Intro: [00:00:00] ABCs of NMOSD è una serie di podcast educativi in ​​10 parti per condividere le conoscenze sul disturbo dello spettro della neuromielite ottica, o NMOSD, una rara malattia autoimmune recidivante che causa preferenzialmente infiammazione nei nervi ottici e nel midollo spinale. La serie di podcast ABCs of NMOSD è ospitata da SRNA, la Siegel Rare Neuroimmune Association, in collaborazione con la Sumaira Foundation for NMO, la Connor B. Judge Foundation e la Guthy-Jackson Charitable Foundation. Questa serie educativa è resa possibile grazie a una borsa di studio per l'educazione del paziente di VielaBio.

GG deFiebre: [00:00:59] Salve a tutti e benvenuti alla serie di podcast ABCs of NMOSD. Il podcast di oggi è intitolato "Scegliere un'opzione di trattamento a lungo termine". Mi chiamo GG deFiebre della Siegel Rare Neuroimmune Association. Per il podcast di oggi, siamo lieti di essere raggiunti dal Dr. Benjamin Greenberg, dal Dr. Brian Weinshenker e dal Dr. Stacey Clardy.

[00:01:22] Il Dr. Benjamin Greenberg ha conseguito il Bachelor of Arts presso la Johns Hopkins University e il Master in Microbiologia Molecolare e Immunologia presso la Johns Hopkins School of Public Health di Baltimora, nel Maryland. Ha completato la sua residenza in neurologia presso il Johns Hopkins Hospital, e poi è entrato a far parte della facoltà all'interno della divisione di neuroimmunologia. Nel gennaio del 2009, è stato reclutato presso la facoltà del Southwestern Medical Center dell'Università del Texas, dove è stato nominato vicedirettore del programma per la sclerosi multipla e direttore del nuovo programma per la mielite trasversa e la neuromielite ottica.

[00:01:58] Il Dr. Greenberg è riconosciuto a livello internazionale come esperto in rare malattie autoimmuni del sistema nervoso centrale. I suoi interessi di ricerca riguardano sia la diagnosi che il trattamento della mielite trasversa, della neuromielite ottica, dell'encefalite, della sclerosi multipla e delle infezioni del sistema nervoso centrale. Attualmente è direttore del Neurosciences Clinical Research Center ed è uno studioso della Cain Denius Foundation.

[00:02:23] Il dottor Brian Weinshenker è professore di neurologia e consulente presso la Mayo Clinic di Rochester, Minnesota. I principali interessi di ricerca del Dr. Weinshenker sono diretti alla comprensione delle malattie infiammatorie demielinizzanti del sistema nervoso centrale, compresa la sclerosi multipla, inclusa la storia naturale della sclerosi multipla, la definizione delle diagnosi differenziali cliniche e radiologiche della mielopatia infiammatoria, la classificazione, la diagnosi e il trattamento di gravi sindromi infiammatorie demielinizzanti del sistema nervoso centrale, tra cui la neuromielite ottica e il segno di McArdle, un segno clinico recentemente riscoperto e altamente specifico per la sclerosi multipla. Ha ricevuto il John J. Dystel Award per la ricerca sulla sclerosi multipla nel 2011 dall'American Academy of Neurology e dalla National Multiple Sclerosis Society.

[00:03:13] La Dott.ssa Stacey Clardy è docente sia di clinica che di ricerca presso la Divisione di Neuroimmunologia all'interno del Dipartimento di Neurologia dell'Università dello Utah. Prima di entrare a far parte del team dell'Università dello Utah, la dott.ssa Clardy ha approfondito la sua formazione con una borsa di studio in neurologia autoimmune presso la Mayo Clinic per la formazione e l'esperienza focalizzata sulla valutazione e la gestione dei disturbi autoimmuni e paraneoplastici del sistema nervoso. Lo spettro dei disturbi neurologici autoimmuni e paraneoplastici interseca tutte le sottospecialità della neurologia tradizionale, inclusi i disturbi del movimento, l'epilessia, il comportamentale/cognitivo, neuromuscolare, autonomo, demielinizzante e neurooncologico.

[00:03:52] Benvenuti e grazie a tutti per esservi uniti a noi oggi.

Dottor Clard: [00:03:57] Grazie.

GG deFiebre: [00:03:58] Quindi, per iniziare, se potessimo avere solo una breve panoramica di quali sono i trattamenti a lungo termine più comuni per NMOSD e perché vengono forniti questi trattamenti. Dottor Clardy?

Dottor Clard: [00:04:16] Certo. Quindi questo si sta evolvendo, giusto? Come sapete, le tre prove cardine per NMOSD si sono concluse negli ultimi 12-18 mesi. E quindi la risposta a questa domanda era molto diversa due anni fa rispetto a dove si sta muovendo ora. Penso che tutti cerchiamo di stare lontani dagli steroidi al di fuori del periodo acuto o per le ricadute. E così, se torniamo indietro di 10 anni, le persone usavano cose come micofenolato mofetile e azatioprina abbastanza comunemente.

[00:04:47] A quel tempo, era difficile ottenere l'approvazione dei CD20 come il rituximab, come sappiamo. È diventato molto più facile, per fortuna. E se andiamo ancora più indietro, è un po' più rilevante, ma prima erano trattamenti come il metotrexato e cose del genere. Quindi, se guardiamo oggi, alcune persone continuano ancora a prendere comunemente azatioprina, micofenolato mofetile e rituximab.

[00:05:10] E poi ci sono i tre nuovi farmaci testati, uno dei quali è già approvato, eculizumab. Gli altri due stanno concludendo il processo di revisione della FDA. Sono inebilizumab e satralizumab. Quindi, quelli probabilmente entreranno maggiormente nella conversazione nei prossimi sei-dodici mesi. Immagino che l'altro pezzo siano i trattamenti di ricaduta acuta o i trattamenti acuti al momento del primo attacco. E per questo, penso che molti di noi stiano ancora prendendo in considerazione l'uso di un alto dosaggio di metilprednisolone e/o plasmaferesi o plasmaferesi per espellere rapidamente gli anticorpi. E poi passiamo agli altri trattamenti che ho citato prima per prevenire future ricadute.

GG deFiebre: [00:05:54] Ok, fantastico. Grazie. E poi, dottor Weinshenker, come funzionano questi trattamenti di cui ha appena parlato il dottor Clardy? Sai, i tre più comunemente usati, e poi i tre potenzialmente, sai, quello che è stato approvato di recente, e poi i due che stanno uscendo. E come vengono somministrati questi trattamenti?

Dott. Weinshenker: [00:06:13] Bene, grazie. È bello essere qui. Fondamentalmente, la neuromielite ottica è una malattia del sistema immunitario e pensiamo che la maggior parte dei pazienti abbia anticorpi e il 70% diretti all'acquaporina-4. Quindi, l'obiettivo del trattamento è sopprimere questi livelli di anticorpi, che pensiamo siano direttamente responsabili del problema, e questo comporta la soppressione del sistema immunitario.

[00:06:43 I trattamenti comuni attualmente utilizzati, l'azatioprina e il micofenolato mofetile, agiscono sul metabolismo del DNA e sul metabolismo delle purine. E a causa del modo in cui le cellule immunitarie si replicano, sono relativamente più sensibili a questi farmaci rispetto ad altre cellule del corpo. Quindi, fondamentalmente, questi si traducono in una soppressione immunitaria diffusa. Rituximab, che è un anticorpo che viene infuso e diretto alle cellule B, è in qualche modo più specifico. Impoverisce, quasi completamente, le cellule B nel sangue e, in una certa misura, nei tessuti. E si prevede che ciò comporterà una diminuzione della produzione di anticorpi.

