Intro: [00:00:00] ABCs of NMOSD ist eine 10-teilige Bildungs-Podcast-Serie, um Wissen über die Neuromyelitis-optica-Spektrum-Störung oder NMOSD zu teilen, eine seltene rezidivierende Autoimmunerkrankung, die bevorzugt Entzündungen der Sehnerven und des Rückenmarks verursacht. Die ABCs of NMOSD-Podcast-Serie wird von SRNA, der Siegel Rare Neuroimmune Association, in Zusammenarbeit mit der Sumaira Foundation for NMO, der Connor B. Judge Foundation und der Guthy-Jackson Charitable Foundation veranstaltet. Diese Aufklärungsreihe wird durch ein Patientenaufklärungsstipendium von VielaBio ermöglicht.

GG deFiebre: [00:00:59] Hallo zusammen und willkommen zur ABCs of NMOSD-Podcast-Serie. Der heutige Podcast trägt den Titel „Choosing a Long-Term Treatment Option“. Mein Name ist GG deFiebre von der Siegel Rare Neuroimmune Association. Für den heutigen Podcast freuen wir uns, von Dr. Benjamin Greenberg, Dr. Brian Weinshenker und Dr. Stacey Clardy begleitet zu werden.

[00:01:22] Dr. Benjamin Greenberg erhielt seinen Bachelor of Arts von der Johns Hopkins University und seinen Master in Molekularer Mikrobiologie und Immunologie von der Johns Hopkins School of Public Health in Baltimore, Maryland. Er absolvierte seine Facharztausbildung in Neurologie am Johns Hopkins Hospital und trat dann der Fakultät in der Abteilung für Neuroimmunologie bei. Im Januar 2009 wurde er an die Fakultät des Southwestern Medical Center der Universität von Texas berufen, wo er zum stellvertretenden Direktor des Multiple-Sklerose-Programms und Direktor des neuen Programms für Transverse Myelitis und Neuromyelitis Optica ernannt wurde.

[00:01:58] Dr. Greenberg ist international als Experte für seltene Autoimmunerkrankungen des zentralen Nervensystems anerkannt. Seine Forschungsinteressen liegen sowohl in der Diagnose als auch in der Behandlung von Transverser Myelitis, Neuromyelitis optica, Enzephalitis, Multipler Sklerose und Infektionen des Zentralnervensystems. Derzeit ist er Direktor des Neurosciences Clinical Research Center und Stipendiat der Cain Denius Foundation.

[00:02:23] Dr. Brian Weinshenker ist Professor für Neurologie und Berater an der Mayo Clinic in Rochester, Minnesota. Die Hauptforschungsinteressen von Dr. Weinshenker richten sich auf das Verständnis von entzündlichen demyelinisierenden Erkrankungen des Zentralnervensystems, einschließlich Multipler Sklerose, einschließlich des natürlichen Verlaufs von Multipler Sklerose, Definition klinischer und radiologischer Differenzialdiagnosen von entzündlicher Myelopathie, Klassifizierung, Diagnose und Behandlung von schwere entzündliche demyelinisierende Syndrome des Zentralnervensystems, einschließlich Neuromyelitis optica und McArdle-Zeichen, ein kürzlich wiederentdecktes klinisches Zeichen, das hochspezifisch für Multiple Sklerose ist. Er wurde 2011 von der American Academy of Neurology und der National Multiple Sclerosis Society mit dem John J. Dystel Award für Multiple-Sklerose-Forschung ausgezeichnet.

[00:03:13] Dr. Stacey Clardy ist sowohl klinische als auch Forschungsfakultät in der Abteilung für Neuroimmunologie innerhalb der Abteilung für Neurologie an der Universität von Utah. Bevor sie dem Team der University of Utah beitrat, vertiefte Dr. Clardy ihre Ausbildung mit einem Stipendium in Autoimmun-Neurologie an der Mayo-Klinik für Ausbildung und Erfahrung, die sich auf die Bewertung und Behandlung von Autoimmun- und paraneoplastischen Erkrankungen des Nervensystems konzentrierten. Das Spektrum der autoimmunen und paraneoplastischen neurologischen Erkrankungen umfasst alle traditionellen Teilgebiete der Neurologie, einschließlich Bewegungsstörungen, Epilepsie, Verhaltensstörungen/kognitive, neuromuskuläre, autonome, demyelinisierende und neuroonkologische Störungen.

[00:03:52] Willkommen und vielen Dank, dass Sie heute zu uns gekommen sind.

Dr. Clardy: [00:03:57] Danke.

GG deFiebre: [00:03:58] Also, zu Beginn, wenn wir nur einen kurzen Überblick darüber hätten, was die häufigsten Langzeitbehandlungen für NMOSD sind und warum diese Behandlungen gegeben werden. Dr. Clardy?

Dr. Clardy: [00:04:16] Sicher. Das entwickelt sich also, oder? Wie Sie wissen, wurden die drei entscheidenden Studien für NMOSD in den letzten 12 bis 18 Monaten abgeschlossen. Und so war die Antwort auf diese Frage vor zwei Jahren ganz anders als dort, wo sie sich jetzt bewegt. Ich denke, wir alle versuchen, uns von Steroiden außerhalb der Akutphase oder bei Rückfällen fernzuhalten. Wenn wir also 10 Jahre zurückgehen, haben Menschen Dinge wie Mycophenolatmofetil und Azathioprin ziemlich häufig verwendet.

[00:04:47] Damals war es schwierig, CD20s wie Rituximab, wie wir wissen, zugelassen zu bekommen. Das ist zum Glück viel einfacher geworden. Und wenn wir noch weiter zurückgehen, ist es ein bisschen relevanter, aber früher waren es Behandlungen wie Methotrexat und solche Dinge. Wenn wir uns also heute ansehen, nehmen einige Menschen immer noch üblicherweise Azathioprin, Mycophenolatmofetil und Rituximab ein.

[00:05:10] Und dann sind da noch die drei neu getesteten Medikamente, von denen eines bereits zugelassen ist, Eculizumab. Die anderen beiden schließen gerade ihren FDA-Überprüfungsprozess ab. Das sind Inebilizumab und Satralizumab. Die werden also wohl in den nächsten sechs bis zwölf Monaten stärker ins Gespräch kommen. Ich denke, der andere Teil davon sind akute Rückfallbehandlungen oder akute Behandlungen zum Zeitpunkt des ersten Anfalls. Und dafür denke ich, dass viele von uns immer noch erwägen, eine hohe Dosis Methylprednisolon und/oder Plasmaaustausch oder Plasmapherese zu verwenden, um die Antikörper schnell herauszuholen. Und dann gehen wir zu den anderen Behandlungen über, die ich zuerst erwähnt habe, um zukünftige Rückfälle zu verhindern.

GG deFiebre: [00:05:54] Okay, großartig. Danke schön. Und dann, Dr. Weinshenker, wie funktionieren diese Behandlungen, über die Dr. Clardy gerade gesprochen hat? Wissen Sie, die drei am häufigsten verwendeten, und dann die drei, die potenziell sind, wissen Sie, die, die kürzlich genehmigt wurde, und dann die zwei, die herauskommen. Und wie werden diese Behandlungen durchgeführt?

Dr. Weinschenker: [00:06:13] Nun, danke. Es ist schön, hier zu sein. Grundsätzlich ist die Neuromyelitis optica eine Erkrankung des Immunsystems, und wir glauben, dass die Mehrheit der Patienten Antikörper hat, und 70 % gegen Aquaporin-4 gerichtet sind. Das Ziel der Behandlung ist es also, diese Antikörperspiegel zu unterdrücken, von denen wir glauben, dass sie direkt für das Problem verantwortlich sind, und dazu gehört auch die Unterdrückung des Immunsystems.

[00:06:43] Die gängigen Behandlungen, die derzeit verwendet werden, Azathioprin und Mycophenolatmofetil, wirken auf den DNA-Stoffwechsel und den Purinstoffwechsel. Und aufgrund der Art und Weise, wie sich Immunzellen replizieren, reagieren sie relativ empfindlicher auf diese Medikamente als andere Zellen im Körper. Diese führen also im Grunde zu einer diffusen Immunsuppression. Rituximab, ein Antikörper, der infundiert wird und gegen B-Zellen gerichtet ist, ist etwas spezifischer. Es verringert fast vollständig die B-Zellen im Blut und in gewissem Maße auch in den Geweben. Und dies würde voraussichtlich zu einer Abnahme der Antikörperproduktion führen.

