Intro: [00:00:00] ABCs of NMOSD es una serie de podcasts educativos de 10 partes para compartir conocimientos sobre el trastorno del espectro de neuromielitis óptica, o NMOSD, un raro trastorno autoinmune recurrente que preferentemente causa inflamación en los nervios ópticos y la médula espinal. La serie de podcasts ABCs of NMOSD está organizada por SRNA, Siegel Rare Neuroimmune Association, en colaboración con Sumaira Foundation for NMO, Connor B. Judge Foundation y Guthy-Jackson Charitable Foundation. Esta serie educativa es posible gracias a una subvención para la educación del paciente de VielaBio.

GG de Fiebre: [00:00:59] Hola a todos, y bienvenidos a la serie de podcasts ABCs of NMOSD. El podcast de hoy se titula "Elegir una opción de tratamiento a largo plazo". Mi nombre es GG deFiebre de Siegel Rare Neuroimmune Association. Para el podcast de hoy, nos complace que nos acompañen el Dr. Benjamin Greenberg, el Dr. Brian Weinshenker y la Dra. Stacey Clardy.

[00:01:22] El Dr. Benjamin Greenberg recibió su Licenciatura en Artes de la Universidad Johns Hopkins y su Maestría en Microbiología Molecular e Inmunología de la Escuela de Salud Pública de Johns Hopkins en Baltimore, Maryland. Completó su residencia en neurología en el Hospital Johns Hopkins y luego se unió a la facultad dentro de la división de neuroinmunología. En enero de 2009, fue reclutado para la facultad del Centro Médico Southwestern de la Universidad de Texas, donde fue nombrado Director Adjunto del Programa de Esclerosis Múltiple y Director del nuevo Programa de Mielitis Transversa y Neuromielitis Óptica.

[00:01:58] El Dr. Greenberg es reconocido internacionalmente como un experto en trastornos autoinmunes raros del sistema nervioso central. Sus intereses de investigación se centran tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de la mielitis transversa, la neuromielitis óptica, la encefalitis, la esclerosis múltiple y las infecciones del sistema nervioso central. Actualmente se desempeña como Director del Centro de Investigación Clínica de Neurociencias y es becario de la Fundación Cain Denius.

[00:02:23] El Dr. Brian Weinshenker es profesor de neurología y consultor en Mayo Clinic en Rochester, Minnesota. Los principales intereses de investigación del Dr. Weinshenker están dirigidos a la comprensión de las enfermedades desmielinizantes inflamatorias del sistema nervioso central, incluida la esclerosis múltiple, incluida la historia natural de la esclerosis múltiple, la definición de diagnósticos diferenciales clínicos y radiológicos de la mielopatía inflamatoria, la clasificación, el diagnóstico y el tratamiento de síndromes desmielinizantes inflamatorios graves del sistema nervioso central, incluida la neuromielitis óptica y el signo de McArdle, un signo clínico redescubierto recientemente que es muy específico de la esclerosis múltiple. La Academia Estadounidense de Neurología y la Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple le otorgaron el premio John J. Dystel por su investigación sobre la esclerosis múltiple en 2011.

[00:03:13] La Dra. Stacey Clardy es profesora clínica y de investigación en la División de Neuroinmunología del Departamento de Neurología de la Universidad de Utah. Antes de unirse al equipo de la Universidad de Utah, la Dra. Clardy amplió su capacitación con una beca en Neurología Autoinmune en la Clínica Mayo para obtener capacitación y experiencia enfocada en la evaluación y manejo de trastornos autoinmunes y paraneoplásicos del sistema nervioso. El espectro de trastornos neurológicos autoinmunes y paraneoplásicos se cruza con todas las subespecialidades de la neurología tradicional, incluidos los trastornos del movimiento, la epilepsia, conductuales/cognitivos, neuromusculares, autonómicos, desmielinizantes y neurooncológicos.

[00:03:52] Bienvenidos y gracias a todos por acompañarnos hoy.

Dra. Clardy: [00:03:57] Gracias.

GG de Fiebre: [00:03:58] Entonces, para comenzar, si pudiéramos tener una breve descripción general de cuáles son los tratamientos a largo plazo más comunes para NMOSD y por qué se administran estos tratamientos. ¿Doctor Clardy?

Dra. Clardy: [00:04:16] Claro. Así que esto está evolucionando, ¿verdad? Como sabe, los tres ensayos fundamentales para NMOSD concluyeron durante los últimos 12 a 18 meses. Y entonces, la respuesta a esa pregunta era bastante diferente hace dos años en comparación con el rumbo que se está tomando ahora. Creo que todos tratamos de mantenernos alejados de los esteroides fuera del período agudo o de las recaídas. Entonces, si retrocedemos 10 años, la gente usaba cosas como micofenolato mofetilo y azatioprina con bastante frecuencia.

[00:04:47] En ese momento, era difícil conseguir que los CD20 como el rituximab, como sabemos, fueran aprobados. Eso se ha vuelto mucho más fácil, afortunadamente. Y si retrocedemos aún más, es un poco más relevante, pero solían ser tratamientos como el metotrexato y cosas así. Entonces, si nos fijamos en la actualidad, algunas personas aún continúan tomando azatioprina, micofenolato de mofetilo y rituximab.

[00:05:10] Y luego están los tres medicamentos recientemente probados, uno de los cuales ya está aprobado, eculizumab. Los otros dos están terminando su proceso de revisión de la FDA. Eso es inebilizumab y satralizumab. Por lo tanto, es probable que entren más en la conversación durante los próximos seis a doce meses. Supongo que la otra parte de eso son los tratamientos de recaída aguda o los tratamientos agudos en el momento del primer ataque. Y por eso, creo que muchos de nosotros todavía consideramos usar una dosis alta de metilprednisolona y/o intercambio de plasma o plasmaféresis para eliminar los anticuerpos rápidamente. Y luego pasamos a los otros tratamientos que mencioné primero para prevenir futuras recaídas.

GG de Fiebre: [00:05:54] Está bien, genial. Gracias. Y luego, Dr. Weinshenker, ¿cómo funcionan estos tratamientos de los que acaba de hablar el Dr. Clardy? Ya sabes, los tres más utilizados, y luego los tres que son potencialmente, ya sabes, el que se aprobó recientemente y luego los dos que están saliendo. ¿Y cómo se dan estos tratamientos?

Dra. Weinshenker: [00:06:13] Bueno, gracias. Es agradable estar aquí. Básicamente, la neuromielitis óptica es una enfermedad del sistema inmunitario, y creemos que la mayoría de los pacientes tienen anticuerpos, y el 70 % se dirigen a la acuaporina-4. Entonces, el objetivo del tratamiento es suprimir estos niveles de anticuerpos, que creemos que son directamente responsables del problema, y ​​esto implica suprimir el sistema inmunitario.

[00:06:43 Los tratamientos comunes que se utilizan ahora, azatioprina y micofenolato mofetil, funcionan en el metabolismo del ADN y el metabolismo de las purinas. Y debido a la forma en que las células inmunitarias se replican, son relativamente más sensibles a estos medicamentos que otras células del cuerpo. Entonces, básicamente, estos resultan en una supresión inmune difusa. Rituximab, que es un anticuerpo que se infunde y se dirige a las células B, es algo más específico. Reduce, casi por completo, las células B en la sangre y, en cierta medida, en los tejidos. Y se pronostica que esto dará como resultado una disminución en la producción de anticuerpos.