[00:07:34] Gli anticorpi non scompaiono necessariamente completamente, ma sembra che ci sia un effetto sufficiente sulla produzione di anticorpi che vediamo un effetto clinico molto sostanziale. Quindi, sì, è un anticorpo. Anche tutti i nuovi farmaci di cui ha parlato il dottor Clardy sono anticorpi. Hanno obiettivi piuttosto diversi. Inebilizumab, che è un farmaco non ancora approvato, prende di mira anche le cellule B come il rituximab, ma una fascia un po' più ampia di cellule B. E, siamo tutti fiduciosi che quello spettro più ampio, in qualche modo più ampio, di cellule B che sono prese di mira, così facendo, il farmaco potrebbe persino essere più efficace del rituximab. Sebbene in senso stretto non disponiamo di buoni dati che confrontino rituximab con inebilizumab.

[00:08:28] Eculizumab o Soliris, che è un farmaco che è stato recentemente approvato lo scorso giugno negli Stati Uniti ed è stato approvato anche in Europa e in Giappone, funziona prendendo di mira una proteina chiamata complemento. E quando questi anticorpi interagiscono con l'acquaporina-4, attivano il complemento. Il complemento, di per sé, provoca molti danni nei tessuti. E può anche attrarre altre cellule come eosinofili e neutrofili. E così, ha molte conseguenze a valle.

[00:09:02] Ed eculizumab blocca una delle proteine ​​chiave nel complemento chiamata C5 e previene l'attivazione nel danno tissutale che si verifica. Quindi, è così che funziona. E satralizumab prende di mira un recettore per una citochina, che è una sostanza chimica che circola ed è generata da una serie di diversi disturbi infiammatori chiamati IL-6. E IL-6 ha una serie di effetti, uno sui linfociti B. Promuove la sopravvivenza delle cellule B, ma ha anche effetti sulle cellule T. Ha effetti in cui la barriera ematoencefalica perde e consente agli anticorpi di entrare nel cervello. E con queste azioni sull'IL-6 e bloccando gli effetti dell'IL-6, ci sono una serie di meccanismi diversi attraverso i quali pensiamo che satralizumab sembri interferire con il processo NMO.

GG deFiebre: [00:10:06] Fantastico. Grazie per questa panoramica. E poi, sai, in termini di come questi trattamenti vengono somministrati a un paziente, sai, sono pillole, infusioni, iniezioni? Dottor Greenberg, le dispiace dare solo una panoramica di questo?

Dottor Greenberg: [00:10:20] Certamente. Quindi, i farmaci che sono stati menzionati da Drs. Clardy e Weinshenker coinvolgono tutte le diverse forme di amministrazione. Quindi, l'uso, storicamente, del micofenolato mofetile venduto come CellCept, o dell'azatioprina venduta come Imuran e del prednisone erano tutte pillole. I farmaci attualmente usati rituximab erano un'infusione, una flebo, dove andavi in ​​un centro di infusione di solito due volte l'anno per somministrarlo.

[00:10:50] Con i farmaci più recenti, l'eculizumab, il cui marchio è Soliris, è un'infusione che è attualmente ogni due settimane ed è un tempo di infusione molto più breve rispetto al rituximab. E il satralizumab, che non è stato ancora approvato ed è allo studio, è un farmaco iniettabile. Viene iniettato nella pelle e, dopo le prime dosi, le persone finiscono con un programma iniettabile una volta al mese. Il presupposto è che le persone saranno addestrate a fare le iniezioni da sole a casa e che non dovrai andare nello studio di un medico per ricevere l'iniezione. Ma stiamo aspettando l'approvazione e la guida della FDA per questo.

[00:11:39] E infine, inebilizumab, che è il farmaco a cui il Dr. Weinshenker stava solo facendo riferimento che uccide le cellule B in un modo più esteso rispetto al rituximab. Inebilizumab è un'infusione e, simile a rituximab, il piano è di somministrarlo ogni sei mesi.

GG deFiebre: [00:11:59] Ok, fantastico. Grazie. E poi ci sono particolari effetti collaterali di ciascuno di quei trattamenti che si vedono comunemente, dottor Greenberg?

]Dottor Greenberg: [00:12:08] Quindi, per i nuovi farmaci, monitoriamo le cose negative che potrebbero accadere in due diverse categorie: effetti collaterali contro rischi. La tua domanda riguarda specificamente gli effetti collaterali, il che significa che le persone potrebbero sentirsi male assumendo questi farmaci? E in generale, la risposta è stata no. Questa è un'affermazione ampia basata sulle informazioni pubblicamente disponibili per i due farmaci che non sono ancora stati approvati dalla FDA.

[00:12:38] E poi, per eculizumab, dall'esperienza precedente alla neuromielite ottica e dalle prove con neuromielite ottica, gli effetti collaterali sono relativamente pochi. Per qualsiasi infusione, ci preoccupiamo delle reazioni all'infusione: le persone avvertono prurito o si sentono come se stessero cambiando la respirazione. Quelli sono stati tutti inesistenti o lievi e non hanno dimostrato di essere un problema.

[00:13:04] Con i farmaci iniettabili, ci preoccupiamo delle reazioni al sito di iniezione, pungenti o brucianti, o problemi alla pelle. E per le informazioni pubblicamente disponibili per satralizumab, ancora una volta, non abbiamo visto il prodotto finale approvato dalla FDA. Ma per ciò che è stato disponibile, questo non è stato un grosso problema. Per fortuna, per tutti questi farmaci, non vediamo effetti collaterali che le persone vedono con cose come la chemioterapia. Quindi, ogni volta che stiamo sopprimendo il sistema immunitario, le persone usano i trattamenti contro il cancro come una specie di cartina di tornasole. E molti trattamenti contro il cancro hanno ovviamente preso una cattiva reputazione perché le persone possono avere nausea o vomito, o sentirsi stanchi, o avere diarrea o perdita di capelli, e quel tipo di cose che non vediamo con nessuno di questi farmaci.

GG deFiebre: [00:13:55] Ok, fantastico. Grazie. E poi, in termini di efficacia, quindi se qualcuno sta cercando di capire quale farmaco usare, sono tutti visti come ugualmente efficaci o funzionano meglio di altri, o si basa su qualche fattore nella persona a cui è stata diagnosticata? con NMO? Dottor Clardy.

Dottor Clard: [00:14:15] Questa è la domanda da un milione di dollari. [ride] Non saremo mai in grado di rispondere completamente a quale sia meglio di un altro perché probabilmente non ci saranno mai prove testa a testa. Significa che confronteresti, diciamo, Imuran con il micofenolato mofetile. Questi non accadranno, giusto? Questo è solo qualcosa per cui davvero nessuno pagherà, almeno dal punto di vista farmaceutico. Sfortunatamente, non è una saggia decisione aziendale confrontare il tuo complesso faccia a faccia con un altro. Ci piacerebbe quei dati come medici.

[00:14:52] Quindi, il meglio che dobbiamo fare tendenzialmente sono gli studi condotti dalle istituzioni o dai nostri colleghi in Europa, dove possono raccogliere dati dall'intero paese e fare una specie di testa a testa retrospettiva o anche a volte in prospettiva. Quindi, è una domanda difficile. C'è molto da fare in questo.

