MOGAD
Prognose & Management
Im Gegensatz zu AQP4-Antikörpern können MOG-Antikörper mit der Zeit abnehmen und sind möglicherweise nicht zu Beginn des Krankheitsprozesses oder während der Remission nachweisbar. Dies gilt insbesondere für ADEM, das mit der MOG-Antikörpererkrankung assoziiert ist.2 Etwa 40–50 % der Menschen mit MOGAD erleiden nur einen Anfall. In einigen Studien scheint das Risiko eines Rückfalls bei Personen, die weiterhin positiv auf den MOG-Antikörper getestet werden, höher zu sein.5,21,22 Bei kleinen Kindern oder Kindern mit ADEM ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass sie nur einen MOGAD-Anfall erleiden. Ältere Kinder oder Kinder mit Optikusneuritis scheinen ein höheres Rückfallrisiko zu haben.23
Der Grad der Behinderung nach MOGAD-Anfällen ist in der Regel weniger schwerwiegend als bei NMOSD-Anfällen, und die Genesung ist mit Therapien in der Regel besser als bei NMOSD.24 Bei Personen mit einer Rückenmarksentzündung (transverse Myelitis) als erstem MOGAD-Anfall besteht möglicherweise ein höheres Risiko für eine langfristige Behinderung.25 Bei Personen, die einen Rückfall erleiden, sind spätere Anfälle tendenziell weniger schwerwiegend.
Da bis zu 50 Prozent der Menschen mit MOGAD einen monophasischen Verlauf haben können, ist die Immunsuppression im Allgemeinen denjenigen vorbehalten, die an einer rezidivierenden Erkrankung leiden. In seltenen Fällen wurde eine Immunsuppression nach dem ersten Anfall eingesetzt, wenn schwere Restsymptome vorhanden waren (z. B. wenn der erste Anfall zur Erblindung eines oder beider Augen oder zu dauerhafter Lähmung und Gehunfähigkeit führte). Für diesen Ansatz liegen keine evidenzbasierten Daten vor.
Personen mit einer MOG-Antikörpererkrankung sollten eine fortlaufende Behandlung mit Medikamenten in Betracht ziehen, die das Immunsystem unterdrücken. Es gibt keine von der FDA zugelassenen Medikamente zur Erhaltungstherapie bei MOG-Antikörpererkrankungen, sodass alle verschriebenen Medikamente nicht zugelassen sind. Die in den USA verwendeten Primärtherapien sind Mycophenolatmofetil (CellCept), Rituximab (Rituxan), Azathioprin (Imuran) und wiederholte IVIG-Infusionen oder subkutanes Immunglobulin.
Einige Patienten mit Optikusneuritis oder transversaler Myelitis, die ebenfalls positiv auf den MOG-Antikörper getestet wurden, beginnen möglicherweise nach dem ersten Ereignis mit der Behandlung, wenn der Anfall schwerwiegend war und die Person keinen Rückfall riskieren möchte.
Alle diese Medikamente, mit Ausnahme von Immunglobulinen (IVIG oder SCIG), bergen das Risiko von Infektionen, insbesondere Infektionen der oberen Atemwege und Harnwegsinfektionen (HWI). Gute Hygiene und Händewaschen sind wichtig, wenn Sie Immunsuppressiva einnehmen, ebenso wie ein guter Urologe, wenn das Risiko einer Harnwegsinfektion besteht. Bei jedem dieser Medikamente besteht außerdem das Risiko der Entwicklung einer seltenen Gehirninfektion, die als progressive multifokale Leukoenzephalopathie oder PML bezeichnet wird. PML ist eine Infektion, die durch die Reaktivierung eines Virus namens JC-Virus verursacht wird, das in der Niere lebt. Bei einer immunsupprimierten Person kann dieses Virus aus der Niere austreten, die Blut-Hirn-Schranke überwinden und in das Gehirn eindringen, wo es zu schweren Entzündungen kommt. Obwohl es behandelt werden kann, ist es sehr verheerend und manchmal tödlich. Es ist wichtig zu wissen, dass die Einnahme dieser Medikamente bei der MOG-Antikörpererkrankung nicht zu einem bekannten Fall von PML geführt hat. Die bekannte Inzidenzrate von PML unter Rituximab wird auf 1 zu 25,000 und die Rate unter Mycophenolatmofetil auf 1 zu 6,000 geschätzt, basierend auf Daten zur Verwendung dieser Medikamente zur Immunsuppression für andere Zwecke. Der Hersteller von Azathioprin warnt vor einem PML-Risiko auch bei Azathioprin, das Auftreten von PML unter Imuran ist jedoch nicht dokumentiert. Bei Verdacht auf PML sind klinische Sorgfalt und frühzeitiges Eingreifen wichtig.
