Intro: [00:00:00] ABCs of NMOSD est une série de podcasts éducatifs en 10 parties pour partager des connaissances sur le trouble du spectre de la neuromyélite optique, ou NMOSD, une maladie auto-immune récurrente rare qui provoque préférentiellement une inflammation des nerfs optiques et de la moelle épinière. La série de podcasts ABCs of NMOSD est hébergée par la SRNA, la Siegel Rare Neuroimmune Association, en collaboration avec la Sumaira Foundation for NMO, la Connor B. Judge Foundation et la Guthy-Jackson Charitable Foundation. Cette série éducative est rendue possible grâce à une subvention d'éducation des patients de VielaBio.

GG deFibre : [00:00:59] Bonjour à tous et bienvenue dans la série de podcasts ABC du NMOSD. Le podcast d'aujourd'hui s'intitule "Choisir une option de traitement à long terme". Je m'appelle GG deFiebre de la Siegel Rare Neuroimmune Association. Pour le podcast d'aujourd'hui, nous avons le plaisir d'être rejoints par le Dr Benjamin Greenberg, le Dr Brian Weinshenker et le Dr Stacey Clardy.

[00:01:22] Le Dr Benjamin Greenberg a obtenu son baccalauréat ès arts de l'Université Johns Hopkins et sa maîtrise en microbiologie moléculaire et immunologie de la Johns Hopkins School of Public Health à Baltimore, Maryland. Il a terminé sa résidence en neurologie à l'hôpital Johns Hopkins, puis a rejoint la faculté au sein de la division de neuroimmunologie. En janvier 2009, il a été recruté à la faculté du centre médical du sud-ouest de l'Université du Texas, où il a été nommé directeur adjoint du programme de sclérose en plaques et directeur du nouveau programme de myélite transverse et de neuromyélite optique.

[00:01:58] Le Dr Greenberg est reconnu internationalement comme un expert des maladies auto-immunes rares du système nerveux central. Ses intérêts de recherche portent à la fois sur le diagnostic et le traitement de la myélite transverse, de la neuromyélite optique, de l'encéphalite, de la sclérose en plaques et des infections du système nerveux central. Il est actuellement directeur du Centre de recherche clinique en neurosciences et boursier de la Fondation Cain Denius.

[00:02:23] Le Dr Brian Weinshenker est professeur de neurologie et consultant à la Mayo Clinic à Rochester, Minnesota. Les principaux intérêts de recherche du Dr Weinshenker portent sur la compréhension des maladies inflammatoires démyélinisantes du système nerveux central, y compris la sclérose en plaques, y compris l'histoire naturelle de la sclérose en plaques, la définition des diagnostics différentiels cliniques et radiologiques de la myélopathie inflammatoire, la classification, le diagnostic et le traitement des les syndromes démyélinisants inflammatoires sévères du système nerveux central, dont la neuromyélite optique et le signe de McArdle, un signe clinique récemment redécouvert et hautement spécifique de la sclérose en plaques. Il a reçu le prix John J. Dystel pour la recherche sur la sclérose en plaques en 2011 par l'American Academy of Neurology et la National Multiple Sclerosis Society.

[00:03:13] Le Dr Stacey Clardy est à la fois professeur de clinique et de recherche au sein de la Division de neuroimmunologie du Département de neurologie de l'Université de l'Utah. Avant de rejoindre l'équipe de l'Université de l'Utah, la Dre Clardy a poursuivi sa formation avec une bourse en neurologie auto-immune à la clinique Mayo pour une formation et une expérience axées sur l'évaluation et la gestion des troubles auto-immuns et paranéoplasiques du système nerveux. Le spectre des troubles neurologiques auto-immuns et paranéoplasiques recoupe toutes les sous-spécialités traditionnelles de la neurologie, y compris les troubles du mouvement, l'épilepsie, les troubles comportementaux/cognitifs, neuromusculaires, autonomes, démyélinisants et neurooncologiques.

[00:03:52] Bienvenue et merci à tous de vous être joints à nous aujourd'hui.

Dr Clardy : [00:03:57] Merci.

GG deFibre : [00:03:58] Donc, pour commencer, si nous pouvions avoir une sorte de bref aperçu de ce que sont les traitements à long terme les plus courants pour le NMOSD, et pourquoi ces traitements sont administrés. Dr Clardy ?

Dr Clardy : [00:04:16] Bien sûr. Donc ça évolue, non ? Comme vous le savez, les trois essais pivots du NMOSD se sont terminés au cours des 12 à 18 derniers mois. Et donc la réponse à cette question était assez différente il y a deux ans par rapport à la situation actuelle. Je pense que nous essayons tous de rester à l'écart des stéroïdes en dehors de la période aiguë ou pour les rechutes. Et donc, si nous revenons 10 ans en arrière, les gens utilisaient assez couramment des choses comme le mycophénolate mofétil et l'azathioprine.

[00:04:47] À cette époque, il était difficile d'obtenir des CD20 comme le rituximab, comme nous le savons, approuvés. C'est devenu beaucoup plus facile, heureusement. Et si nous remontons encore plus loin, c'est un peu plus pertinent, mais c'était autrefois des traitements comme le méthotrexate et des choses comme ça. Donc, si nous regardons aujourd'hui, certaines personnes continuent de prendre couramment de l'azathioprine, du mycophénolate mofétil et du rituximab.

[00:05:10] Et puis il y a les trois médicaments nouvellement testés, dont l'un est déjà approuvé, l'éculizumab. Les deux autres terminent leur processus d'examen par la FDA. C'est l'inébilizumab et le satralizumab. Donc, ceux-ci entreront probablement davantage dans la conversation au cours des six à douze prochains mois. Je suppose que l'autre élément est le traitement des rechutes aiguës ou les traitements aigus au moment de la première crise. Et pour cela, je pense que beaucoup d'entre nous envisagent encore d'utiliser une forte dose de méthylprednisolone et/ou un échange plasmatique ou une plasmaphérèse pour éliminer rapidement les anticorps. Et puis nous passons aux autres traitements que j'ai mentionnés en premier pour prévenir de futures rechutes.

GG deFibre : [00:05:54] D'accord, super. Merci. Et puis, Dr Weinshenker, comment fonctionnent ces traitements dont vient de parler le Dr Clardy ? Vous savez, les trois les plus couramment utilisés, puis les trois qui sont potentiellement, vous savez, celui qui a été récemment approuvé, puis les deux qui sortent. Et comment ces traitements sont-ils administrés ?

Dr Weinshenker : [00:06:13] Eh bien, merci. C'est agréable d'être ici. Fondamentalement, la neuromyélite optique est une maladie du système immunitaire, et nous pensons que la majorité des patients ont des anticorps, et 70 % dirigés contre l'aquaporine-4. Ainsi, l'objectif du traitement est de supprimer ces niveaux d'anticorps, qui, selon nous, sont directement responsables du problème, et cela implique la suppression du système immunitaire.

[00:06:43 Les traitements courants actuellement utilisés, l'azathioprine et le mycophénolate mofétil, agissent sur le métabolisme de l'ADN et le métabolisme des purines. Et en raison de la façon dont les cellules immunitaires se répliquent, elles sont relativement plus sensibles à ces médicaments que les autres cellules du corps. Donc, fondamentalement, ceux-ci entraînent une suppression immunitaire diffuse. Le rituximab, qui est un anticorps perfusé et dirigé vers les lymphocytes B, est un peu plus spécifique. Il épuise presque complètement les cellules B dans le sang et, dans une certaine mesure, dans les tissus. Et, cela devrait entraîner une diminution de la production d'anticorps.