[00:07:34] Los anticuerpos no necesariamente desaparecen por completo, pero parece haber un efecto suficiente en la producción de anticuerpos que vemos un efecto clínico muy sustancial. Entonces, sí, es un anticuerpo. Todos los nuevos medicamentos de los que habló el Dr. Clardy también son anticuerpos. Tienen objetivos algo diferentes. El inebilizumab, que es un fármaco que aún no está aprobado, también se dirige a las células B como el rituximab, pero a una franja algo más amplia de células B. Y, todos tenemos la esperanza de que ese espectro más amplio, algo más extenso, de células B a las que se dirige, al hacerlo, el medicamento puede incluso ser más efectivo que el rituximab. Aunque estrictamente no tenemos buenos datos comparando rituximab con inebilizumab.

[00:08:28] Eculizumab o Soliris, que es un medicamento que se aprobó recientemente en junio pasado en los Estados Unidos y también se aprobó en Europa y Japón, funciona al atacar una proteína llamada complemento. Y cuando estos anticuerpos interactúan con la acuaporina-4, activan el complemento. El complemento, por derecho propio, causa mucho daño en los tejidos. Y también puede atraer otras células como eosinófilos y neutrófilos. Y así, tiene muchas consecuencias posteriores.

[00:09:02] Y eculizumab bloquea una de las proteínas clave en el complemento llamada C5 y evita que se active en el daño tisular que se produce. Entonces, así es como funciona ese. Y satralizumab se dirige a un receptor de una citocina, que es una sustancia química que circula y es generada por varios trastornos inflamatorios llamados IL-6. Y la IL-6 tiene varios efectos, uno sobre las células B. Promueve la supervivencia de las células B, pero también tiene efectos sobre las células T. Tiene efectos donde la barrera hematoencefálica se vuelve permeable y permite que los anticuerpos entren al cerebro. Y por estas acciones sobre la IL-6 y el bloqueo de los efectos de la IL-6, existe una serie de mecanismos diferentes por los que creemos que satralizumab parece interferir con el proceso de NMO.

GG de Fiebre: [00:10:06] Genial. Gracias por ese resumen. Y luego, en términos de cómo se administran estos tratamientos a un paciente, ¿son pastillas, infusiones, inyecciones? Dr. Greenberg, ¿le importaría simplemente dar una descripción general de eso?

Dra. Greenberg: [00:10:20] Ciertamente. Entonces, los medicamentos que han sido mencionados por los Dres. Clardy y Weinshenker involucran todas las diferentes formas de administración. Entonces, históricamente, el uso de micofenolato de mofetilo vendido como CellCept, o azatioprina vendida como Imuran y prednisona eran píldoras. El rituximab, el fármaco utilizado actualmente, era una infusión, una vía intravenosa, en la que uno iba a un centro de infusión, por lo general, dos veces al año para que lo administraran.

[00:10:50] Con los medicamentos más nuevos, el eculizumab, cuya marca es Soliris, es una infusión que actualmente se realiza cada dos semanas y tiene un tiempo de infusión mucho más corto que el rituximab. Y satralizumab, que aún no está aprobado y está bajo consideración, es un medicamento inyectable. Se inyecta en la piel y, después de las primeras dosis, las personas terminan con un programa de inyectables una vez al mes. La suposición es que las personas serán capacitadas para aplicarse las inyecciones en casa y que usted no tendrá que ir al consultorio de un médico para recibir la inyección. Pero estamos esperando la aprobación y orientación de la FDA para eso.

[00:11:39] Y finalmente, inebilizumab, que es el medicamento al que el Dr. Weinshenker acaba de hacer referencia que elimina las células B de una manera más amplia que el rituximab. El inebilizumab es una infusión y, al igual que el rituximab, el plan es administrarlo cada seis meses.

GG de Fiebre: [00:11:59] Está bien, genial. Gracias. Y luego, ¿existen efectos secundarios particulares de cada uno de esos tratamientos que se observan comúnmente, Dr. Greenberg?

]Dra. Greenberg: [00:12:08] Entonces, para los nuevos medicamentos, rastreamos las cosas negativas que podrían suceder en dos categorías diferentes: efectos secundarios versus riesgos. Su pregunta es específicamente sobre los efectos secundarios, lo que significa que las personas podrían sentirse mal al tomar estos medicamentos. Y en general, la respuesta ha sido no. Esa es una declaración amplia basada en la información disponible públicamente para los dos medicamentos que aún no han sido aprobados por la FDA.

[00:12:38] Y luego, para eculizumab, de la experiencia previa a la neuromielitis óptica y de los ensayos con neuromielitis óptica, los efectos secundarios son relativamente pocos. Para cualquier infusión, nos preocupamos por las reacciones a la infusión: las personas sienten picazón o sienten que tienen cambios en la respiración. Todos ellos han sido inexistentes o leves y no han demostrado ser un problema.

[00:13:04] Con los medicamentos inyectables, nos preocupamos por las reacciones en el lugar de la inyección, ya sea escozor o ardor, o problemas en la piel. Y para la información disponible públicamente para satralizumab, nuevamente, no hemos visto el producto final aprobado por la FDA. Pero por lo que ha estado disponible, esto no ha sido un gran problema. Afortunadamente, para todos estos medicamentos, no vemos los efectos secundarios que las personas ven con cosas como la quimioterapia. Entonces, cada vez que suprimimos el sistema inmunológico, las personas usan los tratamientos contra el cáncer como una especie de prueba de fuego. Y muchos tratamientos contra el cáncer obviamente han recibido mala reputación porque las personas pueden tener náuseas o vómitos, o sentirse cansadas, o tener diarrea, o pérdida de cabello, y ese tipo de cosas que no vemos con ninguno de estos medicamentos.

GG de Fiebre: [00:13:55] Está bien, genial. Gracias. Y luego, en términos de eficacia, si alguien está tratando de averiguar qué medicamento usar, ¿se considera que todos son igualmente efectivos o funcionan mejor que otros, o se basa en algún factor en la persona que recibe el diagnóstico? con NMO? Dra. Clardy.

Dra. Clardy: [00:14:15] Esta es la pregunta del millón. [Risas] Nunca podremos responder completamente cuál es mejor que otro porque probablemente nunca habrá pruebas cara a cara. Es decir, compararía, digamos, Imuran con micofenolato mofetilo. Estos no sucederán, ¿verdad? Esto es algo que realmente nadie va a pagar, al menos en el lado farmacéutico. Desafortunadamente, no es una sabia decisión comercial comparar su compuesto cara a cara con otro. Nos encantaría esa información como médicos.

[00:14:52] Por lo tanto, lo mejor que tenemos para continuar suelen ser estudios realizados por instituciones o nuestros colegas en Europa donde pueden recopilar datos de todo el país y hacer una especie de retrospectiva de cabeza a cabeza. o incluso a veces uno prospectivo. Entonces, es una pregunta difícil. Hay mucho que va en eso.

[00:15:10] Diré que tenemos un sentido general. Entonces, déjame darte un sentido general, y luego podemos preguntarles a Brian o Ben cuáles son sus pensamientos también. A partir de los estudios retrospectivos y de esos otros estudios a los que me referí en Europa, tenemos la sensación de que tal vez si solo observamos la eficacia directa y la prevención de recaídas, tal vez las infusiones sean un poco mejores que los medicamentos orales. Hay una gran advertencia allí porque, ya sabes, con los medicamentos orales, por ejemplo, no sabemos si a alguien le faltan dosis, y eso podría afectar qué tan bien funciona. Ya sabes, todos somos humanos. Si algo se dosifica una o dos veces al día, es probable que nos saltemos una dosis.

