Was ist Toleranz?
9. September 2021
Dr. Michael Yeaman und Dr. Terry Smith nahmen gemeinsam mit Krissy Dilger von SRNA an einem „ABCs of NMOSD“-Podcast mit dem Titel „What is Tolerization?“ teil. Die Experten gaben zunächst einen Überblick über Immunerkennung und -schutz. Sie erklärten, wie eine Immuntoleranz aufgebaut wird. Die Experten gaben Auskunft darüber, wie die Immuntoleranz während einer Autoimmunerkrankung verloren gehen könnte. Schließlich diskutierten sie, wie die Immuntoleranz wiederhergestellt werden kann und wie diese Korrekturen auf Behandlungen und Heilmittel für NMOSD und MOGAD angewendet werden könnten.
Abschrift
[00: 00: 02] Intro: „ABCs of NMOSD“ ist eine Bildungs-Podcast-Reihe, um Wissen über Neuromyelitis-optica-Spektrum-Störungen oder NMOSD zu teilen. Eine seltene, rezidivierende Autoimmunerkrankung, die bevorzugt Entzündungen der Sehnerven und des Rückenmarks verursacht. Die Podcast-Reihe „ABCs of NMOSD“ wird von SRNA, der Siegel Rare Neuroimmune Association, und in Zusammenarbeit mit der Sumaira Foundation for NMO und der Guthy-Jackson Charitable Foundation veranstaltet. Diese Schulungsreihe wird durch ein Patientenschulungsstipendium von Horizon Therapeutics ermöglicht.
[00: 00: 59] Krissy Dilger: Hallo zusammen und willkommen zur Podcast-Serie „ABCs of NMOSD“. Der heutige Podcast trägt den Titel „Was ist Toleranz?“. „ABCs of NMOSD“ ist eine Bildungs-Podcast-Reihe, um Wissen über Neuromyelitis-optica-Spektrum-Störungen zu teilen. Mein Name ist Krissy Dilger und ich werde diesen Podcast moderieren. Diese Podcast-Reihe wird von der Siegel Rare Neuroimmune Association in Zusammenarbeit mit der Sumaira Foundation for NMO und der Guthy-Jackson Charitable Foundation veranstaltet. Dieser Podcast wird aufgezeichnet und auf der SRNA-Website und zum Download zur Verfügung gestellt.
[00:01:39] „ABCs of NMOSD“ wird durch einen Zuschuss zur Patientenaufklärung von Horizon Therapeutics ermöglicht. Horizon konzentriert sich auf die Entdeckung, Entwicklung und Vermarktung von Arzneimitteln, die kritische Bedürfnisse von Menschen ansprechen, die von seltenen, Autoimmun- und schweren entzündlichen Erkrankungen betroffen sind. Sie setzen wissenschaftliche Expertise und Mut ein, um Patienten klinisch sinnvolle Therapien anzubieten. Horizon glaubt, dass Wissenschaft und Mitgefühl zusammenarbeiten müssen, um Leben zu verändern.
[00:02:10] Für den heutigen Podcast freuen wir uns, von Dr. Terry Smith und Michael Yeaman. Dr. Terry J. Smith, emeritierter Frederick GL Huetwell-Professor für Augenheilkunde und visuelle Wissenschaften an der University of Michigan, ist ein international bekannter Endokrinologe, der die Basedow-Krankheit, ihre Augenmanifestationen und verwandte Autoimmunerkrankungen seit über 20 Jahren untersucht.
[00:02:35] Dr. Smith erhielt seinen medizinischen Abschluss von der University of Missouri School of Medicine und absolvierte seine Facharztausbildung an der University of Illinois in Chicago und am Sinai Hospital in Baltimore. Er hat Stipendien in Biophysik an der University of California School of Medicine, San Francisco, in molekularer Biochemie an der Columbia University in New York und in klinischer Endokrinologie an der Pritzker School of Medicine, University of Chicago absolviert.
[00:03:04] Dr. Smith ist Autor von über 275 Artikeln und Buchkapiteln und hat für seine Forschungsentdeckungen fünf Patente erhalten. Er wurde in die Orbit Society gewählt, ist Chief Scientific Officer der National Graves' Foundation und fungiert als Gutachter für zahlreiche wissenschaftliche Zeitschriften. Dr. Smith wird seit 1983 kontinuierlich von den National Institutes of Health und der Veterans Administration finanziert.
[00:03:31] Dr. Michael Yeaman ist Professor für Medizin, David Geffen School of Medicine an der UCLA, Chief Division of Molecular Medicine, und stellvertretender Vorsitzender, Department of Medicine, Harbor-UCLA Medical Center. Er ist außerdem Direktor des Instituts für Infektion und Immunität, Lundquist Institute for Biomedical Innovation. Er trat 1992 der Fakultät der UCLA School of Medicine bei, nachdem er seinen Abschluss an der University of New Mexico School of Medicine gemacht und NIH- und AHA-Stipendien abgeschlossen hatte. Dr. Yeaman ist Vorsitzender des medizinischen Beraters der Guthy-Jackson Charitable Foundation.
[00:04:10] Neben seiner Forschung zu NMOSD und verwandten Autoimmunerkrankungen leistete er Pionierarbeit bei der Gestaltung und Entwicklung neuartiger Antiinfektiva und Impfstoffe gegen antibiotikaresistente Infektionen. Dr. Yeaman hat über 250 Artikel veröffentlicht und gehört den Redaktionsausschüssen führender Fachzeitschriften an. Er hält mehr als 50 erteilte US-Patente und hat bemerkenswerte Auszeichnungen erhalten, darunter den NIH Innovation Award, den Weitzman Memorial Research Award, den Alexander Research Award und den National Research Service Award.
[00:04:44] Parallel dazu ist Michael Komponist und Performer mit Originalwerken in Filmen und Dokumentationen. Seine Musik wurde von Veranstaltungsorten wie der Los Angeles Times gefeiert. Er hat ein besonderes Interesse an der Anwendung von Musik und Kunst in der Medizin, wobei er sich auf therapeutische Neuroplastizität konzentriert. Seine Musik ist auf iTunes®, Spotify®, Amazon® und anderen Streaming-Diensten verfügbar und wird im Pandora® Music Genome ausgedrückt.
[00:05:11] Vielen Dank, dass Sie sich uns angeschlossen haben. Wenn Sie uns einfach anfangen möchten, indem Sie sich vorstellen.
