مصدر عظيم.

[00:51:14] وبعد ذلك ، يقوم موقع ويب SRNA بعمل رائع في سرد ​​التجارب المفتوحة التي تبحث عن أفراد. سأقول ، بخلاف تجارب الأدوية ، أشجع الجميع ، إذا كان ذلك ممكنًا وعمليًا وليس كثيرًا من الإزعاج ، على البحث عن فرص للمشاركة في الدراسات البحثية القائمة على الملاحظة. أعرف هنا في UT Southwestern ، وأعرف مؤسسات Dr. Clardy والدكتور Weinshenker ، كلهم ​​يبحثون عن المرضى الذين هم على استعداد لمشاركة العينات أو البيانات. وهذه فرص رائعة لتكون جزءًا من فرصة البحث.

GG ديفيبر: [00:51:54] عظيم. شكرًا لك. وبعد ذلك ، كما اقتربنا من نهاية وقتنا هنا ، أردت فقط أن أفتحه أمامكم جميعًا وأرى ما إذا كان لديك أي أفكار أو أشياء إضافية لم نتحدث عنها وتعتقد أنه من المهم إحضارها تعرف على كيفية ... اختيار خيار العلاج طويل الأمد. سأبدأ مع الدكتور كلاردي.

د.كلاردي: [00:52:12] بالتأكيد ، المزيد من نفس الشيء. إنه حقًا مخصص حقًا. دعني أعطيك بعض الأمثلة. لذلك ، كما يعلم الكثيرون ، في بعض الأحيان يكون لديك مناعة ذاتية أخرى في مرض التهاب النخاع والعصب البصري. لذا ، إذا كان المريض يعاني من مشاكل في الامتصاص والامتصاص عن طريق الفم ، فسأميل إلى القول ، "مرحبًا ، لنفكر في ذلك لأننا إذا أعطيناك دواءً شفويًا ، فهل نحن قلقون بشأن مستويات امتصاصك؟ هل نحن بحاجة إلى اتباع العلامات التي تشير إلى مدى جودة الاستيعاب عن كثب؟ وبالمثل ، هل ستحملين؟ هل تريدين الحمل؟ في هذه الحالة ، دعونا نلقي نظرة على الأدوية الأكثر أمانًا ، ودعنا نضع خطة مسبقًا ".

[00:52:51] غالبًا ما أتحدث إلى فتياتي ، وكمثال ، على سبيل المثال ، إذا كن على ريتوكسيماب ، كما تعلم ، سيحصلن على جرعاتهن ، وسأقول ، "حسنًا ، اذهب وتحمل ". [يضحك] كما تعلمون ، في عالم مثالي ، هكذا يحدث الأمر. لكن ، كما تعلم ، تغطية لمدة 10 أشهر ، أود التخطيط لذلك مسبقًا. كما تعلم ، مرة أخرى ، التكلفة ، أناقشها بصراحة شديدة طوال الوقت ، وأعتقد أنه ينبغي علينا جميعًا. كل هذه الأمور. هل تعمل بدوام كامل؟ هل تعلم هل تسافر كثيرا؟ أتعلم ، أنا متحمس بشأن أحد العلاجات التي تنزل عن رمح بسبب تناوله تحت الجلد. لذلك ، من الناحية النظرية ، يمكن لمرضاي الذين يحبون السفر أن يأخذوا ذلك معهم في إجازة. لذا ، هناك الكثير من الأشياء من هذا القبيل.

GG ديفيبر: [00:53:29] عظيم. شكرًا لك. دكتور وينشنكر؟

دكتور وينشنكر: [00:53:33] وأنا آسف ، أنت تسأل عن كيفية اختيار العلاجات؟

GG ديفيبر: [00:53:39] أوه ، فقط أي أفكار أخيرة ، كما تعلم ، لأننا في نهاية زماننا.