Eine chronische Immunsuppression mit Mycophenolatmofetil erfordert regelmäßige Hautuntersuchungen bei einem Dermatologen, da unser Immunsystem unser bester Schutz gegen die Entstehung von Krebszellen ist und jede dieser Behandlungen seine normale Funktion beeinträchtigen kann.
Mycophenolatmofetil und Azathioprin sind beides zweimal täglich eingenommene Tabletten, die das Immunsystem weitgehend unterdrücken. Beide Medikamente waren ursprünglich von der FDA zur Prophylaxe von Organtransplantationsabstoßungen zugelassen, obwohl Azathioprin mittlerweile bei rheumatoider Arthritis indiziert ist und beide häufig bei mehreren Autoimmunerkrankungen eingesetzt werden. Diese Medikamente erfordern häufige Blutabnahmen im Vorfeld und dann im Allgemeinen zweimal jährlich, um die Lebertoxizität zu überwachen und eine optimale Immunsuppression sicherzustellen (absolute Lymphozytenzahl etwa 1 und Gesamtzahl der weißen Blutkörperchen zwischen 3 und 4).
IVIG wurde auch als Erhaltungstherapie bei MOG-Antikörpererkrankungen eingesetzt. Eine prospektive Studie zur Untersuchung der jährlichen Rückfallraten (ARRs) und der Behinderung bei 102 Kindern mit MOG-Antikörpererkrankung ergab, dass die Erhaltungstherapie mit IVIG die mittlere ARR von 2.16 auf 0.51 senkte.19 Sie fanden außerdem heraus, dass 4 (33.3 %) der 12 mit IVIG als Erhaltungstherapie behandelten Kinder einen Rückfall erlitten.19 Eine retrospektive Studie ergab, dass erwachsene und pädiatrische Personen mit MOGAD, die mit IVIG behandelt wurden, eine geringere Rückfallrate hatten als diejenigen, die andere Wirkstoffe wie Azathioprin, Mycophenolat oder Rituximab verwendeten.26 Eine weitere große retrospektive Studie an Erwachsenen mit MOG-Antikörpererkrankung zeigte, dass IVIG die Rückfallraten senkte. Diejenigen, die niedrigere Dosen oder weniger häufige Infusionen erhielten, hatten ein höheres Risiko, einen Rückfall zu erleiden.27
Einige Ärzte verschreiben möglicherweise auch subkutanes Immunglobulin, das möglicherweise weniger schwere Nebenwirkungen als IVIG hat. Eine kürzlich durchgeführte Studie mit sechs Personen (Erwachsene und Kinder) mit MOG-Antikörpererkrankung, die mit subkutanem Immunglobulin behandelt wurden, ergab, dass alle die Therapie gut vertrugen und dass während der siebenjährigen Nachbeobachtungszeit niemand einen Rückfall erlitt.28 Eine größere Studie zur MOG-Antikörpererkrankung bei Erwachsenen umfasste zwei Erwachsene, die mit subkutanen Immunglobulinen behandelt wurden, und keiner von ihnen erlitt einen Rückfall.27