[00: 05: 18] Dr. Michael Yeaman: Hallo Krissy. Mein Name ist Dr. Michael Yeaman. Ich bin Professor für Medizin an der UCLA School of Medicine in Los Angeles.
[00: 05: 28] Dr. Terry Smith: Ich bin Terry Smith, Endokrinologe an der University of Michigan.
[00: 05: 38] Dr. Michael Yeaman: Nun, wir wissen die Einladung von SRNA, über Toleranz zu sprechen, sehr zu schätzen. Wir haben diese Diskussion „Tolerisierung 101“ genannt, weil das Immunsystem ein sehr komplexer und in gewisser Weise mysteriöser Aspekt des Körpers ist. Aber genauso wie das Immunsystem manchmal Fehler machen kann, denken wir auch, dass diese Fehler korrigiert werden können, und das wird Tolerisierung oder Re-Tolerierung genannt, und hoffentlich können diese Arten von Korrekturen auf Heilungen für NMOSD und MOGAD angewendet werden, und das werden wir auch heute sprechen. Warum gehen wir nicht darauf ein? Als Erstes möchten wir natürlich immer sicherstellen, dass die Leute von unseren Offenlegungen erfahren. Ich werde von den National Institutes of Health und dem Verteidigungsministerium finanziert und bin Berater der Guthy-Jackson Charitable Foundation.
[00: 06: 40] Dr. Terry Smith: Auch ich bin seit mehreren Jahrzehnten ein vom NIH finanzierter Ermittler und diene auch als Berater der Guthy-Jackson Charitable Foundation.
[00: 06: 58] Dr. Michael Yeaman: Wir sollten auch darauf hinweisen, dass wir beide entweder Sprecher oder beratende Berater von Alexian, Genentech und Horizon waren. Vor diesem Hintergrund wollten wir uns heute wirklich auf vier spezifische Ziele konzentrieren, und wir wollen versuchen, dies auf eine Weise zu tun, die so nachvollziehbar wie möglich ist. Zuerst eine kurze Auffrischung der Grundlagen der Immunerkennung und des Immunschutzes und dann gehen wir direkt darauf ein, wie eine Immuntoleranz hergestellt wird. Was ist Immuntoleranz und wie entsteht sie? Dann werden wir weitermachen, wie geht die Immuntoleranz verloren? Denn der Verlust der Immuntoleranz ist das Grundproblem bei Autoimmunerkrankungen. Dann werden wir uns höchst spannend darauf konzentrieren, wie die Immuntoleranz wiederhergestellt werden kann. Wir möchten sicherstellen, dass jeder versteht, dass wir zwar viele Informationen vermitteln können, aber unmöglich alles abdecken können, und viele der Komplexitäten des Immunsystems müssen wir für die heutige Diskussion nur zusammenfassen, also bitte ertragen Sie uns in dieser Hinsicht.
[00: 08: 20] Dr. Terry Smith: Ich möchte nur hinzufügen, dass diese Suche nach dem Verständnis, wie die Immuntoleranz wiederhergestellt werden kann, ehrgeizig ist. Dies wird wirklich nicht nur von Patienten und ihren Anbietern mit NMO geteilt, sondern von allen Autoimmunerkrankungen.
[00: 08: 50] Dr. Michael Yeaman: Es ist in gewisser Weise ein großartiger Punkt, Terry, wenn wir das Problem der Immuntoleranz bei NMO und MOGAD lösen können, könnte dies Türen zur Lösung der Autoimmunität bei vielen verschiedenen Erkrankungen öffnen. Lassen Sie uns weitermachen und beginnen, uns jetzt mit den Grundlagen der Immunerkennung und des Immunschutzes zu befassen, und zwar auf eine Weise, die wirklich anfängt, ein wenig darüber zu sprechen, was die Grundlagen des Immunsystems sind und wie sie verstanden werden könnten. Lassen Sie mich mit einer kurzen Erinnerung beginnen, dass es zwei grundlegende Dimensionen des Immunsystems gibt, die uns vor Krankheiten, Krebs und anderen Problemen schützen. Eine der Dimensionen nennt sich angeborene Immunität und das ist die Immunfähigkeit, die sehr schnell und ohne aus Erfahrung lernen zu müssen handeln kann. Die andere Dimension ist die adaptive Immunität, und dies ist das Immunsystem, das aus Erfahrungen lernt und sich daran erinnert, was es gelernt hat. Beide sind an der Immuntoleranz beteiligt, aber vieles von dem, worüber wir heute sprechen werden, hat mit der adaptiven Immunität zu tun.
[00: 10: 08] Dr. Terry Smith: Viele von Ihnen fragen sich wahrscheinlich, warum die Natur zwei unterschiedliche Arme der Immunantwort geschaffen hat? Die Antwort ist, dass diese beiden Arme tatsächlich zu sehr unterschiedlichen Zeiten entwickelt wurden. Denken Sie daher einmal an das Immunsystem als keine statische Einheit, sondern als eine, die sich mit der Entwicklung der Menschheit weiterentwickelt.
[00: 10: 48] Dr. Michael Yeaman: Theoretisch würde ich sogar noch einen Schritt weiter gehen und einfach alle daran erinnern, dass das Immunsystem unser ganzes Leben lang dazulernt. Was das Immunsystem heute weiß, ist also nicht identisch mit dem, was es morgen sehen und wissen und sich erinnern wird, und all dies kommt auf die Immuntoleranz zurück. Aber lassen Sie uns jetzt nur darüber nachdenken, was die wichtigsten zellulären Treiber der Immunantwort sind. Wir möchten uns auf diejenigen konzentrieren, die Menschen möglicherweise anhand ihrer Namen erkennen, und auch einige ihrer Funktionen in Bezug auf die Immuntoleranz wirklich kennenlernen.
[00:11:24] Die drei Zellen, über die wir heute hauptsächlich sprechen werden, sind die Zellen, die die Immunantwort antreiben. Manchmal nennen die Leute diese die Regulatoren oder die Gouverneure der Immunantwort. Dazu gehören Antigen-präsentierende Zellen, diese werden oft als APC, T-Zellen oder T-Lymphozyten und B-Zellen oder B-Lymphozyten abgekürzt. In Anbetracht dieser drei Zellen wollten wir nur kurz auffrischen, wie sie miteinander kommunizieren und auf eine Weise arbeiten, die uns vor Bedrohungen schützt.
