[00:00:05] Il dottor Benjamin Greenberg: Inviterò Carlos, Michael, Tammy, Leslie e Dean a unirsi a me sul palco e a prendere posto. Ciò che vogliamo fare è integrare davvero ciò che avete sentito, dalla prospettiva individuale, gli individui che sono stati colpiti da queste condizioni e qual è il loro percorso e ora prenderlo dal lato clinico. Molte persone hanno un percorso molto impegnativo per arrivare a una diagnosi. Ci sono molte diagnosi errate e molte diagnosi ritardate, e a volte i titoli cambiano. Quindi, vogliamo accompagnare tutti attraverso questo.

[00:00:39] Mentre tutti si uniscono a noi sul palco, ricordo a coloro che sono online e stanno guardando virtualmente che siamo contenti che siate qui. C'è un modo per fare domande online. Dovrebbe esserci una casella di domande e risposte o una chat. Puoi fare la domanda e abbiamo persone qui che possono interromperti e chiedere per conto tuo. Quindi, sentiti libero di inviare queste domande.

[00:01:04] Quindi, abbiamo la folla. Ora, non hanno idea di cosa chiederò loro. Questa è la parte migliore. E quindi, non sanno cosa aspettarsi. Ma poiché Carlos è seduto più vicino ed è uno dei miei mentori e amici da molto tempo, che faceva parte del gruppo originale di Hopkins che ha formato il primo centro per la mielite trasversa, in realtà inizierò da un livello alto con te, Carlos. Solo per dare a tutti nel pubblico un senso dell'arco storico e di ciò che consideri essere nei rari disturbi neurologici negli ultimi 20 anni, 25 anni, quali sono stati, quali considereresti i più grandi cambiamenti nel nostro approccio alla diagnosi? Cosa facciamo di diverso ora rispetto a quando ero un residente che ritieni sia stato significativo per portare le persone a una diagnosi accurata e comprendere queste condizioni?

[00:01:58] Dott. Carlos A. Pardo: Quanto tempo ho?

[00:02:00] Il dottor Benjamin Greenberg: Hai 30 secondi. Pronto? Vai. No.

[00:02:05] Dott. Carlos A. Pardo: Bene, grazie mille per l'organizzazione di questo incontro, e grazie ad Angela, Ashley, Andrews, Andreas e Lyd, quattro A e una L. Quindi, grazie per aver condiviso le vostre storie con noi. Il viaggio che ci sta portando fino a questo giorno. Dov'è Doug? È scomparso. Scompare sempre.

[00:02:32] Il dottor Benjamin Greenberg:Scompare sempre.

[00:02:33] Dott. Carlos A. Pardo: Quindi, devi capire qualcosa di molto interessante dal punto di vista storico. Come puoi sentire molto bene, il mio Spanglish sta migliorando, nonostante sia qui da molto tempo. Ma fondamentalmente avevo uno dei miei compagni di classe in specializzazione, Doug Kerr, che alla fine degli anni '90, ha avuto l'idea, ehi, dobbiamo studiare questo disturbo che si chiama mielite trasversa perché non ho idea di cosa sia. E ho detto, dottore, beh sediamoci e parliamone. E poi con l'aiuto di Sandy, ci siamo fondamentalmente lanciati nella sfida di organizzare l'idea su come capire cos'è la mielite trasversa e come affrontare il problema della mielite trasversa nei nostri pazienti.

[00:03:21] A quel tempo, durante la nostra formazione residenziale negli anni '90, avevamo fondamentalmente una piccola idea sulla mielite trasversa. La mielite trasversa era in realtà nel paniere della sclerosi multipla e molti pazienti con mielite trasversa erano stati diagnosticati erroneamente come sclerosi multipla e trattati come sclerosi multipla. Ma molte cose negli anni '90 in realtà, molti di questi disturbi neuroimmunologici avevano lo stesso trattamento, trattamento con steroidi IV e steroidi e steroidi e steroidi. E alla fine finiamo per trattare fondamentalmente alcuni pazienti correttamente, altri pazienti probabilmente in modo errato. Ma la conclusione è che da quel momento in cui abbiamo iniziato ad approfondire i problemi della mielite trasversa, a comprendere meglio la mielite trasversa, abbiamo fondamentalmente incontrato una complessità del disturbo.

[00:04:15] Penso che sia stata una rivoluzione in termini di comprensione di questi problemi: il primo è che siamo stati in grado di guidare molti pazienti con mielite trasversa alla fine degli anni '90, siamo stati in grado di avere un'idea molto migliore di cosa significasse la mielite trasversa. In altre parole, quando vedi un paziente, vedi un paziente. Quando vedi 10 pazienti, vedi una piccola differenza tra paziente e paziente. Quando vedi 100 pazienti, puoi vedere lo spettro e la variabilità della malattia. Quindi, quello che abbiamo fatto fondamentalmente è stato un grande sforzo perché, grazie all'aver riunito tutti i pazienti, siamo stati in grado di caratterizzare molto, molto meglio cosa significasse la mielite trasversa. Nel 2002 ci siamo seduti per la prima volta e, tra molti colleghi, non solo della Hopkins, ma anche della Mayo Clinic e di altre istituzioni in tutto il paese, ci siamo seduti per discutere, ok, perché chiameremo mielite trasversa, e quello era il criterio che era stato generato in quel momento.