Azathioprin ist das Medikament, das es am längsten gibt. Obwohl die ARR unter Azathioprin niedrig zu sein scheint, besteht eine Komplikation dieses Medikaments darin, dass einige nicht in der Lage sind, mit Azathioprin allein in Remission zu bleiben, und zusätzlich Steroide einnehmen müssen (Komplikationen von Steroiden werden weiter unten besprochen). Darüber hinaus ergab eine Langzeitstudie mit Azathioprin, dass das Risiko für lymphatisch-proliferative Krebserkrankungen Berichten zufolge bei 3 % liegt. Eine häufige Nebenwirkung ist Magen-Darm-Beschwerden, die sich in Form von Blähungen, Verstopfung, Übelkeit und Durchfall äußern und im Verlauf der Einnahme des Medikaments variieren kann. Azathioprin ist in der Schwangerschaft kontraindiziert, daher ist eine Schwangerschaftsplanung sehr wichtig. Es gehört zur FDA-Kategorie D (was bedeutet, dass dieses Medikament während der Schwangerschaft nicht eingenommen werden darf, es sei denn, es ist lebensrettend) und ist mit einem erhöhten Risiko für Fehlgeburten, einer 7-prozentigen Rate angeborener Probleme und einer hohen Rate an Knochenmarksdepressionen verbunden, die sich nach der Geburt erholen. Es ist das günstigste Medikament. Eine Studie bei Personen mit MOG-Antikörpererkrankung ergab, dass die mittlere ARR für Azathioprin 0.99 betrug, wobei 41 % der Anfälle in den ersten 6 Monaten auftraten und die meisten dieser frühen Anfälle bei Personen auftraten, die nicht zusätzlich mit Kortikosteroiden behandelt wurden.3,29
Mycophenolatmofetil hat eine ähnliche Wirkung auf das Magen-Darm-System, obwohl viele berichten, dass die Symptome bei Mycophenolat milder sind als bei Azathioprin. Darüber hinaus klagen einige über Kopfschmerzen unter Mycophenolat, insbesondere am Anfang; Diese neigen dazu, bei fortgesetzter Nutzung nachzulassen. Lymphome können ein Risiko für dieses Medikament darstellen. Es wurden jedoch keine Fälle bei Personen mit der Diagnose MOGAD während der Einnahme dieses Medikaments gemeldet, sodass das Risiko wahrscheinlich gering ist. Mycophenolat ist auch in der Schwangerschaft kontraindiziert, daher ist auch hier eine Planung unerlässlich. Es gehört ebenfalls zur FDA-Kategorie D (nehmen Sie dieses Medikament nicht während der Schwangerschaft ein, es sei denn, es ist lebensrettend) und birgt ein Risiko einer Fehlgeburt von 45 %. Von denen, die keine Fehlgeburt erleiden, haben 22 % angeborene Defekte, hauptsächlich im Gesicht (Mund, Ohren).
In retrospektiven Beobachtungsstudien war die Behandlung von MOGAD mit Mycophenolat mit einer Verringerung der jährlichen Rückfallraten verbunden.12,19,26,30 Ähnlich AzathioprinBei 50 Prozent kann es immer noch zu Rückfällen kommen, ein früher Rückfall kann jedoch sekundär zum verzögerten Wirkungseintritt der Mycophenolat-Behandlung sein, der im Allgemeinen drei bis sechs Monate dauert.
