Nach der Akutphase umfasst die rehabilitative Versorgung zur Verbesserung der funktionellen Fähigkeiten und zur Vermeidung sekundärer Komplikationen der Immobilität sowohl psychologische als auch physische Anpassungen. Die Rehabilitation kann auf der Intensivstation mit dem Ziel beginnen, Personen in ein stationäres oder ambulantes Rehabilitationsprogramm zu überführen. Über die Genesung nach einer Rückenmarksverletzung (SCI) im Allgemeinen ist viel geschrieben worden, und diese Literatur kann oft auf Menschen mit AFM angewendet werden, obwohl es einige deutliche Unterschiede gibt, die bei AFM auftreten, da die graue Substanz des Rückenmarks betroffen ist. Zu den Problemen gehören Atmungsstörungen, Muskeltonus, Folgen des Bewegungsapparates, Hautschäden, Schmerzen, Blasenfunktion, Darmfunktion, Depressionen und Angstzustände, autonome Dysreflexie und sexuelle Dysfunktion, Nerven- und Sehnentransfers sowie Rehabilitations- und Lern-/Wiedererlernungsaktivitäten des täglichen Lebens ( zB Anziehen).

Es ist wichtig, früh im Verlauf der Genesung mit Beschäftigungs- und Physiotherapien zu beginnen, um inaktivitätsbedingten Problemen wie Hautschäden und Weichteilkontrakturen vorzubeugen, die zu einer eingeschränkten Bewegungsfreiheit führen. Die Beurteilung und Anpassung von Schienen zur passiven Beibehaltung einer optimalen Position für Gliedmaßen, die nicht aktiv bewegt werden können, ist ein wichtiger Teil der Behandlung in dieser Phase.

Das langfristige Management von AFM erfordert die Beachtung einer Reihe von Aspekten. Dies sind die Nachwirkungen jeder Rückenmarksverletzung, einschließlich AFM. Neben chronischen medizinischen Problemen gibt es die ständigen Probleme der Bestellung der geeigneten Ausrüstung, des Wiedereintritts in die Schule, der Resozialisierung in der Gemeinschaft und der Bewältigung der psychischen Auswirkungen dieser Erkrankung durch die Patienten und ihre Familien. Während der frühen Genesungsphase ist die Familienerziehung unerlässlich, um einen strategischen Plan für den Umgang mit den Herausforderungen für die Unabhängigkeit nach der Rückkehr in die Gemeinschaft zu entwickeln.

Atmungsstörung

Bei einer Untergruppe von Patienten mit AFM kann es zu einer ausgeprägten respiratorischen und Zwerchfellfunktionsstörung kommen. Es kann auftreten, wenn die Neuronen, die die vom Zwerchfellnerv innervierte Zwerchfellbewegung steuern, oder die Interkostalmuskeln, die teilweise die Atemmechanik steuern, aufgrund einer Schädigung der Motoneuronen im Rückenmark versagen. Daher können Patienten Schwierigkeiten beim Atmen haben und eine langfristige Beatmungsunterstützung benötigen. Über Monate oder Jahre können Patienten vom Beatmungsgerät entwöhnt werden, wenn die motorische Kontrolle des Zwerchfells zurückkehrt, aber bei einigen Patienten ist sie noch nicht zurückgekehrt. Strategien wie die Zwerchfellstimulation werden jetzt verwendet, obwohl noch ein validierter Nachweis ihrer Wirksamkeit erforderlich ist. Personen mit Atemproblemen können auch Probleme mit der Herzfrequenz haben, wie Tachykardie (hohe Herzfrequenz) und Bradykardie (niedrige Herzfrequenz) sowie Bluthochdruck (hoher Blutdruck) oder orthostatische Hypotonie (niedriger Blutdruck), insbesondere bei Versuchen zu stehen.