[00:12:05] Es gibt in dieser Hinsicht wirklich drei Schritte, der erste ist das, was wir Antigenpräsentation nennen. In diesem Schritt erkennen die antigenpräsentierenden Zellen, die ständig im ganzen Körper nach möglichen Bedrohungen oder abnormalen Zellen oder sogar infektiösen Mikroben suchen, ein Antigen, verarbeiten es und zeigen es dann so an, dass Teile dieses Antigens auf sie übertragen werden Oberfläche. Dies aktiviert die Energie in der präsentierenden Zelle, so dass sie dann mit der naiven T-Zelle oder B-Zelle auf eine Weise sprechen kann, die zwei Signale erfordert. Das eine ist das Signal von der Antigen-präsentierenden Zelle an die T-Zelle oder B-Zelle und das andere ist die Gegenantwort von der T-Zelle oder B-Zelle an die Antigen-präsentierende Zelle, und wir nennen dies den molekularen Handshake.
[00: 13: 06] Dr. Terry Smith: Man sollte aus dieser und den folgenden Folien die Vorstellung entnehmen, dass es ein dynamisches Zusammenspiel zwischen sehr unterschiedlichen Zellen gibt, aber Zellen, die voneinander abhängig sind und ohne den Rest der Bande nicht richtig funktionieren können.
[00: 13: 33] Dr. Michael Yeaman: Gut gesagt Kumpel. Der zweite Schritt in dieser Hinsicht nach der T-Zell-Aktivierung ist die B-Zell-Aktivierung. Hier interagiert die aktivierte T-Zelle, die von der Antigen-präsentierenden Zelle über ein Antigen informiert wurde, mit einer B-Zelle auf eine sehr ähnliche Weise, die mindestens zwei Signale erfordert, und wir nennen dies den molekularen Handshake zwischen der T-Zelle und der B-Zelle. Aber es beinhaltet auch Zytokine, die von der T-Zelle erzeugt werden, die der B-Zelle weiter mitteilen, wie sie reagieren soll, nicht nur, ob sie reagieren soll.
[00: 14: 16] Dr. Terry Smith: Was sind Zytokine überhaupt? Michael. Ich denke, ich kann zumindest eine kurze Beschreibung bieten. Das sind meist Proteine, sie sind relativ klein und werden von allen bisher genannten Zellen produziert und freigesetzt und wirbeln die Nachbarschaft auf. Einige der Wirkungen dieser Zytokine sind sehr spezifisch und andere sind ziemlich breite Wirkungen und wie alles andere in der Natur sind sie sowohl mit guten als auch mit schlechten Folgen verbunden.
[00: 15: 11] Dr. Michael Yeaman: Der grundlegende Name für Zytokine leitet sich eigentlich vom griechischen Ursprung ab, „cyto“ bedeutet „Zelle“ und „kin“ bedeutet „handeln“. Dies sind kleine Proteine, die Zellen zum Handeln veranlassen. Nun, sobald eine B-Zelle durch Signalisierung durch die T-Zell-Interaktion und durch Zytokine konditioniert wird, wird sie aktiviert, so dass sie reift und einen sogenannten Klassenwechsel durchführt, bei dem sie ihren Unterklassentyp von IGM ändert, was der Standardmodus für andere Arten von Antikörpern ist IgG oder IgE oder IgA zum Beispiel.
[00: 15: 54] Dr. Terry Smith: Das ist nicht Junior High, wenn wir die Klasse am Gürtel wechseln. Stimmt Michael?
[00: 16: 02] Dr. Michael Yeaman: Das ist richtig. Wir sprechen über die Veränderung von Antikörpertypen, weil verschiedene Arten von Antikörpern unterschiedliche Wirkungen haben können, und wir werden im weiteren Verlauf noch mehr darüber sprechen. Der dritte Schritt, der an der Immunantwort auf ein Antigen beteiligt ist, wird allgemein als Entzündungsprozess bezeichnet. Es gibt mehrere Zellen, die an der Entzündungsreaktion beteiligt sind. Dazu gehören die sogenannten Granulozyten und dazu gehören Neutrophile und Eosinophile. Eine Sache, die an NMO und MOGAD interessant ist, ist, dass sich Granulozyten innerhalb des zentralen Nervensystems an geschädigten Stellen ansammeln können, die wir bei Patienten mit beginnender Krankheit oder Rückfällen sehen. Es gibt andere Zellen, die zu Entzündungen beitragen, darunter Makrophagen und natürliche Killerzellen sowie eine spezielle Art von T-Zellen, die als CD8-positive T-Zellen bezeichnet werden.
[00: 17: 03] Dr. Terry Smith: All diese Zellen sind jederzeit vorhanden, sowohl in Gesundheitszuständen, in denen wir uns gut fühlen, als auch in Zuständen, in denen etwas schief läuft. Es ist die Anzahl dieser Zellen und ob sie ein- oder ausgeschaltet sind und der Kontext, die Bande, mit der sie rumhängen, die wirklich bestimmt, ob diese Zellen unsere Freunde oder Feinde sind.
[00: 17: 43] Dr. Michael Yeaman: Da gehen wir als nächstes hin, denn der Hauptpunkt bei der Immuntoleranz ist, ob all diese Zellen den Unterschied zwischen normalem, gesundem Gewebe und Zellen und Molekülen in unserem Körper erkennen können, oder ob sie Fehler machen und diese Arten von Zellen und Geweben falsch erkennen. Lassen Sie uns direkt darauf eingehen.
[00:18:08] Reden wir jetzt darüber, wie die Immuntoleranz hergestellt wird? Dies ist einer der mysteriösesten und, wie ich es nenne, wundersamen Aspekte des Immunsystems, der meiner Meinung nach wirklich ein paar Minuten verdient, um mit Ihnen darüber nachzudenken. Erstens, was ist Immuntoleranz? Kurz gesagt, Immuntoleranz ist, wie Ihr Immunsystem Sie vor internen oder externen Bedrohungen wie Krebs oder Infektionen schützt, ohne die gesunden Molekülzellen oder Gewebe zu schädigen, aus denen der Körper besteht. Anders ausgedrückt ist die Immuntoleranz das System von Checks and Balances, das verhindert, dass das Immunsystem auf gesunde Zellen und Gewebe abzielt.
[00: 18: 58] Dr. Terry Smith: Unterm Strich läuft das Immunsystem auf einem ewigen Drahtseil und es ist wie beim Goldlöckchen-Paradigma, ein bisschen zu heiß, ein bisschen zu kalt, genau richtig.
