[00:00:04] Dott.ssa Linda Nguyen: Grazie per avermi invitato a fare una presentazione sul mio lavoro sui bambini con ADEM, con o senza l'anticorpo MOG. E così, la sala è già pienamente consapevole che ADEM sta per Acute Disseminated Encephalomyelitis, che se si scompone il termine significa un'infiammazione rapida e diffusa del cervello e del midollo spinale.

[00:00:30] E così, l'ADEM può verificarsi durante tutto l'arco della vita, colpire chiunque, ma colpisce prevalentemente i bambini. In genere si presenta come un attacco monofasico o un attacco una tantum, ed è associato a sintomi neurologici multifocali, tra cui perdita della vista, intorpidimento, debolezza, cambiamenti nell'andatura e disfunzione vescicale-intestinale. Una caratteristica fondamentale dell'ADEM è l'encefalopatia, che è un annebbiamento della coscienza.

[00:00:58] Nei bambini, questo può presentarsi con cambiamenti comportamentali come irritabilità, confusione, sonnolenza. Possono anche avere confusione e convulsioni. Non esiste un biomarcatore ematico per l'ADEM, ma sappiamo che un sottogruppo di pazienti ha l'anticorpo MOG. Quindi, l'obiettivo dello studio era caratterizzare, nei bambini che presentano ADEM:

1. Le caratteristiche cliniche e paracliniche, ovvero i dati di imaging e di laboratorio.
2. I risultati possono essere associati alla presenza dell'anticorpo MOG o senza l'anticorpo MOG.

[00:01:34] E quindi, nel tentativo di determinare le differenze, almeno alla presentazione, questo può potenzialmente aiutare i medici quando un paziente si presenta con ADEM, se è probabile che sia positivo al MOG o meno prima che il test torni. Poiché il test può richiedere due o tre settimane prima di tornare, quindi, saperlo in anticipo può potenzialmente cambiare il modo in cui gestiamo i pazienti in ambito acuto.

[00:02:01] Inoltre, a seconda di quali siano le differenze, può indicarci una fisiopatologia unica che forse non abbiamo ancora realizzato. E nella seconda parte, esaminando i risultati nel follow-up a lungo termine, questo può aiutarci a gestire meglio i pazienti e guidare le famiglie attraverso il processo di recupero.

[00:02:23] E così, ho incluso i pazienti visitati nella clinica per le malattie demielinizzanti al Children's Health di Dallas, e ho incluso i pazienti che sono stati visitati tra il 2017 e il 2024. 2017, perché è quando l'anticorpo MOG è diventato inizialmente disponibile in commercio per i test negli Stati Uniti. E dovevano avere una diagnosi di ADEM, e dovevano sottoporsi al test per l'anticorpo MOG all'insorgenza della malattia. E questo perché, se si ha una malattia da anticorpi MOGAD o MOG, questo è il momento ottimale per testare l'anticorpo.

[00:02:58] E così, sono stato in grado di identificare 38 bambini che soddisfacevano questi criteri, e la maggior parte di loro, ovvero il 71% di loro, aveva l'anticorpo MOG, e il 29% era MOG negativo. E così, osservando questi due gruppi, ho scoperto che il gruppo MOG-positivo si presentava in genere a un'età di esordio più precoce, una mediana di cinque anni rispetto agli otto anni di età. E poi, ho messo delle stelle accanto a diversi punti dati nel discorso che potrebbero essere degni di nota o avere un significato nell'analisi statistica, solo per attirare un po' di più la vostra attenzione.

[00:03:37] E poi, in termini di ripartizione per genere, non c'era differenza tra i due gruppi. Una cosa degna di nota era che, in genere, pensiamo al MOGAD come a una malattia che non aveva alcuna predominanza di genere, ma almeno nel nostro piccolo gruppo qui nella coorte ADEM, potrebbe esserci una predominanza maschile.

[00:03:58] E poi, in termini di razza o background etnico, non c'era una differenza significativa, forse una percentuale leggermente maggiore di pazienti con ADEM MOG-negativo di razza nera o afroamericana.