Muskeltonus

Bei Patienten mit AFM, bei denen nur die graue Substanz betroffen ist, sind die Muskeln schwach und haben keinen Muskeltonus, daher sollten Rehabilitationsstrategien an diesen niedrigen Muskeltonus angepasst werden. Bei Patienten mit AFM wird manchmal ein serielles Casting verwendet. Aufgrund eines Mangels an Muskelbewegung und -tonus besteht bei Patienten mit AFM ein höheres Risiko für Kontrakturen oder wenn Gliedmaßen in bestimmten Positionen stecken bleiben. Dehnung und Bewegungsfreiheit sind wichtig, um Kontrakturen vorzubeugen. Diejenigen mit AFM mit Beteiligung der weißen Substanz können einen erhöhten Muskeltonus oder Spastik erfahren. Spastik bedeutet Steifheit oder Muskelkrämpfe und kann ein sehr schwer zu handhabendes Problem sein. Personen mit Spastik profitieren von Strategien, die bei Personen mit anderen seltenen Neuroimmunerkrankungen oder Rückenmarksverletzungen angewendet werden.

Muskel-Skelett-Komplikationen

Bei den meisten AFM-Patienten treten muskuloskelettale Komplikationen auf, die mit Muskelschwäche und Atrophie einhergehen. Gelenksubluxation oder -luxation, meist in proximalen Gelenken (Schulter und Hüfte) mit schwerer Muskelschwäche, ist bei AFM häufig. Die Behandlung einer Subluxation umfasst eine Therapie zur Kräftigung der das Gelenk umgebenden Muskeln, Gewichtsbelastung durch das Gelenk und Stützen oder Schlingen zur Stabilisierung des Gelenks. Gelenkkontrakturen, die den Bewegungsbereich trotz aggressiver Dehnung und Verspannung einschränken, können einen chirurgischen Eingriff erfordern, wenn sie die Funktion beeinträchtigen. Diejenigen mit AFM können eine Schwäche in den Nacken- und/oder Rumpfmuskeln haben, die zu einer Krümmung oder Verdrehung führen kann, die als Skoliose bezeichnet wird. Eine auf die Kräftigung der Hals- und Rumpfmuskulatur ausgerichtete Therapie sowie weiche oder harte Zahnspangen können empfohlen werden, um das Fortschreiten zu verlangsamen. Die richtige Positionierung und Unterstützung in einem kundenspezifischen Rollstuhl, falls verwendet, ist ebenfalls wichtig, um Skoliose zu verringern. Einige mit schwerer Skoliose müssen letztendlich operiert werden, um die Skoliose zu korrigieren und die Wirbelsäule zu stabilisieren. Mit dem Wachstum können Unterschiede in der Gliedmaßenlänge zwischen der betroffenen und der nicht betroffenen Extremität auftreten und einen chirurgischen Eingriff erfordern, insbesondere an der unteren Extremität, wenn das Gehen schwierig wird. Es ist wichtig, einen Orthopäden zu finden, der diese potenziellen Zustände überwacht und behandelt. Eine verringerte Knochendichte, wie sie bei anderen Rückenmarksverletzungen beobachtet wird, kann auftreten, wodurch Patienten mit AFM einem erhöhten Risiko für Frakturen mit nur geringfügigem Trauma ausgesetzt sind. Eine niedrige Knochendichte wird mit einem DEXA-Scan diagnostiziert. Stehen und Belastung sowie eine ausreichende Kalzium- und Vitamin-D-Zufuhr durch die Ernährung oder Nahrungsergänzung sind gute erste Schritte, um dies zu verhindern. Personen mit deutlich niedriger Knochendichte können von Medikamenten profitieren, um einen anhaltenden Verlust der Knochendichte zu verhindern.

Hautaufschlüsselung

Während das Gefühl bei AFM häufig intakt ist, kann eine eingeschränkte Mobilität Personen aufgrund fehlender oder geringerer Bewegung einem Risiko für Hautschäden aussetzen. Hautschäden treten auf, wenn die Haut über einen längeren Zeitraum Druck ausgesetzt ist, ohne die Kraft, die Position nach Bedarf zu ändern, insbesondere bei Personen mit fehlendem Gefühl. Die Sitzposition sollte im Sitzen mindestens alle 15 Minuten gewechselt werden. Dies kann durch Stehen, durch Anheben des Körpers und Herunterdrücken der Armlehnen oder durch einfaches Anlehnen und Gewichtsverlagerung erreicht werden. Rollstühle können entweder mit elektrischen Mechanismen zum Zurücklehnen oder Neigen im Raum geliefert werden, um die Gewichtsbelastung umzuverteilen. Zur Minimierung des Sitzdrucks sind verschiedene Rollstuhlkissen erhältlich. Während der Bettruhe ist eine Neupositionierung mindestens alle 4 Stunden erforderlich, um Hautschäden zu vermeiden. Eine Rötung, die nicht verschwindet, wenn Fingerdruck ausgeübt wird, kann den Beginn eines Druckgeschwürs anzeigen. Eine gute Ernährung, Vitamin C und die Vermeidung von Feuchtigkeit tragen zu einer gesunden Haut bei. Druckgeschwüre sind viel leichter zu verhindern als zu heilen.