[00:07:34] Die Antikörper verschwinden nicht unbedingt vollständig, aber es scheint einen ausreichenden Effekt auf die Produktion von Antikörpern zu geben, dass wir einen sehr erheblichen klinischen Effekt sehen. Also, ja, es ist ein Antikörper. Alle neuen Medikamente, über die Dr. Clardy gesprochen hat, sind ebenfalls Antikörper. Sie haben etwas unterschiedliche Ziele. Inebilizumab, ein noch nicht zugelassenes Medikament, zielt ebenso wie Rituximab auf B-Zellen ab, jedoch auf eine etwas breitere Gruppe von B-Zellen. Und wir hoffen alle, dass das Medikament dadurch sogar wirksamer als Rituximab sein könnte, wenn ein größeres, etwas breiteres Spektrum von B-Zellen angegriffen wird. Obwohl wir streng genommen keine guten Daten zum Vergleich von Rituximab mit Inebilizumab haben.

[00:08:28] Eculizumab oder Soliris, ein Medikament, das erst letzten Juni in den Vereinigten Staaten und auch in Europa und Japan zugelassen wurde, wirkt, indem es auf ein Protein namens Komplement abzielt. Und wenn diese Antikörper mit Aquaporin-4 interagieren, aktivieren sie das Komplement. Komplement selbst verursacht eine Menge Schäden im Gewebe. Und es kann auch andere Zellen wie Eosinophile und Neutrophile anziehen. Und so hat es viele nachgelagerte Konsequenzen.

[00:09:02] Und Eculizumab blockiert eines der Schlüsselproteine ​​im Komplement namens C5 und verhindert diese Aktivierung bei Gewebeschäden, die auftreten. So funktioniert das also. Und Satralizumab zielt auf einen Rezeptor für ein Zytokin ab, bei dem es sich um eine Chemikalie handelt, die zirkuliert und von einer Reihe verschiedener entzündlicher Erkrankungen namens IL-6 erzeugt wird. Und IL-6 hat eine Reihe von Wirkungen, eine davon auf B-Zellen. Es fördert das Überleben von B-Zellen, hat aber auch Auswirkungen auf T-Zellen. Es hat Auswirkungen, wo die Blut-Hirn-Schranke undicht wird und Antikörper in das Gehirn gelangen können. Und durch diese Wirkungen auf IL-6 und die Blockierung der Wirkungen von IL-6 gibt es eine Reihe verschiedener Mechanismen, von denen wir glauben, dass Satralizumab den NMO-Prozess zu stören scheint.

GG deFiebre: [00:10:06] Großartig. Vielen Dank für diese Übersicht. Und dann, wissen Sie, in Bezug darauf, wie diese Behandlungen einem Patienten verabreicht werden, sind das Pillen, Infusionen, Injektionen? Dr. Greenberg, haben Sie etwas dagegen, einen Überblick darüber zu geben?

Dr. Greenberg: [00:10:20] Sicherlich. Also, die Medikamente, die von Drs. Clardy und Weinshenker beziehen alle unterschiedlichen Formen der Verabreichung mit ein. Die Verwendung von Mycophenolatmofetil, das als CellCept verkauft wird, oder Azathioprin, das als Imuran verkauft wird, und Prednison waren also allesamt Pillen. Das derzeit verwendete Medikament Rituximab war eine Infusion, eine Infusion, bei der man normalerweise zweimal im Jahr zu einem Infusionszentrum ging, um es sich verabreichen zu lassen.

[00:10:50] Bei den neueren Medikamenten ist das Eculizumab, dessen Markenname Soliris ist, eine Infusion, die derzeit alle paar Wochen erfolgt und eine viel kürzere Infusionszeit als Rituximab hat. Und Satralizumab, das noch nicht zugelassen ist und in Erwägung gezogen wird, ist ein injizierbares Medikament. Es wird in die Haut injiziert, und nach den ersten paar Dosen landen die Menschen auf einem einmal im Monat injizierbaren Zeitplan. Die Annahme ist, dass die Menschen darin geschult werden, sich zu Hause selbst zu spritzen, und dass Sie nicht zu einer Arztpraxis gehen müssen, um sich die Spritze zu holen. Aber wir warten auf die FDA-Zulassung und Leitlinien dafür.

[00:11:39] Und schließlich Inebilizumab, das Medikament, auf das Dr. Weinshenker gerade verwiesen hat, das B-Zellen auf eine umfassendere Weise abtötet als Rituximab. Inebilizumab ist eine Infusion, und ähnlich wie Rituximab soll es alle sechs Monate verabreicht werden.

GG deFiebre: [00:11:59] Okay, großartig. Danke schön. Und dann gibt es bei jeder dieser Behandlungen bestimmte Nebenwirkungen, die häufig beobachtet werden, Dr. Greenberg?

]Dr. Greenberg: [00:12:08] Also verfolgen wir für die neuen Medikamente die negativen Dinge, die passieren könnten, in zwei verschiedenen Kategorien: Nebenwirkungen versus Risiken. Ihre Frage bezieht sich speziell auf Nebenwirkungen, was bedeutet, dass sich Menschen bei der Einnahme dieser Medikamente schlecht fühlen könnten? Und im Allgemeinen war die Antwort nein. Das ist eine allgemeine Aussage, die auf den öffentlich zugänglichen Informationen für die beiden Medikamente basiert, die noch nicht von der FDA zugelassen wurden.

[00:12:38] Und dann, für Eculizumab, aus der Erfahrung vor Neuromyelitis optica und aus den Studien mit Neuromyelitis optica, sind die Nebenwirkungen relativ gering. Bei allen Infusionen machen wir uns Sorgen um Infusionsreaktionen – Menschen, die Juckreiz verspüren oder das Gefühl haben, dass ihre Atmung verändert ist. Diese waren alle entweder nicht vorhanden oder mild und haben sich nicht als Problem erwiesen.

[00:13:04] Bei injizierbaren Medikamenten machen wir uns Sorgen über Reaktionen an der Injektionsstelle, entweder Stechen oder Brennen, oder Hautprobleme. Und was die öffentlich zugänglichen Informationen für Satralizumab betrifft, so haben wir noch nicht gesehen, dass das Endprodukt von der FDA zugelassen wurde. Aber für das, was verfügbar war, war dies kein großes Problem. Glücklicherweise sehen wir bei all diesen Medikamenten keine Nebenwirkungen, die Menschen bei Dingen wie Chemotherapie sehen. Wann immer wir also das Immunsystem unterdrücken, verwenden die Menschen Krebsbehandlungen als eine Art Lackmustest. Und viele Krebsbehandlungen haben offensichtlich einen schlechten Ruf bekommen, weil Menschen Übelkeit oder Erbrechen haben oder sich müde fühlen können oder Durchfall oder Haarausfall haben und solche Dinge, die wir bei keinem dieser Medikamente sehen.

GG deFiebre: [00:13:55] Okay, großartig. Danke schön. Und dann, in Bezug auf die Wirksamkeit, also wenn jemand versucht herauszufinden, welche Medikamente er verwenden soll, werden sie alle als gleich wirksam angesehen oder wirken einige besser als andere, oder basiert dies auf einem Faktor bei der Person, bei der die Diagnose gestellt wurde? mit NMO? Dr Clardy.

Dr. Clardy: [00:14:15] Das ist die Millionen-Dollar-Frage. [lacht] Wir werden nie vollständig beantworten können, welches besser ist als das andere, weil es wahrscheinlich niemals Kopf-an-Kopf-Versuche geben wird. Das heißt, Sie würden beispielsweise Imuran mit Mycophenolatmofetil vergleichen. Das wird nicht passieren, oder? Das ist einfach etwas, wofür wirklich niemand bezahlen wird, zumindest auf der pharmazeutischen Seite. Es ist leider keine kluge Geschäftsentscheidung, Ihre Verbindung direkt mit einer anderen zu vergleichen. Wir als Kliniker würden uns über diese Daten freuen.

[00:14:52] Also, das Beste, was wir haben, sind Studien, die von Institutionen oder unseren Kollegen in Europa durchgeführt werden, wo sie Daten aus dem ganzen Land sammeln und sozusagen eine Retrospektive gegeneinander anstellen können oder manchmal sogar ein potenzieller. Es ist also eine schwierige Frage. Da geht einiges hinein.

[00:15:10] Ich werde sagen, wir haben einen allgemeinen Sinn. Also, lassen Sie mich Ihnen den allgemeinen Sinn geben, und dann können wir Brian oder Ben fragen, was sie auch denken. Aus den retrospektiven Studien und den anderen Studien, auf die ich in Europa angespielt habe, haben wir das Gefühl, dass die Infusionen vielleicht etwas besser sind als die oralen Medikamente, wenn wir nur auf die direkte Wirksamkeit und die Verhinderung von Rückfällen schauen. Da gibt es einen großen Vorbehalt, weil wir zum Beispiel bei den oralen Medikamenten nicht wissen, ob jemand eine Dosis vermisst, und das könnte sich darauf auswirken, wie gut es wirkt. Weißt du, wir sind alle Menschen. Wenn etwas ein- oder zweimal am Tag verabreicht wird, verpassen wir zwangsläufig eine Dosis.