[00:04:14] Ora, sto esaminando la fase acuta, esaminando le caratteristiche cliniche e paracliniche tra i due gruppi. Quindi, esaminando i sintomi di presentazione, in realtà i sintomi clinici con cui si sono presentati, in genere, l'ADEM o comunemente ADEM può essere definita un'encefalite post-infettiva, il che significa che c'era una precedente infezione virale o un fattore scatenante infettivo in molti pazienti.

[00:04:38] E puoi vedere qui in entrambe le coorti, la maggior parte di loro aveva alcuni sintomi infettivi precedenti, forse un po' di più nel gruppo MOG-positivo rispetto a quello MOG-negativo. In termini di convulsioni o meno, abbastanza simili, forse un po' di più nel gruppo MOG-negativo.

[00:04:57] E poi, in termini di cambiamenti della vista, è stato solo il gruppo MOG-positivo a segnalare cambiamenti della vista, circa il 20% ha segnalato cambiamenti, mentre lo 0% nel gruppo MOG-negativo. E in linea con questo rapporto di cambiamenti della vista, quando si guarda la loro risonanza magnetica, c'è un coinvolgimento del nervo ottico solo nel gruppo MOG-positivo, visto nel 36% dei pazienti rispetto allo 0% nel gruppo MOG-negativo.

[00:05:24] Il gruppo MOG-positivo sembrava anche avere un maggiore coinvolgimento del midollo spinale. Quindi, abbiamo esaminato tutti i tipi di caratteristiche della risonanza magnetica, ma una cosa a cui eravamo davvero interessati è un reperto chiamato indentazione del globo posteriore. Quindi, cos'è?

[00:05:42] Se guardate questa immagine qui della risonanza magnetica del cervello di uno dei pazienti che abbiamo avuto. Quindi, vedete il bulbo oculare, e dietro il bulbo oculare o il globo, c'è il nervo ottico che torna sul retro e si collega al cervello. La freccia indica l'area di rientranza o appiattimento di quel globo. Di solito, dovrebbe essere una curva o arrotondata.

[00:06:08] E quindi, quello che è appena sopra è che c'è una pressione aumentata dietro l'occhio, che si accumula e preme sulla parte posteriore dell'occhio. Quindi, c'è una pressione aumentata nel cervello. Siamo in grado di vederlo sulla risonanza magnetica solo nella coorte MOG-positiva.

[00:06:25] Abbiamo lavorato a stretto contatto con un neuroradiologo pediatrico e gli abbiamo chiesto di provare a valutare il carico lesionale sulle risonanze magnetiche per questi bambini. E così, lui assegna un punteggio per ogni area di anomalia del segnale e, inoltre, a seconda della regione e di quanto è coinvolta, il punteggio più alto. E così, il lato sinistro mostra i diversi punteggi per le diverse aree. E poi, il lato destro fornisce solo il punteggio cumulativo in termini di livello di carico lesionale: basso, medio, alto o molto alto.

[00:07:04] E quindi, quando guardiamo alla coorte MOG-positiva, guardando al livello di carico lesionale alto e molto alto, questo era costituito da poco più del 50% dei pazienti, mentre era solo circa un terzo dei pazienti con MOG-negativo. Quindi forse, questo suggerisce che c'è un carico lesionale maggiore nella coorte MOG-positiva.

[00:07:28] La risonanza magnetica è essenziale per la diagnosi di ADEM, ma abbiamo anche esaminato l'analisi del liquido cerebrospinale perché può aiutare a supportare la diagnosi e anche a escludere altre cause. E così, nel liquido spinale, puoi osservare le cellule nucleate totali, che sono essenzialmente i globuli bianchi o le cellule immunitarie che possono essere attive e causare infiammazione.

[00:07:49] E puoi vedere, se è anormale, è maggiore di cinque per questo studio. Quindi, il gruppo MOG-positivo, la stragrande maggioranza di loro, il 96%, aveva un conteggio elevato di globuli bianchi o cellule nucleate totali. Di nuovo, la maggior parte dei pazienti di pazienti MOG-negativi lo aveva fatto, ma in misura minore. E poi, abbiamo esaminato anche il conteggio delle proteine, ma non c'era una differenza tra i due gruppi.