دكتور وينشنكر: [00:53:45] حسنًا ، أعتقد أن هذه كانت ندوة ممتازة عبر الإنترنت. لقد غطينا الكثير من القضايا الهامة. خلاصة القول هي أنه في هذه الأيام ، فإن معالجتنا لمرض التهاب النخاع والعصب البصري جيدة جدًا حقًا من حيث منع الهجمات. لا يمكننا وقف كل الهجمات. لكنني أعتقد أن إحدى الرسائل التي تأتي من بعض التجارب السريرية لم نقم فقط بتقليل عدد النوبات ، ولكن يبدو أن شدة الهجمات السريرية لدى الأشخاص الذين يخضعون للعلاج أقل. لذلك ، حتى إذا تعرضت لهجوم ، فمن المحتمل جدًا أنه سيكون أقل حدة وقد يستجيب بشكل أفضل للعلاج الحاد مثل المنشطات أو تبادل البلازما إذا كنت تتناول أحد هذه العوامل طويلة المدى.

[00:54:29] ومن المهم جدًا تناول الدواء تمامًا كما هو موصوف. أعلم أن أحد الأسئلة التي تم سردها هو ، هل يمكننا تقليل جرعة ريتوكسيماب؟ ربما ليس لدي الوقت لإنصاف هذا السؤال ، لكنني أعلم أن الدكتور جرينبيرج قام بدراسة حيث نظر في جرعة أقل بكثير من ريتوكسيماب ، والتي بدت أقل فعالية بكثير. وبالأخص الأجسام المضادة ، ليس لديهم نوع من المضاعفات المرتبطة بالجرعة ، فإذا تناولت ضعف الجرعة ، ستصاب بغثيان أكثر ، واضطرابات في وظائف الكبد. الأدوية موجهة بشكل كبير إلى آلية محددة ، ونريد فقط التأكد من أن الأدوية تدار بالجرعة التي يجب القيام بها للقيام بهذه المهمة.

[00:55:17] لن نتعرض للكثير من الآثار الجانبية من خلال توخي الحذر الشديد والتأكد من وجود دواء مناسب. لذلك ، أنا مؤمن شخصي قوي بعدم محاولة إجراء أي تعديلات مخصصة قد تقلل من الفعالية ، خاصة عندما نتعامل مع هذه الأجسام المضادة أحادية النسيلة التي لا تحتوي على الكثير من السمية المرتبطة بالجرعة. وهذه هي افكاري

GG ديفيبر: [00:55:43] عظيم. والدكتور جرينبيرج ، أي أفكار أخيرة أيضًا؟

د. جرينبيرج: [00:55:47] أعتقد أن فكرتي الأخيرة ستكون فقط ، واحدًا ، لكل شخص لتقييم الأمور ورؤية الأشياء المذهلة التي حدثت في فترة زمنية قصيرة جدًا ، من الناحية العلمية. منذ عامين ، قبل خمس سنوات ، قبل عشر سنوات ، كان لدينا مرض نادر كان من الممكن أن يكون مدمرًا. لا توجد علاجات معتمدة من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية ، ولا توجد تجارب سريرية تبحث عن علاج للمرضى منذ خمس سنوات. ونحن في أعقاب ثلاثة ، يحتمل أن يكون لدينا ثلاثة علاجات معتمدة من إدارة الغذاء والدواء لمرض نادر. إنها وصية عظيمة ، بصراحة ، للمجتمع ، لمنظمات مثل تلك التي ترعى هذه الدعوة ، SRNA و Guthy-Jackson Charitable Foundation.

[00:56:30] إنها شهادة على المرضى والأسر الذين اتحدوا معًا ، العيادات المختلفة التي تعمل معًا بطريقة تعاونية للغاية. ومن الرائع حقًا رؤية هذه الفرص. نحن لا تتم. من الواضح ، من خلال هذه المكالمة ، أننا نعلم أن هناك الكثير من العمل الذي يتعين القيام به للوصول إلى نقطة لا نحتاج فيها إلى العلاجات ، لكنها قصة مذهلة ، ومثال للمجتمعات الأخرى حول كيفية التعاون والتعاون بين القطاعين العام والخاص مع مجموعات التكنولوجيا الحيوية والمرضى وما إلى ذلك ، يمكن تحقيق الكثير في فترة زمنية قصيرة. لذلك ، لقد تأثرت حقًا برؤية ما وصلنا إليه خلال فترة زمنية قصيرة نسبيًا في البحث السريري.

GG ديفيبر: [00:57:12] عظيم. نعم. من الجيد سماع ذلك أيضًا. لذا ، شكرًا جزيلاً لكم جميعًا على انضمامكم إلينا اليوم. نحن نقدر حقًا استغراقك الوقت للقيام بذلك. كانت رائعة. لذا شكرا جزيلا لك.