[00:15:44] Wenn wir uns dagegen die Infusionen ansehen, können wir das nachverfolgen, und wir wissen, dass die Leute zu 100 % konform sind, weil wir als Ärzte Berichte vom Infusionszentrum zurückbekommen und die Labore zurückbekommen, also wir wissen, ob jemand eine Infusion verpasst hat. All diese Dinge machen es also schwierig, was besser funktioniert. Und so ist die Entscheidung, welches Medikament man am Ende einsetzt, sehr individuell.

[00:16:06] Und ich weiß aus dem Training unter Brian, und ich bin mir sicher, dass Ben das Gleiche tut, dass dies eine Diskussion ist, die Sie persönlich mit dem Patienten führen. Sie legen alle Optionen und alle verfügbaren Medikamente dar und ziehen dann eine beliebige Anzahl von Variablen in Betracht. Sehr oft haben wir in Utah eine jüngere Bevölkerung, und so ist eines der ersten Dinge, die ich frage, wissen Sie: „Haben Sie vor, Kinder zu haben? Wann möchten Sie das tun?“ Das ist eines, das wir sofort ansprechen müssen, basierend auf Sicherheit und Schwangerschaft.

[00:16:33] Aber viele, viele andere Variablen. Reist du viel? Bekommst du eine Infusion? Haben Sie Angst vor Nadeln? Weißt du, nimmst du gut aus deinem Magen-Darm-Trakt auf? Weißt du, alle möglichen Dinge wie diese spielen in die Diskussion hinein. Es muss auf jeden Fall sehr persönlich sein … Ich meine, diese Diskussion dauert normalerweise mindestens 30 Minuten, wenn wir uns bei der Auswahl nur darauf konzentrieren. Nun, nachdem wir das für die drei neuen Studien gesagt haben, und Ben und Brian können hier auch näher darauf eingehen, scheinen sie … Alle drei Medikamente, die gerade die Studien abgeschlossen haben, das Eculizumab, das Satralizumab, das Inebilizumab, sehen alle sehr gut aus Wirksam.

[00:17:08] Es gibt also viele gute Optionen. Das ist der wirklich spannende Teil. Gerade in den letzten Jahren gibt es so viele Möglichkeiten und Möglichkeiten. Es eröffnet unseren Patienten also wirklich viel, was für uns sehr spannend ist. Wir lieben es, ihnen Optionen anzubieten.

[00:17:25] Ein weiteres Stück, das ich hinzufügen werde, ist, und dazu kommen wir später, ich denke auch, es ist schwer zu wissen, wenn wir nur auf ein oder zwei Jahre schauen Daten oder Vergleiche nur kurzfristig, denn was wir über NMO wissen, insbesondere über das Aquaporin-4-NMO, ist, dass Sie zwischen den Angriffen ein Jahrzehnt vergehen können. Sogar in Bezug auf die Naturgeschichte, bevor wir Behandlungen hatten, werden einige Leute ein Jahrzehnt durchhalten, andere drei Monate. Und so müssen Sie wirklich auf lange Sicht schauen, wenn Sie versuchen zu entscheiden, welches effektiver ist.

GG deFiebre: [00:17:57] Verstanden. Danke schön. Dr. Greenberg, Dr. Weinshenker, haben Sie dem etwas hinzuzufügen?

Dr. Weinschenker: [00:18:03] Ich denke, Stacey hat eine ausgezeichnete Antwort gegeben, und sie hat auf die verschiedenen Dinge hingewiesen, die wir tun können, um zu versuchen, die relative Effektivität zu beurteilen. Einer der besten Ansätze ist sicherlich Kopf-an-Kopf. Und es gab eine kleine Anzahl von Studien, die versucht haben, sie miteinander zu vergleichen. So gab es kürzlich eine Studie aus China, in der Tocilizumab mit Azathioprin verglichen wurde. Tocilizumab ist Satralizumab sehr ähnlich. Und beide, Tocilizumab und Satralizumab, wirken diesem IL-6 entgegen. Und es schien, als ob Tocilizumab vielleicht etwas besser aussah. In ähnlicher Weise gab es eine unkontrollierte, offene Vergleichsstudie zwischen Rituximab und Azathioprin, die darauf hindeutete, dass Rituximab besser ist.

[00:18:55] Aber all dies sind wirklich ziemlich unvollkommene Studien, eine kleine Anzahl von Patienten und eine kurze Nachbeobachtung. Also, ich denke, wissen Sie, wir haben eine Reihe von Faktoren zusammengestellt, darunter wie viel Erfahrung wir mit dem Medikament über welchen Zeitraum haben. Ich denke, wir schauen uns sicherlich Sicherheitsfragen an. Ben sprach über Nebenwirkungen. Ich denke, er hatte einfach keine Zeit, um zum nächsten Thema zu kommen, das er erwähnt hatte: Was ist ihre Sicherheit?

[00:19:27] Und glücklicherweise waren die meisten Behandlungen, die wir uns angeschaut haben, sehr, sehr sicher. Aber auf der anderen Seite denke ich, wissen Sie, jetzt sind wir in der Zeit von COVID, und keine dieser Studien wurde wirklich durchgeführt, sagen wir, zu einer Zeit wie dieser. Und wir müssen uns fragen, wenn wir in einer solchen Situation wären oder wenn dies jemals wieder vorkäme, würde die Sicherheit genauso gut aussehen? Weil wir wissen, dass all diese Medikamente das Immunsystem unterdrücken. Und würden sie zum Beispiel Unterschiede in Bezug auf die Anfälligkeit für COVID haben? Das ist ein großes Problem, das jetzt aufgekommen ist. Und diese sind weitgehend unbekannt, aber Themen, die wir meiner Meinung nach berücksichtigen müssen.

GG deFiebre: [00:20:14] Ja, ich denke, das ist ein wirklich guter Punkt, besonders bei allem, was jetzt passiert. Und ich weiß, dass wir auch viele Fragen von unserer Community dazu bekommen haben. Dr. Greenberg, haben Sie etwas hinzuzufügen?

Dr. Greenberg: [00:20:27] Ich denke, die Punkte, die Dr. Clardy und Weinshenker gemacht haben, sind genau richtig. Das wird eine schwierige Sache, ein sehr wissenschaftlicher Vergleich zwischen diesen Mitteln in Bezug auf die Wirksamkeit. Aber einer der Gründe, warum es schwierig ist, ist, dass die Medikamente zumindest nach den Daten, die wir sehen, bei einer großen Anzahl, wenn nicht der Mehrheit der Patienten zu wirken scheinen. Und obwohl es auf jedes Medikament Responder und Non-Responder geben wird, denke ich, dass wir auf Bevölkerungsebene eine Reihe von Instrumenten in unserer Werkzeugkiste haben, um Patienten in eine Remission zu bringen.

[00:21:08] Und so würden wir uns als Gemeinschaft von Wissenschaftlern, Klinikern und Patienten im Idealfall Möglichkeiten einfallen lassen, Responder und Non-Responder vorherzusagen, da sich jedes dieser Medikamente als von erheblichem Wert erwiesen hat auf Ebene der Patientenpopulation. Es ist wirklich eine Frage der Frage, wer zuerst mit wem beginnen sollte. Und an diesem Punkt haben wir keine Möglichkeit, den Responder- oder Non-Responder-Status vorherzusagen. Daher ist es für mich wertvoller als zu wissen, dass Medikament A 5 % wirksamer ist als Medikament B. Ich würde wirklich gerne wissen, welche Patientenpopulation am meisten von jedem einzelnen Medikament profitieren würde.

Dr. Weinschenker: [00:21:53] Ich denke, das ist ein ausgezeichneter Punkt, den Ben gemacht hat, dass alle unsere Behandlungen, die wir verwenden, alle erwähnten, wirklich sehr, sehr effektiv waren. Und wissen Sie, viele von uns kümmern sich auch um MS-Patienten. MS ist in gewisser Weise eine weniger schwere Krankheit. Die Attacken sind weniger stark. Aber in Bezug auf unsere Fähigkeit, mit jedem der Medikamente, die wir bei MS verwenden, den Grad der Angriffsunterdrückung zu erreichen, den wir bei NMO gesehen haben, haben wir es einfach nicht gesehen. Wir sind tatsächlich viel besser, besonders in der Aquaporin-4-positiven, schwersten Art von NMO, wir sind wirklich ziemlich gut mit unserem aktuellen Waffenarsenal darin, Angriffe zu unterdrücken.

