[00: 00: 04] Linda Nguyen: Vielen Dank für die Einladung, einen Vortrag über meine Arbeit mit Kindern mit ADEM zu halten, mit oder ohne MOG-Antikörper. Wie im Saal bereits bekannt ist, steht ADEM für Akute disseminierte Enzephalomyelitis, was, wenn man den Begriff genauer betrachtet, eine rasch einsetzende und weitverbreitete Entzündung des Gehirns und des Rückenmarks bedeutet.

[00:00:30] ADEM kann also im Laufe des Lebens auftreten und praktisch jeden treffen, betrifft aber vorwiegend Kinder. Es tritt typischerweise als monophasischer Anfall oder einmaliger Anfall auf und ist mit multifokalen neurologischen Symptomen verbunden, darunter Sehverlust, Taubheit, Schwäche, Gangveränderungen und Darm-Blasen-Dysfunktion. Ein Hauptmerkmal von ADEM ist die Enzephalopathie, also eine Bewusstseinstrübung.

[00:00:58] Bei Kindern kann sich dies in Verhaltensänderungen wie Reizbarkeit, Benommenheit und Schläfrigkeit äußern. Sie können auch Verwirrung und Krampfanfälle haben. Es gibt keinen genauen Blutbiomarker für ADEM, aber wir wissen, dass eine Untergruppe der Patienten den MOG-Antikörper hat. Ziel der Studie war es daher, bei Kindern mit ADEM Folgendes zu charakterisieren:

1. Die klinischen und paraklinischen Merkmale, also die Bild- und Labordaten.
2. Die Ergebnisse können mit oder ohne MOG-Antikörper verbunden sein.

[00:01:34] Wenn wir also versuchen, die Unterschiede zumindest bei der Vorstellung zu bestimmen, kann dies Klinikern möglicherweise helfen, wenn ein Patient mit ADEM eingeliefert wird, ob er wahrscheinlich MOG-positiv ist oder nicht, bevor das Testergebnis vorliegt. Denn es kann zwei bis drei Wochen dauern, bis das Testergebnis vorliegt. Wenn wir es also früher wissen, kann dies möglicherweise die Art und Weise ändern, wie wir Patienten in der Akutsituation behandeln.

[00:02:01] Je nachdem, welche Unterschiede es gibt, kann uns das außerdem auf eine einzigartige Pathophysiologie hinweisen, die wir vielleicht noch nicht erkannt haben. Und zweitens kann uns die Betrachtung der Ergebnisse in der Langzeitnachbeobachtung helfen, Patienten besser zu betreuen und Familien durch den Genesungsprozess zu begleiten.

[00:02:23] Ich habe also Patienten einbezogen, die in der Klinik für demyelinisierende Erkrankungen des Children's Health in Dallas behandelt wurden, und zwar Patienten, die zwischen 2017 und 2024 behandelt wurden. 2017, weil der MOG-Antikörper zu diesem Zeitpunkt erstmals in den USA kommerziell für Tests verfügbar war. Sie mussten eine ADEM-Diagnose haben und bei Krankheitsausbruch auf den MOG-Antikörper getestet werden. Denn wenn Sie an MOGAD oder einer MOG-Antikörper-Erkrankung leiden, ist dies der optimale Zeitpunkt für den Test des Antikörpers.

[00:02:58] So konnte ich 38 Kinder identifizieren, die diese Kriterien erfüllten. Die Mehrheit von ihnen, also 71 %, hatte den MOG-Antikörper und 29 % waren MOG-negativ. Bei der Betrachtung dieser beiden Gruppen stellte ich fest, dass die MOG-positive Gruppe typischerweise in einem früheren Erkrankungsalter auftrat, im Median bei fünf Jahren im Vergleich zu acht Jahren. Außerdem habe ich mehrere Datenpunkte im Vortrag mit Sternen markiert, die möglicherweise bemerkenswert sind oder für die statistische Analyse von Bedeutung sind, um Ihre Aufmerksamkeit noch etwas mehr darauf zu lenken.

[00:03:37] Und was die Geschlechterverteilung angeht, gab es keinen Unterschied zwischen den beiden Gruppen. Bemerkenswert war, dass wir MOGAD normalerweise als eine Krankheit betrachten, bei der es keine Geschlechterdominanz gibt, aber zumindest in unserer kleinen Gruppe hier in der ADEM-Kohorte gibt es möglicherweise eine männliche Dominanz.

[00:03:58] Und was die Rasse bzw. ethnische Herkunft angeht, gab es keinen signifikanten Unterschied, vielleicht einen etwas höheren Prozentsatz schwarzer oder afroamerikanischer Patienten mit MOG-negativer ADEM.