[00: 19: 16] Dr. Michael Yeaman: Wir wollen, dass es genau richtig ist. Exakt. Nicht nur in Bezug auf die richtige Reaktion, sondern auch auf welche Ziele es reagiert, und hier kommen wir wirklich zum Schlüsselpunkt der Toleranz. Toleranz erfordert, dass das Immunsystem den Unterschied zwischen Selbst und Nicht-Selbst erkennt. In Bezug auf das Selbst möchte das Immunsystem beispielsweise gesunde Moleküle, gesunde Zellen, gesundes Gewebe, eine normale, vorteilhafte Wundheilung, ein normales Wachstum und eine normale Entwicklung tolerieren. Auf der anderen Seite will es keine pathogenen Mikroben, präkanzeröse Zellen, Krebs, Tumore, abnormale Wundheilung oder abnormales Wachstum und Entwicklung tolerieren. Wir möchten, dass das Immunsystem gesunde Dinge in Ruhe lässt, aber sich um Dinge kümmert, die nicht gesund sind, und das ist das grundlegende Selbst-gegen-Nicht-Selbst-Konzept.
[00: 20: 23] Dr. Terry Smith: Ich bin mir sicher, dass alle Zuhörer denken, nun, werden da nicht viele Fehler gemacht? Das ist wirklich kompliziert. Ich weiß nicht, wie es Ihnen geht, aber wenn ich einen großen Raum mit vielen Leuten betrete, gibt es manchmal eine falsche Identität, und das kann zu Verlegenheit führen, aber zum Glück hat das Immunsystem eine Reihe von Kontrollmechanismen, die sicherstellen, dass die Verlegenheit nicht auftritt. nicht zu einem Fiasko führen.
[00: 21: 08] Dr. Michael Yeaman: Oder zu schaden. Das ist wirklich das, worüber wir als nächstes sprechen werden. Die Schlüsselzellen für die Toleranz sind Antigen-präsentierende Zellen, T-Zellen und B-Zellen und wir werden noch einmal darüber sprechen, wenn wir dies durchgehen. Worüber wir als nächstes sprechen wollen, ist, wie die T-Zellen und B-Zellen wirklich den Unterschied zwischen Selbst und Nicht-Selbst erkennen. Ich stelle mir das Beste gerne als die T-Zell-Universität vor. Was wirklich einer der interessanteren und faszinierenderen Aspekte des Immunsystems ist, ist die Tatsache, dass die meisten Zellen des Immunsystems, über die wir heute sprechen, im Knochenmark geboren werden. Ihr Immunsystem stammt aus Ihrem Knochenmark und dazu gehören T-Zellen und B-Zellen, weiße Blutkörperchen, Granulozyten und die anderen Zellen, über die wir gesprochen haben. Nun, auf mysteriöse und erstaunliche Weise finden T-Zellen ihren Weg zu einem Gewebe, das Thymus genannt wird und sich direkt über Ihrem Herzen um Ihre Speiseröhre wickelt und mehrere verschiedene Kompartimente enthält. Innerhalb der Thymusdrüse befinden sich die T-Zellen, und sie werden auf drei Arten getestet, über die wir gleich sprechen werden.
[00:22:36] Genauso werden B-Zellen im Knochenmark hergestellt und sie finden ihren Weg größtenteils zur Milz, also betrachten wir die Milz als die B-Zell-Universität. Beide erhalten ihre Grundschulbildung im Knochenmark, aber T-Zellen gehen in die Thymusdrüse, B-Zellen in die Milz und wie die Thymusdrüse hat die Milz mehrere Kompartimente, in denen B-Zellen sehr spezifischen Tests unterzogen werden, um zu sehen, ob sie tolerant sind. Lassen Sie uns jetzt ein wenig mehr über diesen Prozess sprechen.
[00:23:15] T-Zellen und B-Zellen müssen drei Prüfungen bestehen. T-Zellen im Thymus, B-Zellen in der Milz, wenn sie im Immunsystem eine Rolle spielen dürfen. Der erste Test ist, ob sie eine antigenpräsentierende Zelle erkennen können. Wenn ja, gehen sie weiter, wenn nein, werden sie gelöscht. Der zweite Test ist, ob sie den molekularen Handschlag mit der antigenpräsentierenden Zelle machen können, die ihnen das interessierende Antigen präsentiert. Wenn ja, nennt man das positive Selektion, sie gehen weiter, wenn nein, werden sie gelöscht. Wir wollen keine T- oder B-Zellen, die diesen spezifischen molekularen Handshake nicht ausführen können.
[00:24:08] Können sie schließlich zwischen Selbst und Nicht-Selbst unterscheiden, das heißt, können sie den Unterschied zwischen etwas erkennen, das gut und gesund ist, oder etwas, das möglicherweise eine Bedrohung darstellt und entfernt werden muss? Wenn die Antwort ja ist, ziehen sie weiter. Wenn die Antwort nein ist, negative Auswahl, werden sie gelöscht. Ich möchte nur auf einen anderen Punkt hinweisen, Kumpel, bevor Sie kommentieren. Nur 1 % aller T-Zellen und B-Zellen haben diese drei Prüfungen erfolgreich bestanden.
[00: 24: 45] Dr. Terry Smith: Sie denken wahrscheinlich, dass dies wirklich ein ineffizienter Prozess ist. Hier machen wir uns die Mühe, dass unser Immunsystem sich die Mühe macht, all diese Zellen herzustellen, und wir landen damit, dass nur etwa ein oder zwei Prozent dieser Zellen tatsächlich die Musterung bestehen und etwas tun, das potenziell produktiv ist. Ich denke, das wird Ihnen beim Durchgehen der nächsten Folien klar werden, wie diese Ineffizienz eine vielfältige Funktionalität ermöglicht, so dass eine enorme Anzahl von Antigenen behandelt werden kann, und spricht nur für das enorme Repertoire des Immunsystems und die Besetzung Charaktere, die das Immunsystem beurteilen muss.
[00: 26: 07] Dr. Michael Yeaman: Manchmal denke ich darüber nach, was das Immunsystem tun kann im Vergleich zu dem, was es tut. Diese immense Fähigkeit, aber nur Zellen zuzulassen, die diese Prüfungen bestehen, ist wirklich der Schlüssel zur Toleranz. Was passiert dann mit den wenigen Graduiertenzellen, die diese Prüfungen tatsächlich bestehen und es durch das Testgelände schaffen? Nun, sie gehen zu ganz bestimmten Stellen im Körper. Einer der wichtigsten Orte ist der Lymphknoten.