[00:15:10] Dirò che abbiamo un senso generale. Quindi, lascia che ti dia il senso generale, e poi possiamo chiedere anche a Brian o Ben quali sono i loro pensieri. Dagli studi retrospettivi e da quegli altri studi a cui ho accennato in Europa, abbiamo la sensazione che forse se guardiamo solo all'efficacia diretta e alla prevenzione delle ricadute, forse le infusioni sono un po' meglio dei farmaci orali. C'è un grosso avvertimento perché, sai, con i farmaci per via orale, per esempio, non sappiamo se a qualcuno mancano le dosi, e questo potrebbe influenzare il modo in cui funziona. Sai, siamo tutti umani. Se qualcosa viene somministrato una o due volte al giorno, siamo destinati a perdere una dose.

[00:15:44] Considerando che quando guardiamo le infusioni, possiamo tenerne traccia e sappiamo che le persone sono conformi al 100% perché come medici, riceviamo rapporti dal centro di infusione e recuperiamo i laboratori, quindi noi sapere se qualcuno ha saltato un'infusione. Quindi, tutte queste cose rendono difficile in termini di quale funziona meglio. E così, in definitiva, la decisione per quale farmaco iniziare è molto personalizzata.

[00:16:06] E so dall'allenamento con Brian, e sono sicuro che Ben fa lo stesso, che questa è una discussione che hai uno contro uno con il paziente. Disponi tutte le opzioni, tutti i farmaci disponibili e poi consideri un numero qualsiasi di variabili. Molto spesso nello Utah abbiamo una popolazione più giovane, quindi una delle prime cose che chiedo è, sai, “Hai intenzione di avere figli? Quando vorresti farlo?" Questo è quello che dobbiamo affrontare subito in base alla sicurezza e alla gravidanza.

[00:16:33] Ma molte, molte altre variabili. Viaggi molto? Puoi fare un infuso? Hai paura degli aghi? Sai, assorbi bene dal tuo tratto gastrointestinale? Sai, ogni sorta di cose come questa giocano nella discussione. Deve assolutamente essere molto personalizzato... Voglio dire, questa discussione richiede di solito almeno 30 minuti se è tutto ciò su cui ci concentriamo in termini di scelta di quale. Ora, detto questo per i tre nuovi studi, e Ben e Brian possono approfondire anche qui, sembrano essere... Tutti e tre i farmaci che hanno appena completato gli studi, l'eculizumab, il satralizumab, l'inebilizumab, sembrano tutti molto efficace.

[00:17:08] Quindi, sai, ci sono molte buone opzioni. Questa è la parte davvero eccitante. Ci sono così tante opzioni e scelte ora solo negli ultimi due anni. Quindi, apre davvero molto le cose per i nostri pazienti, il che è molto eccitante per noi. Ci piace offrire loro opzioni.

[00:17:25] Un altro pezzo che aggiungerò c'è, e poi ci arriveremo più tardi, anch'io penso, è difficile sapere quando stiamo solo guardando uno o due anni di dati o confrontando solo a breve termine perché quello che sappiamo sull'NMO, in particolare sull'acquaporina-4 NMO, è che puoi passare un decennio tra un attacco e l'altro. Anche dal punto di vista della storia naturale, prima che avessimo i trattamenti, alcune persone passeranno un decennio, altre tre mesi. E quindi, devi davvero guardare al lungo termine quando stai cercando di decidere quale sia più efficace.

GG deFiebre: [00:17:57] Capito. Grazie. Dottor Greenberg, dottor Weinshenker, avete qualcosa da aggiungere?

Dott. Weinshenker: [00:18:03] Penso che Stacey abbia dato una risposta eccellente e ha sottolineato le varie cose che possiamo fare per cercare di valutare l'efficacia relativa. Sicuramente uno degli approcci migliori è il testa a testa. E c'è stato un piccolo numero di studi che hanno cercato di confrontare l'uno con l'altro. Ad esempio, c'è stato uno studio recente dalla Cina che ha confrontato il tocilizumab con l'azatioprina. Il tocilizumab è molto simile al satralizumab. E loro, tocilizumab e satralizumab, antagonizzano entrambi l'IL-6. E sembrava che tocilizumab forse avesse un aspetto un po' migliore. Allo stesso modo, c'è stato uno studio comparativo in aperto non controllato tra rituximab e azatioprina che ha suggerito che rituximab è migliore.

[00:18:55] Ma tutti questi sono studi davvero piuttosto imperfetti, un piccolo numero di pazienti e un breve follow-up. Quindi, penso, sai, abbiamo messo insieme una serie di fattori tra cui quanta esperienza abbiamo con il farmaco in quale periodo di tempo. Penso che esaminiamo certamente i problemi di sicurezza. Ben ha parlato di effetti collaterali. Penso che non abbia avuto il tempo di passare al problema successivo che aveva menzionato: qual è la loro sicurezza?

[00:19:27] E fortunatamente, la maggior parte dei trattamenti che abbiamo esaminato sono stati molto, molto sicuri. Ma d'altra parte, penso, sai, ora siamo nel tempo di COVID, e nessuno di questi studi è stato davvero condotto, diciamo, in un momento come questo. E dobbiamo chiederci, se ci trovassimo in una situazione del genere, o se mai si ripresentasse, la sicurezza sarebbe altrettanto buona? Perché sappiamo che tutti questi farmaci sopprimono il sistema immunitario. E avrebbero differenze in termini di suscettibilità a COVID, diciamo, per esempio? Questo è un grosso problema che è emerso ora. E questi sono in gran parte sconosciuti, ma problemi che penso dobbiamo considerare.

GG deFiebre: [00:20:14] Sì, penso che sia davvero un buon punto, specialmente con, sai, tutto ciò che sta accadendo ora. E so che anche su questo abbiamo ricevuto molte domande dalla nostra comunità. Dottor Greenberg, ha qualcosa da aggiungere?

Dottor Greenberg: [00:20:27] Penso che i punti che il dottor Clardy e Weinshenker hanno sollevato siano perfetti. Sarà una cosa difficile da fare, un confronto molto scientifico tra questi agenti rispetto all'efficacia. Ma uno dei motivi per cui è difficile è perché almeno dai dati che stiamo vedendo, i farmaci sembrano funzionare per un gran numero, se non la maggioranza, di pazienti. E mentre ci saranno soggetti che rispondono e non rispondono a qualsiasi farmaco, a livello di popolazione, penso che abbiamo una serie di strumenti nella nostra cassetta degli attrezzi per portare i pazienti in remissione.

[00:21:08] E quindi, idealmente, ciò che vorremmo inventare come comunità di scienziati, medici e pazienti sono modi per prevedere i responder e i non-responder perché ciascuno di questi farmaci ha dimostrato di essere di valore significativo a livello di popolazione di pazienti. Si tratta davvero di capire chi dovrebbe iniziare per primo. E a questo punto, non abbiamo un modo per prevedere lo stato di risponditore o non risponditore. E quindi, per me, più prezioso che sapere che il farmaco A è il 5% più efficace del farmaco B, vorrei davvero sapere quale popolazione di pazienti trarrebbe maggior beneficio da ogni singolo farmaco.

Dott. Weinshenker: [00:21:53] Penso che sia un punto eccellente che Ben ha fatto, che tutti i nostri trattamenti che usiamo, tutti quelli che sono stati menzionati sono stati davvero molto, molto efficaci. E, sai, molti di noi si prendono cura anche dei pazienti affetti da SM. La SM, in un certo senso, è una malattia meno grave. Gli attacchi sono meno gravi. Ma in termini di capacità con uno qualsiasi dei farmaci che usiamo con la SM per raggiungere il grado di soppressione degli attacchi che abbiamo visto con NMO, semplicemente non l'abbiamo visto. In realtà siamo molto meglio, specialmente nel tipo più grave di NMO positivo all'acquaporina-4, siamo davvero abbastanza bravi con il nostro attuale armamentario nel sopprimere gli attacchi.