[00:04:14] Jetzt betrachte ich die akute Phase und untersuche die klinischen und paraklinischen Unterschiede zwischen den beiden Gruppen. Wenn ich mir die Symptome anschaue – die klinischen Symptome, mit denen sie kamen –, kann man ADEM oder allgemein ADEM als postinfektiöse Enzephalitis bezeichnen, was bedeutet, dass bei vielen Patienten eine Virusinfektion oder ein infektiöser Auslöser vorangegangen ist.

[00:04:38] Und Sie können hier in beiden Kohorten sehen, dass die Mehrheit von ihnen einige vorangegangene Infektionssymptome hatte, vielleicht etwas mehr in der MOG-positiven Gruppe als in der MOG-negativen Gruppe. In Bezug darauf, ob sie Anfälle hatten oder nicht, ist es ziemlich ähnlich, vielleicht etwas mehr in der MOG-negativen Gruppe.

[00:04:57] Was die Sehkraft betrifft, so berichtete eigentlich nur die MOG-positive Gruppe über Veränderungen der Sehkraft, etwa 20 %, während dies bei der MOG-negativen Gruppe der Fall war. Und im Einklang mit diesem Bericht über Sehkraftveränderungen zeigt sich bei der Betrachtung der MRT-Aufnahmen, dass eine Sehnervenbeteiligung tatsächlich nur bei der MOG-positiven Gruppe zu beobachten ist, nämlich bei 0 % der Patienten, verglichen mit 36 % bei der MOG-negativen Gruppe.

[00:05:24] Die MOG-positive Gruppe schien auch mehr Rückenmarksbefall zu haben. Dann haben wir uns alle möglichen MRT-Befunde angesehen, aber was uns wirklich interessierte, war ein Befund namens „posteriore Bulbus Indentation“. Was ist das also?

[00:05:42] Wenn Sie sich dieses Bild hier ansehen, das MRT des Gehirns eines unserer Patienten, sehen Sie den Augapfel und hinter dem Augapfel oder Augapfel verläuft der Sehnerv auf der Rückseite und ist mit dem Gehirn verbunden. Der Pfeil zeigt auf die Vertiefung oder Abflachung des Augapfels. Normalerweise sollte es eine Kurve oder Abrundung sein.

[00:06:08] Und das hier oben ist ein erhöhter Druck hinter dem Auge, der sich aufbaut und auf die Rückseite des Auges drückt. Es gibt also einen erhöhten Druck im Gehirn. Wir können dies im MRT wirklich nur bei der MOG-positiven Kohorte sehen.

[00:06:25] Wir haben eng mit einem pädiatrischen Neuroradiologen zusammengearbeitet und ihn gebeten, die Läsionslast auf den MRTs dieser Kinder zu bewerten. Er vergibt für jeden Bereich mit Signalanomalien eine Punktzahl und je nach Region und Ausmaß der Betroffenheit eine höhere Punktzahl. Die linke Seite zeigt die unterschiedlichen Punktzahlen für die verschiedenen Bereiche. Die rechte Seite gibt Ihnen dann nur die Gesamtpunktzahl in Bezug auf die Läsionslast an: niedrig, mittel, hoch oder sehr hoch.

[00:07:04] Wenn wir uns also die MOG-positive Kohorte ansehen und den Grad der hohen und sehr hohen Läsionslast betrachten, stellt sich heraus, dass diese etwas mehr als 50 % der Patienten ausmacht, während dies bei den MOG-negativen Patienten nur etwa ein Drittel der Fall war. Dies deutet vielleicht darauf hin, dass die MOG-positive Kohorte eine höhere Läsionslast aufweist.

[00:07:28] MRT ist für die Diagnose von ADEM unerlässlich, aber wir haben uns auch die Analyse der zerebrospinalen Flüssigkeit angesehen, da diese die Diagnose unterstützen und auch andere Ursachen ausschließen kann. In der Rückenmarksflüssigkeit können Sie sich die Gesamtzahl der kernhaltigen Zellen ansehen, also im Wesentlichen die weißen Blutkörperchen oder die Immunzellen, die aktiv sein und Entzündungen verursachen können.

[00:07:49] Und Sie können sehen, dass es bei dieser Studie größer als fünf ist, wenn es abnormal ist. Die überwiegende Mehrheit der MOG-positiven Gruppe, 96 %, hatte eine erhöhte Leukozytenzahl oder eine erhöhte Gesamtzahl kernhaltiger Zellen. Auch die Mehrheit der MOG-negativen Patienten hatte eine erhöhte Leukozytenzahl, aber weniger. Und dann haben wir uns auch die Proteinzahl angesehen, aber es gab keinen Unterschied zwischen den beiden Gruppen.