[00:22:37] Und eines ist klar: Wenn eines der Medikamente nicht wirkt, hilft oft ein Wechsel zu einem anderen Medikament. Es ist nicht so, dass, nun ja, wenn Sie auf eines von ihnen nicht ansprechen, keines der Medikamente bei Ihnen wirken wird. Es gibt tatsächlich viele Möglichkeiten, die Krankheit durch den Wechsel zu einem anderen Medikament viel besser zu unterdrücken. Ich denke, es ist eine sehr hoffnungsvolle Botschaft für das, was in den letzten 20 Jahren in Bezug auf all diese Behandlungen erreicht wurde.

GG deFiebre: [00:23:08] Danke. Und dann, nur um nachzufassen, wenn Sie mit jemandem sprechen, bei dem NMO diagnostiziert wurde, welche Faktoren sollten sie bei der Wahl einer Langzeitbehandlung berücksichtigen? Berücksichtigen Sie Dinge wie Alter, Geschlecht, die Schwere ihrer früheren Angriffe oder die Anzahl früherer Angriffe? Was fließt in diese Diskussion und den dortigen Entscheidungsprozess ein? Dr. Clardy?

Dr. Clardy: [00:23:32] Ja, ich habe ein bisschen darauf angespielt. Es ist eine sehr persönliche Diskussion, und es geht viel hinein. Und der Elefant im Raum, den ich wirklich versuche, mir die Mühe zu machen, mehr zu diskutieren, kostet auch. Weißt du, das muss ich auch jedem Patienten sagen. Azathioprin kostet für die meisten ein paar Cent, und das ist ein sehr einfaches Medikament, das man mit Kosten bekommen kann.

[00:24:01] Der Rest von ihnen, ich versuche, bessere Arbeit zu leisten, indem ich mit Patienten spreche und versuche vorherzusagen, wie hoch ihre tatsächlichen Selbstkosten sein werden, um zu sehen, ob in einigen dieser Fälle das Arzneimittel zutrifft Unternehmen kann helfen, all diese Dinge. Denn bei all diesen Therapien haben wir das noch nicht unbedingt wirklich angesprochen. Mein Ansatz an diesem Punkt, ich denke, der Ansatz der meisten ist, dass Sie diese Therapien lebenslang beibehalten, weil wir wissen, dass Sie jederzeit einen Anfall haben können, einen Rückfall. Und so neige ich dazu, Patienten langfristig auf diesen zu belassen. Und so sind die Kosten eine große Sache. Ich möchte meine Patienten nicht medizinisch ruinieren. Also spreche ich irgendwann in der Diskussion darüber, normalerweise nicht zuerst, aber es muss zur Sprache kommen. [unverständlich 00:26:22] Schwangerschaft, absolut.

[00:24:49] Wissen Sie, dieser Zustand betrifft überproportional Frauen und junge Frauen. Und wissen Sie, wie ich ihnen im Büro sage: „Ich möchte, dass Sie so normal wie möglich leben und dass dies hoffentlich eine Unannehmlichkeit ist, während wir Angriffe verhindern und weitermachen, bauen Sie Ihre Familie auf , weißt du, arbeite, wenn du kannst“, solche Dinge. All diese Dinge sind also Faktoren. Ich weiß nicht, ob Sie möchten, dass wir auf Einzelheiten eingehen, welche wir in jeder Situation empfehlen. Sollen wir das machen?

GG deFiebre: [00:25:18] Wenn Sie denken, dass es hilfreich wäre, wenn, wenn es solche Unterscheidungen gibt, die Sie treffen können, wenn, wissen Sie, ich überlasse das Ihnen.

Dr. Weinschenker: [00:25:26] Stacey, beeinflusst Aquaporin-4 positiv oder nicht deine Empfehlung?

Dr. Clardy: [00:25:36] Das ist eine Leitfrage. [lacht] Ich denke also sicherlich an Aquaporin-4, jeder, der heute hier ist, weiß, dass wir viel mehr Daten darüber haben, viele davon von Mayo. Aber wissen Sie, Aquaporin-4 ist ziemlich eindeutig pathogen, und wir wissen ehrlich gesagt aus vielen Arbeiten von Brian, dass man ein Jahrzehnt oder länger gehen kann und die Dinge scheinbar gut laufen und dann einen verheerenden Anfall bekommen. Das ist also die Begründung, auf der viele von uns operieren, wenn wir sagen: „Sehen Sie, wir werden hier eine lebenslange Therapie empfehlen.“

[00:26:07] Ich denke, MOG befindet sich immer noch in der Lernphase, und Brian und Ben werden mehr darüber sprechen. Wir haben noch keine Beweisgrundlage für MOG. Ich weiß, eine der Fragen, die getippt wurde, bezieht sich darauf, wissen Sie, was tun Sie für MOG? Was sind die Studien für MOG? MOG liegt im Moment mehrere Jahre hinter Aquaporin-4 zurück, weil wir, glaube ich, immer noch sehr viel mit kleinen Serien, der Datensammlung und der Organisation von Studien in größerem Umfang und qualitativ hochwertigen Studien für MOG zu tun haben.

[00:26:37] Also, ich denke, viele der Antworten, die ich gebe, konzentrieren sich auf Aquaporin-4. Gerade jetzt für MOG sage ich den Patienten, ich bin sehr offen mit den Patienten, ich sage: „Wir werden heute einen Plan entwickeln und wir werden diesen Plan in 24 Monaten überdenken, weil wir ein Ganzes wissen werden viel mehr in zwei Jahren.“ [lacht] Weißt du, es ist einfach die Wahrheit. Und das sage ich den Patienten.

[00:26:56] Und dann neigt dieser Plan dazu, von der Schwere dieses ersten MOG-Angriffs abzuhängen. Wenn es das gesamte Rückenmark mit ein paar Augen ist, dann werde ich aggressiver sein und es eher wie Aquaporin-4 behandeln, zumindest in den ersten zwei Jahren. Im Gegensatz dazu, wenn es sich um eine leichte Optikusneuritis handelt, konzentriert sich diese Diskussion vielleicht eher darauf, ob Sie wachsam warten möchten? Möchten Sie für einen Zeitraum von sechs Monaten behandeln und dann die Titer stoppen und erneut überprüfen?

[00:27:23] Aber zurück zu Aquaporin-4, weißt du, ich werde dir sagen, dass ich im Laufe der Zeit dazu neige, die oralen Medikamente weniger zu bevorzugen. Und ich denke, dies wird durch die Studien, auf die Brian anspielte, informiert. Auch andere Studien. Es gab kürzlich nur eine, ich glaube, es war Lancet Neurology über Rituximab, die letzte Woche herauskam. Und wir tauchen auch hier an der University of Utah tief in unsere Daten ein, und es scheint bisher, vorläufig, dass es den Rituximab-Patienten langfristig besser geht.

[00:27:53] Es gibt ein paar, weißt du, es ist jetzt auch erschwinglicher. Ich kann es für Patienten besorgen, also erübrigt sich diese Gelddiskussion. Und für viele meiner Patienten, die das Glück haben, teilweise oder weitgehend genesen zu sein, versuchen wir, wieder Vollzeit zu arbeiten und all ihre Aktivitäten des täglichen Lebens zu maximieren. Sie sagen mir auch, dass sie am Ende unserer Diskussionen die Option eines Rituximabs bevorzugen, weil sie sich in diesem Sinne nur vier Tage im Jahr wirklich direkt mit ihrem NMO auseinandersetzen müssen. Und das sind die vier Tage des Aufgusses. Also, das ist eine Einstellung. Brian, sag mir deine.

Dr. Weinschenker: [00:28:32] Nein, ich finde das ausgezeichnet. Im Allgemeinen sind Aquaporin-4-Patienten diejenigen, um die wir uns mehr Sorgen machen, weil sie schwerere Attacken haben und sich weniger wahrscheinlich erholen. Und Patienten mit MOG-Krankheit waren, wie Sie sagten, weniger klar darüber, wie es mit ihnen weitergehen könnte. Und bei einigen von ihnen scheinen die Antikörper zu verschwinden und die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls scheint geringer zu sein. Ich weise darauf hin, dass die Studie für die neu zugelassenen Medikamente Soliris oder Eculizumab ausschließlich an Patienten durchgeführt wurde, die positiv für Aquaporin-4 waren.

[00:29:09] Und eine der Botschaften, die aus den anderen Studien zu Satralizumab und Inebilizumab hervorgegangen zu sein scheint, ist, dass Patienten, die keinen positiven Test haben, möglicherweise auch nicht ansprechen. Ich glaube nicht, dass wir endgültige Beweise haben, denn sicherlich gab es in der Inebilizumab-Studie nur eine kleine Anzahl von Patienten, die negativ waren. Aber ein Drittel der Patienten, die in den Satralizumab-Studien, den beiden Satralizumab-Studien, waren, waren negativ für Aquaporin-4-Antikörper. Und sie schienen überhaupt keine Reaktion auf Satralizumab zu zeigen.