[00:07:34] Les anticorps ne disparaissent pas nécessairement complètement, mais il semble y avoir suffisamment d'effet sur la production d'anticorps pour que nous observions un effet clinique très substantiel. Donc, oui, c'est un anticorps. Tous les nouveaux médicaments dont a parlé le Dr Clardy sont aussi des anticorps. Ils ont des cibles quelque peu différentes. L'inebilizumab, qui est un médicament qui n'est pas encore approuvé, cible également les cellules B comme le rituximab, mais une bande un peu plus large de cellules B. Et, nous espérons tous que ce spectre plus large et un peu plus étendu de lymphocytes B qui sont ciblés, ce faisant, le médicament pourrait même être plus efficace que le rituximab. Bien que strictement, nous ne disposions pas de bonnes données comparant le rituximab à l'inébilizumab.

[00:08:28] L'éculizumab ou Soliris, qui est un médicament qui vient d'être approuvé en juin dernier aux États-Unis et qui a également été approuvé en Europe et au Japon, agit en ciblant une protéine appelée complément. Et lorsque ces anticorps interagissent avec l'aquaporine-4, ils activent le complément. Le complément, à lui seul, cause beaucoup de dégâts dans les tissus. Et il peut également attirer d'autres cellules comme les éosinophiles et les neutrophiles. Et donc, cela a beaucoup de conséquences en aval.

[00:09:02] Et l'éculizumab bloque l'une des protéines clés du complément appelée C5 et empêche cette activation dans les lésions tissulaires qui se produisent. Donc, c'est comme ça que ça marche. Et le satralizumab cible un récepteur pour une cytokine, qui est un produit chimique qui circule et est généré par un certain nombre de troubles inflammatoires différents appelés IL-6. Et l'IL-6 a un certain nombre d'effets, dont un sur les cellules B. Il favorise la survie des lymphocytes B, mais il a également des effets sur les lymphocytes T. Il a des effets là où la barrière hémato-encéphalique devient perméable et permet aux anticorps de pénétrer dans le cerveau. Et par ces actions sur l'IL-6 et le blocage des effets de l'IL-6, il existe un certain nombre de mécanismes différents par lesquels nous pensons que le satralizumab semble interférer avec le processus NMO.

GG deFibre : [00:10:06] Génial. Merci pour cet aperçu. Et puis, vous savez, en ce qui concerne la façon dont ces traitements sont administrés à un patient, vous savez, s'agit-il de pilules, de perfusions, d'injections ? Docteur Greenberg, cela vous dérange-t-il de donner un aperçu de cela?

Dr Greenberg : [00:10:20] Certainement. Ainsi, les médicaments qui ont été mentionnés par les Drs. Clardy et Weinshenker impliquent toutes les différentes formes d'administration. Ainsi, l'utilisation, historiquement, du mycophénolate mofétil vendu sous le nom de CellCept, ou de l'azathioprine vendue sous le nom d'Imuran et de la prednisone étaient toutes des pilules. Le médicament actuellement utilisé, le rituximab, était une perfusion, une intraveineuse, où vous deviez vous rendre dans un centre de perfusion, généralement deux fois par an, pour le faire administrer.

[00:10:50] Avec les nouveaux médicaments, l'eculizumab, dont le nom de marque est Soliris, est une perfusion qui se fait actuellement toutes les deux semaines et dont la durée de perfusion est beaucoup plus courte que le rituximab. Et le satralizumab, qui n'est pas encore approuvé et est à l'étude, est un médicament injectable. Il est injecté dans la peau, et après les premières doses, les gens se retrouvent sur un programme d'injection une fois par mois. L'hypothèse est que les gens seront formés pour faire eux-mêmes les injections à la maison et que vous n'aurez pas à vous rendre au cabinet d'un médecin pour vous faire faire l'injection. Mais nous attendons l'approbation et les conseils de la FDA pour cela.

[00:11:39] Et enfin, l'inebilizumab, qui est le médicament auquel le Dr Weinshenker faisait référence et qui tue les cellules B de manière plus étendue que le rituximab. L'inebilizumab est une perfusion, et similaire au rituximab, le plan est de le donner tous les six mois.

GG deFibre : [00:11:59] D'accord, super. Merci. Et puis y a-t-il des effets secondaires particuliers de chacun de ces traitements qui sont couramment observés, Dr Greenberg ?

]Dr Greenberg : [00:12:08] Ainsi, pour les nouveaux médicaments, nous suivons les choses négatives qui pourraient se produire dans deux catégories différentes : les effets secondaires par rapport aux risques. Votre question porte spécifiquement sur les effets secondaires, ce qui signifie que les gens pourraient se sentir mal en prenant ces médicaments ? Et en général, la réponse a été non. C'est une déclaration générale basée sur les informations accessibles au public pour les deux médicaments qui n'ont pas encore été approuvés par la FDA.

[00:12:38] Et puis, pour l'éculizumab, de l'expérience antérieure à la neuromyélite optique et des essais avec la neuromyélite optique, les effets secondaires sont relativement peu nombreux. Pour toutes les perfusions, nous nous inquiétons des réactions à la perfusion - les personnes ressentent des démangeaisons ou ont l'impression d'avoir des changements dans leur respiration. Ceux-ci ont tous été inexistants ou légers et ne se sont pas avérés être un problème.

[00:13:04] Avec les médicaments injectables, nous nous inquiétons des réactions au site d'injection, que ce soit des picotements ou des brûlures, ou des problèmes de peau. Et pour les informations accessibles au public sur le satralizumab, encore une fois, nous n'avons pas vu le produit final approuvé par la FDA. Mais pour ce qui est disponible, cela n'a pas été un gros problème. Heureusement, pour tous ces médicaments, nous ne voyons pas les effets secondaires que les gens voient avec des choses comme la chimiothérapie. Donc, chaque fois que nous supprimons le système immunitaire, les gens utilisent les traitements contre le cancer comme une sorte de test décisif. Et beaucoup de traitements contre le cancer ont évidemment une mauvaise réputation parce que les gens peuvent avoir des nausées ou des vomissements, ou se sentir fatigués, ou avoir la diarrhée, ou perdre leurs cheveux, et ce genre de choses que nous ne voyons avec aucun de ces médicaments.

GG deFibre : [00:13:55] D'accord, super. Merci. Et puis, en termes d'efficacité, donc si quelqu'un essaie de déterminer quel médicament utiliser, sont-ils tous considérés comme aussi efficaces ou fonctionnent-ils mieux que d'autres, ou est-ce basé sur un facteur chez la personne qui a été diagnostiquée avec NMO? Dr Clardy.

Dr Clardy : [00:14:15] C'est la question à un million de dollars. [rires] Nous ne pourrons jamais vraiment dire lequel est meilleur qu'un autre parce qu'il n'y aura probablement jamais d'essais en tête-à-tête. Cela signifie que vous compareriez, disons, Imuran au mycophénolate mofétil. Cela n'arrivera pas, n'est-ce pas ? C'est juste quelque chose que personne ne va vraiment payer, du moins du côté pharmaceutique. Malheureusement, ce n'est tout simplement pas une décision commerciale judicieuse de comparer votre face à face composée à une autre. Nous aimerions ces données en tant que cliniciens.

[00:14:52] Donc, le mieux que nous ayons à faire, ce sont généralement des études réalisées par des institutions ou nos collègues en Europe, où ils peuvent collecter des données sur l'ensemble du pays et faire en quelque sorte une rétrospective en tête-à-tête. ou même parfois prospective. Donc, c'est une question difficile. Il y a beaucoup de choses là-dedans.

[00:15:10] Je dirai que nous avons un sens général. Alors, laissez-moi vous donner le sens général, puis nous pourrons demander à Brian ou Ben ce qu'ils pensent aussi. D'après les études rétrospectives et les autres études auxquelles j'ai fait allusion en Europe, nous avons l'impression que peut-être si nous examinons simplement l'efficacité et la prévention des rechutes, les perfusions sont peut-être un peu meilleures que les médicaments oraux. Il y a une grosse mise en garde parce que, vous savez, avec les médicaments oraux, par exemple, nous ne savons pas si quelqu'un manque des doses, et cela pourrait affecter son efficacité. Vous savez, nous sommes tous humains. Si quelque chose est dosé une ou deux fois par jour, nous sommes obligés de manquer une dose.