[00:08:16] Und dann können Sie bei einer Lumbalpunktion unter anderem den Öffnungsdruck messen. Bei pädiatrischen Patienten gilt ein Öffnungsdruck über 28 als hoch. Das ist ein Hinweis auf einen erhöhten Hirndruck.

[00:08:37] Wie ich bereits sagte, wurde die Einkerbung des hinteren Augapfels im MRT nur bei der MOG-positiven Kohorte festgestellt. Und auch der hohe Öffnungsdruck scheint nur bei der MOG-positiven Kohorte festgestellt worden zu sein. Das sind also zwei Marker, die auf einen erhöhten Hirndruck nur bei der MOG-positiven Kohorte hindeuten.

[00:09:00] Wir schauen uns auch einfach ihren Gesamtverlauf an, wie es ihnen im Krankenhaus ergangen ist. Es scheint, als blieben sie für eine ähnliche Dauer von 13 Tagen im Krankenhaus. Was die Notwendigkeit einer Intensivbehandlung aus irgendeinem Grund angeht, ist sie ziemlich ähnlich, vielleicht etwas höher in der MOG-negativen Gruppe. Was die Funktionsbeeinträchtigung angeht, also die Unfähigkeit, ohne Hilfe zu gehen, ist sie ziemlich ähnlich, vielleicht etwas höher in der MOG-negativen Gruppe.

[00:09:25] Und schließlich, in der letzten Spalte, kommen wir noch einmal auf den erhöhten Hirndruck zurück und darauf, ob er behandelt werden muss, sei es durch medizinische oder chirurgische Eingriffe. Bei der MOG-positiven Gruppe scheint der Prozentsatz hiervon etwas höher zu sein.

[00:09:43] Und im Krankenhaus erhalten sie akute Behandlungen in Form verschiedener Immuntherapien. Wir haben das kurz angesprochen, was die Standardbehandlung bei ADEM ist. Das können Steroide oder Steroide in Kombination mit IVIG oder Plasmaaustausch sein. Und in diesem Datenpunkt sieht es so aus, als ob die MOG-positive Gruppe eher Plasmaaustausch oder PLEX erhält.

[00:10:10] In der Steroid- und PLEX-Gruppe waren es also 30 %. Alle drei machen 22 % aus. Zusammengerechnet sind es also mehr als 50 %, während in der MOG-negativen Gruppe nur etwa ein Drittel oder ein Viertel von ihnen Plasmaaustausch erhält. Was bedeutet das also? Normalerweise greifen wir auf Plasmaaustausch zurück, wenn die Patienten eine schwerwiegendere Funktionsbeeinträchtigung haben. In gewisser Weise ist es also ein Marker für die Schwere der Krankheit.

[00:10:42] Das ist dann die Zeit des Krankenhausaufenthalts. Aber was passiert danach, wenn sie uns in der Klinik begleiten? Gibt es einen Unterschied zwischen den Ergebnissen bei diesen Kindern mit MOG-Antikörpern und denen ohne? Was die Ergebnisse angeht, sieht es so aus, als würden die MOG-positiven Patienten tendenziell länger bei uns bleiben – 23 Monate statt 12 Monate.

[00:11:02] Und dann scheint es in der Literatur darauf hinzudeuten, dass, wenn Sie einen MOG-Antikörper haben und ADEM aufweisen, Sie eher einen Rückfall erleiden. Aber in unserer Kohorte – zumindest in unserer kleinen Kohorte – gab es keinen Unterschied in der Rückfallrate. Und was die Betrachtung anhaltender Symptome angeht, die die Funktion beeinträchtigen, ist die Rate ziemlich ähnlich, vielleicht etwas höher in der MOG-negativen Gruppe.

[00:11:27] Wir haben uns auch ihre MRTs in der Erholungsphase angesehen. Wir haben also die MRTs in der akuten Phase gemacht und uns jetzt die Erholungsphase angesehen, weil wir die MRTs oft drei bis vier Monate nach dem Anfall durchführen, nur um einen neuen Ausgangswert zu erhalten. Und wir erwarten tatsächlich eine deutliche Auflösung dieser Signalanomalien oder T2-Läsionen, wie sie genannt werden.

[00:11:50] Interessanterweise stellten wir fest, dass sich die MRT-Befunde bei 100 % der MOG-negativen Patienten vollständig erholten oder auflösten, während dies bei nur 43 % der MOG-positiven Patienten der Fall war.