[00:15:44] Mientras que cuando miramos las infusiones, podemos rastrear eso, y sabemos que las personas cumplen al 100% porque, como médicos, recibimos informes del centro de infusión y recuperamos los laboratorios, por lo que saber si alguien se ha perdido una infusión. Entonces, todas estas cosas dificultan cuál funciona mejor. Y así, en última instancia, la decisión de qué medicamento comenzar es muy personalizada.

[00:16:06] Y sé por el entrenamiento con Brian, y estoy seguro de que Ben hace lo mismo, que esta es una conversación que tienes uno a uno con el paciente. Presentas todas las opciones, todos los medicamentos disponibles y luego consideras cualquier cantidad de variables. Muy a menudo, en Utah, tenemos una población más joven, por lo que una de las primeras cosas que pregunto es: “¿Vas a planear tener hijos? ¿Cuándo te gustaría hacer eso? Ese es uno que tenemos que abordar de inmediato en función de la seguridad y el embarazo.

[00:16:33] Pero muchas, muchas otras variables. ¿Viajas mucho? ¿Puedes tomar una infusión? ¿Tienes miedo a las agujas? Ya sabes, ¿absorbes bien de tu tracto gastrointestinal? Ya sabes, todo tipo de cosas como esta juegan en la discusión. Absolutamente tiene que ser muy personalizado... Quiero decir, esta discusión suele durar al menos 30 minutos si eso es todo en lo que nos enfocamos en términos de elegir cuál. Ahora bien, habiendo dicho eso para los tres nuevos ensayos, y Ben y Brian también pueden elaborar aquí, parecen ser... Los tres medicamentos que acaban de completar los ensayos, el eculizumab, el satralizumab, el inebilizumab, todos parecen ser muy eficaz.

[00:17:08] Entonces, ya sabes, hay muchas buenas opciones. Esa es la parte realmente emocionante. Hay tantas opciones y opciones ahora solo en los últimos años. Entonces, realmente abre mucho las cosas para nuestros pacientes, lo cual es muy emocionante para nosotros. Nos encanta ofrecerles opciones.

[00:17:25] Otra pieza que agregaré es, y luego llegaremos a esto más tarde, creo también, es difícil saber cuando solo estamos viendo uno o dos años de datos o comparaciones a corto plazo porque lo que sabemos sobre NMO, especialmente el NMO de acuaporina-4, es que puede pasar una década entre ataques. Incluso en cuanto a la historia natural, antes de que tuviéramos tratamientos, algunas personas durarán una década, algunas personas durarán tres meses. Entonces, realmente tienes que mirar a largo plazo cuando intentas decidir cuál es más efectivo.

GG de Fiebre: [00:17:57] Lo tengo. Gracias. Dr. Greenberg, Dr. Weinshenker, ¿tienen algo que agregar a eso?

Dra. Weinshenker: [00:18:03] Creo que Stacey dio una respuesta excelente y señaló las diversas cosas que podemos hacer para tratar de evaluar la eficacia relativa. Sin duda, uno de los mejores enfoques es el de cabeza a cabeza. Y ha habido un pequeño número de estudios que han tratado de comparar uno con el otro. Por ejemplo, hubo un estudio reciente de China que comparó tocilizumab con azatioprina. Tocilizumab es muy similar a satralizumab. Y ellos, tocilizumab y satralizumab, ambos antagonizan esa IL-6. Y parecía que tocilizumab se veía un poco mejor. Del mismo modo, hubo un estudio comparativo abierto y no controlado entre rituximab y azatioprina que sugirió que rituximab es mejor.

[00:18:55] Pero, todos estos son estudios realmente bastante imperfectos, con un pequeño número de pacientes y un seguimiento corto. Entonces, creo que reunimos una serie de factores, incluida la experiencia que tenemos con la droga durante qué período de tiempo. Creo que ciertamente nos fijamos en cuestiones de seguridad. Ben habló sobre los efectos secundarios. Creo que simplemente no tuvo tiempo de pasar al siguiente tema que había mencionado: ¿cuál es su seguridad?

[00:19:27] Y, afortunadamente, la mayoría de los tratamientos que hemos analizado han sido muy, muy seguros. Pero, por otro lado, creo que ahora estamos en la época de la COVID y ninguno de estos estudios se realizó realmente, digamos, en un momento como este. Y tenemos que preguntarnos, si estuviéramos en tal situación, o si esto volviera a ocurrir, ¿la seguridad se vería tan bien? Porque sabemos que todos estos medicamentos suprimen el sistema inmunológico. ¿Y tendrían diferencias en términos de susceptibilidad a COVID, digamos, por ejemplo? Este es un gran problema que ha surgido ahora. Y estos son en gran parte desconocidos, pero son temas que sí creo que tenemos que considerar.

GG de Fiebre: [00:20:14] Sí, creo que ese es un buen punto, especialmente con, ya sabes, todo lo que está sucediendo ahora. Y sé que también hemos recibido muchas preguntas de nuestra comunidad sobre eso. Dra. Greenberg, ¿tiene algo que agregar?

Dra. Greenberg: [00:20:27] Creo que los puntos que señalaron el Dr. Clardy y Weinshenker son acertados. Esto va a ser algo difícil de hacer, una comparación muy científica entre estos agentes en relación con la eficacia. Pero una de las razones por las que es difícil es porque, al menos según los datos que estamos viendo, los medicamentos parecen estar funcionando para una gran cantidad, si no la mayoría, de los pacientes. Y aunque habrá respondedores y no respondedores a cualquier fármaco, a nivel de población, creo que tenemos una serie de herramientas en nuestra caja de herramientas para poner a los pacientes en remisión.

[00:21:08] Entonces, idealmente, lo que se nos ocurriría como comunidad de científicos, médicos y pacientes son formas de predecir los respondedores y los no respondedores porque cada uno de estos medicamentos ha demostrado tener un valor significativo. a nivel de la población de pacientes. Es realmente una cuestión de averiguar quién debe comenzar con cuál primero. Y en este punto, no tenemos una forma de predecir el estado de respondedor o no respondedor. Entonces, para mí, más valioso que saber que el fármaco A es un 5 % más eficaz que el fármaco B, realmente me gustaría saber qué población de pacientes se beneficiaría más de cada fármaco individual.

Dra. Weinshenker: [00:21:53] Creo que es un punto excelente que hizo Ben, que todos nuestros tratamientos que usamos, todos los que se mencionaron han sido realmente muy, muy efectivos. Y, ya sabes, muchos de nosotros también atendemos a pacientes con EM. La EM, en cierto modo, es una enfermedad menos grave. Los ataques son menos severos. Pero en términos de nuestra capacidad con cualquiera de los medicamentos que usamos con la EM para lograr el grado de supresión de ataques que hemos visto con NMO, simplemente no lo hemos visto. En realidad, somos mucho mejores, especialmente en el tipo de NMO más grave positivo para acuaporina-4, somos bastante buenos con nuestro armamento actual para suprimir ataques.