Schmerzen

Bei Patienten mit AFM können Veränderungen der Empfindung auftreten, die sich als Gefühlslosigkeit oder Taubheit sowie als schmerzhafte Empfindungen, sogenannte neuropathische Schmerzen, äußern können. Bei den meisten Patienten mit AFM treten diese sensorischen Veränderungen akut auf und lösen sich allmählich im Laufe der Zeit auf. Wenn jemand mit AFM nach dieser akuten Phase weiterhin Nervenschmerzen hat, ist ein Gespräch mit einem Gesundheitsdienstleister darüber gerechtfertigt, wie damit umzugehen ist. Es gibt eine lange Liste von Medikamenten zur Behandlung dieser Symptome. Dasselbe Medikament wirkt nicht bei jedem, daher kann es frustrierend sein, das richtige Medikament zu finden. Alternative Therapien wie Akupunktur und Meditation wurden ebenfalls mit unterschiedlichem Erfolg eingesetzt.

Der erste Schritt zur effektiven Behandlung von Schmerzen ist eine genaue Diagnose. Leider kann dies sehr schwierig sein. Zu den Schmerzursachen gehören Muskelzerrung durch ungewohnte Körperbenutzung, Nervenkompression (d. h. Kompression des N. ulnaris am Ellbogen aufgrund übermäßigen Drucks durch kontinuierliches Abstützen des Ellbogens auf einer Armlehne) oder Schmerzen durch Muskelkontrakturen und -dehnung. Muskelschmerzen können mit Analgetika wie Acetaminophen (Tylenol), nichtsteroidalen, entzündungshemmenden Medikamenten wie Naproxen oder Ibuprofen (Naprosyn, Aleve, Motrin) oder Modalitäten wie Hitze oder Kälte behandelt werden. Eine Nervenkompression kann mit einer Neupositionierung und Polsterung behandelt werden (z. B. ein Ellbogenpolster für eine Kompression des N. ulnaris).

Stress und Depressionen sollten ebenfalls angegangen werden, da diese Bedingungen jede Form von Schmerz schwerer erträglich machen.

Blasenfunktion

Blasenfunktionsstörungen treten möglicherweise nicht bei allen Personen mit AFM auf. Diejenigen mit AFM haben möglicherweise das Gefühl zu urinieren, haben jedoch möglicherweise Schwierigkeiten mit der Kontraktion der Blase, um Urin abzugeben. Wenn die Blase keinen Urin abgeben kann, kann dies zu Harnverhalt, Harnwegsinfektionen und Blasen- oder Nierensteinen führen. Zwei allgemeine Probleme können die Blase betreffen. Die Blase kann übermäßig empfindlich und leer werden, nachdem sich nur eine kleine Menge Urin gesammelt hat, oder relativ unempfindlich, was dazu führt, dass die Blase überdehnt wird und überläuft. Eine übermäßig ausgedehnte Blase erhöht die Wahrscheinlichkeit von Harnwegsinfektionen und kann mit der Zeit die Gesundheit der Nieren gefährden. Abhängig von der Dysfunktion umfassen die Behandlungsoptionen zeitgesteuerte Entleerung, Medikamente, externe Katheter für Männer (ein Katheter, der mit einem Kondom verbunden ist), Pads, intermittierende interne Selbstkatheterisierung, einen Verweilkatheter oder elektrische Stimulation. Chirurgische Optionen können für manche Menschen geeignet sein. Häufige Blasenprobleme sind Inkontinenz, Häufigkeit, Nykturie (häufiges nächtliches Wasserlassen), Zögern und Retention. Die Behandlung von Inkontinenz, Häufigkeit und Nykturie ist oft einfacher als die Behandlung von Zögern und Retention, bei denen saubere intermittierende Harnkatheterisierungen die grundlegende Komponente für den Erfolg sind. Urodynamische Tests sind notwendig, um die Harnretention zu bestimmen, um das Risiko für Harnwegsinfektionen zu überprüfen, insbesondere wenn es eine Vorgeschichte von Harnwegsinfektionen (HWI) gibt, um den Urologen in Bezug auf die beste Behandlung zu leiten. Auch wenn ein kleines Kind mit AFM das Töpfchentraining nicht schafft oder wenn ein Kind eine Harnwegsinfektion oder Harninkontinenz entwickelt, sollte es von einem Urologen untersucht werden. Die Zusammenarbeit mit einem guten Urologen ist unerlässlich, um mögliche schwerwiegende Komplikationen zu vermeiden, insbesondere mit einem Urologen, der sich mit Rückenmarkserkrankungen auskennt.