[00:05:22] Ma è abbastanza sorprendente perché nel 2005, i nostri colleghi della Mayo Clinic hanno scoperto che uno dei disturbi che avevamo chiamato mielite trasversa era fondamentalmente associato a un anticorpo che era l'acquaporina-4 e che fondamentalmente ha aperto una rivoluzione nella comprensione dei disturbi infiammatori. E da allora, stiamo vedendo MOG, stiamo vedendo altri tipi di disturbi immunologici che sono stati molto ben caratterizzati per comprendere il concetto di mielite trasversa.

[00:05:51] Quindi, in questo momento ciò che abbiamo storicamente è un grande progresso, e questo non perché a tutti viene fondamentalmente diagnosticata una malattia. Abbiamo, in molti modi, preso tutto lo spettro di questi disturbi del midollo spinale associati all'infiammazione e abbiamo cercato di sezionare e comprendere qual è la causa e la fenomenologia clinica. Ma c'è una cosa che è molto importante. Penso che Andrew parlasse di singhiozzo e di nausea. Ed è davvero sorprendente perché in realtà è uno dei fenotipi clinici dei pazienti con neuromielite ottica. Lo abbiamo scoperto quando abbiamo visto 100, o più di 100, pazienti con quello spettro, e il medico è stato in grado di dire, ok, ora capisco che quando un paziente si presenta in clinica con preoccupazioni per il singhiozzo e preoccupazioni per qualcosa come nausea, vomito, dobbiamo pensare alla NMO o dobbiamo pensare alla MOG quando i pazienti si presentano con neurite ottica bilaterale.

[00:07:01] Quindi, tutto questo è qualcosa che abbiamo imparato negli ultimi 20 anni. Ma è importante perché si basa su ciò che hai contribuito e su ciò che hanno contribuito molti pazienti e familiari. Voglio dire, non esiste una scienza della medicina così bella. Non c'è medicina se non c'è una buona comunicazione tra pazienti, ricercatori e medici. Quindi, questo è il valore di tutti voi che venite qui, interagendo con noi e cerchiamo di capire cosa sta succedendo. Quindi, per concludere, ma la parte più importante è una cosa che sottolineo sempre, e in realtà l'abbiamo delineata molto chiaramente.

[00:07:42] Come avete sentito dai nostri pazienti qui nel panel, la parte critica per comprendere una malattia è una buona comunicazione. Quindi, se non siete in grado di discutere molto bene con il vostro medico di cosa sta succedendo, saremo persi nel quadro. E il motivo è che la diagnosi di malattie neurologiche, in particolare questo tipo di malattie, non si basa sulle risonanze magnetiche. Non si basa sulla puntura lombare. Si basa sulla comprensione di quale sia stata l'evoluzione dei sintomi. La comprensione di cosa sta succedendo a ogni paziente. E quel medico deve fondamentalmente prendersi cura di quelle informazioni per delineare e mettere insieme i pezzi di informazioni che daranno una diagnosi finale. Una cosa che insegniamo sempre ai residenti è che dovete sedervi e passare del tempo con i vostri pazienti per capire cosa sta succedendo prima di ordinare una risonanza magnetica perché è fondamentale. E capire cosa sta succedendo in quel quadro clinico fornirà fondamentalmente molti di quei sapori che questo tipo di disturbi infiammatori che sono relativamente rari possono produrre in termini di sintomi nei pazienti e del profilo clinico dei pazienti. Mi fermo qui.

[00:09:02] Il dottor Benjamin Greenberg: No, è una buona risposta e sollevi molti argomenti. Quindi, quando ero uno studente universitario, in realtà ero un, la mia specializzazione era storia. Cioè, non ero un laureato in biologia, ero un laureato in storia, quindi apprezzo il contesto storico. E ci sono un paio di punti che voglio sottolineare prima, Preside, sarai sulla graticola accanto solo per prepararti mentalmente. Quindi tornando indietro, letteralmente agli anni 1890, con uno dei fondatori dell'ospedale Hopkins, Sir William Osler, insegnava ai suoi studenti, la citazione era, "Ascolta i tuoi pazienti. Ti stanno dicendo tutto ciò che devi sapere per fare una diagnosi".