[00:22:37] E una cosa che è stata chiara è che se uno dei farmaci non funziona, il passaggio a un altro farmaco spesso aiuterà. Non è che, beh, se non rispondi a uno di questi, nessuno dei farmaci funzionerà per te. In realtà ci sono molte opportunità per ottenere una soppressione molto migliore della malattia passando a un altro farmaco. Quindi, penso che sia un messaggio di grande speranza per ciò che è stato raggiunto negli ultimi 20 anni in termini di tutti questi trattamenti.

GG deFiebre: [00:23:08] Grazie. E poi, solo per dare un seguito, in termini di quando parli con qualcuno con diagnosi di NMO, quali fattori dovrebbero considerare quando scelgono un trattamento a lungo termine? Consideri cose come l'età, il sesso, la gravità dei loro attacchi precedenti o il loro numero di attacchi precedenti? Cosa c'entra quella discussione e il processo decisionale lì? Dottor Clardy?

Dottor Clard: [00:23:32] Sì, ho accennato un po' a questo. È una discussione molto personalizzata e c'è molto da fare. E anche l'elefante nella stanza, che cerco davvero di fare lo sforzo di discutere di più, è anche un costo. Sai, devo parlarne anche a tutti i pazienti. L'azatioprina costa pochi centesimi al dollaro per la maggior parte, quindi è un farmaco molto facile da ottenere con i costi.

[00:24:01] Il resto di loro, sto cercando di fare un lavoro migliore parlando con i pazienti e provando a prevedere quali saranno i loro effettivi costi vivi, per vedere se in alcuni di questi casi il farmaceutico l'azienda può intervenire per aiutare, ogni genere di cose. Perché con tutte queste terapie, non l'abbiamo ancora toccato. Il mio approccio a questo punto, penso che l'approccio della maggior parte sia che tu rimanga su queste terapie per tutta la vita, perché sappiamo che puoi avere un attacco in qualsiasi momento, una ricaduta in qualsiasi momento. E così, tendo a lasciare i pazienti su questi a lungo termine. E così, il costo è un grosso problema. Non voglio mandare in bancarotta i miei pazienti dal punto di vista medico. Quindi, ne parlo a un certo punto della discussione, di solito non prima, ma deve emergere. [00:26:22 impercettibile] gravidanza, assolutamente.

[00:24:49] Sai, questa condizione colpisce in modo sproporzionato le femmine e le giovani femmine. E, sai, come dico loro in ufficio, "Voglio che tu viva una vita il più normale possibile e che questo sia, si spera, un inconveniente, mentre preveniamo gli attacchi, e vai avanti, costruisci la tua famiglia , sai, lavora se puoi ”, cose del genere. Quindi, tutte queste cose sono fattori. Non so se vuoi che entriamo nello specifico di quali consigliamo in ogni situazione. Vuoi che lo facciamo?

GG deFiebre: [00:25:18] Se pensi che sarebbe utile se, se ci fossero quelle distinzioni che sei in grado di fare, se, sai, lo lascio a te.

Dott. Weinshenker: [00:25:26] Stacey, essere positivo per l'acquaporina-4 rispetto a non influenzare la tua raccomandazione?

Dottor Clard: [00:25:36] Questa è una domanda importante. [ride] Quindi sicuramente penso all'acquaporina-4, tutti quelli che sono qui oggi sanno che abbiamo molti più dati su questo, molti dei quali dalla Mayo. Ma, sai, l'acquaporina-4 è abbastanza chiaramente patogena e sappiamo, da molto lavoro di Brian onestamente, che puoi passare un decennio o più e le cose sembrano andare bene e poi hai un attacco devastante. Quindi, questa è la logica su cui molti di noi operano quando diciamo: "Guarda, qui raccomanderemo una terapia permanente".

[00:26:07] Penso che MOG sia ancora nella fase di apprendimento, e Brian e Ben ne parleranno ancora. Non abbiamo ancora la base di prove per MOG. So che una delle domande che è stata fatta a macchina riguarda, sai, cosa stai facendo per MOG? Quali sono le prove per MOG? MOG è indietro di diversi anni rispetto all'acquaporina-4 in questo momento perché siamo ancora molto, penso, nelle piccole serie, nella raccolta di dati e nell'organizzazione forse di prove su larga scala, prove di alta qualità per MOG.

[00:26:37] Quindi, penso che molte delle risposte che sto dando si concentrino sull'acquaporina-4. In questo momento per MOG, dico ai pazienti, sono molto franco con i pazienti, dico: "Oggi elaboreremo un piano e rivedremo quel piano tra 24 mesi perché sapremo un intero molto di più in due anni. [ride] Sai, è solo la verità. E così, questo è quello che dico ai pazienti.

[00:26:56] E poi quel piano tende a dipendere dalla gravità del primo attacco MOG. Se è, sai, l'intero midollo spinale con alcuni occhi, allora sarò più aggressivo e lo tratterò più come farei con l'acquaporina-4, almeno per questi primi due anni. Contro, se si tratta di una lieve neurite ottica, quella discussione forse è più incentrata su vuoi fare un'attesa vigile? Vuoi trattare per un periodo di sei mesi e poi fermarti e ricontrollare i titoli.

[00:27:23] Ma tornando all'acquaporina-4, sai, ti dirò, con il passare del tempo, tendo a favorire meno i farmaci orali. E penso che questo sia stato informato dagli studi a cui alludeva Brian. Anche altri studi. Ce n'è stato solo uno di recente, penso che sia stato Lancet Neurology sul rituximab che è uscito la scorsa settimana. E stiamo facendo un'analisi approfondita dei nostri dati anche qui all'Università dello Utah, e sembra finora, in via preliminare, che i pazienti con rituximab stiano meglio a lungo termine.

[00:27:53] Ce ne sono un paio, sai, è anche più conveniente ora. Posso prenderlo per i pazienti, quindi toglie quella discussione sui soldi. E, per molti dei miei pazienti che hanno la fortuna di essere, sai, parzialmente o in gran parte guariti, sai, queste sono persone che cerchiamo di tornare a lavorare a tempo pieno e massimizzare tutte le loro attività della vita quotidiana. Mi dicono anche, alla fine delle nostre discussioni, che preferiscono l'opzione di un rituximab perché in questo senso, devono solo affrontare il loro NMO frontalmente solo quattro giorni all'anno. E quelli sono i quattro giorni dell'infusione. Quindi, questa è una delle sue interpretazioni. Brian, dimmi la tua.

Dott. Weinshenker: [00:28:32] No, penso che sia eccellente. In generale, nei pazienti con acquaporina-4, sono quelli di cui ci preoccupiamo di più perché hanno attacchi più gravi e hanno meno probabilità di riprendersi. E i pazienti, come hai detto, con la malattia MOG erano meno chiari su come sarebbero potute andare le cose con loro. E alcuni di loro, gli anticorpi sembrano scomparire e sembra esserci meno possibilità di ricaduta. Preciso che per il nuovo farmaco che è stato approvato, Soliris o eculizumab, lo studio è stato fatto esclusivamente su pazienti positivi all'acquaporina-4.