Darmfunktion

Ein weiterer wichtiger Bereich, der Anlass zur Sorge gibt, ist das effektive Management der Darmfunktion. Die meisten Patienten mit AFM haben Verstopfung aufgrund verminderter Magen-Darm-Motilität und verminderter körperlicher Mobilität. Sie haben möglicherweise das Gefühl, Stuhlgang haben zu müssen, haben aber möglicherweise Schwierigkeiten, den Stuhl zu entleeren. Inkontinenz kann bei Verstopfung auftreten, wenn flüssiger Stuhl um harten Stuhl im Dickdarm sickert. Eine ballaststoffreiche Ernährung, ausreichende und rechtzeitige Flüssigkeitszufuhr und Medikamente zur Regulierung der Darmentleerung sind die Grundkomponenten für den Erfolg. Stuhlweichmacher und orale Abführmittel können verwendet werden, und es wird empfohlen, sich jeden Tag nach einer Mahlzeit zur gleichen Zeit auf die Toilette zu setzen, um den Stuhlgang zu unterstützen. Die Verwendung eines Kegeleinlaufs oder einer Analspülung kann bei der Behandlung von Verstopfung oder Inkontinenz helfen. Personen mit anhaltenden Problemen mit der Darmfunktion sollten mit ihrem Arzt über mögliche Behandlungsstrategien sprechen.

Depression und Angst

Einzelpersonen und Betreuer von Kindern mit AFM sollten sich der möglichen Auswirkungen von AFM auf die Stimmungsregulation bewusst sein und darüber aufgeklärt werden. Personen mit AFM sollten routinemäßig auf die Entwicklung von Symptomen untersucht werden, die mit klinischer Depression und Angst vereinbar sind. Basierend auf aktuellen, begrenzten Forschungsergebnissen können Symptome im Zusammenhang mit Depressionen und Angstzuständen auftreten, wenn ein Kind nach einer AFM-Diagnose die normale Anpassung durchführt. Wenn die Symptome von Depression und Angst bestehen bleiben, kann eine längerfristige Überwachung und mögliche Intervention zur Beurteilung einer klinischen Angst oder einer depressiven Störung erforderlich sein. Anzeichen von Angst und Depression zeigen sich bei Kindern anders als bei Erwachsenen. Anzeichen bei Kindern können Veränderungen des Appetits oder der Schlafgewohnheiten sein, sie können sich zurückgezogener als zuvor, gereizter, müder oder desinteressiert an ihren üblichen Lieblingsbeschäftigungen sein. Sie können auch Probleme in der Schule haben oder über Kopf- und Bauchschmerzen klagen. Jüngere Kinder können mehr Verhaltensprobleme wie Hyperaktivität oder Aggression erfahren.

Ein Kind, das sich mit dem Tod beschäftigt oder Selbstmordgedanken zeigt, stellt einen echten psychiatrischen Notfall dar und sollte zu einer sofortigen Untersuchung und Behandlung führen. Während die Prävalenz von Depressionen und Angstzuständen bei Kindern mit AFM nicht bekannt ist, traten von Eltern berichtete Depressionssymptome bei Kindern mit einer TM-Diagnose (was wahrscheinlich Kinder umfasste, die jetzt als AFM bekannt sind) häufiger auf als die Durchschnittsbevölkerung. Depressionen sind nicht auf die Schwäche eines Kindes oder die Unfähigkeit zu „bewältigen“ zurückzuführen. Es kann verheerende Folgen haben und körperliche Symptome (wie Müdigkeit, Schmerzen und Konzentrationsschwäche) verschlimmern. Bei sachgerechter Erkennung und Behandlung von Depressionen ist bei richtiger Psychotherapie und Pharmakotherapie eine vollständige Remission der depressiven Symptome möglich.