[00:15:44] Alors que lorsque nous regardons les perfusions, nous pouvons suivre cela, et nous savons que les gens sont conformes à 100 % parce qu'en tant que médecins, nous recevons des rapports du centre de perfusion et nous récupérons les laboratoires, donc nous savoir si quelqu'un a manqué une perfusion. Donc, toutes ces choses font qu'il est difficile de déterminer lequel travaille le mieux. Et donc, en fin de compte, la décision pour laquelle des médicaments commencer est très personnalisée.

[00:16:06] Et je sais grâce à la formation de Brian, et je suis sûr que Ben fait la même chose, que c'est une discussion que vous avez en tête-à-tête avec le patient. Vous exposez toutes les options, tous les médicaments disponibles, puis vous considérez un certain nombre de variables. Très souvent dans l'Utah, nous avons une population plus jeune, et donc, l'une des premières choses que je demande est, vous savez, « Est-ce que tu vas planifier d'avoir des enfants ? Quand voudriez-vous faire ça ? » C'est une question à laquelle nous devons nous attaquer immédiatement en fonction de la sécurité et de la grossesse.

[00:16:33] Mais beaucoup, beaucoup d'autres variables. Voyages-tu beaucoup? Pouvez-vous obtenir une perfusion? Vous avez peur des aiguilles ? Vous savez, absorbez-vous bien de votre tractus gastro-intestinal ? Vous savez, toutes sortes de choses comme celle-ci jouent dans la discussion. Cela doit absolument être très personnalisé… Je veux dire, cette discussion prend généralement au moins 30 minutes si c'est tout ce sur quoi nous nous concentrons en termes de choix. Maintenant, après avoir dit cela pour les trois nouveaux essais, et Ben et Brian peuvent élaborer ici aussi, ils semblent être… Les trois médicaments qui viennent de terminer les essais, l'eculizumab, le satralizumab, l'inebilizumab, semblent tous très efficace.

[00:17:08] Donc, vous savez, il y a beaucoup de bonnes options. C'est la partie vraiment excitante. Il y a tellement d'options et de choix maintenant seulement au cours des deux dernières années. Donc, cela ouvre vraiment beaucoup de choses pour nos patients, ce qui est très excitant pour nous. Nous aimons leur offrir des options.

[00:17:25] Un autre élément que je vais ajouter là-dedans, et nous y reviendrons plus tard, je pense aussi, il est difficile de savoir quand nous regardons juste un ou deux ans de des données ou une comparaison à court terme, car ce que nous savons des NMO, en particulier de l'aquaporine-4 NMO, c'est que vous pouvez passer une décennie entre les attaques. Même sur le plan de l'histoire naturelle, avant que nous ayons des traitements, certaines personnes iront une décennie, d'autres trois mois. Et donc, vous devez vraiment regarder à long terme lorsque vous essayez de décider lequel est le plus efficace.

GG deFibre : [00:17:57] Compris. Merci. Docteur Greenberg, docteur Weinshenker, avez-vous quelque chose à ajouter à cela ?

Dr Weinshenker : [00:18:03] Je pense que Stacey a donné une excellente réponse, et elle a souligné les différentes choses que nous pouvons faire pour essayer d'évaluer l'efficacité relative. L'une des meilleures approches est certainement le tête-à-tête. Et il y a eu un petit nombre d'études qui ont essayé de comparer l'un avec l'autre. Par exemple, une étude récente en Chine a comparé le tocilizumab à l'azathioprine. Le tocilizumab est très similaire au satralizumab. Et eux, le tocilizumab et le satralizumab, s'opposent tous deux à cette IL-6. Et il semblait que le tocilizumab avait peut-être l'air un peu mieux. De même, il y a eu une étude comparative ouverte non contrôlée entre le rituximab et l'azathioprine qui a suggéré que le rituximab est meilleur.

[00:18:55] Mais, toutes ces études sont vraiment assez imparfaites, avec un petit nombre de patients et un suivi court. Donc, je pense, vous savez, que nous avons réuni un certain nombre de facteurs, y compris l'expérience que nous avons avec le médicament sur quelle période de temps. Je pense que nous examinons certainement les questions de sécurité. Ben a parlé des effets secondaires. Je pense qu'il n'a tout simplement pas eu le temps d'aborder la question suivante qu'il a mentionnée, quelle est leur sécurité ?

[00:19:27] Et heureusement, la plupart des traitements que nous avons examinés ont été très, très sûrs. Mais d'un autre côté, je pense, vous savez, maintenant nous sommes à l'époque du COVID, et aucune de ces études n'a vraiment été menée, disons, à un moment comme celui-ci. Et nous devons nous demander si nous étions dans une telle situation, ou si cela se reproduisait, la sécurité serait-elle aussi bonne ? Parce que nous savons que tous ces médicaments suppriment le système immunitaire. Et auraient-ils des différences en termes de sensibilité au COVID, disons, par exemple ? C'est un gros problème qui se pose maintenant. Et ceux-ci sont en grande partie inconnus, mais des questions que je pense que nous devons considérer.

GG deFibre : [00:20:14] Ouais, je pense que c'est un très bon point, surtout avec, vous savez, tout ce qui se passe maintenant. Et je sais que nous avons également reçu beaucoup de questions de notre communauté à ce sujet. Docteur Greenberg, avez-vous quelque chose à ajouter ?

Dr Greenberg : [00:20:27] Je pense que les points soulevés par le Dr Clardy et Weinshenker sont exacts. Ça va être une chose difficile à faire, une comparaison très scientifique entre ces agents par rapport à l'efficacité. Mais l'une des raisons pour lesquelles c'est difficile est qu'au moins d'après les données que nous voyons, les médicaments semblent fonctionner pour un grand nombre, sinon la majorité, des patients. Et même s'il y aura des répondeurs et des non-répondeurs à n'importe quel médicament, au niveau de la population, je pense que nous avons un certain nombre d'outils dans notre coffre à outils pour mettre les patients en rémission.

[00:21:08] Et donc, idéalement, ce que nous proposerions en tant que communauté de scientifiques, de cliniciens et de patients sont des moyens de prédire les répondeurs et les non-répondeurs, car chacun de ces médicaments s'est avéré être d'une valeur significative au niveau de la population de patients. C'est vraiment une question de savoir qui devrait commencer par quoi en premier. Et à ce stade, nous n'avons aucun moyen de prédire le statut de répondeur ou de non-répondeur. Et donc, pour moi, plus précieux que de savoir que le médicament A est 5% plus efficace que le médicament B, je voudrais vraiment savoir quelle population de patients bénéficierait le plus de chaque médicament individuel.

Dr Weinshenker : [00:21:53] Je pense que c'est un excellent point que Ben a soulevé, que tous nos traitements que nous utilisons, tous ceux qui ont été mentionnés ont été vraiment très, très efficaces. Et, vous savez, beaucoup d'entre nous s'occupent également de patients atteints de SEP. La sclérose en plaques est en quelque sorte une maladie moins grave. Les attaques sont moins sévères. Mais en ce qui concerne notre capacité avec n'importe lequel des médicaments que nous utilisons avec la SP à atteindre le degré de suppression des attaques que nous avons vu avec la NMO, nous ne l'avons tout simplement pas vu. Nous sommes en fait bien meilleurs, en particulier dans le type de NMO le plus sévère positif à l'aquaporine-4, nous sommes vraiment très bons avec notre arsenal actuel pour supprimer les attaques.