[00:29:09] E uno dei messaggi che sembra essere uscito dagli altri studi su satralizumab e inebilizumab, è che anche i pazienti che non hanno un test positivo potrebbero non rispondere. Non credo che abbiamo prove definitive perché, certamente nello studio inebilizumab, c'era solo un piccolo numero di pazienti che erano negativi. Ma un terzo dei pazienti che partecipavano agli studi sul satralizumab, i due studi sul satralizumab, erano negativi per gli anticorpi dell'acquaporina-4. E non sembravano mostrare alcuna risposta al satralizumab.

[00:29:47] Quindi, penso che non abbiamo risposte precise, ma sembra che ci sia una differenza nel modo in cui i pazienti rispondono e lottano per il nuovo farmaco, che è molto costoso, eculizumab nel range di un mezzo milione di dollari all'anno. Soprattutto in un paziente negativo per gli anticorpi dell'acquaporina-4, difficilmente lo consiglierei.

GG deFiebre: [00:30:09] Grazie. E poi, dottor Greenberg, ci sono considerazioni diverse per i pazienti pediatrici con NMO?

Dottor Greenberg: [00:30:18] Quindi, ci sono. Si scopre che la maggior parte dei pazienti pediatrici che soddisfano i criteri clinici per il disturbo dello spettro della neuromielite ottica, un gran numero di loro ha l'anticorpo anti-MOG a cui si riferiva il dottor Clardy. E quindi, penso che diventerà molto importante per noi separare i nostri pazienti in base a quale anticorpo hanno o se non ne hanno nessuno rilevabile.

[00:30:44] E così i pazienti positivi agli anticorpi dell'acquaporina-4, come stava appena menzionando il dottor Weinshenker, hanno risposto in modo diverso a determinati farmaci negli studi clinici. Quindi, [impercettibile 00:33:15] l'obiettivo in pediatria per considerarli solo una popolazione unica, ci sono diversi fattori che devono essere contestualizzati quando li si tratta. Il primo è che questi bambini si stanno ancora sviluppando, non solo neurologicamente ma immunologicamente. E gli impatti dell'immunosoppressione o dell'immunomodulazione in una popolazione pediatrica, specialmente per una condizione che può richiedere immunosoppressione o immunomodulazione a lungo termine, non sono completamente compresi nello stesso modo in cui possiamo monitorare gli adulti.

[00:31:33] Cambiare il modo in cui si sviluppa il sistema immunitario di un preadolescente o di un adolescente può avere implicazioni per loro molto più avanti nella vita. Sfortunatamente, non disponiamo ancora di trattamenti in grado di riprogrammare il sistema immunitario senza sopprimerlo. Quindi, è sicuramente un male di cui siamo consapevoli, un rischio di cui siamo consapevoli. Ma penso che il consenso sia, specialmente nei bambini che hanno l'anticorpo anti-acquaporina-4, che i benefici dell'immunosoppressione superano i rischi di cambiare un sistema immunitario in via di sviluppo.

[00:32:16] Alcuni degli altri problemi unici che sono emersi in questo contesto riguardano il mantenimento di un programma di vaccinazione se, a seconda dell'età del paziente, non hanno completato le vaccinazioni. Perché vogliamo assolutamente che i nostri figli vengano vaccinati per malattie prevenibili. E poi osservando eventuali esposizioni uniche che possono emergere nei bambini più che negli adulti. Cose come la mono causata dal virus Epstein-Barr e la gestione delle complicazioni in un bambino immunodepresso.

[00:32:45] Fortunatamente, ciò che abbiamo riscontrato sono le complicanze in questi pazienti, anche se abbiamo un piccolo numero, non sono state diverse o superiori a quelle che vediamo nella popolazione adulta. E così, mentre abbiamo preoccupazioni teoriche sull'impatto a lungo termine, fortunatamente finora i dati che stiamo vedendo sono i bambini tollerati abbastanza bene. L'altra considerazione che vorrei fare quando parlo della popolazione pediatrica è l'aspetto mentale ed emotivo delle cose. Molti di questi bambini hanno subito ricoveri, procedure, test, test invasivi e non hanno ancora sviluppato le capacità di coping che speriamo sviluppino gli adulti. E non tutti gli adulti lo fanno. Molti di noi sviluppano capacità di coping scarse e/o malsane.

[00:33:37] Ma i bambini sono particolarmente vulnerabili allo sviluppo di ansia o cambiamenti di umore o scarse capacità di coping a causa dello stress, perché vengono spinti in queste situazioni in giovane età prima che abbiano avuto una possibilità. E così, per tutti i nostri bambini che hanno a che fare con queste condizioni croniche che richiedono un trattamento, diamo un'alta priorità nell'assicurarci che tutti vengano valutati in relazione agli aspetti mentali, cognitivi, emotivi e psicosociali che derivano da una malattia cronica.

GG deFiebre: [00:34:07] Penso che sia davvero un buon punto nel considerare anche le conseguenze emotive di avere questa diagnosi e cosa ne consegue. Quindi grazie. E poi, dottor Clardy, lei ha parlato un po' delle considerazioni assicurative e del non voler mandare in bancarotta i suoi pazienti dal punto di vista medico. Puoi solo parlare un po 'di questi trattamenti usati off-label? Cosa è approvato per NMO e cosa no, e in che modo ciò influisce su cosa viene coperto e cosa no?

Dottor Clard: [00:34:40] Sì, assolutamente. Questa è una parte importante di questo. Quindi, per i tre farmaci; inebilizumab, satralizumab ed eculizumab, e li ho digitati nei commenti, se vuoi vedere l'ortografia, qualcuno ha chiesto saggiamente. Sai, presumendo che tutti alla fine ottengano l'approvazione della FDA, ciò significa che saranno sull'etichetta. E così, almeno in quel senso, gli assicuratori sono costretti a prenderli in considerazione se un medico li consiglia.

[00:35:09] Quello che stiamo già vedendo con eculizumab, a causa del prezzo menzionato da Brian di mezzo milione di dollari all'anno, è che alcuni assicuratori stanno istituendo quella che viene chiamata terapia graduale. Significa che, per quanto riguarda la loro politica basata su modelli di ciò che copriranno, cercheranno di dire che eculizumab non sarà coperto fino a quando un paziente non avrà "fallito" in un'altra terapia.

[00:35:35] Questa è una specie di pendio scivoloso. A volte troverai questo, sai, troverai gli assicuratori che menzionano che questo è quello che stanno facendo. A volte sarà più una cosa segreta che scopriamo mentre stiamo attraversando il processo di approvazione per i nostri pazienti. Sai, queste cose sono intenzionalmente rese piuttosto opache, non solo per i pazienti ma anche per i medici. E quindi questo è un ostacolo che deve essere superato.

[00:35:57] Ma per lo meno, quando le cose vengono approvate dalla FDA, le compagnie assicurative devono riconoscerlo e devono prendere in considerazione la richiesta. Quando guardi a quello che abbiamo passato, diciamo, nell'ultimo decennio quando abbiamo cercato di ottenere l'approvazione del rituximab. Rituximab è sempre stato e continuerà ad essere off label, giusto? Non c'è alcun incentivo per l'azienda farmaceutica a cercare di ottenere l'etichettatura per il rituximab a questo punto. Questo entra un po' nel business della medicina dove satralizumab è in realtà, allo stesso modo... è fondamentalmente la stessa compagnia farmaceutica che produce rituximab, giusto?

[00:36:32] E satralizumab sarebbe teoricamente brevettato, quindi non competeranno contro se stessi. E così, probabilmente rituximab non verrà etichettato. Quindi, nell'ultimo decennio, quando il rituximab è stato preferito per alcuni dei nostri pazienti che, ad esempio, hanno fallito una delle terapie orali e abbiamo cercato di ottenerlo, la compagnia assicurativa ci ha immediatamente detto di no perché non era approvato dalla FDA, Giusto? Quindi, questi sono una specie di imbrogli dietro le quinte che affrontiamo per fornire ai nostri pazienti la terapia giusta per loro.