[00:29:47] Also, ich denke, wir haben keine eindeutigen Antworten, aber es scheint, als ob es einen Unterschied gibt, wie Patienten auf das neue Medikament ansprechen und kämpfen, das sehr teuer ist, Eculizumab im Bereich von a halbe Million Dollar pro Jahr. Besonders bei einem Patienten, der negativ auf Aquaporin-4-Antikörper war, würde ich es wahrscheinlich nicht empfehlen.

GG deFiebre: [00:30:09] Danke. Und dann, Dr. Greenberg, gibt es andere Überlegungen für pädiatrische Patienten mit NMO?

Dr. Greenberg: [00:30:18] Also, es gibt sie. Es stellt sich heraus, dass die Mehrheit der pädiatrischen Patienten, die die klinischen Kriterien für eine Neuromyelitis-Optica-Spektrum-Störung erfüllen, eine große Anzahl von ihnen den Anti-MOG-Antikörper haben, auf den sich Dr. Clardy bezog. Und deshalb denke ich, dass es für uns sehr wichtig werden wird, unsere Patienten danach zu trennen, welche Antikörper sie haben oder ob sie keinen nachweisbaren haben.

[00:30:44] Und so reagierten die Aquaporin-4-Antikörper-positiven Patienten, wie Dr. Weinshenker gerade erwähnte, in klinischen Studien unterschiedlich auf bestimmte Medikamente. Also, [unverständlich 00:33:15] die Linse in der Pädiatrie, um sie einfach als einzigartige Population zu betrachten, es gibt mehrere Faktoren, die bei der Behandlung in einen Zusammenhang gebracht werden müssen. Erstens befinden sich diese Kinder noch in der Entwicklung, nicht nur neurologisch, sondern auch immunologisch. Und die Auswirkungen der Immunsuppression oder Immunmodulation in einer pädiatrischen Population, insbesondere bei einer Erkrankung, die eine sehr langfristige Immunsuppression oder Immunmodulation erfordern kann, ist nicht vollständig in der gleichen Weise bekannt, wie wir Erwachsene verfolgen können.

[00:31:33] Eine Veränderung der Art und Weise, wie sich das Immunsystem eines Preteens oder Teenagers entwickelt, kann sich viel später im Leben auf sie auswirken. Leider haben wir noch keine Behandlungen, die das Immunsystem umprogrammieren können, ohne es zu unterdrücken. Es ist also definitiv ein Übel, dessen wir uns bewusst sind, ein Risiko, dessen wir uns bewusst sind. Aber ich denke, der Konsens besteht, insbesondere bei Kindern, die den Anti-Aquaporin-4-Antikörper haben, dass die Vorteile der Immunsuppression die Risiken einer Veränderung eines sich entwickelnden Immunsystems überwiegen.

[00:32:16] Einige der anderen einzigartigen Probleme, die vor diesem Hintergrund aufgetaucht sind, beziehen sich auf die Aufrechterhaltung eines Impfplans, wenn sie, abhängig vom Alter des Patienten, ihre Impfungen nicht abgeschlossen haben. Denn wir wollen auf jeden Fall, dass unsere Kinder gegen vermeidbare Krankheiten geimpft werden. Und dann achten Sie auf einzigartige Expositionen, die eher bei Kindern als bei Erwachsenen auftreten können. Dinge wie Mono, die durch das Epstein-Barr-Virus verursacht werden, und die Behandlung von Komplikationen bei einem immunsupprimierten Kind.

[00:32:45] Glücklicherweise fanden wir Komplikationen bei diesen Patienten, obwohl wir nur eine kleine Anzahl haben, die nicht anders oder höher waren als bei der erwachsenen Bevölkerung. Obwohl wir theoretische Bedenken hinsichtlich der langfristigen Auswirkungen haben, sind die Daten, die wir bisher sehen, glücklicherweise, dass die Kinder recht gut toleriert werden. Die eine andere Überlegung, die ich ansprechen möchte, wenn ich über die pädiatrische Population spreche, ist der mentale und emotionale Aspekt der Dinge. Viele dieser Kinder haben Krankenhausaufenthalte, Verfahren, Tests und invasive Tests durchlaufen, und sie haben noch nicht die Bewältigungsfähigkeiten entwickelt, von denen wir hoffen, dass Erwachsene sie entwickeln. Und das tun nicht alle Erwachsenen. Wir – viele von uns entwickeln schlechte und/oder ungesunde Bewältigungsfähigkeiten.

[00:33:37] Aber Kinder sind besonders anfällig für die Entwicklung von Angstzuständen oder Stimmungsschwankungen oder schlechten Bewältigungsfähigkeiten aufgrund von Stress, weil sie in jungen Jahren in diese Situationen gedrängt werden, bevor sie eine Chance hatten. Daher legen wir bei allen unseren Kindern, die mit diesen behandlungsbedürftigen chronischen Erkrankungen zu tun haben, großen Wert darauf, sicherzustellen, dass sie alle im Hinblick auf die mentalen, kognitiven, emotionalen und psychosozialen Aspekte einer chronischen Erkrankung untersucht werden.

GG deFiebre: [00:34:07] Ich denke, das ist ein wirklich guter Punkt, um auch die emotionalen Folgen dieser Diagnose zu berücksichtigen und was dazu gehört. Also vielen Dank. Und dann, Dr. Clardy, haben Sie ein wenig über Versicherungsaspekte und den Wunsch, Ihre Patienten nicht in den Bankrott zu treiben, erwähnt. Können Sie kurz darüber sprechen, ob diese Behandlungen off-label verwendet werden? Was ist für NMO zugelassen und was nicht, und wie wirkt sich das darauf aus, was abgedeckt wird und was nicht?

Dr. Clardy: [00:34:40] Ja, absolut. Das ist ein wichtiger Teil davon. Also, für die drei Medikamente; Inebilizumab, Satralizumab und Eculizumab, und ich habe sie in die Kommentare geschrieben, wenn Sie die Schreibweise sehen möchten, hat jemand klugerweise gefragt. Wissen Sie, vorausgesetzt, dass alle von ihnen letztendlich die FDA-Zulassung erhalten, bedeutet das, dass sie auf dem Etikett sein werden. Und so sind die Versicherer zumindest in diesem Sinne gezwungen, sie zu berücksichtigen, wenn ein Arzt sie empfiehlt.

[00:35:09] Was wir bei Eculizumab aufgrund des von Brian erwähnten Preises von einer halben Million Dollar pro Jahr bereits sehen, ist, dass einige Versicherer eine sogenannte Stufentherapie einführen. Das heißt, sie werden versuchen zu sagen, dass Eculizumab nicht abgedeckt wird, bis ein Patient bei einer anderen Therapie „versagt“ hat.

[00:35:35] Das ist eine Art rutschiger Abhang. Manchmal finden Sie das, wissen Sie, Sie finden Versicherer, die erwähnen, dass sie genau das tun. Manchmal ist es eher eine verdeckte Sache, die wir entdecken, wenn wir den Zulassungsprozess für unsere Patienten durchlaufen. Wissen Sie, diese Dinge werden absichtlich ziemlich undurchsichtig gemacht, nicht nur für Patienten, sondern auch für Ärzte. Das ist also eine Hürde, die es zu überwinden gilt.

[00:35:57] Aber zumindest, wenn die Dinge von der FDA zugelassen sind, müssen die Versicherungsgesellschaften das anerkennen und sie müssen den Antrag berücksichtigen. Wenn Sie sich ansehen, was wir in den letzten zehn Jahren durchgemacht haben, als wir versuchten, Rituximab zuzulassen. Rituximab war schon immer Off-Label und wird es auch bleiben, richtig? Es gibt keinen Anreiz für das pharmazeutische Unternehmen, zu diesem Zeitpunkt zu versuchen, eine Kennzeichnung für Rituximab zu erhalten. Das kommt ein bisschen in das Medizingeschäft, wo Satralizumab eigentlich ist, ähnlich … es ist im Grunde die gleiche Pharmafirma, die Rituximab herstellt, richtig?

[00:36:32] Und Satralizumab wäre theoretisch patentiert, also werden sie nicht gegen sich selbst antreten. Daher wird Rituximab wahrscheinlich nicht gekennzeichnet. In den letzten zehn Jahren, als Rituximab für einige unserer Patienten bevorzugt wurde, die beispielsweise eine der oralen Therapien nicht bestanden hatten, und wir versuchten, es zu bekommen, konnte uns die Versicherungsgesellschaft sofort nein sagen, weil es nicht von der FDA zugelassen war. Rechts? Das sind also gewissermaßen die Spielereien hinter den Kulissen, die wir durchmachen, um unseren Patienten die richtige Therapie für sie zu verschaffen.