[00:22:37] Et une chose qui est claire, c'est que si l'un des médicaments ne fonctionne pas, le passage à un autre médicament aidera souvent. Ce n'est pas comme si, eh bien, si vous ne réagissez pas à l'un d'entre eux, aucun des médicaments ne fonctionnera pour vous. Il existe en fait de nombreuses possibilités d'obtenir une bien meilleure suppression de la maladie en passant à un autre médicament. Donc, je pense que c'est un message très encourageant pour ce qui a été réalisé au cours des 20 dernières années en termes de tous ces traitements.

GG deFibre : [00:23:08] Merci. Et puis juste pour suivre, en ce qui concerne le moment où vous parlez à une personne diagnostiquée avec NMO, quels facteurs devraient-ils prendre en compte lors du choix d'un traitement à long terme ? Considérez-vous des choses comme l'âge, le sexe, la gravité de leurs attaques précédentes ou leur nombre d'attaques précédentes ? Qu'est-ce qui se passe dans cette discussion et dans le processus de prise de décision? Dr Clardy ?

Dr Clardy : [00:23:32] Ouais, j'y ai un peu fait allusion. C'est une discussion très personnalisée, et il y a beaucoup de choses là-dedans. Et l'éléphant dans la salle, aussi, que j'essaie vraiment de faire l'effort d'aborder davantage est aussi payant. Vous savez, je dois également en parler à chaque patient. L'azathioprine est pour la plupart des centimes sur le dollar, et c'est donc un médicament très facile à obtenir avec des coûts.

[00:24:01] Les autres, j'essaie de faire un meilleur travail en parlant avec les patients et en essayant de prédire ce que seront leurs débours réels, pour voir si dans certains de ces cas, le médicament l'entreprise peut intervenir pour aider, toutes ces sortes de choses. Parce qu'avec toutes ces thérapies, on n'a pas forcément encore vraiment touché à ça. Mon approche à ce stade, je pense que l'approche de la plupart est que vous restez sur ces thérapies à vie, car nous savons que vous pouvez avoir une attaque à tout moment, une rechute à tout moment. Et donc, j'ai tendance à laisser les patients sur ces derniers pour le long terme. Et donc, le coût est un gros problème. Je ne veux pas ruiner médicalement mes patients. Donc, j'en parle à un moment donné de la discussion, généralement pas en premier, mais cela doit arriver. [inaudible 00:26:22] grossesse, absolument.

[00:24:49] Vous savez, cette condition affecte de manière disproportionnée les femmes et les jeunes femmes. Et, vous savez, comme je leur dis au bureau, "Je veux que vous meniez une vie aussi normale que possible et que cela soit, espérons-le, un inconvénient, pendant que nous prévenons les attaques, et continuez, construisez votre famille , vous savez, travaillez si vous le pouvez », des choses comme ça. Donc, toutes ces choses sont des facteurs. Je ne sais pas si vous voulez que nous entrions dans les détails de ceux que nous recommandons dans chaque situation. Voulez-vous que nous fassions cela ?

GG deFibre : [00:25:18] Si vous pensez que ce serait utile si, s'il y a une sorte de ces distinctions que vous êtes capable de faire, si, vous savez, je vous laisse cela.

Dr Weinshenker : [00:25:26] Stacey, le fait d'être positif à l'aquaporine-4 ou non influence-t-il votre recommandation ?

Dr Clardy : [00:25:36] C'est une question directrice. [rires] Je pense donc certainement que l'aquaporine-4, tous ceux qui sont ici aujourd'hui savent que nous avons beaucoup plus de données à ce sujet, dont la plupart proviennent du Mayo. Mais, vous savez, l'aquaporine-4 est assez clairement pathogène et nous savons, d'après de nombreux travaux de Brian honnêtement, que vous pouvez passer une décennie ou plus et que les choses semblent bien se passer, puis vous avez une attaque dévastatrice. Donc, c'est la logique sur laquelle beaucoup d'entre nous opérons quand nous disons : « Écoutez, nous allons recommander une thérapie à vie ici.

[00:26:07] Je pense que MOG est encore en phase d'apprentissage, et Brian et Ben en parleront davantage. Nous n'avons pas encore la base de preuves pour MOG. Je sais que l'une des questions qui ont été tapées à ce sujet, vous savez, que faites-vous pour MOG ? Quels sont les essais pour MOG ? Le MOG a plusieurs années de retard sur l'aquaporine-4 en ce moment parce que nous en sommes encore, je pense, aux petites séries, à la collecte de données et à l'organisation peut-être d'essais à plus grande échelle et de haute qualité pour le MOG.

[00:26:37] Donc, je pense que beaucoup des réponses que je donne se concentrent sur l'aquaporine-4. En ce moment, pour le MOG, je dis aux patients, je suis très franc avec les patients, je dis : « Nous allons proposer un plan aujourd'hui et nous allons revoir ce plan dans 24 mois parce que nous allons connaître tout beaucoup plus en deux ans. [rires] Vous savez, c'est juste la vérité. Et donc, c'est ce que je dis aux patients.

[00:26:56] Et puis ce plan a tendance à dépendre de la gravité de cette première attaque MOG. Si c'est, vous savez, toute la moelle épinière avec quelques yeux, alors je vais être plus agressif et le traiter plus comme je le ferais avec l'aquaporine-4, au moins pendant ces deux premières années. Versus, s'il s'agit d'une légère névrite optique, cette discussion porte peut-être davantage sur le fait que vous voulez faire une attente vigilante ? Voulez-vous traiter pendant une période de six mois, puis arrêter et revérifier les titres.

[00:27:23] Mais revenons à l'aquaporine-4, vous savez, je vais vous dire, au fur et à mesure que le temps passe, j'ai tendance à moins privilégier les médicaments oraux. Et je pense que cela est éclairé par les études auxquelles Brian faisait allusion. D'autres études aussi. Il n'y en a eu qu'un récemment, je pense que c'était Lancet Neurology à propos du rituximab qui est sorti la semaine dernière. Et nous approfondissons également nos données ici à l'Université de l'Utah, et il semble jusqu'à présent, de manière préliminaire, que les patients sous rituximab se portent mieux sur le long terme.

[00:27:53] Il y en a quelques-uns, vous savez, c'est aussi plus abordable maintenant. Je peux l'obtenir pour les patients, donc ça élimine cette discussion sur l'argent. Et, pour beaucoup de mes patients qui ont la chance d'être, vous savez, partiellement ou en grande partie rétablis, vous savez, ce sont des gens que nous essayons de remettre à travailler à plein temps et de maximiser toutes leurs activités de la vie quotidienne. Ils me disent aussi, à la fin de nos discussions, qu'ils préfèrent l'option d'un rituximab parce que dans ce sens, ils n'ont alors vraiment à traiter de front leur NMO que quatre jours par an. Et ce sont les quatre jours de la perfusion. Donc, c'est une prise sur elle. Brian, dis-moi le tien.

Dr Weinshenker : [00:28:32] Non, je pense que c'est excellent. En général, chez les patients atteints d'aquaporine-4, ce sont ceux qui nous inquiètent le plus car ils ont des crises plus graves et sont moins susceptibles de se rétablir. Et les patients, comme vous l'avez dit, atteints de la maladie MOG étaient moins clairs sur la façon dont les choses pourraient se passer avec eux. Et pour certains d'entre eux, les anticorps semblent disparaître et il semble y avoir moins de risque de rechute. Je précise que pour le nouveau médicament qui a été approuvé, Soliris ou eculizumab, l'étude a été faite exclusivement chez des patients positifs pour l'aquaporine-4.