[00:09:36] Ora, è importante, siamo nel 1890. E quando si guarda alla neurologia, a quel punto, il campo della neurologia è stato uno della fenomenologia. Cerchiamo modelli come neurologi, sia ascoltando il nostro paziente o facendo un esame e ci concentreremmo su dove si trova il problema. È il tuo cervello? È il tuo midollo spinale? È il tuo nervo? È il tuo muscolo? E ancora oggi, è così che insegniamo ai nostri residenti a ciò che chiamiamo localizzare la lesione, trovare dove si trova il problema. E poi una volta che sappiamo dove si trova il problema, chiediamo qual è il problema, cosa ha causato il danno. E hai fatto riferimento a quando è iniziata l'organizzazione della mielite e un focus sulla mielite che molti dei nostri pazienti sentivano il termine sclerosi multipla. Quindi, giusto come piccolo esercizio divertente per tutti qui, sia per voi che per i vostri cari che hanno attraversato questo percorso, a un certo punto del vostro percorso diagnostico, quante persone qui hanno avuto il termine sclerosi multipla come parte della diagnosi? Stimerò almeno la metà delle mani qui. Ed è perché eravamo, quello era il disturbo noto che colpiva il cervello, il midollo spinale e i nervi ottici. Quello è quello che conoscevamo e lo sappiamo da oltre 150 anni.

[00:10:51] Quindi, nel 1999, Dean, tu e Brian Weinshenker e altri, avete pubblicato un articolo sulla neuromielite ottica. E l'approccio che avete adottato è stato interessante, e ho scelto il 99 per un motivo. È prima che avessimo un esame del sangue per distinguere la neuromielite ottica. E l'approccio che avete adottato è stato quello di considerare la risposta alla terapia come un modo per differenziare la neuromielite ottica dalla sclerosi multipla. C'è stato un tentativo di dire che questo è un disturbo distinto ed è distinto per molte ragioni.

[00:11:23] Vorrei chiederti della tua esperienza allora. Cosa è stato, in termini di pazienti, che stavi vedendo, che stavi imparando dai pazienti che ti ha spinto a impegnarti a separarlo come un'entità separata? E poi se potessi commentare il lavoro successivo che è uscito, l'identificazione dell'anticorpo acquaporina-4, e come pensi che abbia cambiato il nostro modo di operare e cosa significa per i pazienti.

[00:11:53] Dott. Dean Wingerchuk: Ci proverò. Grazie, Ben. Quindi, prima di tutto, grazie a tutti coloro che oggi hanno condiviso le loro storie. È stato stimolante e sono grato di aver preso parte all'incontro. Quindi, a metà degli anni '1990, uno dei miei mentori, Brian Weinshenker, che ha partecipato a questo incontro e molti di voi probabilmente lo sanno, ci hanno partecipato molte volte, mi ha suggerito di esaminare questa malattia che era chiamata neuromielite ottica o malattia di Devic o sindrome di Devic, che all'epoca era considerata una forma insolita e grave di SM. E ricordo che mi ha insegnato che ci sono molti esempi in medicina in cui se guardi qualcosa che sembra essere distinto e raro che potrebbe essere un sottoinsieme di qualcos'altro, puoi imparare il quadro completo.

[00:12:53] E questo sembrava essere un buon esempio perché, almeno, a quel tempo, le persone a cui era stata diagnosticata la NMO, una condizione rara, ovviamente, era stata diagnosticata la NMO alla Mayo Clinic, erano, se vogliamo, una sorta di esempi più chiari di NMO. C'era poca o nessuna sovrapposizione tra la loro malattia e la tipica sclerosi multipla. Ed è quello che abbiamo esaminato. Abbiamo esaminato una sorta di definizione storica risalente al XIX secolo e ne abbiamo consentito un'espansione, e questo ci ha permesso di realizzare che, sì, c'è questo gruppo distinto di pazienti, ecco tutti i motivi, e ci siamo basati anche sul lavoro di altri, ma ecco tutti i motivi per cui sembrano diversi, i loro sintomi, il loro esame, le loro risonanze magnetiche, le loro punture lombari e il loro decorso nel tempo. E una delle cose che abbiamo riconosciuto è che storicamente, si pensava che fosse una sorta di condizione una tantum per la maggior parte delle persone, che avrebbero avuto un attacco di neurite ottica e mielite e poi più niente. Ma abbiamo scoperto che in realtà la maggior parte delle persone ha avuto altri attacchi.

[00:14:11] Una cosa che è venuta fuori da questo è stata la creazione di questo gruppo, o coorte di pazienti che avevamo caratterizzato molto attentamente, e che ha permesso al nostro gruppo di lavorare collettivamente quando la dott. ssa Lennon e i suoi colleghi in laboratorio hanno trovato questo modello di anticorpi dagli esami del sangue, che ci ha permesso di tornare indietro e guardare le persone con SM tipica e le persone a cui avevamo diagnosticato l'NMO e molto rapidamente e molto chiaramente hanno mostrato che questo anticorpo si presentava davvero solo nell'NMO. E questo è stato un ottimo esempio di una sorta di correlazione tra i sintomi, i segni, l'imaging, la patologia e ora questo nuovo biomarcatore.

