TM
Diagnosi
La diagnosi di MT si basa sulle caratteristiche cliniche, sull'imaging e sui reperti di laboratorio. Le caratteristiche cliniche della lesione del midollo spinale sono segni e/o sintomi bilaterali di disfunzione sensoriale, motoria o autonomica attribuibili al midollo spinale o a un livello sensoriale chiaramente definito. La valutazione dei segni di infiammazione per distinguere la MT da altri disturbi del midollo spinale comporta tipicamente a risonanza magnetica (MRI) della colonna vertebrale con contrasto e analisi del liquido spinale (che richiede una puntura lombare).19
Se si sospetta una mielopatia sulla base dell'anamnesi e dell'esame obiettivo, si esegue prima una risonanza magnetica (MRI) con gadolinio del midollo spinale per valutare se esiste una lesione compressiva o infiammatoria (che aumenta il gadolinio), poiché i segni e i sintomi possono sovrapporsi . È essenziale escludere la mielopatia compressiva (compressione del midollo spinale), che può essere causata da un tumore, ernia del disco, stenosi (un canale ristretto per il midollo), ematoma o ascesso. L'identificazione di questi disturbi è fondamentale poiché l'immobilizzazione per prevenire ulteriori lesioni e l'intervento chirurgico precoce per rimuovere la compressione possono a volte invertire la lesione neurologica al midollo spinale.19
Puntura lombare è usato per cercare marcatori surrogati di infiammazione nel liquido cerebrospinale (CSF). Questi includono un numero elevato di globuli bianchi, proteine elevate o altri marcatori come le bande oligoclonali. Mentre questi marcatori supportano la MT, va notato che non sono presenti in tutti gli individui.19
Una serie di esami del sangue è spesso raccomandata per i pazienti con disturbi del midollo spinale sospetti per la MT. Ciò include comunemente test per gli anticorpi contro l'acquaporina-4 e la glicoproteina oligodendrocitica mielinica (MOG), oltre ai test associati a malattie autoimmuni sistemiche come il lupus eritematoso sistemico (LES) e la sindrome di Sjögren. Se si sospetta la sarcoidosi in base all'anamnesi e alle caratteristiche di imaging, può essere presa in considerazione una TC del torace per cercare reperti polmonari. Altri test ordinati comuni includono HIV, sifilide, vitamina B12 e livelli di rame.19
Una risonanza magnetica del cervello viene spesso eseguita per lo screening di lesioni indicative di un disturbo demielinizzante come MS, NMOSD o malattia da anticorpi MOG. Nei pazienti con caratteristiche di imaging della MT coerenti con la SM, l'imaging cerebrale può essere ripetuto nel tempo per vedere se si sviluppano lesioni caratteristiche della SM.19
Se nessuno dei test suggerisce una causa specifica, può essere fatta una diagnosi di mielite trasversa idiopatica.
Le mielopatie non infiammatorie includono quelle causate da ischemia arteriosa o venosa (ostruzione), malformazioni vascolari, radiazioni, embolia fibrocartilaginea o cause nutrizionali/metaboliche. Il work-up per sospetta malattia vascolare del midollo spinale può includere angiogrammi dei vasi del midollo spinale e analisi del sangue per una predisposizione allo sviluppo di coaguli di sangue.19
Possibili cause
Ci sono molti disturbi che possono causare l'infiammazione del midollo spinale, quindi la MT dovrebbe essere considerata come un gruppo di disturbi e non una singola condizione. "Mielite trasversa associata a malattia" si riferisce alla MT che si verifica in un paziente con una malattia autoimmune identificata. Disturbi come il disturbo dello spettro della neuromielite ottica e la sclerosi multipla sono cause comuni di MT e possono anche causare infiammazione in altre parti del sistema nervoso. Malattie autoimmuni che colpiscono altri organi, come il lupus eritematoso sistemico,20-22 Sindrome di Sjogren,20,23,24 e sarcoidosi,25,26 sono anche noti per causare TM.
Anche dopo una valutazione medica completa, rimane una percentuale significativa di individui con infiammazione del midollo spinale senza una causa chiaramente identificabile. Questa è una condizione chiamata "mielite trasversa idiopatica".19 Quando un operatore sanitario diagnostica qualcuno con "mielite trasversa", in genere si riferisce alla MT idiopatica. Anche tra quelli etichettati come affetti da MT idiopatica, è probabile che ci siano molteplici cause ancora da identificare per questa infiammazione.