[00:37:01] Quindi, cosa è successo con rituximab, il costo è diminuito nel tempo. E quella stessa azienda farmaceutica, ho avuto un grande successo nel darci, di per sé, il farmaco gratuitamente. Naturalmente, sappiamo tutti che nulla è gratis, ma lo scontiamo in modo significativo in un modo o nell'altro, spesso ponendo domande finanziarie ficcanaso ai pazienti o altri meccanismi. Ma è apprezzato. Sai, alla fine della giornata, se io e il mio paziente vogliamo il rituximab e possiamo ottenerlo in qualche modo scontato, sai, faremo tutto il possibile per farlo.

[00:37:32] Ciò che non spiega, come molte persone capiranno, è che ottieni il farmaco gratuitamente, ma ci sono costi di infusione significativi, giusto? Quindi, si può ancora sostenere un onere finanziario significativo se si è impegnati solo per i costi di infusione. E quindi proviamo a fare altre cose per sfruttarlo. Quindi ci sono molti, molti pezzi in questo. Penso che la maggior parte di noi medici che trattano un numero qualsiasi di pazienti con NMO o con malattie rare abbia un protocollo piuttosto valido per difendere i nostri pazienti.

[00:38:00] Ma alla fine della giornata, spesso dopo, sai, una sorta di prima visita in cui il paziente mi dice quale terapia vuole seguire, io dico: "Ok, beh, faremo essere in stretto contatto con te nel prossimo mese mentre attraverseremo tutti questi tipi di processi per ottenere approvazioni e cercare di ridurre al minimo i finanziamenti ". E, sai, solo per renderlo ulteriormente complesso, è diverso per ogni singolo pagatore, giusto?

[00:38:20] Quindi, sì, questo è un enorme fardello amministrativo per le nostre pratiche. Uno che è necessario. E non so se diventerà più semplice con i tre farmaci approvati dalla FDA perché, ancora una volta, potrebbero non essere la scelta giusta per i pazienti. Sai, ci sarà ancora una discussione, sai? Ad esempio, eculizumab è un'infusione ogni due settimane. Anche quando mostro ai miei pazienti alcuni dei migliori e convincenti dati sulla prevenzione delle ricadute, dicono: "Guarda, ho una vita da condurre e non sono interessato a un'infusione ogni due settimane".

GG deFiebre: [00:38:50] Grazie, dottor Clardy, per questa panoramica. So che è un sistema molto complesso e può essere molto difficile da navigare per i pazienti. E so che purtroppo è un fattore importante nel modo in cui a volte vengono decisi i trattamenti. E poi, se qualcuno ha una ricaduta con uno di questi farmaci, quindi sta assumendo un farmaco a lungo termine e ha una ricaduta, qualcuno dei trattamenti acuti ha un effetto su questi farmaci? O come funziona la relazione tra i trattamenti acuti e i trattamenti a lungo termine, sai, qual è quella relazione? Dottor Weinshenker?

Dott. Weinshenker: [00:39:21] Bene, le decisioni non dipendono praticamente l'una dall'altra per quanto riguarda il trattamento acuto. Quindi, un paziente che ha un attacco, indipendentemente dal trattamento che sta ricevendo per prevenire gli attacchi, se sperimenta un attacco, in genere, tratteremo con trattamenti steroidei per via endovenosa, tipicamente metilprednisolone o solumedrol, per cinque giorni. E in particolare, se l'attacco è grave e se il recupero è scarso, non si verifica abbastanza velocemente e il paziente ha un deficit neurologico piuttosto significativo, lo scambio plasmatico è ampiamente accettato, sulla base di prove abbastanza sostanziali, per essere benefico.

[00:40:06] Non aiuta tutti i pazienti, ma è un trattamento abbastanza sicuro. È un po' macchinoso, questo è forse per non dire altro, ma pensiamo che valga la pena farlo. E circa il 50-60% dei pazienti può portare a un sostanziale recupero dal deficit neurologico.

GG deFiebre: [00:40:27] Fantastico. Grazie. Scusa, penso che la mia connessione si stia interrompendo un po'. Ma è quello che succede quando sei su Internet. [ride] Ma allora, quindi, dottor Greenberg, se le persone assumono questi farmaci o se gli è stata diagnosticata la NMO, questi farmaci devono essere assunti per il resto della loro vita? Come viene determinato? E poi, se qualcuno ha preso un farmaco e non ha avuto una ricaduta da anni e anni, c'è un punto in cui consigli di interrompere il farmaco o è una cosa che dura tutta la vita? Dottor Greenberg?

Dottor Greenberg: [00:41:01] Beh, è ​​un'ottima domanda, ed è una domanda che riceviamo sempre. E la mia risposta è, non penso che questi siano farmaci per tutta la vita perché credo che troveremo qualcosa di meglio. Quindi, è un cenno al fatto che fino a quando non troveremo qualcosa di meglio, la mia convinzione è che i pazienti richiederanno una gestione a lungo termine. E spesso ci viene posta la domanda: "se sono stato in remissione per un numero X di anni, cinque anni, 10 anni" - e abbiamo molti pazienti, per fortuna, che sono stati in remissione per un decennio con farmaci – “va bene, fermati?”

[00:41:38] E la mia risposta in generale è no perché, statisticamente, la remissione è probabilmente mediata dal farmaco e, quando si interrompe, aumentiamo la possibilità di una ricaduta. E questo può essere comprensibilmente frustrante per i pazienti. È frustrante per noi. Vorremmo sospendere le persone da tutti questi farmaci, ma fino a quando non troveremo un modo per riparare definitivamente il sistema immunitario o essere in grado di prevedere con precisione chi è a rischio di ricaduta attraverso una sorta di test rispetto a chi no, allora " Sono bloccato a consigliare la terapia coperta per tutti.

[00:42:16] E vale la pena notare che questo è un grosso e grande problema da avere. Rimanderò al mio collega e amico, il dottor Weinshenker, per ricordare alle persone, prima che tutte queste terapie fossero utilizzate di routine per i pazienti e, francamente, prima che potessimo diagnosticare con precisione i pazienti in base all'analisi del sangue, i pazienti che erano o non in terapia o che erano in terapia sbagliata stavano andando male. Se leggi la letteratura prima del 2005, è un posto spaventoso dove stare con la neuromielite ottica. E ora ho una grande clinica di pazienti che non hanno avuto ricadute da dieci anni e mi chiedono se possono interrompere la terapia.

GG deFiebre: [00:43:01] Fantastico. Grazie. E poi, dottor Weinshenker, lei ha parlato un po' del fatto che se qualcuno non sta bene si può potenzialmente cambiare farmaco. C'è un vantaggio nel cambiare i farmaci ogni pochi anni o quando entra in gioco la decisione di cambiare?

Dott. Weinshenker: [00:43:17] No, non direi che c'è alcun vantaggio nel solo cambiare. Non ci sono davvero molte prove che un farmaco perda i suoi benefici nel tempo. Quindi, finché il paziente sta bene, continuerei con lo stesso trattamento. Considero davvero il passaggio solo se ci sono problemi.