[00:12:08] Zusätzlich zu einer MRT des Gehirns, die wir mindestens einmal im Nachbeobachtungszeitraum durchführen, führen wir gerne eine OCT (optische Kohärenztomographie) durch. Das ist ein wirklich nützlicher Test, weil er schnell und nicht invasiv ist. Ein Kind muss nur vor dieser Maschine hier stehen, in die Linse starren und in ein Licht schauen. Dann können wir ein Bild des Sehnervs machen, wie hier rechts gezeigt.

[00:12:36] Und tatsächlich können wir fast bis auf die Ebene der einzelnen Zellenbreite vordringen, auf die Mikrometerebene. Dies zeigt die verschiedenen Schichten der Netzhaut, die das OCT erfassen kann. Und tatsächlich konzentrieren wir uns auf die Nervenfaserschicht, die bei einer Optikusneuritis oder Entzündung des Sehnervs mit der Zeit dünner werden kann. Und so gibt das OCT einen Bericht aus, und dies ist ein Beispiel für den Bericht.

[00:13:02] Es liefert also einen quantitativen Wert für die Dicke der Nervenfasern der Netzhaut. Bei unseren Kindern, die eine OCT hatten und den Test abgeschlossen haben, konnten wir feststellen, dass tatsächlich nur die MOG-positiven Patienten – 50 % von ihnen – eine abnormale Ausdünnung dieser Nervenfaserschicht der Netzhaut im Vergleich zur MOG-negativen Gruppe aufwiesen. Das ist also nur ein wenig mehr, als wir erwarten würden, wenn wir uns nur an den Symptomberichten über Sehveränderungen und den MRT-Befunden über die Beteiligung des Sehnervs orientieren.

[00:13:37] Das deutet darauf hin, dass die OCT ein empfindlicherer Test ist, um eine frühere Verletzung des Sehnervs festzustellen. Um das Ganze also zusammenzufassen und unseren Eindruck zu schildern: Bei der Untersuchung ist es wichtig zu beachten, dass in einer MOG-positiven Kohorte häufiger ein erhöhter Hirndruck, eine Beteiligung des Sehnervs und eine erhöhte Gesamtzahl kernhaltiger Zellen auftraten.

[00:14:06] Vielleicht haben sie also einen entzündlicheren Krankheitsprozess als die MOG-negative Gruppe. Und aus irgendeinem Grund, ich bin mir noch nicht sicher, warum, schien die MOG-negative Gruppe im MRT eine vollständigere Genesung zu zeigen als die MOG-positive Gruppe.

[00:14:24] Was anhaltende Symptome betrifft, die die Funktion beeinträchtigen, war die Rate in der MOG-negativen Gruppe etwas höher. Die Rückfallraten waren ähnlich. Und, was wichtig ist: Die OCT konnte nur in der MOG-positiven Gruppe eine abnormale Ausdünnung feststellen.

[00:14:41] Das bedeutet also: Wenn ein Arzt den Verdacht hat, dass ein Patient ADEM hat und MOG-positiv ist, weil der Sehnerv betroffen ist und die Leukozytenzahl in der Rückenmarksflüssigkeit erhöht ist, dann sollte er sich bewusst sein, dass bei ihm ein erhöhtes Risiko für einen erhöhten Hirndruck besteht, denn die Behandlung kann anders erfolgen als nur mit einer Immuntherapie. Und in der Nachbeobachtungszeit wäre es sinnvoll, wenn möglich ein OCT durchzuführen, weil sich damit frühere Nervenverletzungen besser erkennen lassen als nur anhand klinischer Symptome oder früherer MRTs.

[00:15:23] Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Ich möchte mich bei diesen Personen bedanken: Dr. Greenberg und Dr. Cynthia Wang, die während meines Stipendiums meine Mentoren waren, und natürlich bei den Patienten, die sie während meiner Zeit dort behandelt haben. Und bei Dr. Singh, dem pädiatrischen Neuroradiologen, der sich alle MRTs angesehen hat, und Darrel für die OCT. Gut. Damit beantworte ich alle Fragen aus dem Publikum.

[00: 15: 59] Zuschauer 1: Vielen Dank. Sie haben erwähnt, dass es in Ihrer MOG-positiven Population einen sehr hohen Prozentsatz an Patienten mit vorangegangenen Infektionen gibt. Haben Sie eine Ahnung, um welche Art von Infektionen es sich handelte? Waren das Infektionen der oberen Atemwege, Viruserkrankungen, Durchfall oder Enterovirus? Das ist Frage Nummer eins.