[00:08:16] E poi, una delle cose che puoi fare o misurare quando ti fai una puntura lombare è misurare la pressione di apertura. Quindi, nei pazienti pediatrici, se hai una pressione di apertura maggiore di 28, è considerata alta. E questo significa che è un marcatore di aumento della pressione intracranica.

[00:08:37] Quindi, se ricordi, ho detto, con quella rientranza del globo posteriore sulla risonanza magnetica, è stata trovata solo nella coorte MOG-positiva. E sembra anche, in termini di pressione di apertura elevata, che sia stata trovata solo nella coorte MOG-positiva. Quindi, due marcatori che suggeriscono un aumento della pressione intracranica solo nella coorte MOG-positiva.

[00:09:00] Guardiamo anche solo al loro decorso generale, a come si sono comportati in ospedale. Sembra che siano rimasti in ospedale per una durata simile di 13 giorni. In termini di necessità di cure in terapia intensiva per qualsiasi motivo, è abbastanza simile, forse un po' più alto nel gruppo MOG-negativo. In termini di compromissione funzionale, guardando all'incapacità di camminare senza assistenza, è abbastanza simile, forse un po' più alto nel gruppo MOG-negativo.

[00:09:25] E infine, nell'ultima colonna, tornando ancora all'idea dell'aumento della pressione intracranica, in termini di necessità di una certa gestione, che si tratti di interventi medici o chirurgici, il gruppo MOG-positivo sembra avere una percentuale leggermente più alta di ciò.

[00:09:43] E in ambito ospedaliero, ricevono trattamenti acuti sotto forma di diverse immunoterapie. Ne abbiamo parlato un po' in termini di quale sia lo standard di cura per ADEM. E quindi, può comportare steroidi o steroidi in combinazione con IVIG o plasmaferesi. E in questo punto dati, sembra che nel gruppo MOG-positivo, sia più probabile che ricevano plasmaferesi o PLEX.

[00:10:10] Quindi, in realtà, il gruppo steroide e PLEX era al 30%. Tutti e tre sono al 22%. Quindi, se si sommano, è circa più del 50%, mentre nel gruppo MOG-negativo, solo circa un terzo o un quarto di loro riceve plasmaferesi. Quindi, cosa significa? Di solito, ricorriamo al plasmaferesi quando potrebbero avere una compromissione funzionale più significativa. Quindi, in un certo senso, è un indicatore della gravità della malattia.

[00:10:42] E poi, questo è nel periodo di ospedalizzazione, ma cosa succede dopo quando ci seguono in clinica? C'è una differenza tra i risultati in questi bambini con l'anticorpo MOG o no? E quindi, in termini di risultati, sembra che i pazienti MOG-positivi tendano a seguirci per un periodo di tempo più lungo: 23 mesi invece di 12 mesi.

[00:11:02] E poi, nella letteratura, sembra suggerire che se hai un anticorpo MOG e presenti ADEM, hai più probabilità di ricadere; ma nella nostra coorte, almeno nella nostra piccola coorte, non c'era una differenza nel tasso di ricadute. E in termini di analisi dei sintomi in corso che influenzano la funzione, un tasso abbastanza simile, forse un po' di più nel gruppo MOG-negativo.

[00:11:27] Abbiamo anche esaminato la loro risonanza magnetica nella fase di recupero. Quindi, abbiamo eseguito la risonanza magnetica nella fase acuta e poi, ora esaminiamo la fase di recupero, perché spesso otteniamo la risonanza magnetica tre o quattro mesi dopo l'attacco, solo per ottenere una nuova linea di base. E, in realtà, prevediamo una significativa risoluzione di quelle anomalie del segnale, o lesioni T2, come vengono chiamate.

[00:11:50] E così, cosa interessante, abbiamo scoperto che il gruppo MOG-negativo, il 100% di loro, ha avuto un recupero completo o una risoluzione dei risultati della risonanza magnetica, mentre solo il 43% del gruppo MOG-positivo lo ha fatto.