[00:15:01] Quindi, come ha detto il dottor Pardo, ha aperto campi completamente nuovi e oggi abbiamo laboratori in tutto il mondo che stanno in un certo senso facendo questo al contrario. Stanno scoprendo anticorpi e biomarcatori tutto il tempo e poi stanno tornando alla caratterizzazione attenta di ciò che sta accadendo ai pazienti ed è così che ora abbiamo questo intero campo della cosiddetta neurologia autoimmune, dove stiamo collegando questi biomarcatori alle sindromi cliniche. Ed è parte del motivo, penso che tu l'abbia menzionato prima, per cui le diagnosi stanno cambiando perché questo è progresso. Questo è ciò che significa progresso, ovvero che man mano che diventiamo più intelligenti e scopriamo nuovi biomarcatori e li convalidiamo, faremo progredire la scienza.

[00:15:48] Quindi, ora abbiamo trattamenti per l'NMO 20 anni dopo, il che è incredibile pensare che in circa 15 anni dalla scoperta dell'anticorpo abbiamo avuto molteplici trattamenti approvati dalla FDA per questa rara malattia, tutti accelerati da questo tipo di attenta costruzione di ogni fase della scienza. E penso che continuerà.

[00:16:10] Il dottor Benjamin Greenberg: Sì. E vorrei solo sottolineare, davvero, su quest'ultima affermazione, se si guarda intorno al mondo delle malattie rare e si cerca un disturbo con la prevalenza, il numero di persone nel mondo colpite come la prevalenza della neuromielite ottica, è una malattia molto rara, trovare un altro esempio di una condizione con quattro terapie approvate dalla FDA è inaudito nel mondo delle malattie rare. E dobbiamo davvero ripercorrere la storia in modo appropriato ed è iniziato con il riconoscimento che questa non è una variante della SM, c'è qualcosa di diverso lì. E iniziando con il fenotipo clinico e poi avendo un biomarcatore, un anticorpo patologico trovato, ha permesso al campo di andare avanti in un modo molto diverso.

[00:16:53] Quindi, intendo dire, è stato davvero un lavoro storico che ha portato a enormi benefici per i nostri pazienti e le nostre famiglie. E siamo in un viaggio simile, credo, ora con un altro disturbo associato agli anticorpi. Mike, prenderò di mira te per questo. Quindi, nelle nostre cliniche, avevamo individui che giureremmo avessero la neuromielite ottica. E inviavamo il test alla Mayo Clinic, e loro dicevano negativo per l'anticorpo dell'acquaporina-4. E noi dicevamo, c'è qualcosa che non va nel tuo test. Devi fare di meglio. E loro ci riprovavano, negativo, negativo, negativo. Ma ancora una volta, si lavorava dal fenotipo e si diceva che c'era qualcosa qui. E poi abbiamo iniziato a riconoscere che ci sono alcune differenze tra loro. E vuoi commentare il prossimo anticorpo in linea che condivide un tale fenotipo clinico con la neuromielite ottica?

[00:17:47] Il dottor Michael Levy: Non preoccupatevi, tutti quanti. Non ho intenzione di continuare all'infinito. Non ho lo stesso punto di vista storico dei miei colleghi qui, ma vi dirò che nel 2015, prima che avessimo il test MOG, avevamo circa il 25% dei nostri pazienti che non risultavano positivi all'acquaporina-4. E per noi erano frustranti perché volevamo dare loro la certezza di una diagnosi. Non potevamo farlo. E poi non rispondevano allo stesso modo ai trattamenti che stavamo offrendo. E poi sono usciti questi nuovi test sugli anticorpi, come ha detto il dottor Wingerchuk, il successivo in lizza era l'anticorpo MOG. Ed è stato come all'improvviso, di nuovo, una volta che il test è stato confermato, è stato efficace. Abbiamo iniziato a inviare tutti questi campioni, ed era come, oh, certo, hai il MOG. Sai, guardando indietro, è molto più ovvio. E poi potremmo mettere insieme queste persone e dire, ok, non rispondono a questi farmaci. Rispondono a queste. E poi, sapete, l'industria farmaceutica si è subito buttata. E ora abbiamo due sperimentazioni cliniche internazionali in corso su MOG. Di nuovo, una malattia molto rara, forse un po' più comune di NMOSD, ma non molto. E si spera che avremo due farmaci approvati dalla FDA entro il 2026. Quindi, questo è il secondo, e probabilmente ce ne sarà un terzo, e un quarto, e molti altri.