[00:29:09] Et l'un des messages qui semble être ressorti des autres études sur le satralizumab et l'inebilizumab, c'est que les patients qui n'ont pas de test positif peuvent ne pas répondre aussi bien. Je ne pense pas que nous ayons des preuves définitives parce que, certainement dans l'étude sur l'inebilizumab, il n'y avait qu'un petit nombre de patients qui étaient négatifs. Mais un tiers des patients qui participaient aux études sur le satralizumab, les deux études sur le satralizumab, étaient négatifs pour les anticorps anti-aquaporine-4. Et ils ne semblaient montrer aucune réponse au satralizumab.

[00:29:47] Donc, je pense que nous n'avons pas de réponses définitives, mais il semble qu'il y ait une différence dans la façon dont les patients réagissent et luttent pour le nouveau médicament, qui est très coûteux, l'eculizumab dans la gamme d'un demi-million de dollars par an. Surtout chez un patient qui était négatif pour les anticorps anti-aquaporine-4, il est peu probable que je le recommande.

GG deFibre : [00:30:09] Merci. Et puis, Dr Greenberg, y a-t-il des considérations différentes pour les patients pédiatriques atteints de NMO ?

Dr Greenberg : [00:30:18] Donc, il y en a. Il s'avère que la majorité des patients pédiatriques qui répondent aux critères cliniques du trouble du spectre de la neuromyélite optique, un grand nombre d'entre eux ont l'anticorps anti-MOG auquel le Dr Clardy faisait référence. Et donc, je pense que ça va devenir très important pour nous de séparer nos patients en fonction de l'anticorps qu'ils ont ou s'ils n'en ont pas détectable.

[00:30:44] Ainsi, les patients positifs pour l'anticorps aquaporine-4, comme le Dr Weinshenker vient de le mentionner, ont réagi différemment à certains médicaments lors d'essais cliniques. Donc, [inaudible 00:33:15] l'objectif en pédiatrie pour les considérer comme une population unique, il y a plusieurs facteurs qui doivent être mis en contexte lors de leur traitement. La première est que ces enfants sont encore en développement, non seulement neurologique mais immunologique. Et les impacts de l'immunosuppression ou de l'immunomodulation dans une population pédiatrique, en particulier pour une condition qui peut nécessiter une immunosuppression ou une immunomodulation à très long terme, ne sont pas entièrement compris de la même manière que nous pouvons suivre les adultes.

[00:31:33] Changer la façon dont le système immunitaire d'un préadolescent ou d'un adolescent se développe peut avoir des implications pour eux beaucoup plus tard dans la vie. Malheureusement, nous n'avons pas encore de traitements capables de reprogrammer le système immunitaire sans le supprimer. Donc, c'est bien un mal dont nous sommes conscients, un risque dont nous sommes conscients. Mais je pense que le consensus est, en particulier chez les enfants qui ont l'anticorps anti-aquaporine-4, que les avantages de l'immunosuppression l'emportent sur les risques de modifier un système immunitaire en développement.

[00:32:16] Certains des autres problèmes uniques qui ont surgi dans ce contexte concernent le maintien d'un calendrier de vaccination si, selon l'âge du patient, il n'a pas terminé ses vaccinations. Parce que nous voulons vraiment que nos enfants soient vaccinés contre des maladies évitables. Et puis surveillez les expositions uniques qui peuvent survenir chez les enfants plus que chez les adultes. Des choses comme la mono causée par le virus d'Epstein-Barr et la gestion des complications chez un enfant immunodéprimé.

[00:32:45] Heureusement, ce que nous avons trouvé, ce sont des complications chez ces patients, bien que nous ayons un petit nombre, qui n'ont pas été différentes ou plus élevées que ce que nous voyons dans la population adulte. Et donc, bien que nous ayons des inquiétudes théoriques quant à l'impact à long terme, heureusement, jusqu'à présent, les données que nous voyons indiquent que les enfants sont assez bien tolérés. L'autre considération que j'aimerais souligner lorsque je parle de la population pédiatrique est l'aspect mental et émotionnel des choses. Beaucoup de ces enfants ont subi des hospitalisations, des procédures, des tests, des tests invasifs, et ils n'ont pas encore développé les capacités d'adaptation que nous espérons que les adultes développeront. Et tous les adultes ne le font pas. Nous - beaucoup d'entre nous développons des capacités d'adaptation médiocres et/ou malsaines.

[00:33:37] Mais les enfants sont particulièrement vulnérables au développement d'anxiété ou de changements d'humeur ou de mauvaises capacités d'adaptation en raison du stress, car ils sont plongés dans ces situations à un jeune âge avant d'avoir eu une chance. Et donc, pour tous nos enfants qui sont aux prises avec ces maladies chroniques nécessitant un traitement, nous accordons une grande priorité à nous assurer qu'ils sont tous évalués par rapport aux aspects mentaux, cognitifs, émotionnels et psychosociaux qui accompagnent une maladie chronique.

GG deFibre : [00:34:07] Je pense que c'est un très bon point sur la prise en compte des conséquences émotionnelles de ce diagnostic et de ce qui s'y passe. Alors merci. Et puis, docteur Clardy, vous avez mentionné un peu les considérations d'assurance et le fait de ne pas vouloir ruiner médicalement vos patients. Pouvez-vous nous parler un peu de ces traitements utilisés hors étiquette ? Qu'est-ce qui est approuvé pour la NMO et qu'est-ce qui ne l'est pas, et comment cela tient-il compte de ce qui est couvert et non?

Dr Clardy : [00:34:40] Oui, absolument. C'est une partie importante de cela. Donc, pour les trois médicaments ; inebilizumab, satralizumab et eculizumab, et je les ai tapés dans les commentaires, si vous voulez voir l'orthographe, quelqu'un a sagement demandé. Vous savez, en supposant que tous obtiennent finalement l'approbation de la FDA, cela signifie qu'ils seront sur l'étiquette. Et donc, au moins dans ce sens, les assureurs sont obligés de les considérer si un médecin les recommande.

[00:35:09] Ce que nous constatons déjà avec l'éculizumab, en raison du prix mentionné par Brian d'un demi-million de dollars par an, c'est que certains assureurs instituent ce qu'on appelle la thérapie par étapes. Cela signifie que, dans le cadre de leur type de politique type de ce qu'ils couvriront, ils essaieront de dire que l'eculizumab ne sera pas couvert tant qu'un patient n'aura pas «échoué» dans un autre traitement.

[00:35:35] C'est une sorte de pente glissante. Parfois, vous trouverez cela, vous savez, vous trouverez des assureurs mentionnant que c'est ce qu'ils font. Parfois, ce sera plus une chose secrète que nous découvrirons au cours du processus d'approbation pour nos patients. Vous savez, ces choses sont intentionnellement rendues assez opaques, non seulement pour les patients mais aussi pour les médecins. Et donc c'est un obstacle à franchir.

[00:35:57] Mais à tout le moins, lorsque les choses sont approuvées par la FDA, les compagnies d'assurance doivent le reconnaître et elles doivent examiner la demande. Quand vous regardez ce que nous avons vécu au cours, disons, de la dernière décennie en essayant de faire approuver le rituximab. Le rituximab a toujours été et continuera d'être hors étiquette, n'est-ce pas ? Il n'y a aucune incitation pour la société pharmaceutique à essayer d'obtenir l'étiquetage du rituximab à ce stade. Cela entre un peu dans le domaine de la médecine où le satralizumab est en fait, de la même manière… c'est essentiellement la même société pharmaceutique qui fabrique le rituximab, n'est-ce pas ?

[00:36:32] Et le satralizumab serait théoriquement breveté, et donc ils ne vont pas se faire concurrence. Et donc, le rituximab ne sera probablement pas étiqueté. Ainsi, au cours de la dernière décennie, lorsque le rituximab était privilégié pour certains de nos patients qui, par exemple, échouaient à l'une des thérapies orales et que nous essayions de l'obtenir, la compagnie d'assurance pouvait immédiatement nous dire non parce qu'il n'était pas approuvé par la FDA, droite? Donc, ce sont en quelque sorte les manigances en coulisses que nous traversons pour offrir à nos patients la bonne thérapie pour eux.