[00:22:37] Y una cosa que ha quedado clara es que si uno de los medicamentos no funciona, cambiar a otro medicamento a menudo ayudará. No es como si, bueno, si no estás respondiendo a uno de ellos, ninguna de las drogas funcionará para ti. En realidad, hay muchas oportunidades de obtener una mejor supresión de la enfermedad al cambiar a otro medicamento. Entonces, creo que es un mensaje muy esperanzador de lo que se ha logrado en los últimos 20 años en términos de todos estos tratamientos.

GG de Fiebre: [00:23:08] Gracias. Y luego, solo para hacer un seguimiento, en términos de cuando está hablando con alguien diagnosticado con NMO, ¿qué factores deberían considerar al elegir un tratamiento a largo plazo? ¿Considera cosas como la edad, el sexo, la gravedad de sus ataques anteriores o la cantidad de ataques anteriores? ¿Qué implica esa discusión y el proceso de toma de decisiones allí? ¿Doctor Clardy?

Dra. Clardy: [00:23:32] Sí, aludí un poco a esto. Es una discusión muy personalizada, y hay mucho en esto. Y el elefante en la habitación, también, que realmente trato de hacer el esfuerzo de discutir más, también cuesta. Sabes, también tengo que hablar de eso con todos los pacientes. La azatioprina cuesta centavos por dólar para la mayoría, por lo que es un medicamento muy fácil de conseguir con costos.

[00:24:01] El resto de ellos, estoy tratando de hacer un mejor trabajo hablando con los pacientes y tratando de predecir cuáles serán sus costos de bolsillo reales, para ver si en algunos de estos casos el farmacéutico la empresa puede colaborar para ayudar, todo ese tipo de cosas. Porque con todas estas terapias, no necesariamente hemos abordado esto todavía. Mi enfoque en este punto, creo que el enfoque de la mayoría es que permaneces en estas terapias de por vida, porque sabemos que puedes tener un ataque en cualquier momento, una recaída en cualquier momento. Y así, tiendo a dejar a los pacientes con estos a largo plazo. Y así, el costo es un gran problema. No quiero llevar médicamente a mis pacientes a la bancarrota. Entonces, hablo de eso en algún momento de la discusión, generalmente no primero, pero tiene que surgir. [inaudible 00:26:22] embarazo, absolutamente.

[00:24:49] Sabes, esta condición afecta de manera desproporcionada a mujeres y mujeres jóvenes. Y, ya sabes, como les digo en la oficina, "Quiero que vivas una vida tan normal como puedas y que esto sea, con suerte, un inconveniente, mientras estamos previniendo ataques, y continúa, construye tu familia". , ya sabes, trabaja si puedes”, cosas así. Entonces, todas esas cosas son factores. No sé si quieres que entremos en detalles de cuáles recomendamos en cada situación. ¿Quieres que hagamos eso?

GG de Fiebre: [00:25:18] Si crees que sería útil si, si hay ese tipo de distinciones que puedes hacer, si, ya sabes, te lo dejo a ti.

Dra. Weinshenker: [00:25:26] Stacey, ¿ser acuaporina-4 positivo versus no influir en su recomendación?

Dra. Clardy: [00:25:36] Esta es una pregunta capciosa. [Risas] Así que ciertamente creo que la acuaporina-4, todos los que están aquí hoy saben que tenemos muchos más datos al respecto, muchos de ellos de la Mayo. Pero, ya sabes, la acuaporina-4 es claramente patógena y sabemos, sinceramente, por mucho del trabajo de Brian, que puedes pasar una década o más y las cosas parecen ir bien y luego tienes un ataque devastador. Entonces, esa es la razón por la que muchos de nosotros operamos cuando decimos: "Mira, aquí vamos a recomendar una terapia de por vida".

[00:26:07] Creo que MOG todavía está en la fase de aprendizaje, y Brian y Ben hablarán más sobre eso. Todavía no tenemos la base de pruebas para MOG. Sé que una de las preguntas que se ha escrito es sobre eso, ya sabes, ¿qué estás haciendo para MOG? ¿Cuáles son las pruebas para MOG? MOG está varios años detrás de la acuaporina-4 en este momento porque todavía estamos mucho, creo, en las series pequeñas, la recopilación de datos y la organización de quizás ensayos a gran escala y ensayos de alta calidad para MOG.

[00:26:37] Entonces, creo que muchas de las respuestas que doy se centran en la acuaporina-4. En este momento para MOG, les digo a los pacientes, soy muy franco con los pacientes, les digo: "Vamos a idear un plan hoy y vamos a revisar ese plan en 24 meses porque vamos a saber un todo mucho más en dos años”. [Risas] Ya sabes, es solo la verdad. Y así, eso es lo que les digo a los pacientes.

[00:26:56] Y luego ese plan tiende a depender de la gravedad de ese primer ataque MOG. Si es, ya sabes, toda la médula espinal con algunos ojos, entonces seré más agresivo y lo trataré más como lo haría con aquaporin-4, al menos durante estos primeros dos años. Contrariamente, si se trata de una neuritis óptica leve, esa discusión tal vez se centre más en si desea hacer una espera vigilante. ¿Quiere tratar durante un período de seis meses y luego detenerse y volver a comprobar los títulos?

[00:27:23] Pero volviendo a la acuaporina-4, ya sabes, te diré, a medida que pasa el tiempo, tiendo a favorecer menos los medicamentos orales. Y creo que esto está siendo informado por los estudios a los que se refería Brian. Otros estudios también. Hubo uno recientemente, creo que fue Lancet Neurology sobre rituximab que salió la semana pasada. Y también estamos profundizando en nuestros datos aquí en la Universidad de Utah, y parece hasta ahora, preliminarmente, que los pacientes de rituximab están mejorando a largo plazo.

[00:27:53] Hay un par de, ya sabes, también es más asequible ahora. Puedo conseguirlo para los pacientes, por lo que elimina esa discusión sobre el dinero. Y, para muchos de mis pacientes que tienen la suerte de estar, ya sabes, parcialmente o en gran parte recuperados, estas son personas a las que intentamos que vuelvan a trabajar a tiempo completo y maximizar todas sus actividades de la vida diaria. También me dijeron, al final de nuestras discusiones, que prefieren la opción de un rituximab porque, en ese sentido, solo tienen que lidiar realmente con su NMO cuatro días al año. Y esos son los cuatro días de la infusión. Entonces, esa es una toma. Brian, dime el tuyo.

Dra. Weinshenker: [00:28:32] No, creo que eso es excelente. En general, en los pacientes con acuaporina-4, son los que nos preocupan más porque tienen ataques más severos y tienen menos probabilidades de recuperarse. Y los pacientes, como usted dijo, con la enfermedad de MOG tenían menos claro cómo podrían ir las cosas con ellos. Y algunos de ellos, los anticuerpos parecen desaparecer y parece haber menos posibilidades de una recaída. Señalo que para el nuevo medicamento que se ha aprobado, Soliris o eculizumab, el estudio se hizo exclusivamente en pacientes que dieron positivo para acuaporina-4.

[00:29:09] Y uno de los mensajes que parece haber surgido de los otros estudios de satralizumab e inebilizumab es que los pacientes que no tienen una prueba positiva pueden no responder tan bien. No creo que tengamos evidencia definitiva porque, ciertamente, en el estudio de inebilizumab, solo hubo una pequeña cantidad de pacientes que dieron negativo. Pero un tercio de los pacientes que participaron en los estudios de satralizumab, los dos estudios de satralizumab, dieron negativo para los anticuerpos contra acuaporina-4. Y no parecieron mostrar ninguna respuesta al satralizumab.