[00:19:03] Il dottor Benjamin Greenberg: Quindi, ora che abbiamo questi test, Tammy, mi rivolgo a te. So che hai trascorso del tempo nel mondo dei test diagnostici e hai lavorato con Stacey Clardy e altri nell'esaminare gruppi di pazienti e poi le caratteristiche operative dei test. E abbiamo sentito dai nostri pazienti, che hanno attraversato i percorsi, le risonanze magnetiche, le punture lombari, le analisi del sangue e un sacco di grattacapi per un certo periodo di tempo. Puoi commentare lo stato dell'arte attuale in termini di opinioni su come i pazienti cercano diagnosi o si presentano per la prima volta, che tipo di test dovremmo fare in termini di analisi del sangue e questi altri test.

[00:19:45] E dico questo e voglio che tutti lo sentano. Tutti voi nella stanza avete attraversato questo viaggio a un certo livello, voi o i vostri cari. E quindi, potreste chiedere, beh, ho già la mia diagnosi, perché è importante? Ora siete tutti ambasciatori di Sandy nel mondo. Riceviamo più segnalazioni e più riconoscimenti di condizioni dal fatto che un amico di un amico su Facebook pubblichi: sono in ospedale e non riesco a vedere dall'occhio destro e non hanno idea di cosa stia succedendo. E ora è uno di voi, che ci siamo allontanati dal telefono della cucina per Facebook, che può dire in modo proattivo, hanno fatto il test per riempire gli spazi vuoti? E ​​che voleste essere qui o no, ora siete consulenti, consulenti medici per il mondo. Ma è un dono incredibile che potete fare per essere consapevoli di queste cose. Quindi, se dovessi dare consigli al mondo su come affrontare questo test, so che è una domanda ampia, ma puoi fornire un contesto in termini di come le persone pensano a cosa dovrebbe far parte dell'armamentario dei test?

[00:20:53] Dott.ssa Tammy Smith: Sì, ci proverò. Prima di tutto, voglio dire che sono davvero onorato di sentire le storie di tutti e apprezzo molto gli sforzi che fate per ottenere risposte dai vostri medici e tutti i tentativi e le sollecitazioni che dovete affrontare. A volte sembra che stiamo solo testando tutto sotto il sole e non riusciamo a darvi una risposta. Vogliamo trovare quelle risposte, ma riconosco che è davvero difficile sottoporsi a più punture lombari o avere la sensazione di non avere più sangue da dare e che ne stiamo chiedendo altro.

[00:21:27] Quindi, il mio background è davvero nella scienza di laboratorio. Sono un clinico molto meno esperto rispetto al resto di queste persone su questo palco. Ma ho anni di esperienza di lavoro nei laboratori prima di diventare un neurologo. E sono davvero appassionato di comprendere i test diagnostici e aiutare a migliorarli, così come aiutare a comunicare sia con i miei colleghi che con i pazienti, su come interpretare i test diagnostici.

[00:21:54] E per quanto riguarda lo stato dell'arte, la maggior parte dei nostri test di laboratorio, l'AQP4 e il test MOG. Al momento, raccomandiamo un test basato sulle cellule, e questo probabilmente non significa molto per molti pazienti, ma ci sono molti modi diversi per eseguire un dato test. Quindi, quando vedi un risultato nella tua cartella clinica con un grande punto esclamativo che dice che è positivo e spesso quando anche i tuoi medici meno esperti lo vedono, lo prendono per vero, cioè positivo. E anche quando dice che tutto è negativo, lo prendiamo per vero. Ok, abbiamo fatto i test e loro non hanno questo.

[00:22:33] Ma penso che spesso dimentichiamo che ogni test ha un particolare livello di sensibilità e pochissimi test sono sensibili al 100%. Quindi, ciò significa che anche se hai quell'anticorpo, a volte quel test risulterà negativo. Ok. E poi ogni test ha anche una specificità. Quindi, se hai quell'anticorpo, se quel risultato è positivo, quanto è probabile che sia la verità. Giusto? E, ancora, ogni test in ogni laboratorio, anche lo stesso test eseguito in laboratori diversi, in realtà funzionerà in modo diverso.

[00:23:11] Quindi, penso che sia davvero importante comunicare questo a tutti i nostri pazienti e ai nostri fornitori per sapere dove è stato eseguito il test diagnostico e come è stato eseguito per aiutare a informare l'interpretazione. E tutti amano un risultato in bianco e nero su un computer, ma come tutti gli altri qui hanno già detto su questo palco, ciò che conta davvero è come lo presentano i nostri pazienti. Giusto? Quali sono i loro sintomi clinici? Cosa stanno vivendo? E poi ulteriori immagini da un esame neurologico, da immagini e test di laboratorio che lavorano insieme. Quindi, per quanto riguarda lo stato dell'arte, voglio dire, posso sbizzarrirmi su come eseguire il test più sensibile rispetto a quello più specifico in diversi laboratori? Ma in realtà, lo stato dell'arte è mettere insieme tutte le informazioni, parlare con i nostri pazienti, ottenere la loro storia, eseguire un eccellente esame neurologico, esaminare i risultati delle immagini, la risposta alla terapia e quindi utilizzare i test diagnostici per aiutare a informare la nostra interpretazione di ciò.