[00:12:08] E poi, oltre a ottenere una risonanza magnetica del cervello almeno una volta nel periodo di follow-up, ci piace ottenere un OCT, o tomografia ottica a coerenza di fase. Quindi, questo è un test davvero utile perché è rapido e non invasivo. Un bambino deve solo stare di fronte a questa macchina qui, fissare la lente e guardare una luce. Quindi, siamo in grado di scattare una foto del nervo ottico, come mostrato qui a destra.

[00:12:36] E davvero, possiamo arrivare quasi al livello di larghezza delle singole cellule, al livello di micron. Questo mostra i diversi strati degli strati retinici che l'OCT può catturare. E davvero, ci stiamo concentrando sullo strato di fibre nervose, che, nella neurite ottica o infiammazione del nervo ottico, puoi ottenere un assottigliamento di questo strato nel tempo. E quindi, l'OCT fornisce un rapporto, e questo è un esempio del rapporto.

[00:13:02] Quindi, fornisce un valore quantitativo dello spessore delle fibre nervose retiniche. E così, nei nostri bambini che hanno fatto l'OCT e hanno completato il test, possiamo scoprire che, in realtà, solo i pazienti MOG-positivi, il 50% di loro, avevano un assottigliamento anomalo di quello strato di fibre nervose retiniche rispetto al gruppo MOG-negativo. E quindi, questo è solo un po' più di quanto ci aspetteremmo, basandoci solo sul rapporto sui sintomi dei cambiamenti della vista e sui risultati della risonanza magnetica del coinvolgimento del nervo ottico.

[00:13:37] Quindi, questo suggerisce che l'OCT è un test più sensibile per rilevare precedenti lesioni del nervo ottico. E quindi, in sintesi, solo per concludere e dare la nostra impressione: alla presentazione, è importante notare che in una coorte MOG-positiva, era più probabile che avessero una pressione intracranica aumentata, era più probabile che avessero un coinvolgimento del nervo ottico e avevano più probabilità di avere cellule nucleate totali elevate.

[00:14:06] Quindi, forse, hanno un processo di malattia più infiammatorio rispetto alla coorte MOG-negativa, forse. E il follow-up per qualsiasi motivo, non sono ancora sicuro del perché, ma il gruppo MOG-negativo sembrava avere un recupero più completo sulla loro risonanza magnetica rispetto al gruppo MOG-positivo.

[00:14:24] In termini di sintomi in corso che influenzano la funzione, il gruppo MOG-negativo aveva un tasso leggermente più alto di ciò. I tassi di ricaduta erano simili. E, cosa importante, l'OCT è stato in grado di rilevare un assottigliamento anomalo solo nel gruppo MOG-positivo.

[00:14:41] Quindi, questo significa: se un medico sospetta che un paziente presenti ADEM ed è MOG-positivo perché ha un coinvolgimento del nervo ottico e un elevato conteggio dei globuli bianchi nell'analisi del liquido spinale, allora dovrebbe essere consapevole di essere a rischio di aumento della pressione intracranica, perché la gestione di ciò potrebbe essere diversa dalla semplice somministrazione di immunoterapia. E nel periodo di follow-up, sarebbe utile ottenere un OCT, se possibile, perché può rilevare precedenti lesioni nervose più che basarsi solo sui sintomi clinici o sulle precedenti risonanze magnetiche.

[00:15:23] E quindi, grazie per l'attenzione, e vorrei ringraziare queste persone: il dott. Greenberg e la dott. ssa Cynthia Wang per essere stati i miei mentori durante la mia borsa di studio, e, in realtà, i pazienti che li hanno visti mentre ero lì con loro. E il dott. Singh, che è il neuroradiologo pediatrico che ha esaminato tutte le risonanze magnetiche, e Darrel per l'OCT. Bene. Con questo, risponderò a tutte le domande del pubblico.

[00:15:59] Membro del pubblico 1: Grazie mille. Hai menzionato nella tua popolazione MOG-positiva che c'era una percentuale molto alta di pazienti con infezioni precedenti. Hai qualche idea di che tipo di infezioni fossero? Sono infezioni delle vie respiratorie superiori, malattie virali, diarrea, enterovirus? Questa è la domanda numero uno.