[00:29:47] Entonces, creo que no tenemos respuestas definitivas, pero parece que hay una diferencia en cómo los pacientes responden y luchan por el nuevo medicamento, que es muy costoso, eculizumab en el rango de un medio millón de dólares al año. Especialmente en un paciente que dio negativo para anticuerpos contra acuaporina-4, es poco probable que lo recomiende.

GG de Fiebre: [00:30:09] Gracias. Y luego, Dra. Greenberg, ¿existen consideraciones diferentes para los pacientes pediátricos con NMO?

Dra. Greenberg: [00:30:18] Entonces, los hay. Resulta que la mayoría de los pacientes pediátricos que cumplen los criterios clínicos para el trastorno del espectro de la neuromielitis óptica, un gran número de ellos tienen el anticuerpo anti-MOG al que se refería el Dr. Clardy. Entonces, creo que será muy importante para nosotros separar a nuestros pacientes según el anticuerpo que tengan o si no tienen ninguno detectable.

[00:30:44] Y así, los pacientes con anticuerpos positivos contra acuaporina-4, como acaba de mencionar el Dr. Weinshenker, respondieron de manera diferente a ciertos medicamentos en los ensayos clínicos. Entonces, [inaudible 00:33:15] el lente en pediatría para considerarlos solo como una población única, hay varios factores que deben ponerse en contexto al tratarlos. La primera es que estos niños todavía se están desarrollando, no solo neurológicamente sino también inmunológicamente. Y los impactos de la inmunosupresión o inmunomodulación en una población pediátrica, especialmente para una condición que puede requerir inmunosupresión o inmunomodulación a muy largo plazo, no se comprenden completamente de la misma manera que podemos rastrear a los adultos.

[00:31:33] Cambiar la forma en que se desarrolla el sistema inmunológico de un preadolescente o adolescente puede tener implicaciones para ellos mucho más adelante en la vida. Desafortunadamente, todavía no tenemos tratamientos que puedan reprogramar el sistema inmunológico sin suprimirlo. Entonces, definitivamente es un mal del que somos conscientes, un riesgo del que somos conscientes. Pero creo que el consenso es, especialmente en los niños que tienen el anticuerpo anti-acuaporina-4, que los beneficios de la inmunosupresión superan los riesgos de cambiar un sistema inmunitario en desarrollo.

[00:32:16] Algunas de las otras cuestiones únicas que han surgido en ese contexto se relacionan con el mantenimiento de un programa de vacunación si, según la edad del paciente, no ha completado sus vacunas. Porque definitivamente queremos que nuestros hijos se vacunen contra enfermedades prevenibles. Y luego observar cualquier exposición única que pueda surgir en los niños más que en los adultos. Cosas como la mononucleosis causada por el virus de Epstein-Barr y el manejo de las complicaciones en un niño inmunodeprimido.

[00:32:45] Afortunadamente, lo que encontramos son complicaciones en estos pacientes, aunque tenemos números pequeños, no han sido diferentes o más altos que lo que vemos en la población adulta. Y así, aunque tenemos preocupaciones teóricas sobre el impacto a largo plazo, afortunadamente hasta ahora los datos que estamos viendo son tolerados bastante bien por los niños. La otra consideración que mencionaría al hablar de la población pediátrica es el aspecto mental y emocional de las cosas. Muchos de estos niños han pasado por hospitalizaciones, procedimientos, pruebas, pruebas invasivas y aún no han desarrollado las habilidades de afrontamiento que esperamos que desarrollen los adultos. Y no todos los adultos lo hacen. Muchos de nosotros desarrollamos habilidades de afrontamiento deficientes y/o poco saludables.

[00:33:37] Pero los niños son particularmente vulnerables a desarrollar ansiedad o cambios de humor o habilidades deficientes de afrontamiento debido al estrés, porque se ven empujados a estas situaciones a una edad temprana antes de que hayan tenido la oportunidad. Por lo tanto, para cualquiera de nuestros niños que esté lidiando con estas afecciones crónicas que requieren tratamiento, le damos una alta prioridad a asegurarnos de que todos sean evaluados en relación con los aspectos mentales, cognitivos, emocionales y psicosociales que acompañan a una enfermedad crónica.

GG de Fiebre: [00:34:07] Creo que es un muy buen punto sobre considerar las consecuencias emocionales también de tener este diagnóstico y lo que implica. Así que gracias. Y luego, Dr. Clardy, usted mencionó un poco acerca de las consideraciones de seguro y de no querer llevar a sus pacientes a la bancarrota médica. ¿Puede hablar un poco acerca de si estos tratamientos se usan fuera de la etiqueta? ¿Qué está aprobado para NMO y qué no, y cómo eso influye en lo que está cubierto y lo que no?

Dra. Clardy: [00:34:40] Sí, absolutamente. Esa es una parte importante de esto. Entonces, para los tres medicamentos; inebilizumab, satralizumab y eculizumab, y los escribí en los comentarios, si quieren ver la ortografía, alguien sabiamente preguntó. Ya sabes, suponiendo que todos finalmente obtengan la aprobación de la FDA, eso significa que estarán en la etiqueta. Y así, al menos en ese sentido, las aseguradoras se ven obligadas a considerarlas si un médico las recomienda.

[00:35:09] Lo que ya estamos viendo con eculizumab, debido al precio que Brian mencionó de medio millón de dólares al año, es que algunas aseguradoras están instituyendo lo que se llama terapia escalonada. Es decir, como una cuestión de su tipo de política modelo de lo que cubrirán, intentarán decir que el eculizumab no estará cubierto hasta que el paciente haya "fracasado" en otra terapia.

[00:35:35] Esta es una especie de pendiente resbaladiza. A veces encontrarás esto, ya sabes, encontrarás aseguradoras que mencionan que esto es lo que están haciendo. A veces será más una cosa encubierta que descubriremos a medida que avanzamos en el proceso de aprobación de nuestros pacientes. Sabes, estas cosas se hacen bastante opacas intencionalmente, no solo para los pacientes sino también para los médicos. Y este es un obstáculo que hay que cruzar.

[00:35:57] Pero al menos, cuando las cosas son aprobadas por la FDA, las compañías de seguros tienen que reconocerlo y tienen que considerar la solicitud. Cuando miras lo que pasamos, digamos, la última década cuando intentamos que se aprobara el rituximab. Rituximab siempre ha sido y seguirá siendo fuera de etiqueta, ¿verdad? No hay ningún incentivo para que la compañía farmacéutica intente obtener el etiquetado para rituximab en este momento. Esto entra un poco en el negocio de la medicina donde satralizumab es en realidad, de manera similar... básicamente es la misma compañía farmacéutica que fabrica rituximab, ¿verdad?

[00:36:32] Y satralizumab teóricamente estaría patentado, por lo que no van a competir contra ellos mismos. Por lo tanto, es probable que el rituximab no se etiquete. Entonces, en la última década, cuando se favoreció el rituximab para algunos de nuestros pacientes que, por ejemplo, fallaron en una de las terapias orales y tratábamos de obtenerlo, la compañía de seguros podía decirnos inmediatamente que no porque no estaba aprobado por la FDA, ¿bien? Por lo tanto, estas son una especie de travesuras detrás de escena por las que pasamos para que nuestros pacientes reciban la terapia adecuada para ellos.