La MT può svilupparsi nel contesto di un'infezione virale o batterica, anche se i sintomi dell'infezione sono lievi. Circa il 30-60% delle persone affette da MT riporta una malattia febbrile (malattia simil-influenzale con febbre) intorno al periodo dei sintomi neurologici.4-6,14,27-29 Alcune infezioni, come la poliomielite, gli enterovirus e l'herpes zoster, possono infettare direttamente le cellule del midollo spinale e causare lesioni.19 In altri casi, il danno può essere principalmente dovuto alla risposta del sistema immunitario all'infezione.19
Gli esperti ritengono che in molti casi un'infezione inneschi una risposta immunitaria indirizzata in modo errato senza infettare direttamente il midollo spinale. Ciò è supportato dall'evidenza che le infezioni sono un fattore importante nello sviluppo di disturbi autoimmuni di diverso tipo. Le infezioni possono innescare l'autoimmunità attraverso una varietà di modi, ma un meccanismo che ha prove significative è chiamato mimetismo molecolare.13 Questa teoria postula che un agente infettivo possa condividere una molecola che assomiglia o imita una molecola nel midollo spinale. Quando il corpo monta una risposta immunitaria al virus o al batterio invasore, risponde anche alla molecola del midollo spinale con cui condivide le caratteristiche strutturali, dando luogo alla MT.13
Sebbene non sia stata stabilita una relazione causale, la MT è stata raramente segnalata a seguito di vaccinazioni contro l'influenza e l'epatite B.13,30-32 Una teoria suggerisce che è possibile che la vaccinazione possa aver eccitato il sistema immunitario, in modo simile a un'infezione. È di fondamentale importanza tenere presente che ricerche approfondite hanno dimostrato che le vaccinazioni sono sicure e che il potenziale collegamento con la MT può essere solo casuale o, nel peggiore dei casi, una complicazione eccezionalmente rara.
La mielite correlata al cancro (chiamata sindrome paraneoplastica) è piuttosto rara.19,33 Quando ciò si verifica, i sintomi di solito si accumulano in un arco temporale molto più lungo (di solito diversi mesi) rispetto a quello tipico di altre cause di mielite. Si pensa che ciò si verifichi a causa di una risposta immunitaria alle proteine nelle cellule tumorali che sono presenti anche nelle cellule del midollo spinale, con conseguente risposta immunitaria indirizzata in modo errato.
Le cause vascolari sono note perché presentano gli stessi problemi della mielite trasversa.34 Tuttavia, questo è davvero un problema distinto dovuto principalmente a un flusso sanguigno inadeguato al midollo spinale invece che a un'infiammazione effettiva. I vasi sanguigni del midollo spinale possono chiudersi con coaguli di sangue o aterosclerosi o scoppiare e sanguinare. Questo è essenzialmente un "ictus" del midollo spinale.
(4) Jeffery DR, Mandler RN, Davis LE. Mielite trasversa. Analisi retrospettiva di 33 casi, con differenziazione dei casi associati a sclerosi multipla ed eventi parainfettivi. Arch Neurol. 1993 maggio;50(5):532-5. doi: 10.1001/archneur.1993.00540050074019. PMID: 8489410.
(5) Christensen PB, Wermuth L, Hinge HH, Bømers K. Decorso clinico e prognosi a lungo termine della mielopatia trasversa acuta. Acta Neurol Scand. 1990 maggio;81(5):431-5. doi: 10.1111/j.1600-0404.1990.tb00990.x. PMID: 2375246.
(6) Altrocchi PH. Mielopatia trasversa acuta. Arch Neurol. 1963 agosto; 9: 111-9. doi: 10.1001/archneur.1963.00460080021002. PMID: 14048158.
(13) Kaplin AI, Krishnan C, Deshpande DM, Pardo CA, Kerr DA. Diagnosi e gestione delle mielopatie acute. Neurologo. 2005 gennaio;11(1):2-18. doi: 10.1097/01.nrl.0000149975.39201.0b. PMID: 15631640.
(14) Ropper AH, Poskanzer DC. La prognosi della mielopatia trasversa acuta e subacuta basata sui primi segni e sintomi. Ann Neurol. 1978 luglio;4(1):51-9. doi: 10.1002/ana.410040110. PMID: 697326.
(19) Krishnan C, Greenberg B. Mielite trasversa. In: UpToDate, Dash JF (a cura di), UpToDate, Waltham, MA, 2021.
(20) de Seze J, Lanctin C, Lebrun C, Malikova I, Papeix C, Wiertlewski S, Pelletier J, Gout O, Clerc C, Moreau C, Defer G, Edan G, Dubas F, Vermersch P. Mielite trasversa acuta idiopatica : applicazione dei recenti criteri diagnostici. Neurologia. 2005 dicembre 27; 65 (12): 1950-3. doi: 10.1212/01.wnl.0000188896.48308.26. PMID: 16380618.