[00:26:43] Unser Körper hat Lymphknoten in allen Geweben und an verschiedenen Stellen und es ist wirklich ein sekundäres Kreislaufsystem für Lymphflüssigkeit und für Zellen wie die, über die wir heute sprechen. T-Zellen und B-Zellen gehen zu den Lymphknoten, einige von ihnen bleiben in der Milz, und der springende Punkt für ihren Weg dorthin ist, dass hier Antigen-präsentierende Zellen sind, die durch den Körper gewandert sind, um nach Dingen zu suchen, die Bedrohungen wie Infektionen sein könnten oder abnormale wie Krebszellen erkennen, was sie sehen, und bringen es zurück zum Lymphknoten, wo sie diese Antigene dort den T-Zellen und B-Zellen zeigen können
[00: 27: 30] Dr. Terry Smith: Praktisch alle von Ihnen haben zum Beispiel Infektionen erlebt oder es heißt, Sie haben Fieber und fühlen sich nicht wohl, und Sie können diese Knoten und Beulen in Ihrem Nacken oder vielleicht in Ihrer Leistengegend oder unter Ihren Armen spüren und das sind sie Lymphknoten. Das ist die Situation, in der dieses Kaffeehausgespräch zu einer Vergrößerung der Lymphknoten führt, wenn Zellen rekrutiert werden und sich der Kabale anschließen, um sie dann tatsächlich zu verlassen und uns vor dem zu schützen, was auch immer das Problem in unserem Gesundheitszustand ist.
[00: 28: 31] Dr. Michael Yeaman: Wir betrachten den Lymphknoten als den sozialen Club, in dem Antigen-präsentierende Zellen und T- und B-Zellen zusammenkommen, um darüber zu sprechen, was im Körper vor sich geht, und gegebenenfalls zu reagieren. Bei Bedarf verlassen T- und B-Zellen, denen ein Antigen gezeigt wird und die darauf hingewiesen werden, dass sie eine Bedrohung vermuten, den Lymphknoten als Reaktion darauf, um die potenzielle Bedrohung aufzuspüren.
[00:29:00] So wird Immuntoleranz hergestellt. Es ist ein System von Checks and Balances, bei dem Immunzellen aus dem Knochenmark hervorgehen, in der Thymusdrüse oder der Milz ausgebildet und getestet werden und sich dann zu den Lymphknoten bewegen, wo sie jetzt den Unterschied zwischen Eigenem und Nicht-Eigenem erkennen können und darauf vorbereitet sind, darauf zu reagieren Antigen-präsentierende Zellen zeigen ihnen etwas, das eine potenzielle Bedrohung darstellt. Nun, ein wichtiger Aspekt der Autoimmunerkrankung ist dann, wie die Immuntoleranz verloren geht? Darüber werden wir als nächstes sprechen.
[00:29:37] Ich denke, Dr. Smith hat vorhin erwähnt, dass Autoimmunerkrankungen und der Verlust der Immuntoleranz im Grunde ein molekularer und zellulärer Fall von falscher Identität sind, und Terry, vielleicht möchtest du hier ein bisschen mehr darüber sprechen.
[00: 29: 56] Dr. Terry Smith: Wie Dr. Yeaman beschrieben hat, gibt es diese bidirektionale Funktionalität, bei der Informationen sowohl zu als auch von jeder der auf der Folie gezeigten Zellen der Komponente fließen. Dies ist wichtig, stellen Sie es sich wie ein Kombinationsschloss vor, wenn Sie so wollen, und alle Zuhaltungen müssen auf eine bestimmte Weise ausgerichtet werden, damit eine eindeutige Identifizierung erfolgen kann. Wie wir bereits angedeutet haben, können Fehler auftreten, und diese können entweder in Bezug auf die Antigen-präsentierende Zelle, die T-Zelle oder die B-Zelle auftreten, oder vielleicht ist es ein Selbstantigen, das dem Immunsystem ein wenig merkwürdig vorkommt. Vielleicht hat das mit der schlechten Gesellschaft zu tun, mit der das Antigen an diesem Abend rumhängt. Aber aus welchen Gründen auch immer gibt es mehrere Schritte, bei denen sich Zellen und Moleküle des Immunsystems falsch verhalten und sich selbst falsch identifizieren können.
[00: 31: 42] Dr. Michael Yeaman: Das ist wirklich der Schlüssel zu einer Autoimmunerkrankung, wenn das Immunsystem denkt, dass eine normale oder gesunde Zelle oder ein Molekül oder Gewebe nicht normal ist und es angreift, es wird denken, dass es fremd oder eine Bedrohung ist. Es gibt viele verschiedene Orte, an denen die Immuntoleranz in vielen verschiedenen Schritten verloren gehen kann.
[00:32:05] Was verursacht den Verlust der Immuntoleranz? Was verursacht diese falsche Identität? Nun, es gibt mehrere mögliche Schritte in dieser Hinsicht. Erstens werden manchmal Eigenproteine fehl am Platz oder mit Strukturen exprimiert, die nicht normal sind. Sie sind falsch gefaltet, sie sind mit verschiedenen Arten von Chemikalien verziert, die nicht sein sollten, und oft läuft dies auf ein Problem mit entweder DNA oder RNA hinaus. Es kann auch sein, nachdem das Protein hergestellt wurde und wie es verarbeitet wird.
[00:32:46] Außerdem kann es Funktionsstörungen in der Funktionsweise von Antigen-präsentierenden Zellen und den dafür erzeugten Komplexen geben. Diese werden MHC-Komplex oder Haupthistokompatibilitätskomplex genannt. Dies ist der Satz von Proteinen, der tatsächlich den molekularen Handschlag ausführt, und das kann ein Problem sein. Manchmal können die Rezeptoren auf T-Zellen oder B-Zellen problematisch sein. Es gibt ein System namens rekombinationsaktivierte Gene oder zerlumpte Jeans, das das Deck von T-Zell- und B-Zell-Rezeptoren mischt, um Diversität zu erzeugen, und manchmal treten dort Fehler auf, und die T-Zell-Rezeptoren oder B-Zell-Rezeptoren können normale Proteine oder Zellen nicht als abnormal erkennen . Natürlich können Infektionen, Krebsvorstufen oder Neoplasien und Krebs alle zu einem Verlust der Immuntoleranz führen, einschließlich durch Prozesse wie molekulare Mimikry oder Antigen-Fehlerkennung, Umkehrung der Antigen-Ignoranz und viele verschiedene Möglichkeiten. Schließlich kann auch eine Schwangerschaft oder Transplantation, bei der eine Person ein Organ oder Gewebe von einer anderen Person erhält, zu einem Verlust der Immuntoleranz führen. Es gibt viele verschiedene Möglichkeiten, wie Toleranz verloren gehen kann.