[00:43:36] Ora, un'ottima domanda sarebbe quanti problemi ci devono essere prima di cambiare trattamento? Un paziente che assumeva azatioprina da 10 anni, non aveva attacchi e poi ha avuto un attacco minore. Diresti che il farmaco non funziona per quel paziente, o diresti: “Oh, hanno fatto davvero bene. Mi sarei aspettato che avrebbero avuto uno o due attacchi all'anno, e sono passati 10 anni senza. Continua e basta.

[00:44:06] Quindi, è una decisione difficile dire che è necessario fare un passaggio. E ancora, penso che tu debba personalizzarlo. Se c'è una brutta ricaduta, certamente se ci sono più di una ricaduta. E con NMO, spesso quando la malattia diventa attiva, a volte è possibile che si verifichino attacchi a grappolo. Se lo vedi, penso che ci sia un chiaro bisogno di cambiare trattamento. Ma se le cose fossero state abbastanza stabili e ci fosse una piccola svolta, penso che sia una cosa controversa, se potremmo fare di meglio passando a un altro trattamento o meno.

[00:44:43] Si spera che, man mano che otteniamo più studi comparativi diretti e più studi a lungo termine sul mondo reale, ci sentiremo più sicuri nel prendere queste decisioni. Ma in questo momento, è davvero, molto è al tatto e non ci sono risposte esatte.

GG deFiebre: [00:45:02] Fantastico. Grazie. E vedo che il dottor Clardy è tornato. Quindi, quali sono le possibilità che qualcuno abbia un attacco durante un trattamento a lungo termine? E c'è qualcos'altro che potrebbero fare oltre, sai, a eventuali non farmaci supplementari che possono essere usati per prevenire nuovi attacchi? Dottor Clardy, se ci sei.

Dottor Clard: [00:45:20] [ride] Sono qui. Riesci a sentirmi? Ho l'avvio Zoom. Era come, “Ehi, grazie per essere alla riunione. È finito ora." Ero tipo, ok, immagino di aver detto qualcosa di sbagliato. [ride]

[00:45:30] Quindi, sì, queste sono un paio di domande difficili. Inizierò con il secondo, giusto? Dal punto di vista non farmacologico. Quindi, al di fuori di ciò che qui consideriamo le terapie modificanti la malattia a lungo termine, penso che ci siano un paio di cose lì. Uno, è proprio come con qualsiasi condizione medica cronica, più puoi fare per rimanere in salute e in modo da non aver bisogno di altri farmaci. Sai, per esempio, a volte mi preoccupo per i nostri pazienti che sviluppano cose come il diabete a causa dei corticosteroidi periodici che li mettiamo. Tutto ciò che puoi fare per rimanere in salute è enorme.

[00:46:05] E in quel senso, sono davvero due cose. Uno, stai evitando altre condizioni mediche croniche che influenzeranno la tua salute generale e la qualità della vita. Ma, sai, noi, più aneddoticamente, ci sono anche alcuni dati soft. Rimanere in salute e fare esercizio, mantenendo bassi i livelli di stress, questo inizia a diventare un po' astratto, ma più riesci a evitare lo stress e, con questo intendo in particolare lo stress emotivo, meglio starai. Sai, sappiamo che cose come gli stati di stress cronico aumentano ampiamente il tipo di infiammazione. Quindi cerco davvero di parlarne molto con i miei pazienti. Voglio dire, la vita è vita, ma più riesci a fare così, meglio è.

[00:46:46] Sai, molti dei miei pazienti chiedono anche della vitamina D perché si presenta così tanto nella sclerosi multipla. Tendo a dire solo che dobbiamo assicurarci che tu sia sazio. Non sono a favore dei livelli super terapeutici di vitamina D che abbiamo prove a sostegno della sclerosi multipla. Quindi, non consiglio gli alti livelli di vitamina D nei pazienti NMO. Voglio solo che siano pieni e non carenti. Quindi queste sono alcune cose importanti. Ricordamelo di nuovo, quindi torniamo alle sottigliezze della prima parte della tua domanda.

GG deFiebre: [00:47:16] Certo, sì. Quindi, quali sono le possibilità che qualcuno possa avere un attacco con un trattamento a lungo termine? Vediamo persone ben controllate, che non hanno attacchi? O le persone hanno ancora attacchi? E, sai, quali sono le possibilità che ciò accada?

Dottor Clard: [00:47:30] Oh, sì. Quindi, sì, le persone hanno attacchi. Le persone hanno attacchi su quasi tutte le terapie di cui abbiamo discusso. Sai, e questo è ancora una volta, parte di ciò che facciamo quando facciamo queste serie retrospettive, guardando indietro a determinate popolazioni. Lo stiamo facendo ora, a lungo termine, con i pazienti dello Utah. E le persone hanno avuto attacchi con tutte queste terapie, dirò, finora, tranne eculizumab. Ma abbiamo solo due pazienti trattati con eculizumab. E non è stata, sai, l'esperienza decennale che abbiamo con alcune delle altre terapie. Quindi, troppo presto per dirlo.

[00:48:03] Quindi, ci sono attacchi. E, ancora una volta, torna a capire cosa è successo nel periodo dell'attacco. Non possiamo, proprio come ha detto Brian, non possiamo davvero prevedere con precisione chi subirà un attacco e quando. Sappiamo certamente che le possibilità di avere un attacco sono molto, molto più alte se non sei una delle terapie a lungo termine. Ma ancora una volta, Brian ha fatto questi studi prima che avessimo davvero buone terapie guardando la storia naturale della condizione non trattata. E non trattato, è cattivo. Quindi, sappiamo che la storia naturale è che avrai degli attacchi. Non è, per la maggior parte dei pazienti, non è una questione di se, ma quando, se non sei in terapia.

[00:48:42] Le terapie, tutte sembrano ridurlo, di sicuro. Non credo che abbiamo ancora la terapia perfetta però.

Dott. Weinshenker: [00:48:49] E penso, Stacey, che sia stata un'ottima risposta, ma ottimizzando la dose e la frequenza del trattamento, sai, ci sono sicuramente pazienti che stanno facendo tutto perfettamente e ottengono attacchi rivoluzionari. Ma troppo spesso accadono cose del tipo: "Oh, ho interrotto la mia azatioprina perché avevo una conta dei globuli bianchi e il mio medico di famiglia mi ha detto che la mia conta dei globuli bianchi era un po' bassa". E hanno detto loro di interrompere l'azatioprina, e poi hanno avuto un attacco rivoluzionario.

[00:49:21] Non è proprio un fallimento dell'azatioprina. E una cosa molto comune che dico ai miei pazienti è: "Prima di interrompere o modificare la dose di qualsiasi trattamento che stai seguendo, assicurati che chiunque lo consigli mi chiami e ne discuta con me in modo che possiamo..." Perché spesso , un conteggio dei bianchi leggermente basso non è davvero nulla di cui preoccuparsi e fa parte degli effetti collaterali attesi del farmaco. Lo vedremo quando i pazienti avranno problemi con l'assicurazione e la loro dose di rituximab viene ritardata di diversi mesi, e poi avranno un attacco rivoluzionario. Non è davvero un fallimento per rituximab, è una specie di fallimento del sistema.

[00:50:01] Quindi, devi davvero esaminare tutti quei dettagli prima di cambiare trattamento o proporre di cambiare trattamento. È qualcosa che potremmo ottimizzare semplicemente assicurandoci che la dose sia corretta o che non ci siano state interruzioni del trattamento?

GG deFiebre: [00:50:18] Fantastico, grazie. E poi, in questo momento ci sono studi in corso per trattamenti a lungo termine? E se ci sono, come fa qualcuno a unirsi a loro? Dottor Greenberg?