[00:37:01] Entonces, lo que sucedió con el rituximab, el costo se redujo con el tiempo. Y esa misma compañía farmacéutica, he tenido un gran éxito al darnos, per se, el medicamento de forma gratuita. Por supuesto, todos sabemos que nada es gratis, pero lo descontamos significativamente de una forma u otra, a menudo haciendo preguntas financieras entrometidas a los pacientes u otros mecanismos. Pero se agradece. Sabes, al final del día, si mi paciente y yo queremos rituximab y podemos conseguirlo de alguna manera con descuento, ya sabes, haremos todo lo posible para lograrlo.

[00:37:32] Lo que eso no explica, como muchas personas se darán cuenta, es que obtienes el medicamento gratis, pero hay costos de infusión significativos, ¿verdad? Por lo tanto, uno aún puede incurrir en una carga financiera significativa si solo está pendiente de los costos de la infusión. Y entonces tratamos de hacer otras cosas para aprovechar eso. Así que hay muchas, muchas piezas en esto. Creo que la mayoría de nosotros, los médicos que tratamos a cualquier número de pacientes con NMO o pacientes con enfermedades raras, tenemos un protocolo bastante bueno para defender a nuestros pacientes.

[00:38:00] Pero al final del día, a menudo después de la primera visita en la que el paciente me dice qué terapia quiere seguir, digo: "Está bien, vamos a Estaré en contacto cercano con usted durante el próximo mes, ya que avanzaremos a través de todos estos tipos de procesos para obtener aprobaciones y tratar de minimizar la financiación”. Y, ya sabes, solo para hacerlo más complejo, es diferente para cada pagador, ¿verdad?

[00:38:20] Entonces, sí, esta es una gran carga administrativa para nuestras prácticas. Uno que es necesario. Y no sé si se volverá más simple con los tres medicamentos aprobados por la FDA porque, nuevamente, es posible que no sean la opción correcta para los pacientes. Sabes, todavía va a haber una discusión, ¿sabes? Por ejemplo, eculizumab es una infusión cada dos semanas. Incluso cuando les muestro algunos de los excelentes y convincentes datos de prevención de recaídas a mis pacientes, dicen: "Mire, tengo una vida que llevar y no estoy interesado en una infusión cada dos semanas".

GG de Fiebre: [00:38:50] Gracias, Dr. Clardy, por esa descripción general. Sé que es un sistema muy complejo y puede ser muy difícil de navegar para los pacientes. Y sé que es un factor importante en, lamentablemente, cómo se deciden los tratamientos a veces. Y luego, si alguien tiene una recaída con uno de estos medicamentos, por lo que está tomando un medicamento a largo plazo y tiene una recaída, ¿alguno de los tratamientos agudos tiene un efecto sobre estos medicamentos? O cómo es la relación entre los tratamientos agudos y los tratamientos a largo plazo, ya sabes, ¿cuál es esa relación? ¿Dr. Weinshenker?

Dra. Weinshenker: [00:39:21] Bueno, las decisiones prácticamente no dependen unas de otras en lo que respecta al tratamiento agudo. Entonces, un paciente que tiene un ataque, independientemente del tratamiento que esté recibiendo para prevenir los ataques, si experimenta un ataque, por lo general, lo trataremos con tratamientos con esteroides intravenosos, generalmente metilprednisolona o solumedrol, durante cinco días. Y particularmente, si el ataque es severo y la recuperación es pobre, no está ocurriendo lo suficientemente rápido y el paciente tiene un déficit neurológico bastante significativo, el intercambio de plasma es ampliamente aceptado, basado en evidencia bastante sustancial para ser beneficioso.

[00:40:06] No ayuda a todos los pacientes, pero es un tratamiento bastante seguro. Es un poco engorroso, por decir lo mínimo, pero creemos que vale la pena hacerlo. Y alrededor del 50 al 60% de los pacientes puede resultar en una recuperación sustancial del déficit neurológico.

GG de Fiebre: [00:40:27] Genial. Gracias. Lo siento, creo que mi conexión se está cortando un poco. Pero eso es lo que sucede cuando estás en Internet. [Risas] Pero entonces, Dr. Greenberg, si las personas toman estos medicamentos, o si les diagnosticaron NMO, ¿son estos medicamentos los que deben tomar por el resto de sus vidas? ¿Cómo se determina eso? Y luego, si alguien ha estado tomando un medicamento y no ha tenido una recaída en años y años, ¿hay algún punto en el que recomiendes suspender el medicamento, o es algo de por vida? ¿Doctor Greenberg?

Dra. Greenberg: [00:41:01] Bueno, es una gran pregunta, y es una que recibimos todo el tiempo. Y mi respuesta es, no creo que estos sean medicamentos para toda la vida porque creo que vamos a encontrar algo mejor. Por lo tanto, es un guiño al hecho de que hasta que encontremos algo mejor, creo que los pacientes requerirán un tratamiento a largo plazo. Y con frecuencia nos hacen la pregunta, "si he estado en remisión durante X años, cinco años, 10 años", y tenemos muchos pacientes, afortunadamente, que han estado en remisión durante una década con medicamentos. – “¿Está bien, parar?”

[00:41:38] Y mi respuesta en general es no porque, estadísticamente, es probable que la remisión esté mediada por el medicamento, y cuando se suspende, aumentamos la posibilidad de una recaída. Y eso puede ser frustrante para los pacientes comprensiblemente. Es frustrante para nosotros. Nos gustaría que las personas dejen todos estos medicamentos, pero hasta que encontremos una forma de reparar definitivamente el sistema inmunitario o poder predecir con precisión quién está en riesgo de una recaída a través de algún tipo de prueba y quién no, entonces estoy atascado recomendando terapia general para todos.

[00:42:16] Y vale la pena señalar que este es un gran problema. Me remito a mi colega y amigo, el Dr. Weinshenker, para recordarles a las personas, antes de que todas estas terapias se usaran de forma rutinaria para los pacientes y, francamente, antes de que pudiéramos diagnosticar con precisión a los pacientes según el análisis de sangre, pacientes que eran que no estaban en terapia o que estaban en la terapia equivocada lo estaban haciendo mal. Si lee la literatura anterior a 2005, es un lugar aterrador para estar con neuromielitis óptica. Y ahora tengo una gran clínica de pacientes que no han tenido una recaída en una década y me preguntan si pueden salir de la terapia.

GG de Fiebre: [00:43:01] Genial. Gracias. Y luego, Dr. Weinshenker, usted habló un poco acerca de que si a alguien no le va bien, potencialmente puede cambiar de medicamento. ¿Hay alguna ventaja en cambiar de medicamento cada pocos años, o cuándo entra en juego la decisión de cambiar?

Dra. Weinshenker: [00:43:17] No, no diría que hay ninguna ventaja en simplemente cambiar. Realmente no hay mucha evidencia de que un medicamento pierda su beneficio con el tiempo. Entonces, mientras el paciente esté bien, continuaría con el mismo tratamiento. Realmente solo considero cambiar si hay problemas.

[00:43:36] Ahora, una muy buena pregunta sería ¿cuánto problema tiene que haber antes de cambiar de tratamiento? Un paciente que había estado tomando azatioprina durante 10 años, estaba libre de ataques y luego tuvo un ataque menor. ¿Diría que ese medicamento no está funcionando para ese paciente, o diría que, “Oh, lo hicieron muy bien. Habría esperado que hubieran tenido uno o dos ataques por año, y pasaron 10 años sin ellos. Solo continúa.”