[00: 34: 17] Dr. Terry Smith: Fazit hier ist, dass der Verlust der Immuntoleranz manchmal eine gute Sache ist, eine Krebsinfektion manchmal eine schlechte Sache, und das kann zu einigen der Probleme führen, die durch eine Dysfunktion des Immunsystems verursacht werden. Unter diesen Autoimmunerkrankungen stehen heute wirklich ganz oben auf unserer Liste.
[00: 34: 56] Dr. Michael Yeaman: Zu den Folgen des Verlusts der Immuntoleranz in dieser Richtung gehören Autoimmunerkrankungen, aber sie können sich auch in Schwangerschaftsfehlgeburten und Transplantatabstoßung, schlechter Wundheilung, beeinträchtigtem Wachstum und Entwicklung und sogar anderen Problemen manifestieren. Aber wir sprechen heute über Autoimmunerkrankungen und wie wir möglicherweise die Immuntoleranz wiederherstellen können. Darauf kommen wir so ziemlich als unser nächstes Thema, das uns wieder wirklich in den spannenden und möglicherweise sehr hoffnungsvollen Bereich der Wiederherstellung der Immuntoleranz für Heilmittel bringt.
[00:35:38] Wie können wir dann die Immuntoleranz unter diesen Bedingungen wiederherstellen? Um es kurz zu machen, wir haben darüber gesprochen, wie die Immuntoleranz durch Identitätsfehler und eine Reihe verschiedener Wechselwirkungen mit dem Selbstantigen und zwischen den Zellen, die die Antigen-präsentierenden Zellen erkennen und darauf reagieren, verloren geht. T-Zellen und B-Zellen.
[00:36:06] Grundsätzlich müssen wir, wenn wir die Immuntoleranz korrigieren wollen, das heißt die Immuntoleranz wiederherstellen, diese Probleme so korrigieren, dass alle Fehler, die gemacht wurden, überwunden werden. Das klingt nach einer großen Aufgabe und einer komplizierten Aufgabe, wenn man bedenkt, dass wir über viele mögliche Schritte sprechen, aber einer der wirklich vielversprechenden Wege, auf denen wir und viele Menschen uns jetzt darauf konzentrieren, die Immuntoleranz bei NMOSD und MOGAD wiederherzustellen, besteht darin, dieses Kombinationsschloss umzukehren wie Terry erwähnt hat. Das Schöne an einem Zahlenschloss ist, dass Sie nicht alle Zahlen ändern müssen. Alles, was Sie tun müssen, ist, einen von ihnen zu ändern, und diese Sperre funktioniert nicht mehr. Wenn wir versuchen, eine Autoimmunkrankheit umzukehren, an der ein Haufen verschiedener Tumbler beteiligt ist, und wenn wir vielleicht nur in der Lage sind, einen von ihnen zu ändern, werden die anderen vielleicht folgen. Das ist ein Konzept, über das wir jetzt sprechen werden.
[00:37:12] Was die tatsächlichen Strategien zur Wiederherstellung der Immuntoleranz sein könnten, wir haben einige davon in unseren Gedanken aufgelistet und wenn Sie in der Lage sind, die Diashow zu sehen, können Sie die Liste hier sehen. Aber für Probleme, die mit DNA- oder RNA-Problemen zu tun haben, gibt es eine neue Technologie, von der wahrscheinlich viele von Ihnen gehört haben und die CRISPR-DNA-Bearbeitung genannt wird. Das kann möglicherweise Probleme in der DNA beheben, die zu einem Verlust der Immuntoleranz führen. Wir wissen, dass es möglicherweise Möglichkeiten geben muss, die Produktion, den Ort oder die Struktur eines antigenen Proteins zu korrigieren, und es gibt jetzt Möglichkeiten, dies zu tun.
[00:38:01] Dem Immunsystem kann beigebracht werden, wie man T-Zellen- und B-Zellen-Antworten von Antigen-präsentierenden Zellen auf bestimmte Antigene gegenüber anderen priorisiert, und das nennt man Immunabweichung. Die beiden Bereiche, auf die wir uns heute konzentrieren, haben entweder mit dem Löschen autoreaktiver Antigen-präsentierender Zellen, T-Zellen oder B-Zellen zu tun, d. h. das Immunsystem tötet tatsächlich die Zellen, die normales Eigengewebe falsch erkennen, und das nennt man Zensur oder Löschung . Schließlich sollen die Immunzellen, die für die Toleranz verantwortlich sind, die Energie in den präsentierenden Zellen T-Zellen oder B-Zellen umerziehen, und dies wird als Umprogrammierung oder Umschulung bezeichnet.
[00: 38: 49] Dr. Terry Smith: Da wir in unserem Verständnis von Krankheiten wie NMOSD und MOGAD immer ausgefeilter werden, werden wir in der Lage sein, spezifische Technologien zur Retolerisierung mit dem Problem zu koppeln. Die NIH haben jetzt einen enormen Drang, das zu verbessern, was wir personalisierte Medizin nennen, bei der Einzelpersonen und nicht Gruppen von Patienten das Ziel der Therapieentwicklung sind. Ich denke, worauf Dr. Yeaman wirklich hinaus will, hat mit der Vielzahl potenzieller Therapeutika zu tun und wie jeder von ihnen einen separaten, ungleichen Weg zur Lösung von Krankheiten wie NMO und MOGAD bieten kann.
[00: 40: 14] Dr. Michael Yeaman: Tolle Punkte Terry. Toleranzkuren werden wirklich die Kombination aus personalisierter Medizin und Präzisionsmedizin sein, und darüber wollten wir im letzten Teil der Diskussion sprechen. Dies sind einige Beispiele für spezifische Möglichkeiten, wie die Färbung bei Patienten mit NMOSD oder MOGAD wiederhergestellt werden kann. Wir wollten hier nur ein paar Beispiele geben.