Während der frühen Genesungsphase ist die Familienerziehung unerlässlich, um einen strategischen Plan für den Umgang mit den Herausforderungen für die Unabhängigkeit eines Kindes zu entwickeln, die seinem Alter und Entwicklungsstand nach einer Rückkehr nach Hause entsprechen. Zu den anhaltenden Problemen gehören typischerweise die Bestellung der geeigneten Ausrüstung, der Umgang mit dem Wiedereintritt in Schule, Arbeit und Gemeinschaft sowie die Bewältigung der psychologischen Auswirkungen einer AFM-Diagnose sowohl für das Kind als auch für seine Familie. Es ist möglich, durch die Diagnose AFM traurig oder demoralisiert zu sein. Ein Kind durchläuft eine Anpassungsphase, die sich an die Diagnose und mögliche durch AFM verursachte Behinderung anpasst. Die Unfähigkeit, die Trauer in einem angemessenen Zeitraum so zu bewältigen, dass sie Beziehungen und ein funktionierendes Leben beeinträchtigt, muss angegangen und behandelt werden.

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Autonome Dysreflexie

Autonome Dysreflexie kann auftreten, wenn ein Rückenmark oberhalb der T6-Ebene geschädigt ist. Zu den Symptomen können Übelkeit, Schwitzen, schnelle Herzfrequenz und/oder starke Blutdruckschwankungen (nach oben oder unten) gehören. Episoden können durch Harnwegsinfektionen, Katheterisierungen, Verstopfung oder schmerzhafte Ereignisse in den unteren Extremitäten ausgelöst werden. Es sollte darauf geachtet werden, Auslöser zu minimieren und alle Blutdruckschwankungen während eines Ereignisses zu kontrollieren. Diejenigen mit schwerer Lähmung in Armen und Beinen sind am anfälligsten für autonome Dysreflexie.

Sexuelle Dysfunktion

Sexuelle Dysfunktion beinhaltet ähnliche Innervation und analoge Syndrome wie diejenigen, die bei Blasendysfunktion gefunden werden. Die Behandlung der sexuellen Dysfunktion bei Erwachsenen, bei denen AFM diagnostiziert wurde, sollte die Ausgangsfunktion vor Beginn der AFM berücksichtigen. Die meisten Patienten, bei denen eine leichte AFM diagnostiziert wird, haben eine intakte Sexualfunktion. Bis wir mehr über dieses Problem in AFM erfahren, möchten Erwachsene mit AFM, die an sexueller Dysfunktion leiden, möglicherweise auf die Strategien verweisen, die bei Personen mit anderen seltenen Neuroimmunerkrankungen oder Rückenmarksverletzungen angewendet werden.

Nerven- und Sehnentransfers

Einige Personen können von Nerven- oder Sehnentransferverfahren profitieren, um die Funktion zu verbessern, wenn Nerven oder Sehnen aus einem Bereich des Körpers entnommen und auf einen denervierten Nerv oder eine andere Sehne übertragen werden. Frühere Erfahrungen aus geburtshilflichen Verletzungen des Plexus brachialis haben einige der Ansätze bei Patienten mit AFM geleitet. Der Wert der Erholung ausgewählter Muskelgruppen der oberen Extremitäten bei AFM-Patienten erscheint vielversprechend, obwohl noch ein gut dokumentierter und validierter Ansatz erforderlich ist, um ihre vorteilhaften Ergebnisse zu beweisen. In der Literatur werden einige Fälle von erfolgreichen Nerven- und Sehnentransfers beschrieben. Zusätzliche Studien sind erforderlich, um den richtigen Zeitpunkt für den Nerventransfer nach dem Einsetzen zu ermitteln.

Rehabilitation und Aktivitäten des täglichen Lebens

Es ist wichtig, früh im Verlauf der Genesung mit Beschäftigungs- und Physiotherapien zu beginnen, um inaktivitätsbedingten Problemen wie Hautschäden und Weichteilkontrakturen vorzubeugen, die zu einer eingeschränkten Bewegungsfreiheit führen. Die Beurteilung und Anpassung von Schienen zur passiven Beibehaltung einer optimalen Position für Gliedmaßen, die nicht aktiv bewegt werden können, ist ein wichtiger Teil der Behandlung in dieser Phase.