[00:37:01] Was jedoch mit Rituximab passiert ist, die Kosten sind mit der Zeit gesunken. Und das gleiche Pharmaunternehmen, ich hatte großen Erfolg damit, dass sie uns das Medikament per se kostenlos zur Verfügung stellten. Natürlich wissen wir alle, dass nichts umsonst ist, aber es wird auf die eine oder andere Weise erheblich abgezinst, oft indem man den Patienten oder anderen Mechanismen neugierige finanzielle Fragen stellt. Aber es wird geschätzt. Wissen Sie, am Ende des Tages, wenn mein Patient und ich Rituximab wollen und wir es irgendwie günstiger bekommen können, werden wir alles tun, um das zu erreichen.

[00:37:32] Was das nicht berücksichtigt, wie viele Leute erkennen werden, ist, dass Sie das Medikament kostenlos bekommen, aber es gibt erhebliche Infusionskosten, richtig? Es kann also immer noch eine erhebliche finanzielle Belastung auf Sie zukommen, wenn Sie nur für die Infusionskosten auf der Kippe stehen. Und so versuchen wir, andere Dinge zu tun, um dies zu nutzen. Es gibt also viele, viele Stücke dazu. Ich denke, die meisten von uns Ärzten, die eine beliebige Anzahl von NMO-Patienten oder Patienten mit seltenen Krankheiten behandeln, haben ein ziemlich gutes Protokoll, um sich für unsere Patienten einzusetzen.

[00:38:00] Aber am Ende des Tages, oft nach dem ersten Besuch, wo der Patient mir sagt, welche Therapie er machen möchte, sage ich: „Okay, nun, wir werden Ich werde im nächsten Monat in engem Kontakt mit Ihnen stehen, da wir all diese Prozesse durchlaufen werden, um Genehmigungen zu erhalten und zu versuchen, die Finanzierung zu minimieren.“ Und wissen Sie, um es noch komplizierter zu machen, es ist für jeden einzelnen Zahler anders, oder?

[00:38:20] Also, ja, das ist eine enorme Verwaltungslast für unsere Praxis. Eine, die notwendig ist. Und ich weiß nicht, ob es mit den drei von der FDA zugelassenen Medikamenten einfacher wird, weil sie wiederum möglicherweise nicht die richtige Wahl für Patienten sind. Weißt du, es wird noch eine Diskussion geben, weißt du? Eculizumab ist beispielsweise alle zwei Wochen eine Infusion. Selbst wenn ich meinen Patienten einige der großartigen, überzeugenden Daten zur Rückfallprävention zeige, sagen sie: „Sehen Sie, ich habe ein Leben zu führen, und ich bin nicht an einer Infusion alle zwei Wochen interessiert.“

GG deFiebre: [00:38:50] Vielen Dank, Dr. Clardy, für diesen Überblick. Ich weiß, dass es sich um ein sehr komplexes System handelt und es für Patienten sehr schwierig sein kann, sich zurechtzufinden. Und ich weiß, dass dies leider ein wichtiger Faktor dafür ist, wie Behandlungen manchmal entschieden werden. Und dann, wenn jemand mit einem dieser Medikamente einen Rückfall erleidet, also eine Langzeitmedikation einnimmt und einen Rückfall erleidet, hat eine der Akutbehandlungen eine Wirkung auf diese Medikamente? Oder wie ist das Verhältnis zwischen den Akutbehandlungen und den Langzeitbehandlungen, wissen Sie, was ist das für ein Verhältnis? Dr. Weinschenker?

Dr. Weinschenker: [00:39:21] Nun, die Entscheidungen sind so gut wie nicht voneinander abhängig, was die Akutbehandlung betrifft. Also, ein Patient, der einen Anfall hat, unabhängig davon, welche Behandlung er erhält, um Anfälle zu verhindern, wenn er einen Anfall erleidet, würden wir im Allgemeinen mit intravenösen Steroidbehandlungen, typischerweise Methylprednisolon oder Solumedrol, fünf Tage lang behandeln. Und insbesondere, wenn der Anfall schwerwiegend ist und die Genesung schlecht ist, er nicht schnell genug eintritt und der Patient ein ziemlich signifikantes neurologisches Defizit hat, wird der Plasmaaustausch allgemein akzeptiert, basierend auf ziemlich substanziellen Beweisen für den Nutzen.

[00:40:06] Es hilft nicht jedem Patienten, aber es ist eine ziemlich sichere Behandlung. Es ist ein bisschen umständlich, das ist vielleicht gelinde gesagt, aber wir denken, dass es sich lohnt, es zu tun. Und etwa 50 bis 60 % der Patienten können zu einer erheblichen Rettung aus dem neurologischen Defizit führen.

GG deFiebre: [00:40:27] Großartig. Danke schön. Tut mir leid, ich glaube, meine Verbindung bricht ein und aus. Aber das passiert, wenn Sie im Internet sind. [lacht] Aber dann, so Dr. Greenberg, wenn Menschen diese Medikamente einnehmen oder wenn bei ihnen NMO diagnostiziert wurde, müssen sie diese Medikamente dann für den Rest ihres Lebens einnehmen? Wie wird das ermittelt? Und dann, wenn jemand ein Medikament eingenommen hat und seit Jahren keinen Rückfall mehr hatte, gibt es einen Punkt, an dem Sie empfehlen, die Medikamente abzusetzen, oder ist dies eine lebenslange Sache? Dr Greenberg?

Dr. Greenberg: [00:41:01] Nun, das ist eine großartige Frage, und sie wird uns ständig gestellt. Und meine Antwort ist, ich denke nicht, dass dies lebenslange Medikamente sind, weil ich glaube, dass wir uns etwas Besseres einfallen lassen werden. Es ist also eine Anspielung auf die Tatsache, dass Patienten meines Erachtens ein langfristiges Management benötigen, bis wir etwas Besseres finden. Und uns wird häufig die Frage gestellt, „ob ich seit X Jahren, fünf Jahren, 10 Jahren in Remission bin“ – und wir haben glücklicherweise viele Patienten, die seit einem Jahrzehnt mit Medikamenten in Remission sind – „Ist es in Ordnung, aufzuhören?“

[00:41:38] Und meine Antwort im Allgemeinen ist nein, denn statistisch gesehen wird die Remission wahrscheinlich durch das Medikament vermittelt, und wenn wir absetzen, erhöhen wir die Wahrscheinlichkeit für einen Rückfall. Und das kann für Patienten verständlicherweise frustrierend sein. Es ist frustrierend für uns. Wir würden die Menschen gerne von all diesen Medikamenten abbringen, aber bis wir entweder einen Weg gefunden haben, das Immunsystem endgültig zu reparieren oder in der Lage zu sein, durch irgendeine Art von Test genau vorherzusagen, wer einem Rückfallrisiko ausgesetzt ist und wer nicht, dann werden wir stecke fest und empfehle eine Deckentherapie für alle.

[00:42:16] Und es ist erwähnenswert, dass dies ein grobes und großes Problem ist. Ich überlasse es meinem Kollegen und Freund Dr. Weinshenker, Einzelpersonen daran zu erinnern, bevor wir alle diese Therapien routinemäßig für Patienten eingesetzt haben, und offen gesagt, bevor wir Patienten basierend auf dem Bluttest genau diagnostizieren konnten, Patienten, die beides waren die keine oder die falsche Therapie erhielten, ging es schlecht. Wenn Sie die Literatur vor 2005 lesen, ist es ein beängstigender Ort mit Neuromyelitis optica. Und jetzt habe ich eine große Klinik mit Patienten, die seit zehn Jahren keinen Rückfall mehr hatten und mich fragen, ob sie die Therapie abbrechen können.

GG deFiebre: [00:43:01] Großartig. Danke schön. Und dann, Dr. Weinshenker, haben Sie ein wenig darüber gesprochen, dass Sie möglicherweise Medikamente wechseln können, wenn es jemandem nicht gut geht. Hat es einen Vorteil, alle paar Jahre das Medikament zu wechseln, oder wann kommt die Umstellungsentscheidung ins Spiel?

Dr. Weinschenker: [00:43:17] Nein, ich würde nicht sagen, dass es einen Vorteil hat, einfach zu wechseln. Es gibt wirklich nicht viele Beweise dafür, dass ein Medikament mit der Zeit seinen Nutzen verliert. Solange es dem Patienten also gut geht, würde ich ihn mit der gleichen Behandlung fortsetzen. Ich denke wirklich nur an einen Wechsel, wenn es Probleme gibt.

[00:43:36] Nun, eine sehr gute Frage wäre, wie viel Problem muss es geben, bevor Sie die Behandlung wechseln? Ein Patient, der 10 Jahre lang Azathioprin eingenommen hatte, war anfallsfrei und hatte dann einen leichten Anfall. Würden Sie sagen, dass das Medikament bei diesem Patienten nicht wirkt, oder würden Sie sagen: „Oh, sie haben es wirklich gut gemacht. Ich hätte erwartet, dass sie ein oder zwei Attacken pro Jahr hatten und 10 Jahre ohne auskamen. Mach einfach weiter."