[00:40:47] Die erste beinhaltet eine sogenannte CAR-T- oder CAAR-T-Zelltherapie. Wir werden hier nicht sehr ins Detail gehen, aber die CA von CAR-T oder CAAR-T bezieht sich auf etwas, das als chimäres Antigen bezeichnet wird. Das bedeutet, dass es sich um einen Rezeptor handelt, der bestimmte Arten von Antigenen erkennen kann, weil der Rezeptor aus einer Mischung von Rezeptoren besteht, das ist also der chimäre Teil. Hier werden dem Patienten gesunde T-Zellen entnommen, Sie haben von PBMCs gehört, dort würden wir gesunde T-Zellen erhalten. Sie werden im Labor so konstruiert oder modifiziert, dass sie jetzt diese chimären Antigenrezeptoren haben.
[00:41:38] Die andere Sache neben der Expression der chimären Antigenrezeptoren ist, dass diese Zellen jetzt so programmiert sind, dass sie Killerzellen sind. Sobald sie in der Lage sind, Zellen zu erkennen, die fälschlicherweise Autoantigene identifizieren, können sie diese auch töten. Diese CAR-T- oder CAAR-T-Zellen werden dann dem Patienten zurückgegeben, wo sie autoreaktive T-Zellen und autoreaktive B-Zellen im Patienten suchen und zerstören können. Auf diese Weise löschen wir autoreaktive T- und B-Zellen.
[00: 42: 20] Dr. Terry Smith: Ich denke, dass die CAR-T-Technologie ein großartiges Beispiel dafür ist, wie große Sprünge in die Zukunft sich aus der gemeinsamen Nutzung von Technologie zwischen verschiedenen Arten menschlicher Krankheiten ergeben. In diesem Fall sind Krebs und Autoimmunität und die Auswirkungen dieser Technologie verblüffend, da sie eine Krankheit oder eine Gruppe von Krankheiten wirklich auf ihre grundlegenden molekularen Bestandteile reduziert. Das ist für diejenigen von uns, die Biologen sind, einfach sehr aufregend.
[00: 43: 22] Dr. Michael Yeaman: In vielerlei Hinsicht sind Autoimmunerkrankungen und Krebs molekulare Gegensätze, wenn es um Toleranz geht, Krebs zu viel Toleranz, Autoimmunerkrankung zu wenig Toleranz. Es ist ein großartiges Beispiel dafür, wie verschiedene Krankheiten sich gegenseitig lösen können. Ein weiteres Beispiel für Wege zur Tolerierung bei NMOSD und MOGAD ist eigentlich schon ziemlich weit in die Klinik vorgedrungen und heißt dendritische Zellen oder antigenpräsentierende Zellimpfstoffe. Hier werden dendritische Zellen, die Antigen-präsentierende Zellen sind, dem Patienten entnommen, sie werden im Labor dem Autoantigen ausgesetzt, aber unter Bedingungen, die die Antigen-präsentierende Zelle tolerant machen, und es wird dann T- und B-Zellen bilden, mit denen es interagiert tolerant gegenüber dieser Energie. Die tolerierende dendritische Zelle wird nun im Labor ausgebildet, ihre Rückkehr zum Patienten, wo sie T-Zellen und B-Zellen beibringt, gegenüber demselben Antigen tolerant zu sein.
[00: 44: 32] Dr. Terry Smith: Es ist, als würde man eine Waffe in einen Spazierstock verwandeln. Ich denke, es sabotiert wirklich schlechte Absichten und verwandelt sie in gute.
[00: 44: 57] Dr. Michael Yeaman: Es verwandelt eine Waffe in ein Friedenszeichen. Ich stimme zu, Kumpel, es ist eine nette Art, darüber nachzudenken. Ein weiteres Beispiel für Wege, die bereits experimentell genutzt werden, um Krankheiten zu tolerieren, die mit der NMOSD- und MOGAD-Landschaft zusammenhängen oder sogar darin liegen, sind inverse RNA- oder DNA-Impfstoffe. Meistens denken wir bei Impfstoffen gegen Infektionskrankheiten daran, dass sie das Immunsystem auf ein bestimmtes Ziel ausrichten können. Zum Beispiel das Spike-Protein des SARS-CoV-2-Virus, das COVID-19 verursacht.
[00:45:39] Inverse Impfstoffe reduzieren das Immunsystem auf ein spezifisches Antigen wie Aquaporin-4 oder MOG. Hier wird die Nukleinsäure, entweder die RNA oder die DNA, häufig in einer Art Kapsel wie einem Nanopartikel kodiert, wo sie dann entweder für die Produktion des Autoantigens oder seiner Variante kodiert, die zur Toleranz führt. Typischerweise ist dies nicht nur normale DNA oder RNA, sondern es sind spezielle Arten von DNA oder RNA, die das Immunsystem lehren, insbesondere die tolerierenden dendritischen Zellen oder Antigen-präsentierenden Zellen, die auf dieses Antigen nicht entzündlich reagieren sollte nicht entzündlich darauf reagieren.
[00:46:34] Noch einmal, sobald die antigenpräsentierende Zelle dazu erzogen wurde, tolerant zu sein, gibt es kein zweites Signal an die T- oder B-Zelle, und wenn es kein zweites Signal an diese Zellen gibt, sind sie entweder energisch, was bedeutet, dass sie es tun werden nicht antworten oder sie werden gelöscht, so oder so schützen wir uns vor autoreaktiven T- und B-Zellen.
[00:47:01] Lassen Sie mich weitermachen. Wir haben hier andere Beispiele, von denen eines das Engineering von Autoantigen-Epitopen ist. Wie Sie wissen, sind die meisten Antigene Proteine und Autoantigene sind Eigenproteine, auf die das Immunsystem reagiert und Autoimmunerkrankungen verursacht. Nun, wir wissen durch viele verschiedene Experimente, die von einigen sehr wichtigen Gruppen auf der ganzen Welt durchgeführt wurden, dass bestimmte Teile von Antigenen so manipuliert werden können, dass sie als Köder wirken und anstatt das Immunsystem zu entzünden, es abschalten kann die Reaktion des Immunsystems auf diese Antigene.
[00:47:49] Hier könnte zum Beispiel eine dendritische Zelle einem manipulierten Autoantigen-Epitop ausgesetzt werden, zum Beispiel Imotope oder Epitope sind zwei Fälle unter Bedingungen, unter denen die dendritische Zelle toleriert und dann zum Patienten zurückkehren, wo sie die T-Zelle tolerieren oder die B-Zelle. Schließlich ist einer der interessanteren neueren Ansätze, ein sehr natürliches tolerogenes System im Körper tatsächlich zu nutzen, und das ist der MHC-Matching-Prozess der roten Blutkörperchen, der auftritt.