[00:24:16] Il dottor Benjamin Greenberg: Quindi, non dovresti farti prendere dal panico, ma la morale è che a volte il test è sbagliato. E questa è una versione breve, ma è sempre una domanda più che una percentuale. Per molti test, è raramente sbagliato. Non c'è questa cosa che è al 100%. Quindi, ci sono alcuni test che possiamo esaminare e se il test presenta una certa anomalia, possiamo dire che la probabilità che sia sbagliato è estremamente bassa. Ma ci sono altri test in cui le prestazioni non sono le stesse. E penso che il mondo in cui stiamo lottando di più con questo in questo momento sia nel mondo dei disturbi associati agli anti-MOG in cui, a seconda della situazione clinica o a seconda del livello di anomalia, stiamo ancora cercando di capire le implicazioni per il test, che sono diverse rispetto all'anticorpo acquaporina-4.

[00:25:02] E quindi, dove sei finito, penso, è estremamente importante, e cioè che dobbiamo prendere insieme il quadro completo. Abbiamo una persona che ha condiviso la tua storia e, quando le ho chiesto la diagnosi, ha detto NMO doppia sieronegativa. E capisco, ma odio quella terminologia. È come se avessi NMO, ma queste persone non riescono a capire i loro test. Quindi, sono solo un po' in questa categoria. E riguarda le prestazioni e le caratteristiche del test e quando il test viene inviato. A volte abbiamo inviato esami del sangue su pazienti subito dopo che avevano fatto plasmaferesi o steroidi e avevano ottenuto un risultato negativo, ma era l'impatto della terapia. Quindi, non è solo la situazione o il test, ma la tempistica. Quindi alla fine, anche se la biologia e la comprensione della biologia molecolare hanno fatto cose enormi per migliorare la nostra capacità di diagnosticare e curare i pazienti, torniamo ancora alla storia del fisico e alla comprensione di ciò che i nostri pazienti stanno vivendo per cercare di dare la diagnosi più accurata.

[00:26:02] E così, il mondo ci ha lanciato una piccola palla curva quando siamo arrivati ​​al 2012 e al 2014. E Leslie, mi rivolgerò a te per questa prossima parte. E per il momento farò una piccola confessione. E incolpo Carlos e Doug per questo, giusto per essere tutti molto, molto chiari. Quindi, avevo fatto il mio tirocinio a Hopkins, la mia borsa di studio. Ero in facoltà. Ero stato indottrinato nel mondo della mielite trasversa. Carlos, Dean e Brian mi avevano insegnato le meraviglie della plasmaferesi, e ne sentiremo parlare più tardi stamattina. Ho fatto le valigie e sono andato a Dallas, in Texas, e sono stato fortunato, avevo una complice qui da qualche parte, Maureen Mealy è qui, che è venuta e ha creato il programma di mielite trasversa qui a Dallas. E ho girato con la mia conoscenza esperta, visitando pazienti con mielite trasversa. E sapevo di cosa si trattava. Arrivi con debolezza improvvisa e una lesione al midollo spinale e cerchi un'infiammazione e io devo tuffarmi e curare il sistema immunitario.

[00:27:05] E poi nel 2009, letteralmente l'anno in cui mi sono trasferito qui, ho avuto un'intera serie di casi al Children's che semplicemente non sembravano giusti. Erano mielite ma c'erano delle differenze tra loro. E ho pubblicato quello che, fino ad oggi, è il peggior articolo della storia, [il pubblico ride 00:27:25], "Sindrome da mielite trasversa più". E, sì, cosa diavolo stavo pensando? Perché mi hai lasciato fare una cosa del genere? Quindi, e quello che ha mostrato, la confessione qui, è che durante il nostro allenamento ci inculchiamo di pensare in un certo modo. Lo vediamo, lo riconosciamo e quando qualcosa non torna, il mio cervello, i nostri cervelli, hanno difficoltà a incorporare quelle informazioni. E quello che vedevo nel 2009 e poi nel 2012 e da allora, all'inizio non me ne rendevo conto, ma era un disturbo che ora chiamiamo mielite flaccida acuta. E assomigliava molto alla mielite trasversa tradizionale con una grande differenza. Doug e Carlos mi avevano insegnato per anni che dopo la mielite, i muscoli si irrigidivano e tutti avevano spasticità. E vedevo bambini al Dallas Children's, proprio in fondo alla strada, i cui arti erano flaccidi. E vedevo bambini le cui braccia erano flaccide e le cui gambe erano irrigidite. E io, non riuscivo proprio a dargli un senso, finché i riflettori non si sono puntati sulla mielite flaccida acuta.

[00:28:29] E sono curioso, Leslie, se puoi commentare come, sempre da una prospettiva di percorso diagnostico, come la mielite flaccida acuta funziona in questa trama di queste diverse condizioni e clinicamente o anche radiograficamente, cosa potrebbe condividere con alcuni di questi rari disturbi autoimmuni. Quindi, in che modo è diverso e in che modo è simile?