[00:16:20] Domanda numero due: mostri una risonanza magnetica in cui c'è questo segno di protrusione ottica, ma hai detto che la tua interpretazione è un aumento della pressione intracranica. L'altra spiegazione alternativa potrebbe essere la papillite in MOG?

[00:16:45] Dott.ssa Linda Nguyen: Ottima domanda. Quindi, nella prima, non ho esattamente esaminato il tipo di sintomi che presentavano in termini di sintomi infettivi, se fossero localizzati più nei sintomi respiratori o nei sintomi gastrointestinali, ma, in pratica, penso che siano più sintomi respiratori. Non ho visto infezioni o virus specifici, ma sembra essere più respiratorio nella coorte ADEM.

[00:17:12] E poi, in termini di indentazione del globo: la questione della papillite, abbiamo cercato di esaminarla. Non immaginerei, se fosse quella, di avere anche un coinvolgimento del nervo ottico in termini di cambiamenti del segnale, e siamo in grado di vederlo anche nonostante non ci sia alcun coinvolgimento del nervo ottico. Quindi, penso che, in correlazione con - o almeno in linea con - le misurazioni della pressione di apertura, potrebbe essere più indicativo di un aumento della pressione intracranica rispetto al coinvolgimento del nervo ottico.

[00:18:02] Membro del pubblico 2: Ciao, come stai? In realtà ho una domanda. Hai detto che non hai davvero guardato i sintomi, ma forse hai un'opinione solo sulle tue osservazioni. C'erano sintomi particolari che erano diversi tra i pazienti MOGAD-positivi o con malattia da anticorpi MOG che avevano ADEM e quelli che erano MOG-negativi quando avevano una ricaduta.

[00:18:28] In altre parole, alcuni genitori con cui abbiamo parlato al progetto MOG, dicono che i problemi comportamentali sono uno dei primi segnali di ricaduta. Mi chiedevo se ci fosse qualche differenza tra ciò che pazienti e genitori sperimentavano quando un bambino stava entrando in una ricaduta?

[00:18:50] Dott.ssa Linda Nguyen: Sì. Ottima domanda. Per provare a vedere se c'è una differenza nella presentazione dopo l'attacco iniziale. Non ho esaminato specificamente questo aspetto. Nella nostra coorte, c'era una percentuale molto piccola di pazienti che avevano anche ricadute, in realtà solo il 20%. Quindi, non ne sono sicuro. Posso dare un'occhiata a quei pazienti per vedere, ma sono numeri molto piccoli per fare qualsiasi ipotesi sullo schema.

[00:19:21] Membro del pubblico 3: Okay. Ehi. Scusate. Cercherò di dare un senso a tutto questo. Okay. Quindi, hai menzionato il PLEX, gli steroidi, le IVIG e roba del genere. Avete visto qualcosa che dimostri che se si fa prima il PLEX, come gli steroidi o altro, si potrebbero tenere bassi alcuni deficit e forse prevenire un'ulteriore attività della malattia? Forse, se è questo che intendo dire.

[00:19:56] Non ha mai avuto PLEX, ma penso che avrebbe dovuto averla. Ha continuato ad avere uno shunt VP e tutti i tipi di altre cose. Ha avuto molti ritardi cognitivi e mi chiedo se forse, se lo avessimo fatto, avrebbe cambiato uno di questi risultati.

[00:20:13] Dott.ssa Linda Nguyen: Sì. È dura. Beh, posso dire che non c'è nessuno studio che dimostri che lo scambio di plasma migliorerà i risultati in termini di rigorosi progetti, ma sembra che, non necessariamente nella coorte ADEM, ma almeno so nella coorte della neurite ottica, se si esegue lo scambio di plasma prima, di solito entro una settimana, e si migliorano i risultati visivi.

[00:20:38] Quindi, se proviamo a collegarlo ad ADEM, forse l'inizio precoce può migliorare i risultati. A livello individuale, è difficile dirlo, ma ci piace fare lo scambio di plasma perché pensiamo che migliori i risultati.