(21) Lehnhardt FG, Impekoven P, Rubbert A, Burghaus L, Neveling M, Heiss WD, Jacobs AH. Mielite longitudinale ricorrente come manifestazione primaria di LES. Neurologia. 2004 novembre 23; 63 (10): 1976. doi: 10.1212/01.wnl.0000140623.47437.b3. PMID: 15557531.
(22) Krishnan AV, Halmagyi GM. Mielite trasversa acuta nel LES. Neurologia. 2004 giu 8;62(11):2087-. doi: 10.1212/01.wnl.0000123089.25458.90. PMID: 15184619.
(23) Anantharaju A, Baluch M, Van Thiel DH. Mielite trasversa che si verifica in associazione con cirrosi biliare primaria e sindrome di Sjogren. Dig Dis Sci. 2003 aprile;48(4):830-3. doi: 10.1023/a:1022821800714. PMID: 12741480.
(24) Rabadi MH, Kundi S, Brett D, Padmanabhan R. Immagini neurologiche. Sindrome di Sjögren primaria che si presenta come neuromielite ottica. J Neurol Neurochirurgia Psichiatria. Febbraio 2010;81(2):213-4. doi: 10.1136/jnnp.2009.183913. PMID: 20145030.
(25) Flanagan EP, Kaufmann TJ, Krecke KN, Aksamit AJ, Pittock SJ, Keegan BM, Giannini C, Weinshenker BG. Discriminare la mielite lunga della neuromielite ottica dalla sarcoidosi. Ann Neurol. 2016 marzo;79(3):437-47. doi: 10.1002/ana.24582. Epub 2016 12 febbraio. PMID: 26677112.
(26) Scott AM, Yinh J, McAlindon T, Kalish R. Due casi di sarcoidosi che si presentano come mielite trasversale longitudinalmente estesa. Clin Rheumatol. 2018 ottobre;37(10):2899-2905. doi: 10.1007/s10067-018-4144-9. Epub 2018 17 maggio. PMID: 29770929.
(27) Lipton HL, Teasdall RD. Mielopatia trasversa acuta negli adulti. Uno studio di follow-up. Arch Neurol. 1973 aprile;28(4):252-7. doi: 10.1001/archneur.1973.00490220060009. PMID: 4688431.
(28) Poulter MO, Payne KB, Steiner JP. Neuroimmunophilins: una nuova terapia farmacologica per l'inversione della malattia neurodegenerativa? Neuroscienza. 2004;128(1):1-6. doi: 10.1016/j.neuroscience.2004.06.016. PMID: 15450348.
(29) Paine RS, Byers RK. Mielopatia trasversa nell'infanzia. AMA Am J Dis bambino. 1953 febbraio;85(2):151-63. doi: 10.1001/archpedi.1953.02050070160004. PMID: 13007166.
(30) Patja A, Paunio M, Kinnunen E, Junttila O, Hovi T, Peltola H. Rischio di sindrome di Guillain-Barré dopo la vaccinazione morbillo-parotite-rosolia. J Pediatr. Febbraio 2001;138(2):250-4. doi: 10.1067/mpd.2001.111165. PMID: 11174624.
(31) Schonberger LB, Bregman DJ, Sullivan-Bolyai JZ, Keenlyside RA, Ziegler DW, Retailliau HF, Eddins DL, Bryan JA. Sindrome di Guillain-Barre dopo la vaccinazione nel programma nazionale di immunizzazione contro l'influenza, Stati Uniti, 1976-1977. Am J Epidemial. 1979 agosto;110(2):105-23. doi: 10.1093/oxfordjournals.aje.a112795. PMID: 463869.
(32) Baxter R, Lewis E, Goddard K, Fireman B, Bakshi N, DeStefano F, Gee J, Tseng HF, Naleway AL, Klein NP. Eventi demielinizzanti acuti a seguito di vaccini: un'analisi centrata sul caso. Clin infetta Dis. 2016 Dic 1;63(11):1456-1462. doi: 10.1093/cid/ciw607. Epub 2016 1 settembre. PMID: 27585798; PMCID: PMC6708556.
(33) Flanagan EP, Keegan BM. Mielopatia paraneoplastica. Neurol Clin. Febbraio 2013;31(1):307-18. doi: 10.1016/j.ncl.2012.09.001. PMID: 23186906.
(34) Beh SC, Greenberg BM, Frohman T, Frohman EM. Mielite trasversa. Neurol Clin. 2013 febbraio;31(1):79-138. doi: 10.1016/j.ncl.2012.09.008. PMID: 23186897; PMCID: PMC7132741.