[00:44:06] Entonces, es una decisión difícil decir que se debe hacer un cambio. Y de nuevo, creo que hay que individualizarlo. Si hay una mala recaída, ciertamente si hay más de una recaída. Y con NMO, a menudo, cuando la enfermedad se activa, a veces puede tener ataques que ocurren en grupos. Si está viendo eso, creo que hay una clara necesidad de cambiar de tratamiento. Pero si las cosas hubieran sido bastante estables y hubiera un avance menor, creo que es algo controvertido si podríamos hacerlo mejor cambiando a otro tratamiento o no.

[00:44:43] Con suerte, a medida que obtengamos más estudios comparativos directos y más estudios del mundo real a largo plazo, nos sentiremos más seguros para tomar esas decisiones. Pero en este momento, en realidad, mucho es por sensación y no hay respuestas exactas.

GG de Fiebre: [00:45:02] Genial. Gracias. Y veo que el Dr. Clardy está de vuelta. Entonces, ¿cuáles son las posibilidades de que alguien tenga un ataque durante un tratamiento a largo plazo? ¿Y hay algo más que puedan hacer además de, ya sabes, cualquier no-medicamentos suplementarios que puedan usarse para prevenir nuevos ataques? Dra. Clardy, si está allí.

Dra. Clardy: [00:45:20] [risas] Estoy aquí. ¿Puedes oírme? Tengo la bota Zoom. Fue como, “Oye, gracias por estar en la reunión. Ya se terminó." Yo estaba como, está bien, supongo que dije algo mal. [risas]

[00:45:30] Entonces, sí, esas son un par de preguntas difíciles. Voy a empezar con el segundo, ¿verdad? Desde el punto de vista no farmacológico. Entonces, fuera de lo que aquí consideramos las terapias modificadoras de la enfermedad a largo plazo, creo que hay un par de cosas ahí. Primero, es como con cualquier condición médica crónica, más puede hacer para mantenerse saludable y para que no necesite otros medicamentos. Sabes, por ejemplo, a veces me preocupa que nuestros pacientes desarrollen cosas como diabetes debido a los corticosteroides periódicos que les damos. Cualquier cosa que pueda hacer para mantenerse saludable es enorme.

[00:46:05] Y en ese sentido, en realidad son dos cosas. Primero, está evitando otras afecciones médicas crónicas que afectarán su salud general y su calidad de vida. Pero, ya sabes, nosotros, más anecdóticamente, también hay algunos datos blandos. Mantenerse saludable y hacer ejercicio, mantener bajos sus niveles de estrés, esto comienza a ser un poco abstracto, pero cuanto más pueda evitar el estrés y, con eso me refiero especialmente al estrés emocional, mejor estará. Ya sabes, sabemos que cosas como los estados de estrés crónico aumentan el tipo de inflamación en general. Así que realmente trato de hablar mucho con mis pacientes sobre eso. Quiero decir, la vida es la vida, pero cuanto más puedas hacer de esa manera, mejor.

[00:46:46] Sabes, muchos de mis pacientes también preguntan sobre la vitamina D porque aparece mucho en la esclerosis múltiple. Tiendo a decir que solo tenemos que asegurarnos de que estés lleno. No estoy a favor de los niveles súper terapéuticos de vitamina D que tenemos evidencia para respaldar en la esclerosis múltiple. Por lo tanto, no recomiendo los altos niveles de vitamina D en pacientes con NMO. Solo quiero que estén repletos y no deficientes. Así que esas son algunas cosas importantes. Recuérdamelo de nuevo, volviendo a las sutilezas de la primera parte de tu pregunta.

GG de Fiebre: [00:47:16] Claro, sí. Entonces, ¿cuáles son las posibilidades de que alguien pueda tener un ataque en un tratamiento a largo plazo? ¿Vemos que la gente tiene bien controlados, no tener ataques? ¿O la gente todavía tiene ataques? Y, ya sabes, ¿cuáles son las posibilidades de que eso suceda?

Dra. Clardy: [00:47:30] Oh, sí. Entonces, sí, la gente tiene ataques. Las personas tienen ataques a casi todas las terapias que hemos discutido. Ya sabes, y eso es nuevamente, parte de lo que hacemos cuando hacemos estas series retrospectivas, mirando hacia atrás en poblaciones dadas. Lo estamos haciendo ahora, a largo plazo, con los pacientes de Utah. Y la gente ha tenido ataques con todas estas terapias, diré, hasta ahora, excepto eculizumab. Pero solo tenemos dos pacientes con eculizumab. Y no ha sido, ya sabes, la experiencia de más de una década que tenemos con algunas de las otras terapias. Entonces, demasiado pronto para decirlo.

[00:48:03] Entonces, hay ataques. Y, nuevamente, se trata de averiguar qué sucedió en el momento del ataque. No podemos, como dijo Brian, realmente no podemos predecir con precisión quién tendrá un ataque cuándo. Sin duda, sabemos que las posibilidades de tener un ataque son mucho, mucho mayores si no sigue una de las terapias a largo plazo. Pero nuevamente, Brian hizo estos estudios antes de que realmente tuviéramos buenas terapias que analizaran la historia natural de la afección sin tratar. Y sin tratamiento, es malo. Entonces, sabemos que la historia natural es que tendrás ataques. No es, para la mayoría de los pacientes, no es una cuestión de si, sino cuándo, si no estás en una terapia.

[00:48:42] Las terapias, todas parecen reducir eso, seguro. Sin embargo, no creo que tengamos la terapia perfecta todavía.

Dra. Weinshenker: [00:48:49] Y creo, Stacey, que fue una excelente respuesta, pero al optimizar la dosis y la frecuencia del tratamiento, ciertamente hay pacientes que están haciendo todo a la perfección y obtienen ataques revolucionarios. Pero con demasiada frecuencia, me suceden cosas como: "Oh, dejé de tomar azatioprina porque tenía un recuento de glóbulos blancos y mi médico de familia me dijo que mi recuento de glóbulos blancos era un poco bajo". Y les dijeron que detuvieran la azatioprina, y luego tuvieron un ataque irruptivo.

[00:49:21] Eso no es realmente una falla de la azatioprina. Y una cosa muy común que les digo a mis pacientes es: “Antes de suspender o cambiar la dosis de cualquier tratamiento que esté tomando, asegúrese de que cualquier persona que lo recomiende me llame y lo discuta conmigo para que podamos…” Porque a menudo , un recuento de glóbulos blancos ligeramente bajo no es realmente nada de qué preocuparse, y es parte de los efectos secundarios esperados del medicamento. Veremos esto cuando los pacientes tengan problemas con el seguro y su dosis de rituximab se retrase varios meses, y luego tengan un ataque irruptivo. Realmente no es una falla del rituximab, es una especie de falla del sistema.

[00:50:01] Por lo tanto, debe analizar realmente todos esos detalles antes de cambiar de tratamiento o proponer un cambio de tratamiento. ¿Es algo que podríamos optimizar simplemente asegurándonos de que la dosis sea la correcta o que no haya interrupciones en el tratamiento?

GG de Fiebre: [00:50:18] Genial, gracias. Y luego, ¿hay algún ensayo actual para tratamientos a largo plazo en este momento? Y si los hay, ¿cómo alguien se une a ellos? ¿Doctor Greenberg?