[00:16:20] Frage Nummer zwei: Zeigen Sie ein MRT, bei dem es Anzeichen für eine hervorstehende Sehne gibt, aber Sie haben erwähnt, dass Ihre Interpretation ein erhöhter intrakranieller Druck ist. Könnte die andere alternative Erklärung eine Papillitis im MOG sein?

[00: 16: 45] Linda Nguyen: Gute Frage. Im ersten Fall habe ich mir nicht genau angesehen, welche Art von Symptomen sie im Hinblick auf die Infektionssymptome zeigten – ob diese eher auf die Atemwegssymptome oder die gastrointestinalen Symptome beschränkt waren –, aber in der Praxis denke ich, dass es eher Atemwegssymptome sind. Ich habe keine spezifische Infektion oder kein spezifisches Virus gesehen, aber in der ADEM-Kohorte scheinen es eher die Atemwegssymptome zu sein.

[00:17:12] Und dann haben wir versucht, uns die Frage der Papillitis im Hinblick auf die Augapfeleinbuchtung anzusehen. Ich könnte mir nicht vorstellen, dass in diesem Fall auch der Sehnerv in Form von Signalveränderungen betroffen ist, und wir können dies auch dann feststellen, wenn der Sehnerv nicht betroffen ist. Ich denke also, dass dies in Korrelation mit – oder zumindest in Übereinstimmung mit – den Öffnungsdruckmessungen eher auf einen erhöhten Hirndruck hindeutet als auf eine Beteiligung des Sehnervs.

[00: 18: 02] Zuschauer 2: Hallo, wie geht es Ihnen? Ich habe tatsächlich eine Frage. Sie haben erwähnt, dass Sie sich die Symptome nicht wirklich angesehen haben, aber vielleicht haben Sie nur aufgrund Ihrer Beobachtungen eine Meinung. Gab es bestimmte Symptome, die sich zwischen den MOGAD-positiven oder MOG-Antikörper-Patienten, die ADEM hatten, und denen, die MOG-negativ waren, als sie einen Rückfall erlitten, unterschieden?

[00:18:28] Mit anderen Worten, einige Eltern, mit denen wir im Rahmen des MOG-Projekts gesprochen haben, sprechen davon, dass Verhaltensprobleme eines der ersten Anzeichen eines Rückfalls sind. Ich habe mich gefragt, ob es einen Unterschied gibt, was Patienten und Eltern erleben, wenn ein Kind einen Rückfall erleidet?

[00: 18: 50] Linda Nguyen: Ja. Das ist eine gute Frage. Um herauszufinden, ob es nach dem ersten Anfall einen Unterschied im Krankheitsbild gibt. Ich habe das nicht speziell untersucht. In unserer Kohorte gab es einen sehr kleinen Prozentsatz von Patienten, die überhaupt Rückfälle hatten, nämlich nur 20 %. Ich bin mir also nicht sicher. Ich kann mir diese Patienten ansehen, aber die Zahlen sind zu klein, um das Muster zu erraten.

[00: 19: 21] Zuschauer 3: Okay. Hey. Entschuldigung. Ich werde versuchen, das verständlich zu machen. Okay. Sie haben also PLEX, Steroide, IVIG und so erwähnt. Haben Sie alle etwas gesehen, das zeigt, dass, wenn Sie zuerst PLEX, wie Steroide oder was auch immer, geben, dies möglicherweise einige der Defizite senken und möglicherweise eine weitere Krankheitsaktivität verhindern könnte? Vielleicht, wenn ich das so sagen will.

[00:19:56] Er hatte nie PLEX, aber ich denke, er hätte es tun sollen. Er bekam einen VP-Shunt und alle möglichen anderen Sachen. Er hatte viele kognitive Verzögerungen, und ich frage mich, ob es vielleicht etwas an diesen Ergebnissen geändert hätte, wenn wir das getan hätten.

[00: 20: 13] Linda Nguyen: Ja. Es ist schwierig. Nun, ich kann sagen, dass es keine Studie gibt, die beweist, dass Plasmaaustausch die Ergebnisse in Bezug auf strenge Designs verbessern wird, aber es scheint so, dass, nicht unbedingt in der ADEM-Kohorte, aber zumindest weiß ich, dass in der Kohorte mit Optikusneuritis, wenn man Plasmaaustausch früher durchführt, normalerweise innerhalb einer Woche, die Sehergebnisse verbessert werden.

[00:20:38] Wenn wir also versuchen, es mit ADEM in Verbindung zu bringen, kann eine frühere Einleitung vielleicht die Ergebnisse verbessern. Auf individueller Ebene ist das schwer zu sagen, aber wir führen gerne Plasmaaustausch durch, weil wir glauben, dass es die Ergebnisse verbessert.