[00:44:06] Also, es ist eine schwierige Entscheidung zu sagen, dass ein Wechsel gemacht werden muss. Und wieder denke ich, dass man es individualisieren muss. Wenn es einen schlimmen Rückfall gibt, auf jeden Fall, wenn es mehr als einen Rückfall gibt. Und bei NMO kann es oft, wenn die Krankheit aktiv wird, zu Anfällen kommen, die in Clustern auftreten. Wenn Sie das sehen, denke ich, dass es eine klare Notwendigkeit gibt, die Behandlung zu wechseln. Aber wenn die Dinge ziemlich stabil waren und es einen kleinen Durchbruch gibt, ist es meiner Meinung nach umstritten, ob wir es besser machen könnten, indem wir zu einer anderen Behandlung wechseln oder nicht.

[00:44:43] Hoffentlich fühlen wir uns sicherer, wenn wir diese Entscheidungen treffen, wenn wir mehr direkte Vergleichsstudien und mehr Langzeitstudien aus der realen Welt erhalten. Aber im Moment ist es wirklich so, dass vieles davon nach Gefühl ist und es keine genauen Antworten gibt.

GG deFiebre: [00:45:02] Großartig. Danke schön. Und ich sehe, dass Dr. Clardy zurück ist. Wie hoch ist also die Wahrscheinlichkeit, dass jemand während einer Langzeitbehandlung einen Anfall bekommt? Und gibt es irgendetwas anderes, was sie tun könnten, abgesehen von ergänzenden Nicht-Medikamenten, die verwendet werden können, um neue Attacken zu verhindern? Dr. Clardy, falls Sie da sind.

Dr. Clardy: [00:45:20] [lacht] Ich bin hier. Können Sie mich hören? Ich habe den Zoom-Stiefel. Es war wie: „Hey, danke, dass du bei dem Meeting dabei bist. Es ist jetzt vorbei." Ich dachte, okay, ich glaube, ich habe etwas Falsches gesagt. [lacht]

[00:45:30] Ja, das sind ein paar schwierige Fragen. Ich fange mit dem zweiten an, oder? Aus nichtpharmakologischer Sicht. Abgesehen von dem, was wir hier als langfristige krankheitsmodifizierende Therapien betrachten, denke ich, gibt es da ein paar Dinge. Erstens ist es wie bei jeder chronischen Erkrankung, je mehr Sie tun können, um gesund zu bleiben und keine anderen Medikamente zu benötigen. Wissen Sie, zum Beispiel mache ich mir manchmal Sorgen darüber, dass unsere Patienten durch das regelmäßige An- und Absetzen von Kortikosteroiden, die wir ihnen geben, Dinge wie Diabetes entwickeln. Alles, was Sie tun können, um gesund zu bleiben, ist enorm.

[00:46:05] Und in diesem Sinne sind es wirklich zwei Dinge. Erstens vermeiden Sie andere chronische Erkrankungen, die Ihre allgemeine Gesundheit und Lebensqualität beeinträchtigen. Aber wissen Sie, wir, eher anekdotisch, es gibt auch einige weiche Daten. Gesund bleiben und Sport treiben, den Stresspegel niedrig halten, das wird langsam ein bisschen abstrakt, aber je besser man Stress und damit meine ich vor allem emotionalen Stress vermeiden kann, desto besser wird es einem gehen. Wissen Sie, wir wissen, dass Dinge wie chronischer Stress Entzündungen allgemein verstärken. Deshalb versuche ich wirklich, viel mit meinen Patienten darüber zu sprechen. Ich meine, Leben ist Leben, aber je mehr man auf diese Weise tun kann, desto besser.

[00:46:46] Wissen Sie, viele meiner Patienten fragen auch nach Vitamin D, weil es bei Multipler Sklerose so häufig vorkommt. Ich neige dazu, einfach zu sagen, wir müssen nur sicherstellen, dass Sie satt sind. Ich bin nicht für die supertherapeutischen Vitamin-D-Spiegel, die wir nachweislich bei Multipler Sklerose unterstützen. Daher empfehle ich die hohen Vitamin-D-Spiegel bei NMO-Patienten nicht. Ich möchte nur, dass sie satt und nicht mangelhaft sind. Das sind also einige große Dinge. Erinnern Sie mich noch einmal, also zurück zu den Feinheiten des ersten Teils Ihrer Frage.

GG deFiebre: [00:47:16] Sicher, ja. Wie hoch ist also die Wahrscheinlichkeit, dass jemand bei einer Langzeitbehandlung einen Anfall erleidet? Sehen wir, dass Menschen gut kontrolliert sind und keine Angriffe haben? Oder haben die Leute immer noch Anfälle? Und wissen Sie, wie stehen die Chancen, dass das passiert?

Dr. Clardy: [00:47:30] Oh, ja. Also, ja, Menschen haben Attacken. Die Menschen haben Attacken auf fast alle Therapien, die wir besprochen haben. Weißt du, und das ist wieder ein Teil dessen, was wir tun, wenn wir diese retrospektiven Serien machen und auf bestimmte Populationen zurückblicken. Wir machen das jetzt langfristig mit den Patienten in Utah. Und die Leute hatten Angriffe auf alle diese Therapien, ich werde sagen, bisher, außer Eculizumab. Aber wir haben nur zwei Patienten mit Eculizumab. Und es war nicht die mehr als zehnjährige Erfahrung, die wir mit einigen der anderen Therapien haben. Also, zu früh, um es zu sagen.

[00:48:03] Es gibt also Angriffe. Und wieder kommt es darauf an, herauszufinden, was um die Zeit des Angriffs herum passiert ist. Wir können nicht, genau wie Brian sagte, wir können wirklich nicht genau vorhersagen, wer wann einen Angriff haben wird. Wir wissen sicherlich, dass die Wahrscheinlichkeit eines Anfalls viel, viel höher ist, wenn Sie nicht langfristig eine der Therapien sind. Aber noch einmal, Brian hat diese Studien durchgeführt, bevor wir wirklich gute Therapien hatten, die den natürlichen Verlauf der unbehandelten Erkrankung untersuchten. Und unbehandelt ist es schlimm. Wir wissen also, dass Sie Attacken haben werden. Für die meisten Patienten ist es nicht die Frage, ob, sondern wann, wenn Sie keine Therapie machen.

[00:48:42] Die Therapien, alle von ihnen, scheinen das sicher zu reduzieren. Ich glaube aber nicht, dass wir die perfekte Therapie noch haben.

Dr. Weinschenker: [00:48:49] Und ich denke, Stacey, das war eine ausgezeichnete Antwort, aber die Optimierung der Dosis und der Häufigkeit der Behandlung, weißt du, es gibt sicherlich Patienten, die alles perfekt machen und Durchbruchattacken bekommen. Aber allzu oft passieren mir Dinge wie: „Oh, ich habe mein Azathioprin abgesetzt, weil ich ein weißes Blutbild hatte, und mein Hausarzt sagte mir, dass mein weißes Blutbild etwas niedrig war.“ Und sie sagten ihnen, sie sollten Azathioprin absetzen, und dann bekamen sie einen Durchbruch.

[00:49:21] Das ist nicht wirklich ein Versagen von Azathioprin. Und eine sehr häufige Sache, die ich meinen Patienten sage, ist: „Bevor Sie die Behandlung abbrechen oder die Dosis ändern, stellen Sie sicher, dass mich jemand anruft, der dies empfiehlt, und es mit mir bespricht, damit wir …“ Denn oft , ein leicht niedriger weißer Zählwert ist wirklich kein Grund zur Sorge, und es ist Teil der erwarteten Nebenwirkungen des Medikaments. Wir werden dies sehen, wenn Patienten Versicherungsprobleme haben und ihre Rituximab-Dosis um mehrere Monate verzögert wird und sie dann einen Durchbruch haben. Es ist wirklich kein Versagen von Rituximab, es ist eine Art Versagen des Systems.

[00:50:01] Sie müssen sich also wirklich all diese Details ansehen, bevor Sie die Behandlung wechseln oder einen Behandlungswechsel vorschlagen. Ist es etwas, das wir optimieren könnten, indem wir einfach darauf achten, dass die Dosis stimmt oder es keine Behandlungsunterbrechungen gab?

GG deFiebre: [00:50:18] Großartig, danke. Und dann, gibt es derzeit irgendwelche aktuellen Studien für Langzeitbehandlungen? Und wenn ja, wie schließt sich jemand ihnen an? Dr Greenberg?