[00:28:53] La dottoressa Leslie Benson: Certo. Devo ammettere che credo che abbiamo letto quel documento e lo abbiamo trovato interessante a un certo punto.

[00:28:58] Il dottor Benjamin Greenberg: Sì. Ma vi state tutti ridendo alle mie spalle, tipo, come hanno fatto a mettere questo titolo?

[00:29:04] La dottoressa Leslie Benson: Ma no. Voglio dire, in modo simile nel 2008 abbiamo visto un gruppo di pazienti che abbiamo chiamato mielite tipo poliomielite perché non avevamo ancora l'etichetta AFM, ma non abbiamo scritto un articolo con un brutto titolo.

[00:29:19] Il dottor Benjamin Greenberg: È giusto.

[00:29:20] La dottoressa Leslie Benson: Ma poi questo ha reso il 2014 una specie di, aspetta un attimo, sembra un'esperienza simile. Tipo, all'improvviso, c'è un gruppo di bambini che hanno le braccia flaccide che non dovrebbero. E quindi, di nuovo, sembrava che questa fosse una mielite simile alla poliomielite, ed è stato il 2014 quando abbiamo visto la terminologia iniziare ad armonizzarsi in AFM in modo che potessimo essere più chiari e coerenti in tutta la comunità, la comunità medica. Penso ancora che siamo in un posto, però, in cui non sappiamo, tipo so come apparivano gli AFM del 2014, 2016 e 2018, ma c'è quello, penso che ci sia ancora spazio per lavorarci. È un po' come l'AFM... è un po' come i casi di mielite che si presentano ancora occasionalmente.

[00:30:12] Il dottor Benjamin Greenberg: Sindrome AFM plus? Qualcuno? Qualcuno? No? Nessuno che accetta? Aiutatemi. Forza.

[00:30:19] La dottoressa Leslie Benson: In termini di sovrapposizione, sai, certamente, MOG e AFM in quella prima settimana possono sembrare esattamente uguali. Possono avere un segno "H" sulla risonanza magnetica, come lo chiamiamo noi. Possono avere un inizio improvviso di debolezza molto simile. Possono avere una febbre recente e marcatori infiammatori elevati e sembrare davvero molto simili da una prospettiva di accertamento. E quindi siamo detective e mettiamo insieme la storia che la famiglia ci sta raccontando, le recenti infezioni, gli esami di laboratorio, le risonanze magnetiche e poi prendiamo una decisione sul trattamento in quei primi giorni e nel tempo, è davvero ciò che spesso finisce, se il MOG torna positivo o come si evolvono i sintomi, che porta alla nostra migliore capacità di etichettarlo con una diagnosi.

[00:31:12] Il dottor Benjamin Greenberg: Sì. E una delle cose che sono successe, nonostante ci fossero casi visti nel 2009. Nel 2012 ci sono stati casi segnalati. Non è stato fino al 2014 con il gruppo di Terry in Colorado che è diventato un focolaio tutto in una volta. E non voglio violare l'HIPAA, ma stai agitando la mano. Fai parte del focolaio, okay, questa è autoidentificazione. Non l'ho fatto. Ma è stato, se è giusto dirlo, Terry, il fatto che ci fosse un focolaio, avere più persone in ospedale contemporaneamente è un modo per darci un pugno in faccia e dire, non è una sindrome positiva, questa è qualcosa di unico.

[00:31:51] E il motivo per cui sottolineo questo è nei disturbi rari, e l'AFM è un disturbo raro. Se si guarda alla prevalenza, se si guarda all'incidenza, è un disturbo raro, c'è un potere tremendo nei numeri. Quindi, la capacità anche per il campo medico e scientifico di riconoscere che c'è qualcosa di unico in corso a livello di popolazione richiede che un certo numero di pazienti raggiunga una massa critica affinché idioti come me possano separarlo da una sindrome positiva a una sua entità. E non è vero solo sul lato diagnostico. Quindi, durante l'intero percorso del paziente, c'è potere nei numeri mentre selezioniamo la risposta alla terapia, cosa funziona, cosa non funziona e la continua condivisione delle vostre storie, delle vostre esperienze e dei vostri dati. E mentre Sandy, Chitra e GG inviano sondaggi, in realtà sono significativi. Esaminiamo i dati. Impariamo dai dati. Cerchiamo di migliorare dai dati, perché siamo bravi solo quanto le informazioni che condividete e fornite. Non vedremo uno schema finché non lo vedremo abbastanza volte e finché non sarà abbastanza ovvio.
[00:32:59] Quindi, cosa differenzia, e Doug non è nella stanza quindi posso dire questo, ammetterà lui stesso quando ha avviato il Myelitis Center, ci è entrato per qualche anno, e penso che si sia scusato pubblicamente con i suoi primi 50 pazienti, e io mi scuso pubblicamente con i miei primi 50 pazienti. I primi 50 sono sempre più preziosi per noi di quanto lo siamo noi per loro perché ci vogliono circa 50 per iniziare a vedere degli schemi. E ora che siamo nell'area delle malattie rare, spesso ci vogliono numeri più grandi.