[00:48:31] Wir alle wissen, dass, wenn jemand mit roten Blutkörperchen von einem Spender transfundiert werden soll, diese sorgfältig aufeinander abgestimmt werden müssen, da es sonst zu Problemen kommen kann, und das liegt an der sehr spezifischen Anpassung und Toleranz der inneren roten Blutkörperchen ein Patient. Nun, wenn das stimmt, haben einige Pharma- und Biotech-Unternehmen gesagt, warum sie das nicht als Mittel zur Toleranz gegenüber einem Autoantigen nutzen sollten. Die Strategie besteht darin, ein Stück des Autoantigens zu nehmen und es entweder in rote Blutkörperchen einzufügen oder auf roten Blutkörperchen zu exprimieren und dann einfach die Toleranzmechanismen, die klare rote Blutkörperchen haben, den Rest der Arbeit erledigen zu lassen.
[00:49:17] Einige dieser roten Blutkörperchen, die jetzt mit Autoantigen dekoriert sind, gehen zu speziellen Antigen-präsentierenden Zellen in der Leber, die dann gegenüber diesem Antigen tolerant werden und dann nach unten gehen, um T-Zellen und B-Zellen eine tolerierende Botschaft zu präsentieren damit sie gegenüber diesem Autoantigen tolerant werden. Auch dies sind nur einige Beispiele. Es gibt einige andere, über die wir gerne mehr sprechen würden. Aber noch einmal, in der Industrie wird derzeit viel spannende Arbeit geleistet, von der wir sehr hoffen, dass sie heilend sein wird.
[00:49:51] Wenn wir an Heilungen denken, wollten wir als Antwort darauf, dass wir manchmal gut hören, nur erwähnen, ist Toleranz eine Behandlung oder eine Heilung? Nun, es ist eigentlich ein bisschen von beidem. Es wird eine Behandlung sein, wenn die Therapie eine vorübergehende Toleranz gegenüber dem Autoantigen induziert. Möglicherweise muss gelegentlich nachdosiert werden, aber der wichtige Punkt ist, dass keine Immunsuppression erforderlich wäre.
[00:50:22] Eine Toleranztherapie wäre eine Heilung, wenn sie eine dauerhafte Immuntoleranz induziert, und das ist letztlich unser Ziel. Wir werden wahrscheinlich nicht sofort dorthin gelangen, müssen wahrscheinlich einige Umdosierungsstrategien und so etwas finden. Aber das wäre in Ordnung, ich denke, die Patienten wären sehr glücklich, wenn wir eine Immuntoleranz induzieren könnten, selbst wenn das bedeutet, dass sie vier Infusionen pro Jahr oder zwei Infusionen pro Jahr bekommen müssten, besonders wenn sie von einer immunsupprimierenden Therapie absetzen könnten. Das ist wirklich die wichtige Idee hier.
[00:51:00] Das sind einige der Einzelheiten darüber, wie die Tolerierung auf NMOSD und MOGAD angewendet werden könnte, und wir möchten immer daran denken, dass es hier einen Fahrplan gibt. Das erste ist, das Autoantigen zu identifizieren, dann herauszufinden, welche Ziele und Wirkungen es verkauft, dann eine Tolerierungsstrategie zu finden, was ist die beste Technologie, um mit diesem bestimmten Toleranzverlust umzugehen? Dann im Labor auf den Prüfstand stellen und optimieren, dann in klinische Studien, die natürlich in erster Linie auf Sicherheit und Wirksamkeit abzielen. Dann geht es natürlich an die Aufsichtsbehörden zur Prüfung und Genehmigung.
[00:51:44] Ein sehr hoffnungsvoller Aspekt von NMOSD und MOGAD ist, dass viele dieser Schritte bereits erreicht wurden und wir jetzt beginnen, einige der Früchte unserer Bemühungen in den letzten 8-10 Jahren zu sehen Stiftung daran gearbeitet, die nun in die Klinik einziehen. Im Vergleich dazu wissen wir leider bei häufigeren Krankheiten wie Multipler Sklerose oder Typ-1-Diabetes, die ebenfalls Autoimmunerkrankungen sind, nicht so viel darüber, welche Autoantigene am wichtigsten sind, und wir wissen nicht wirklich viel über die Prozesse, die dazu führen diese Autoimmunerkrankungen. Auch NMOSD und MOGAD könnten die kleinen Krankheiten sein, die die Tür zur Lösung aller Autoimmunkrankheiten öffnen könnten.
[00:52:39] Wir wollten Sie mit dem Gedanken zurücklassen, hoffentlich war dies hilfreich, aber wenn Sie mehr über Tolerierung erfahren möchten, gibt es ein paar Orte, an die Sie denken könnten. Die Website der Guthy-Jackson Charitable Foundation enthält jetzt eine Microsite, die sich unter dem Durchbruch-Banner-Tab oben auf der Website befindet und Sie zu einer Unterseite mit dem Namen Pioneering Curative Therapies führt. Dort können Sie viel über Toleranz lernen und auch mehr als ein Dutzend oder zwei Dutzend Unternehmen sehen, die in diesem Bereich arbeiten.
[00:53:21] Ich denke, damit wollten wir der Siegel Rare Neuroimmune Association und all ihren Mitarbeitern und Führungskräften wirklich danken und wirklich ein Partner sowohl der Guthy-Jackson Charitable Foundation als auch der Patienten sein, die sich wirklich darum bemühen alles tun, um Leben zu retten und zu verbessern. Wir schätzen die Gelegenheit, heute über Tolerisierung zu sprechen, sehr und freuen uns darauf, dies hoffentlich in Zukunft wieder tun zu können.
[00: 53: 55] Krissy Dilger: Vielen Dank an Sie beide. Wir wissen Ihre Zeit und diese unglaubliche Präsentation sehr zu schätzen. Ich habe viel über Toleranz gelernt, was ich nicht wusste, und ich bin sicher, dass jeder, der sich diese Präsentation anhört, auch viel darüber lernen wird. Ich danke Ihnen beiden für Ihre Zeit und danke, dass Sie sich uns angeschlossen haben. Ich hoffe, wir sehen uns alle wieder, damit wir dieses Gespräch fortsetzen können.
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