Dr. Greenberg: [00:50:28] Das ist also eine großartige Frage. Derzeit laufen Verlängerungen der Studien für die von uns besprochenen Medikamente, bei denen Personen, die an den ursprünglichen Studien teilgenommen hatten, eingeladen wurden, mehrere von ihnen langfristig zu beobachten. Diese akzeptieren im Allgemeinen keine Neuanmeldungen, aber sie folgen den Leuten im Laufe der Zeit. Es wird neue Studien mit verschiedenen Agenten geben, und die zwei besten Möglichkeiten, dies zu verfolgen, sind: a clinicaltrials.gov. Es ist eine Website, auf der klinische Studien in den Vereinigten Staaten und aus der ganzen Welt aufgelistet sind. Und Sie können nach Ihrer Postleitzahl, Ihrer Diagnose und allen möglichen anderen Kriterien suchen und sehen, ob es Studien gibt, die sich in Ihrer Nähe anmelden. Und es ist eine großartige Ressource.

[00:51:14] Und dann leistet die SRNA-Website großartige Arbeit, indem sie offene Studien auflistet, die nach Einzelpersonen suchen. Ich möchte sagen, dass ich über die Arzneimittelstudien hinaus jeden ermutige, wenn möglich und machbar und nicht zu sehr umständlich, nach Möglichkeiten zu suchen, an Forschungsstudien teilzunehmen, die Beobachtungszwecken dienen. Ich kenne hier an der UT Southwestern, ich kenne die Institutionen von Dr. Clardy und Dr. Weinshenker, die alle nach Patienten suchen, die bereit sind, entweder Proben oder Daten zu teilen. Und das sind großartige Gelegenheiten, Teil einer Forschungsmöglichkeit zu sein.

GG deFiebre: [00:51:54] Großartig. Danke schön. Und dann, gerade als wir uns dem Ende unserer Zeit hier nähern, wollte ich es einfach für Sie alle öffnen und sehen, ob Sie irgendwelche zusätzlichen Gedanken oder Dinge haben, über die wir nicht gesprochen haben, die Sie für wichtig halten wie man ... eine Langzeitbehandlungsoption auswählt. Ich beginne mit Dr. Clardy.

Dr. Clardy: [00:52:12] Sicher, mehr davon. Es ist wirklich sehr individuell. Lassen Sie mich Ihnen ein paar Beispiele geben. Wie viele wissen, haben Sie manchmal eine andere komorbide Autoimmunität bei NMO. Wenn also ein Patient Probleme mit der oralen Absorption hat, tendiere ich dazu zu sagen: „Hey, denken wir darüber nach, denn wenn wir Ihnen ein orales Medikament geben, sind wir dann besorgt über Ihre Absorptionswerte? Müssen wir den Markern dafür, wie gut Sie absorbieren, genauer folgen? Werden Sie auch schwanger? Willst du schwanger werden? In diesem Fall schauen wir uns die sichereren Medikamente an und entwickeln im Voraus einen Plan.“

[00:52:51] Ich spreche oft mit meinen jungen Frauen und sage zum Beispiel, wenn sie Rituximab nehmen, bekommen sie ihre Dosis, und ich sage: „Okay, geh schwanger werden.“ [lacht] Weißt du, in einer idealen Welt passiert das so. Aber wissen Sie, die Deckung für die 10 Monate würde ich gerne im Voraus planen. Weißt du, noch einmal, Kosten, ich diskutiere die ganze Zeit sehr offen darüber, und ich denke, wir alle sollten das tun. All diese Dinge. Arbeiten Sie Vollzeit? Weißt du, reist du viel? Weißt du, ich freue mich über eine der Therapien, die aufgrund der subkutanen Verabreichung auf den Markt kommen. Theoretisch könnten meine reisefreudigen Patienten das also einfach mit in den Urlaub nehmen. Also, viele solche Dinge.

GG deFiebre: [00:53:29] Großartig. Danke schön. Dr. Weinschenker?

Dr. Weinschenker: [00:53:33] Und, und es tut mir leid, Sie fragen, wie wir welche Behandlungen auswählen?

GG deFiebre: [00:53:39] Oh, nur letzte Gedanken, weißt du, wir sind am Ende unserer Zeit.

Dr. Weinschenker: [00:53:45] Nun, ich denke, das war ein ausgezeichnetes Webinar. Wir haben viele wichtige Themen behandelt. Fazit ist, dass unsere Behandlung von NMO heutzutage wirklich ziemlich gut ist, um Angriffe zu verhindern. Wir können nicht alle Angriffe stoppen. Aber ich denke, eine der Botschaften, die aus einigen der klinischen Studien hervorgeht, ist, dass wir nicht nur die Anzahl der Attacken reduziert haben, sondern dass die Schwere der klinischen Attacken bei Menschen, die sich in Behandlung befinden, geringer zu sein scheint. Selbst wenn Sie also einen Anfall bekommen, wird dieser sehr wahrscheinlich weniger schwerwiegend sein und möglicherweise besser auf die Akutbehandlung wie Steroide oder Plasmaaustausch ansprechen, wenn Sie eines dieser Langzeitmittel erhalten haben.

[00:54:29] Und es ist sehr wichtig, das Medikament genau nach Vorschrift einzunehmen. Ich weiß, dass eine der Fragen lautete: Können wir die Rituximab-Dosis reduzieren? Ich habe wahrscheinlich keine Zeit, dieser Frage gerecht zu werden, aber ich weiß, dass Dr. Greenberg eine Studie durchgeführt hat, in der er eine viel niedrigere Dosis von Rituximab betrachtete, die viel weniger wirksam zu sein schien. Und insbesondere Antikörper, sie haben nicht die dosisabhängigen Komplikationen, dass Sie bei doppelter Dosis mehr Übelkeit und mehr Leberfunktionsstörungen bekommen. Die Medikamente sind sehr gezielt auf einen bestimmten Mechanismus ausgerichtet, und wir wollen nur sicherstellen, dass die Medikamente in der Dosis verabreicht werden, die für die Wirkung erforderlich ist.

[00:55:17] Wir werden nicht viel mehr Nebenwirkungen bekommen, wenn wir besonders vorsichtig sind und sicherstellen, dass es angemessene Medikamente gibt. Daher glaube ich persönlich fest daran, dass wir nicht versuchen sollten, Ad-hoc-Anpassungen vorzunehmen, die die Wirksamkeit verringern könnten, insbesondere wenn wir es mit diesen monoklonalen Antikörpern zu tun haben, die keine große dosisabhängige Toxizität aufweisen. Und das sind meine Gedanken.

GG deFiebre: [00:55:43] Großartig. Und Dr. Greenberg, auch irgendwelche letzten Gedanken?

Dr. Greenberg: [00:55:47] Ich denke, mein letzter Gedanke wäre, erstens, dass alle eine Bestandsaufnahme machen und wirklich sehen, was unglaubliche Dinge in einer wirklich kurzen Zeit passiert sind, wissenschaftlich gesehen. Vor zwei Jahren, vor fünf Jahren, vor zehn Jahren hatten wir eine seltene Krankheit, die das Potenzial hatte, verheerend zu sein. Keine von der FDA zugelassenen Therapien, keine klinischen Studien, die vor fünf Jahren nach einer Therapie für Patienten suchen. Und wir sind kurz davor, drei, möglicherweise drei von der FDA zugelassene Therapien für eine seltene Krankheit zu haben. Es ist ehrlich gesagt ein enormes Zeugnis für die Gemeinschaft, für Organisationen wie die, die diesen Aufruf sponsern, die SRNA und die Guthy-Jackson Charitable Foundation.

[00:56:30] Es ist ein Beweis für die Patienten und Familien, die sich zusammengeschlossen haben, die verschiedenen Kliniken, die sehr kooperativ zusammenarbeiten. Und es ist wirklich bemerkenswert, diese Möglichkeiten zu sehen. Wir sind noch nicht fertig. Aus diesem Aufruf wissen wir eindeutig, dass noch viel zu tun ist, um zu einem Punkt zu gelangen, an dem wir keine Therapien mehr benötigen, aber es ist eine erstaunliche Geschichte, ein Beispiel für andere Gemeinschaften, wie öffentlich und privat zusammenkommen und zusammenarbeiten , mit Biotech-Gruppen, Patienten usw. kann in kurzer Zeit viel erreicht werden. Ich war wirklich beeindruckt zu sehen, wo wir in dieser relativ kurzen Zeit in der klinischen Forschung angekommen sind.

GG deFiebre: [00:57:12] Großartig. Jawohl. Das ist auch gut zu hören. Also, ich danke Ihnen allen so sehr, dass Sie heute zu uns gekommen sind. Wir wissen es sehr zu schätzen, dass Sie sich die Zeit dafür genommen haben. Es war großartig. Also, vielen Dank.