Rituximab ist eine intravaskuläre Infusion, die anders wirkt als die beiden anderen oben aufgeführten Wirkstoffe. Rituximab ist kein weit verbreitetes Immunsuppressivum, sondern zerstört eine bestimmte Art weißer Blutkörperchen, die sogenannten B-Zellen, vollständig, was nachgelagerte Auswirkungen auf den Rest des Immunsystems hat. Obwohl sich die Protokolle geringfügig unterscheiden, erfolgt die Verabreichung im Allgemeinen zweimal im Jahr (insgesamt 4 Infusionen) und zwar in einem ambulanten Infusionszentrum. Dies liegt daran, dass das Risiko einer Infusionsreaktion ohne Vormedikation mit einem Cocktail aus Methylprednisolon, Diphenhydramin und möglicherweise Paracetamol bei 30 % liegt. Das Medikament ist recht gut verträglich. Das Medikament hat im Allgemeinen keine Nebenwirkungen. Bei diesem Medikament besteht kein Lymphomrisiko. Es gibt einen monatlichen Bluttest zur Überwachung der B-Zell-CD20-Expression. Rituximab ist in der Schwangerschaft sicherer als die beiden anderen zuvor beschriebenen (Kategorie C; kann bei Tieren toxisch sein oder es liegen keine Daten für den Menschen vor) – es gibt keine offiziellen FDA-Berichte über Geburtsfehler bei Schwangerschaften mit Rituximab, aber Babys werden ohne CD20 geboren Zellen. Es scheint das Infektionsrisiko bei Babys nicht zu erhöhen, da sich die Zellen innerhalb von 6–18 Monaten neu besiedeln. In vom Hersteller durchgeführten Affenstudien kam es zu keiner Toxizität für den Fötus, und Affenbabys wurden ohne CD20-Zellen geboren, wiederum ohne Infektionsrisiken. In der größten Fallserie, die im Februar 2011 veröffentlicht wurde, kam es bei 153 Frauen, die unter Rituximab schwanger wurden, zu vier postnatalen Infektionen und zwei angeborenen Anomalien (4 Klumpfuß, 1 Herzfehler), aber diese Frauen nahmen auch andere immunsuppressive Medikamente ein während der Schwangerschaft, einschließlich Azathioprin und Mycophenolat. Sie kamen zu dem Schluss, dass Rituximab das Risiko angeborener Fehlbildungen nicht über die natürliche Rate von 1–1 % hinaus erhöht. Eine geplante Schwangerschaft wird weiterhin empfohlen. Eine Studie, die Rituximab bei Patienten mit MOG-Antikörpererkrankung untersuchte, ergab, dass drei von neun Personen einen Rückgang der ARR erlebten und die meisten Rückfälle entweder kurz nach einer Infusion oder am Ende der Dosis auftraten.29 Die Behandlung mit Rituximab wurde mit verringerten jährlichen Rückfallraten bei MOGAD in Verbindung gebracht.12,19,20,26,30,31,32 Seine Wirksamkeit scheint jedoch geringer zu sein als bei der Rituximab-Behandlung von AQP4-IgG-NMOSD beobachtet, und es wurden bei bis zu 50 Prozent Rückfälle beobachtet, darunter auch solche mit B-Zell-Depletion.
Niedrig dosiertes Prednison wird ebenfalls verwendet, häufiger außerhalb der Vereinigten Staaten. Wie oben erwähnt, verwenden einige Kliniker es auch in Kombination mit Azathioprin für diejenigen, die unter Azathioprin allein weiterhin Rückfälle erleiden. Seine Verwendung wird in den USA oft nicht für die Erhaltungstherapie bevorzugt, aufgrund der möglichen Komplikationen, die mit der langfristigen Verwendung von Steroiden verbunden sind, einschließlich Diabetes, Osteoporose, Gewichtszunahme, Stimmungsschwankungen, Bluthochdruck, Hautveränderungen usw.
Studien haben gezeigt, dass herkömmliche Behandlungen für MS nicht wirksam sind und Nebenwirkungen bei AQP4-positiven NMOSD verursachen können.12 Da es nicht genügend Informationen über ihre Anwendung bei der MOG-Antikörperkrankheit gibt und weil sie die Rückfallraten möglicherweise nicht verringern oder zu Nebenwirkungen führen können, werden MS-Behandlungen bei der MOG-Antikörperkrankheit nicht empfohlen.19
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