[00:37:01] Donc, ce qui s'est passé avec le rituximab, le coût a baissé avec le temps. Et cette même société pharmaceutique, j'ai eu beaucoup de succès en nous donnant, en soi, le médicament gratuitement. Bien sûr, nous savons tous que rien n'est gratuit, mais nous le sous-estimons de manière significative d'une manière ou d'une autre, souvent en posant des questions financières indiscrètes aux patients ou à d'autres mécanismes. Mais c'est apprécié. Vous savez, en fin de compte, si mon patient et moi voulons du rituximab et que nous pouvons l'obtenir d'une manière ou d'une autre à prix réduit, vous savez, nous ferons tout ce que nous pourrons pour le faire.

[00:37:32] Ce que cela ne tient pas compte, comme beaucoup de gens s'en rendront compte, c'est que vous obtenez le médicament gratuitement, mais il y a des coûts de perfusion importants, n'est-ce pas ? Ainsi, on peut encore encourir une charge financière importante si vous n'êtes responsable que des frais de perfusion. Et donc nous essayons de faire d'autres choses pour tirer parti de cela. Il y a donc beaucoup, beaucoup de pièces à cela. Je pense que la plupart d'entre nous, médecins, qui traitons un certain nombre de patients NMO ou de patients atteints de maladies rares, avons mis en place un assez bon protocole pour défendre nos patients.

[00:38:00] Mais à la fin de la journée, souvent après, vous savez, en quelque sorte la première visite où le patient me dit quelle thérapie il veut suivre, je dis : « Ok, eh bien, nous allons être en contact étroit avec vous au cours du mois prochain, car nous allons parcourir tous ces types de processus pour obtenir des approbations et essayer de minimiser le financement. Et, vous savez, juste pour rendre les choses encore plus complexes, c'est différent pour chaque payeur, n'est-ce pas ?

[00:38:20] Donc, oui, c'est un énorme fardeau administratif pour nos pratiques. Celui qui est nécessaire. Et je ne sais pas si cela va devenir plus simple avec les trois médicaments approuvés par la FDA car, encore une fois, ils ne sont peut-être pas le bon choix pour les patients. Vous savez, il va encore y avoir une discussion, vous savez ? Par exemple, l'éculizumab est une perfusion toutes les deux semaines. Même lorsque je montre à mes patients certaines des données intéressantes et convaincantes sur la prévention des rechutes, ils disent : « Écoutez, j'ai une vie à mener et je ne suis pas intéressé par une perfusion toutes les deux semaines. »

GG deFibre : [00:38:50] Merci, Dr Clardy, pour cet aperçu. Je sais que c'est un système très complexe et qu'il peut être très difficile pour les patients de s'y retrouver. Et je sais que c'est un facteur important dans, malheureusement, la façon dont les traitements sont décidés parfois. Et puis, si quelqu'un fait une rechute avec l'un de ces médicaments, donc qu'il prend un médicament à long terme et qu'il fait une rechute, est-ce que l'un des traitements aigus a un effet sur ces médicaments? Ou quelle est la relation entre les traitements aigus et les traitements à long terme, vous savez, quelle est cette relation ? Dr Weinshenker ?

Dr Weinshenker : [00:39:21] Eh bien, les décisions ne dépendent pratiquement pas les unes des autres en ce qui concerne le traitement aigu. Ainsi, un patient qui a une crise, quel que soit le traitement qu'il reçoit pour prévenir les crises, s'il subit une crise, généralement, nous traiterons avec des traitements stéroïdiens intraveineux, généralement de la méthylprednisolone ou du solumedrol, pendant cinq jours. Et particulièrement, si la crise est grave et si la récupération est mauvaise, qu'elle ne se produit pas assez rapidement, et que le patient a un déficit neurologique assez important, l'échange plasmatique est largement accepté, sur la base de preuves assez substantielles, comme étant bénéfique.

[00:40:06] Cela n'aide pas tous les patients, mais c'est un traitement assez sûr. C'est un peu lourd, c'est peut-être le moins qu'on puisse dire, mais nous pensons qu'il vaut la peine de le faire. Et environ 50 à 60% des patients peuvent entraîner une récupération substantielle du déficit neurologique.

GG deFibre : [00:40:27] Génial. Merci. Désolé, je pense que ma connexion s'interrompt un peu. Mais c'est ce qui se passe lorsque vous êtes sur Internet. [rires] Mais alors, Dr Greenberg, si les gens prennent ces médicaments, ou s'ils ont reçu un diagnostic de NMO, est-ce que ces médicaments doivent être pris pour le reste de leur vie ? Comment cela est-il déterminé ? Et puis, si quelqu'un a pris un médicament et qu'il n'a pas fait de rechute depuis des années et des années, y a-t-il un moment où vous recommandez d'arrêter le médicament, ou est-ce une chose à vie ? Dr Greenberg ?

Dr Greenberg : [00:41:01] Eh bien, c'est une excellente question, et c'est celle que nous recevons tout le temps. Et ma réponse est, je ne pense pas que ce soient des médicaments à vie parce que je crois que nous allons trouver quelque chose de mieux. Donc, c'est un clin d'œil au fait que jusqu'à ce que nous trouvions quelque chose de mieux, je pense que les patients auront besoin d'une prise en charge à long terme. Et on nous pose souvent la question, "si j'ai été en rémission pendant X années, cinq ans, 10 ans" - et nous avons beaucoup de patients, heureusement, qui ont été en rémission pendant une décennie sur les médicaments – « est-ce que ça va, arrête ?

[00:41:38] Et ma réponse en général est non parce que, statistiquement, la rémission est probablement médiée par le médicament, et en partant, nous augmentons le risque de rechute. Et cela peut être frustrant pour les patients, ce qui est compréhensible. C'est frustrant pour nous. Nous aimerions que les gens arrêtent tous ces médicaments, mais jusqu'à ce que nous trouvions un moyen de réparer définitivement le système immunitaire ou d'être en mesure de prédire avec précision qui est à risque de rechute grâce à une sorte de test ou non, alors nous ' re coincé recommandant une thérapie globale pour tout le monde.

[00:42:16] Et il convient de noter que c'est un gros problème à avoir. Je m'en remets à mon collègue et ami, le Dr Weinshenker, pour rappeler aux gens qu'avant que toutes ces thérapies soient utilisées de manière routinière pour les patients, et franchement, avant que nous puissions diagnostiquer avec précision les patients sur la base du test sanguin, les patients qui étaient soit qui ne suivaient pas de thérapie ou qui suivaient la mauvaise thérapie s'en sortaient mal. Si vous lisez la littérature avant 2005, c'est un endroit effrayant avec la neuromyélite optique. Et maintenant, j'ai une grande clinique de patients qui n'ont pas eu de rechute depuis une décennie et qui me demandent s'ils peuvent arrêter la thérapie.

GG deFibre : [00:43:01] Génial. Merci. Et puis, Dr Weinshenker, vous avez parlé un peu du fait que si quelqu'un ne va pas bien, vous pouvez potentiellement changer de médicament. Y a-t-il un avantage à changer de médicament toutes les quelques années, ou quand la décision de changer entre-t-elle en jeu ?

Dr Weinshenker : [00:43:17] Non, je ne dirais pas qu'il y a un avantage à simplement changer. Il n'y a vraiment pas beaucoup de preuves qu'un médicament perd ses avantages avec le temps. Donc, tant que le patient va bien, je le poursuivrais avec le même traitement. Je n'envisage vraiment de changer qu'en cas de problème.