Dottor Greenberg: [00:50:28] Quindi, è un'ottima domanda. Ci sono estensioni delle prove in corso proprio ora per i farmaci di cui abbiamo discusso, in cui le persone che erano state arruolate nelle prove originali sono state invitate affinché molti di loro continuino a essere seguiti a lungo termine. Quelle, in genere, non accettano nuove iscrizioni, ma seguono le persone nel tempo. Ci saranno nuove prove con diversi agenti in arrivo, e i due modi migliori per tenerne traccia sono, uno, a clinicaltrials.gov. È un sito Web in cui sono elencati gli studi clinici negli Stati Uniti e in tutto il mondo. E puoi entrare e cercare in base al tuo codice postale, alla tua diagnosi, a tutti i tipi di criteri diversi e vedere se ci sono prove iscritte nella tua zona. Ed è una grande risorsa.

[00:51:14] E poi, il sito web SRNA fa un ottimo lavoro nell'elencare le prove aperte che cercano persone. Dirò, al di là delle sperimentazioni sui farmaci, incoraggio tutti, se possibile e fattibile e non troppo di disturbo, a cercare opportunità per prendere parte a studi di ricerca che siano osservativi. So che qui all'UT Southwestern, conosco le istituzioni del dottor Clardy e del dottor Weinshenker, cercano tutti pazienti disposti a condividere campioni o dati. E quelle sono grandi opportunità per far parte di un'opportunità di ricerca.

GG deFiebre: [00:51:54] Fantastico. Grazie. E poi, proprio mentre siamo verso la fine del nostro tempo qui, volevo solo aprirlo a tutti voi e vedere se avete altri pensieri o cose di cui non abbiamo parlato che pensate siano importanti da portare su come... scegliere un'opzione di trattamento a lungo termine. Inizierò con il dottor Clardy.

Dottor Clard: [00:52:12] Certo, più o meno lo stesso. È davvero, davvero personalizzato. Lasciate che vi faccia un paio di esempi. Quindi, come molti sanno, a volte hai altre co-morbose autoimmunità nella NMO. Quindi, se un paziente ha problemi con l'assorbimento, l'assorbimento orale, tenderò a dire: “Ehi, pensiamoci perché se ti diamo un farmaco orale, siamo preoccupati per i tuoi livelli di assorbimento? Dobbiamo seguire più da vicino i marcatori di quanto bene stai assorbendo? Allo stesso modo, rimarrai incinta? Vuoi rimanere incinta? In tal caso, diamo un'occhiata ai farmaci che sono più sicuri e elaboriamo un piano in anticipo.

[00:52:51] Parlerò spesso con le mie giovani donne e, ad esempio, diciamo, se sono in rituximab, sai, riceveranno la loro dose e dirò: "Va bene, vai a rimanere incinta. [ride] Sai, in un mondo ideale, è così che succede. Ma, sai, la copertura per i 10 mesi, vorrei pianificarla in anticipo. Sai, ancora una volta, costo, ne discuto molto francamente tutto il tempo, e penso che dovremmo tutti. Tutte queste cose. Lavori a tempo pieno? Sai, viaggi molto? Sai, sono entusiasta di una delle terapie in arrivo grazie alla somministrazione sottocutanea. Quindi, in teoria, i miei pazienti a cui piace viaggiare potrebbero semplicemente portarlo con sé in vacanza. Quindi, molte cose del genere.

GG deFiebre: [00:53:29] Fantastico. Grazie. Dottor Weinshenker?

Dott. Weinshenker: [00:53:33] E, e mi dispiace, mi stai chiedendo come selezioniamo quali trattamenti?

GG deFiebre: [00:53:39] Oh, solo gli ultimi pensieri, sai, visto che siamo alla fine dei tempi.

Dott. Weinshenker: [00:53:45] Bene, penso che questo sia stato un eccellente webinar. Abbiamo affrontato molte questioni importanti. La linea di fondo è che in questi giorni, il nostro trattamento dell'NMO è davvero abbastanza buono in termini di prevenzione degli attacchi. Non possiamo fermare tutti gli attacchi. Ma penso che uno dei messaggi che sta arrivando da alcuni degli studi clinici sia non solo abbiamo ridotto il numero di attacchi, ma la gravità degli attacchi clinici nelle persone che sono in trattamento sembra essere inferiore. Quindi, anche se ricevi un attacco, molto probabilmente sarà meno grave e potrebbe rispondere meglio al trattamento acuto come gli steroidi o lo scambio di plasma se sei stato su uno di questi agenti a lungo termine.

[00:54:29] Ed è molto importante prendere il farmaco esattamente come prescritto. So che una delle domande elencate è: possiamo ridurre la dose di rituximab? Probabilmente non ho tempo per rendere giustizia a questa domanda, ma so che il dottor Greenberg ha condotto uno studio in cui ha esaminato una dose molto più bassa di rituximab, che sembrava essere molto meno efficace. E in particolare gli anticorpi, non hanno il tipo di complicazioni legate alla dose che se prendi il doppio della dose, ottieni più nausea, più anomalie della funzionalità epatica. I farmaci sono molto mirati a un meccanismo specifico e vogliamo solo assicurarci che i farmaci vengano somministrati alla dose necessaria per svolgere il lavoro.

[00:55:17] Non otterremo molti più effetti collaterali essendo più cauti e assicurandoci che ci siano farmaci adeguati. Quindi, sono un forte sostenitore personale nel non tentare di apportare modifiche ad hoc che potrebbero ridurre l'efficacia, specialmente quando abbiamo a che fare con questi anticorpi monoclonali che non hanno molta tossicità correlata alla dose. E questi sono i miei pensieri.

GG deFiebre: [00:55:43] Fantastico. E il dottor Greenberg, qualche ultimo pensiero?

Dottor Greenberg: [00:55:47] Penso che il mio pensiero finale sarebbe solo per, uno, per tutti fare il punto e vedere davvero quali cose incredibili sono accadute in un periodo di tempo davvero breve, scientificamente parlando. Due anni fa, cinque anni fa, dieci anni fa, abbiamo avuto una malattia rara che aveva il potenziale per essere devastante. Nessuna terapia approvata dalla FDA, nessuno studio clinico in cerca di terapia per i pazienti cinque anni fa. E siamo sulla scia di averne tre, potenzialmente tre terapie approvate dalla FDA per una malattia rara. È un enorme testamento, francamente, per la comunità, per organizzazioni come quelle che sponsorizzano questa chiamata, la SRNA e la Guthy-Jackson Charitable Foundation.

[00:56:30] È una testimonianza dei pazienti e delle famiglie che si sono uniti, le diverse cliniche che lavorano insieme in modo molto collaborativo. Ed è davvero straordinario vedere queste opportunità. Non abbiamo finito. Chiaramente, da questa chiamata, sappiamo che c'è ancora molto lavoro da fare per arrivare a un punto in cui non abbiamo più bisogno di terapie, ma è una storia straordinaria, un esempio per altre comunità su come riunirsi e collaborare tra pubblico, privato , con gruppi biotecnologici, pazienti, eccetera, si può ottenere molto in un breve periodo di tempo. Quindi, sono rimasto davvero colpito nel vedere dove siamo arrivati ​​in quello che è un periodo di tempo relativamente breve nella ricerca clinica.

GG deFiebre: [00:57:12] Fantastico. Sì. Anche questo è bello da sentire. Quindi, grazie mille a tutti per esservi uniti a noi oggi. Apprezziamo molto che tu abbia dedicato del tempo a farlo. È stato fantastico. Quindi, grazie mille.