Aktivitätsbasierte Rehabilitation umfasst Belastungsübungen, funktionelle Elektrostimulation (FES), Bewegungstraining, aufgabenspezifisches Üben und Massenübungen. Personen mit AFM reagieren möglicherweise nicht auf FES, aber Therapeuten können die FES-Parameter anpassen, um zu versuchen, eine bessere Muskelkontraktion zu erreichen. FES kann auch ohne offensichtliche Muskelkontraktion Vorteile haben. Da Personen mit AFM eine intakte Sensibilität haben, kann dies außerdem ihre Toleranz auf die Stimulationsintensität einschränken, die erforderlich ist, um eine motorische Kontraktion zu erreichen. Die Verwendung einer Stimulation mit niedriger Frequenz und langer Impulsbreite kann den langsameren motorischen Einheiten Zeit geben, mit größeren Refraktärzeiten zu reagieren.

Es hat sich gezeigt, dass Gewichtsbelastung die Knochenmineraldichte, den Bewegungsumfang, den Muskeltonus und die Darmfunktion verbessert. Vibrationen während der Gewichtsbelastung können auch denervierte Muskeln aktivieren. Belastungsübungen können mit entsprechenden Einlagen zum Bewegungstraining auf dem Laufband ausgebaut werden. Wassertherapie kann hilfreich sein, um verspannte Muskeln zu dehnen. Aufgabenspezifisches Üben beinhaltet das Wiedererlernen von Funktionen, die aufgrund von AFM verloren gegangen sind, wie z. Einige Kinder, die jünger waren, als AFM auftrat, müssen diese zum ersten Mal lernen. Massenübungen beinhalten Wiederholungen und ein erhöhtes Maß an Aktivität. Es hat sich gezeigt, dass Kinder bis zu 5 Stunden Therapie pro Tag vertragen. Es ist wichtig zu bedenken, dass AFM zu Risiken von Skelettsubluxationen und verringerter Knochenmineraldichte führen kann, was zu Frakturen führen kann.

Andere zu berücksichtigende Rehabilitationsfaktoren sind Lungenmanagement bei Patienten mit Beatmungsabhängigkeit und Sprach- und Sprachpathologen bei Kindern mit Schluck- (Dysphagie) und Sprechschwierigkeiten (Dysphonie).

Personen mit AFM können gewöhnliche Aufgaben wie Anziehen, Baden, Pflegen und Essen als sehr schwierig empfinden. Viele dieser Hindernisse können mit Training und spezieller Ausrüstung gemeistert werden. Zum Beispiel können langstielige Schwämme das Baden erleichtern, ebenso wie Haltegriffe, tragbare Badesitze und Handbrausen. Zum Anziehen können elastische Schnürsenkel das Binden von Schuhen überflüssig machen, während andere Hilfsmittel beim Anziehen von Socken helfen können. Ergotherapeuten sind Spezialisten für die Beurteilung des Gerätebedarfs und helfen Menschen mit eingeschränkter Funktion, Aktivitäten des täglichen Lebens auszuführen. Eine Hausbewertung durch einen erfahrenen Fachmann ist oft hilfreich.

Physiotherapeuten helfen bei der Mobilität. Sie können den Menschen nicht nur das leichtere Gehen und Umsteigen beibringen, sondern auch Mobilitätshilfen empfehlen. Dies umfasst alles von Gehstöcken (Single Point vs. Small Quad Cane vs. Large Quad Cane) bis hin zu Gehhilfen (statisch vs. rollend vs. Rollator) und Zahnspangen. Für eine individuell angefertigte Orthese (Orthese) ist ein Orthopädietechniker notwendig. Es sollte sorgfältig überlegt werden, ob die Orthese eine Knöchel-Fuß-Orthese sein soll, ob sie flexibel oder steif sein soll und in welchem ​​Winkel der Fußteil zum Wadenteil stehen soll. Einige profitieren von einer Knie-Knöchel-Fußorthese. Jede Person sollte individuell bewertet werden. Die besten Ergebnisse entstehen, wenn ein Arzt das Team so koordiniert, dass sich Therapeuten und Orthopädietechniker einig sind, was erreicht werden soll. Der für diese Rolle am besten ausgebildete Arzt ist der Physiater.