[00:43:36] Maintenant, une très bonne question serait de savoir quel problème doit-il y avoir avant de changer de traitement ? Un patient qui avait été sous azathioprine pendant 10 ans, n'avait pas eu d'attaques et avait ensuite eu une attaque mineure. Diriez-vous que ce médicament ne fonctionne pas pour ce patient, ou diriez-vous : « Oh, ils ont très bien réussi. Je me serais attendu à ce qu'ils aient eu une ou deux attaques par an, et ils sont restés 10 ans sans. Continuez."

[00:44:06] Donc, c'est une décision difficile de dire qu'un changement doit être fait. Et encore une fois, je pense qu'il faut l'individualiser. S'il y a une mauvaise rechute, certainement s'il y a plus d'une rechute. Et avec NMO, souvent lorsque la maladie devient active, vous pouvez parfois avoir des attaques se produisant en grappes. Si vous voyez cela, je pense qu'il est clairement nécessaire de changer de traitement. Mais si les choses avaient été assez stables et qu'il y avait une percée mineure, je pense que c'est une chose controversée, que nous puissions faire mieux en passant à un autre traitement ou non.

[00:44:43] Avec un peu de chance, à mesure que nous aurons plus d'études comparatives directes et plus d'études à long terme dans le monde réel, nous nous sentirons plus confiants pour prendre ces décisions. Mais pour le moment, c'est vraiment, en grande partie, au ressenti et il n'y a pas de réponses exactes.

GG deFibre : [00:45:02] Génial. Merci. Et je vois que le Dr Clardy est de retour. Alors, quelles sont les chances qu'une personne ait une attaque pendant un traitement à long terme ? Et y a-t-il autre chose qu'ils pourraient faire à part, vous savez, des non-médicaments supplémentaires qui peuvent être utilisés pour prévenir de nouvelles attaques ? Dr Clardy, si vous êtes là.

Dr Clardy : [00:45:20] [rires] Je suis là. Pouvez-vous m'entendre? J'ai la botte Zoom. C'était comme: «Hé, merci d'être à la réunion. C'est fini maintenant." J'étais comme, d'accord, je suppose que j'ai dit quelque chose de mal. [des rires]

[00:45:30] Donc, oui, ce sont quelques questions difficiles. Je vais commencer par le deuxième, n'est-ce pas ? Du point de vue non pharmacologique. Donc, en dehors de ce que nous considérons ici comme des thérapies modificatrices de la maladie à long terme, je pense qu'il y a deux ou trois choses là-dedans. Premièrement, c'est comme pour toute maladie chronique, plus vous pouvez faire pour rester en bonne santé et pour ne pas avoir besoin d'autres médicaments. Vous savez, par exemple, je m'inquiète parfois du fait que nos patients développent des choses comme le diabète à cause des corticostéroïdes périodiques que nous leur donnons. Tout ce que vous pouvez faire pour rester en bonne santé est énorme.

[00:46:05] Et dans cette veine, c'est vraiment deux choses. Premièrement, vous évitez d'autres maladies chroniques qui affecteront votre santé globale et votre qualité de vie. Mais, vous savez, nous, de manière plus anecdotique, il y a aussi des données soft. Rester en bonne santé et faire de l'exercice, maintenir votre niveau de stress bas, cela commence à devenir un peu abstrait, mais plus vous pouvez éviter le stress et, par là, je veux dire en particulier le stress émotionnel, mieux vous vous porterez. Vous savez, nous savons que des choses comme les états de stress chroniques augmentent largement l'inflammation. J'essaie donc vraiment d'en parler beaucoup à mes patients. Je veux dire, la vie c'est la vie, mais plus vous pouvez faire de cette façon, mieux c'est.

[00:46:46] Vous savez, beaucoup de mes patients posent également des questions sur la vitamine D parce qu'elle revient souvent dans la sclérose en plaques. J'ai tendance à dire que nous devons juste nous assurer que vous êtes rassasié. Je ne suis pas en faveur des niveaux super thérapeutiques de vitamine D que nous avons des preuves à l'appui dans la sclérose en plaques. Donc, je ne recommande pas les niveaux élevés de vitamine D chez les patients NMO. Je veux juste qu'ils soient remplis et non déficients. Ce sont donc de grandes choses. Rappelez-moi encore, revenons donc aux subtilités de la première partie de votre question.

GG deFibre : [00:47:16] Bien sûr, oui. Alors, quelles sont les chances que quelqu'un puisse avoir une attaque sur un traitement à long terme ? Voyons-nous des gens qui ont des attaques bien contrôlées et qui n'ont pas? Ou les gens ont-ils encore des attaques ? Et, vous savez, quelles sont les chances que cela se produise ?

Dr Clardy : [00:47:30] Oh, ouais. Donc, oui, les gens ont des attaques. Les gens ont des attaques contre presque toutes les thérapies dont nous avons parlé. Vous savez, et c'est encore une fois une partie de ce que nous faisons lorsque nous faisons ces séries rétrospectives, en examinant des populations données. Nous le faisons maintenant, à long terme, avec les patients de l'Utah. Et les gens ont eu des attaques sur toutes ces thérapies, je dirais, jusqu'à présent, sauf l'eculizumab. Mais nous n'avons que deux patients sous eculizumab. Et cela n'a pas été, vous savez, l'expérience de plus de dix ans que nous avons avec certaines des autres thérapies. Donc, trop tôt pour le dire là-bas.

[00:48:03] Donc, il y a des attaques. Et, encore une fois, cela revient à comprendre ce qui s'est passé au moment de l'attaque. Nous ne pouvons pas, tout comme Brian l'a dit, nous ne pouvons vraiment pas prédire avec précision qui va avoir une attaque quand. Nous savons certainement que les chances d'avoir une attaque sont beaucoup, beaucoup plus élevées si vous ne faites pas partie des thérapies à long terme. Mais encore une fois, Brian a fait ces études avant que nous ayons vraiment de bonnes thérapies en regardant l'histoire naturelle de la maladie non traitée. Et non traité, c'est mauvais. Donc, nous savons que l'histoire naturelle est que vous aurez des attaques. Ce n'est pas, pour la plupart des patients, ce n'est pas une question de si, mais quand, si vous n'êtes pas sous traitement.

[00:48:42] Les thérapies, toutes semblent réduire cela, c'est sûr. Je ne pense pas que nous ayons encore la thérapie parfaite.

Dr Weinshenker : [00:48:49] Et je pense, Stacey, que c'était une excellente réponse, mais en optimisant la dose et la fréquence du traitement, vous savez, il y a certainement des patients qui font tout parfaitement et qui ont des crises percées. Mais trop souvent, j'obtiens des choses comme : « Oh, j'ai arrêté mon azathioprine parce que j'avais un nombre de globules blancs et mon médecin de famille m'a dit que mon nombre de blancs était un peu bas. Et ils leur ont dit d'arrêter l'azathioprine, puis ils ont eu une attaque décisive.

[00:49:21] Ce n'est pas vraiment un échec de l'azathioprine. Et une chose très courante que je dis à mes patients est : « Avant d'arrêter ou de modifier la dose de tout traitement que vous suivez, assurez-vous que quiconque me le recommande m'appelle et en discute avec moi afin que nous puissions… » Parce que souvent , un nombre de blancs légèrement faible n'est vraiment pas inquiétant, et cela fait partie des effets secondaires attendus du médicament. Nous verrons cela lorsque les patients auront des problèmes d'assurance et que leur dose de rituximab sera retardée de plusieurs mois, puis qu'ils auront une crise percée. Ce n'est vraiment pas un échec pour le rituximab, c'est une sorte d'échec du système.

[00:50:01] Donc, vous devez vraiment examiner tous ces détails avant de changer de traitement ou de proposer de changer de traitement. Est-ce quelque chose que nous pourrions optimiser en nous assurant simplement que la dose est correcte ou qu'il n'y a pas eu d'interruption de traitement ?

GG deFibre : [00:50:18] Super, merci. Et puis, y a-t-il actuellement des essais en cours pour des traitements à long terme ? Et s'il y en a, comment quelqu'un les rejoint-il ? Dr Greenberg ?