Dra. Greenberg: [00:50:28] Entonces, es una gran pregunta. Hay extensiones de los ensayos que se están llevando a cabo en este momento para los medicamentos que hemos discutido, donde las personas que se inscribieron en los ensayos originales han sido invitadas para que varios de ellos sigan siendo seguidos a largo plazo. Esos, por lo general, no aceptan nuevas inscripciones, pero sí siguen a la gente a lo largo del tiempo. Habrá nuevos ensayos con diferentes agentes en camino, y las dos mejores formas de rastrear esto son, una, en clinicaltrials.gov. Es un sitio web donde se enumeran los ensayos clínicos en los Estados Unidos y de todo el mundo. Y puede ingresar y buscar por su código postal, su diagnóstico, todo tipo de criterios diferentes y ver si hay algún ensayo que se inscriba en su área. Y es un gran recurso.

[00:51:14] Y luego, el sitio web de SRNA hace un gran trabajo al enumerar los ensayos abiertos que buscan personas. Diré que, más allá de los ensayos de medicamentos, animo a todos, si es posible y factible y no demasiado inconveniente, a buscar oportunidades para participar en estudios de investigación que sean observacionales. Sé que aquí en UT Southwestern, conozco las instituciones del Dr. Clardy y del Dr. Weinshenker, todos buscan pacientes que estén dispuestos a compartir especímenes o datos. Y esas son grandes oportunidades para ser parte de una oportunidad de investigación.

GG de Fiebre: [00:51:54] Genial. Gracias. Y luego, justo cuando estamos llegando al final de nuestro tiempo aquí, solo quería abrirlo a todos ustedes y ver si tenían pensamientos adicionales o cosas sobre las que no hablamos que creen que es importante traer. hasta en cómo... elegir una opción de tratamiento a largo plazo. Comenzaré con el Dr. Clardy.

Dra. Clardy: [00:52:12] Claro, más de lo mismo. Es muy, muy personalizado. Déjame darte un par de ejemplos. Entonces, como muchos saben, a veces tienes otra autoinmunidad comórbida en NMO. Entonces, si un paciente tiene problemas con la absorción, la absorción oral, tenderé a decir: “Oye, pensemos en eso porque si te damos un medicamento oral, ¿estamos preocupados por tus niveles de absorción? ¿Necesitamos seguir los marcadores de qué tan bien está absorbiendo más de cerca? Del mismo modo, ¿vas a quedar embarazada? ¿Quieres quedar embarazada? En ese caso, veamos los medicamentos que son más seguros y elaboremos un plan por adelantado”.

[00:52:51] A menudo hablo con mis mujeres jóvenes y, por ejemplo, si están tomando rituximab, ya saben, obtendrán su dosis y les diré: "Está bien, Ve a quedar embarazada. [Risas] Ya sabes, en un mundo ideal, así es como sucede. Pero, ya sabes, la cobertura por los 10 meses, me gustaría planificar eso con anticipación. Ya sabes, de nuevo, el costo, lo discuto con mucha franqueza todo el tiempo, y creo que todos deberíamos hacerlo. Todas estas cosas. ¿Estás trabajando a tiempo completo? Ya sabes, ¿viajas mucho? Sabes, estoy entusiasmado con una de las terapias que se avecina debido a la administración subcutánea. Así que, en teoría, mis pacientes a los que les gusta viajar podrían llevárselo de vacaciones. Entonces, muchas cosas así.

GG de Fiebre: [00:53:29] Genial. Gracias. ¿Dr. Weinshenker?

Dra. Weinshenker: [00:53:33] Y, lo siento, ¿estás preguntando cómo seleccionamos qué tratamientos?

GG de Fiebre: [00:53:39] Oh, solo algunos últimos pensamientos, ya sabes, ya que estamos en el final de nuestro tiempo.

Dra. Weinshenker: [00:53:45] Bueno, creo que este fue un seminario web excelente. Cubrimos muchos temas importantes. La conclusión es que en estos días, nuestro tratamiento de NMO es bastante bueno en términos de prevención de ataques. No podemos detener todos los ataques. Pero creo que uno de los mensajes que llegan de algunos de los ensayos clínicos es que no solo redujimos la cantidad de ataques, sino que la gravedad de los ataques clínicos en las personas que están en tratamiento parece ser menor. Por lo tanto, incluso si sufre un ataque, es muy probable que sea menos grave y responda mejor al tratamiento agudo, como los esteroides o el intercambio de plasma, si ha estado tomando uno de estos agentes a largo plazo.

[00:54:29] Y es muy importante tomar el medicamento exactamente como se indica. Sé que una de las preguntas que se enumeraron es, ¿podemos reducir la dosis de rituximab? Probablemente no tenga tiempo para hacer justicia a esa pregunta, pero sé que el Dr. Greenberg hizo un estudio en el que analizó una dosis mucho más baja de rituximab, que parecía ser mucho menos eficaz. Y en particular los anticuerpos, no tienen el tipo de complicaciones relacionadas con la dosis de que si tomas el doble de la dosis, tienes más náuseas, más anomalías en la función hepática. Los medicamentos están muy dirigidos a un mecanismo específico, y solo queremos asegurarnos de que los medicamentos se administren en la dosis que se necesita para hacer el trabajo.

[00:55:17] No obtendremos muchos más efectos secundarios si somos más cautelosos y nos aseguramos de que haya la medicación adecuada. Por lo tanto, personalmente creo firmemente en no intentar hacer ningún ajuste ad hoc que pueda reducir la eficacia, especialmente cuando se trata de estos anticuerpos monoclonales que no tienen mucha toxicidad relacionada con la dosis. Y esos son mis pensamientos.

GG de Fiebre: [00:55:43] Genial. Y Dr. Greenberg, ¿algún último pensamiento también?

Dra. Greenberg: [00:55:47] Creo que mi pensamiento final sería, primero, que todos hicieran un balance y realmente vieran qué cosas increíbles han ocurrido en un período de tiempo realmente corto, científicamente hablando. Hace dos años, hace cinco años, hace diez años, tuvimos una enfermedad rara que tenía el potencial de ser devastadora. Sin terapias aprobadas por la FDA, sin ensayos clínicos en busca de terapia para pacientes hace cinco años. Y estamos a punto de tener tres, potencialmente tener tres terapias aprobadas por la FDA para una enfermedad rara. Es un tremendo testimonio, francamente, para la comunidad, para organizaciones como las que patrocinan esta llamada, SRNA y Guthy-Jackson Charitable Foundation.

[00:56:30] Es un testimonio de los pacientes y las familias que se unieron, las diferentes clínicas que trabajan juntas de una manera muy colaborativa. Y realmente es notable ver estas oportunidades. No hemos acabado. Claramente, a partir de esta llamada, sabemos que hay mucho más trabajo por hacer para llegar a un punto en el que no necesitemos terapias, pero es una historia asombrosa, un ejemplo para otras comunidades sobre cómo unirse y colaborar público, privado , con grupos de biotecnología, pacientes, etcétera, se puede lograr mucho en poco tiempo. Por lo tanto, me ha impresionado mucho ver a dónde hemos llegado en lo que es un período de tiempo relativamente corto en la investigación clínica.

GG de Fiebre: [00:57:12] Genial. Sí. Es bueno escuchar eso también. Entonces, muchas gracias a todos por acompañarnos hoy. Realmente apreciamos que se tome el tiempo para hacer esto. Ha sido genial. Así que muchas gracias.