Dr Greenberg : [00:50:28] Donc, c'est une excellente question. Il y a des extensions des essais en cours en ce moment pour les médicaments dont nous avons discuté, où les personnes qui étaient inscrites aux essais originaux ont été invitées pour plusieurs d'entre eux pour continuer à être suivies à long terme. Ceux-ci, en général, n'acceptent pas les nouvelles inscriptions, mais ils suivent les gens dans le temps. Il y aura de nouveaux essais avec différents agents à venir, et les deux meilleures façons de suivre cela sont, d'une part, à clinicaltrials.gov. Il s'agit d'un site Web où sont répertoriés les essais cliniques aux États-Unis et dans le monde entier. Et vous pouvez entrer et rechercher par votre code postal, votre diagnostic, toutes sortes de critères différents et voir s'il y a des essais qui s'inscrivent dans votre région. Et c'est une excellente ressource.

[00:51:14] Et puis, le site Web de la SRNA fait un excellent travail en répertoriant les essais ouverts qui recherchent des individus. Je dirai qu'au-delà des essais de médicaments, j'encourage tout le monde, si possible et faisable et pas trop gênant, à rechercher des opportunités de participer à des études de recherche observationnelles. Je sais qu'ici à UT Southwestern, je connais les institutions du Dr Clardy et du Dr Weinshenker, tous recherchent des patients qui sont prêts à partager des échantillons ou des données. Et ce sont d'excellentes opportunités de faire partie d'une opportunité de recherche.

GG deFibre : [00:51:54] Génial. Merci. Et puis, juste au moment où nous approchons de la fin de notre séjour ici, je voulais juste vous ouvrir à tous et voir si vous aviez des pensées supplémentaires ou des choses dont nous n'avons pas discuté et dont vous pensez qu'il est important d'apporter savoir comment… choisir une option de traitement à long terme. Je vais commencer par le Dr Clardy.

Dr Clardy : [00:52:12] Bien sûr, plus de la même chose. C'est vraiment, vraiment personnalisé. Permettez-moi de vous donner quelques exemples. Donc, comme beaucoup le savent, vous avez parfois une autre auto-immunité comorbide dans la NMO. Donc, si un patient a des problèmes d'absorption, d'absorption orale, j'aurai tendance à dire : « Hé, réfléchissons à cela parce que si nous vous donnons un médicament oral, sommes-nous préoccupés par vos niveaux d'absorption ? Avons-nous besoin de suivre les marqueurs de la façon dont vous absorbez de plus près ? De même, allez-vous tomber enceinte ? Voulez-vous tomber enceinte ? Dans ce cas, examinons les médicaments les plus sûrs et élaborons un plan à l'avance.

[00:52:51] Je parlerai souvent à mes jeunes femmes, et, par exemple, si elles sont sous rituximab, vous savez, elles recevront leur dose, et je dirai : "D'accord, va tomber enceinte. [rires] Vous savez, dans un monde idéal, c'est comme ça que ça se passe. Mais, vous savez, la couverture pour les 10 mois, j'aimerais planifier ça à l'avance. Vous savez, encore une fois, le coût, j'en parle très franchement tout le temps, et je pense que nous devrions tous le faire. Toutes ces choses. Travaillez-vous à temps plein ? Vous savez, vous voyagez beaucoup ? Vous savez, je suis enthousiasmé par l'arrivée d'une des thérapies à cause de l'administration sous-cutanée. Donc, théoriquement, mes patients qui aiment voyager pourraient simplement l'emporter avec eux en vacances. Donc, beaucoup de choses comme ça.

GG deFibre : [00:53:29] Génial. Merci. Dr Weinshenker ?

Dr Weinshenker : [00:53:33] Et, et je suis désolé, vous demandez comment nous sélectionnons quels traitements ?

GG deFibre : [00:53:39] Oh, juste une dernière pensée, vous savez, car nous sommes à la fin des temps.

Dr Weinshenker : [00:53:45] Eh bien, je pense que c'était un excellent webinaire. Nous avons couvert beaucoup de questions importantes. L'essentiel est que ces jours-ci, notre traitement de la NMO est vraiment très bon en termes de prévention des attaques. Nous ne pouvons pas arrêter toutes les attaques. Mais je pense que l'un des messages qui ressortent de certains des essais cliniques est que non seulement nous avons réduit le nombre d'attaques, mais la gravité des attaques cliniques chez les personnes sous traitement semble être moindre. Ainsi, même si vous avez une attaque, elle sera très probablement moins grave et pourra mieux répondre au traitement aigu comme les stéroïdes ou l'échange de plasma si vous avez pris l'un de ces agents à long terme.

[00:54:29] Et il est très important de prendre le médicament exactement tel que prescrit. Je sais que l'une des questions qui a été posée est la suivante : pouvons-nous réduire la dose de rituximab ? Je n'ai probablement pas le temps de répondre à cette question, mais je sais que le Dr Greenberg a fait une étude où il a examiné une dose beaucoup plus faible de rituximab, qui semblait être beaucoup moins efficace. Et en particulier les anticorps, ils n'ont pas le genre de complications liées à la dose que si vous prenez deux fois la dose, vous obtenez plus de nausées, plus d'anomalies de la fonction hépatique. Les médicaments sont très ciblés sur un mécanisme spécifique, et nous voulons simplement nous assurer que les médicaments sont administrés à la dose qui doit être administrée pour faire le travail.

[00:55:17] Nous n'allons pas avoir beaucoup plus d'effets secondaires en étant très prudent et en veillant à ce qu'il y ait des médicaments adéquats. Donc, je crois fermement qu'il ne faut pas essayer de faire des ajustements ad hoc qui pourraient réduire l'efficacité, en particulier lorsqu'il s'agit de ces anticorps monoclonaux qui n'ont pas beaucoup de toxicité liée à la dose. Et ce sont mes pensées.

GG deFibre : [00:55:43] Génial. Et le Dr Greenberg, une dernière réflexion également ?

Dr Greenberg : [00:55:47] Je pense que ma dernière pensée serait juste pour, un, que tout le monde fasse le point et voit vraiment quelles choses incroyables se sont produites en très peu de temps, scientifiquement parlant. Il y a deux ans, il y a cinq ans, il y a dix ans, nous avions une maladie rare qui avait le potentiel d'être dévastatrice. Aucune thérapie approuvée par la FDA, aucun essai clinique à la recherche d'une thérapie pour les patients il y a cinq ans. Et nous sommes sur le point d'en avoir trois, potentiellement trois thérapies approuvées par la FDA pour une maladie rare. C'est un témoignage formidable, franchement, pour la communauté, pour des organisations comme celles qui parrainent cet appel, la SRNA et la Guthy-Jackson Charitable Foundation.

[00:56:30] C'est un témoignage des patients et des familles qui se sont regroupés, des différentes cliniques qui travaillent ensemble de manière très collaborative. Et c'est vraiment remarquable de voir ces opportunités. Nous n'en avons pas terminé. Clairement, d'après cet appel, nous savons qu'il y a encore beaucoup de travail à faire pour arriver à un point où nous n'avons pas besoin de thérapies, mais c'est une histoire incroyable, un exemple pour d'autres communautés sur la façon dont se réunir et collaborer les secteurs public, privé , avec des groupes biotechnologiques, des patients, etc., on peut faire beaucoup en peu de temps. Donc, j'ai été vraiment impressionné de voir où nous en sommes arrivés au cours d'une période relativement courte dans la recherche clinique.

GG deFibre : [00:57:12] Génial. Ouais. C'est bon à entendre aussi. Alors, merci à tous de vous être joints à nous aujourd'hui. Nous apprécions vraiment que vous preniez le temps de le faire. C'était super. Alors, merci beaucoup.