[00:33:29] Quando i pazienti e le famiglie vengono da noi all'inizio, tutti cercano una diagnosi, un titolo, perché c'è la sensazione che finché non avrò il titolo esatto, non accadrà nient'altro. E come medici, ci affidiamo a criteri per classificare le persone. Quindi Dean, ti chiederò di commentare il percorso. Inizieremo con NMO e passeremo ad altri su come pensiamo, mentre integriamo tutta la storia, tutti i test e tutta la scienza, arrivando a criteri diagnostici. E non sono sicuro che tu sia in grado di dare alle persone un aggiornamento sul fatto che stiamo continuando a evolvere nei criteri diagnostici e usare la neuromielite ottica come esempio. E se sei disposto, commenta anche alcune delle sfide su come gestiamo le condizioni correlate.

[00:34:16] Dott. Dean Wingerchuk: Certo. Quindi, sono stato fortunato, insieme a molti colleghi, ad aver partecipato a proposte di diversi criteri diagnostici, man mano che si sono evoluti negli ultimi 20 anni e più, e l'ultima volta che l'abbiamo fatto è stato nel 2015. Ora è in corso un progetto. Lo chiamiamo International Panel on NMOSD Diagnosis 2025 con un certo ottimismo sul fatto che potremmo effettivamente concluderlo l'anno prossimo. Vedremo. Ma l'idea è di provare ad aggiornare questi criteri e aggiornarli per far fronte ai progressi della scienza, ai progressi della conoscenza nella NMO stessa, per fornire una guida ai medici di tutto il mondo, riconoscendo che non tutti, non tutti i medici, tutti i pazienti hanno accesso al test sugli anticorpi che fa una così grande differenza per queste diagnosi.

[00:35:11] Quindi, lo chiamiamo un aggiornamento della diagnosi NMOSD sieropositiva all'acquaporina-4 positiva. Ma stiamo anche cercando di cogliere l'opportunità, spero con questa grande collaborazione internazionale, di far ripensare il campo al modo in cui affrontiamo queste condizioni e a come le chiamiamo. Immagino che molto semplicemente potrei dire che il termine disturbo dello spettro NMO, per quanto utile sia stato, da quando è stato coniato nel 2007, ha anche portato a un po' di confusione. Molte cose sotto quell'ombrello che probabilmente non ci appartengono o non ci appartengono chiaramente. Un esempio di ciò, ovviamente, sarebbe MOGAD. Ora possiamo ritagliarlo come un'entità separata.

[00:36:06] Ma si spera che questo progetto renda un servizio sia al campo clinico che a quello della ricerca delineando più chiaramente cosa sappiamo e cosa dobbiamo sapere in futuro. Come ci arriviamo? Come definiamo una tabella di marcia, in modo che quando vediamo che avete sentito tutti oggi parlare dell'enfasi su come si presentano le persone con queste condizioni? Quali sono le somiglianze e quali sono le differenze man mano che la condizione evolve? Come possiamo prendere quel materiale, quelle informazioni e formulare criteri di orientamento per i medici e per i ricercatori in modo da poter scoprire i biomarcatori che sono associati ai fenotipi clinici specifici il prima possibile? Quindi questo è in un certo senso l'obiettivo generale. Ho risposto alla tua domanda, Ben?

[00:36:58] Il dottor Benjamin Greenberg: Sì. E avremo una sessione dedicata ai criteri diagnostici, ma volevo che le persone capissero che man mano che impariamo di più da voi e impariamo di più dalle esperienze, i criteri cambiano. E questo può essere imbarazzante, perché un giorno ti danno un nome, e il giorno dopo vieni nella mia clinica e dico, sto scherzando. Ora ti chiameremo, sai, sindrome di Greenberg sieronegativa, o come vuoi — continuo a provarci. Nessuno lo userà. Ma cambia e viviamo in un mondo in cui ci sentiamo a nostro agio con questo. Ma Carlos, vorrei chiederti di commentare anche se queste cose cambiano, l'importanza di essere precisi ed essere testati rispetto ai trattamenti. E se tocchi solo l'acuto rispetto al lungo termine, e quello che abbiamo cercato di fare per anni educando i nostri colleghi in modo acuto, anche se non hai la risposta definitiva, l'importanza dell'intervento, e poi a lungo termine, cosa pensi sia importante di farlo nel modo più corretto possibile al momento.

[00:38:04] Dott. Carlos A. Pardo: Quindi, penso che una cosa che abbiamo imparato negli ultimi decenni con mielite e mielopatie è che dobbiamo andare, fondamentalmente, molto in profondità non solo nella causa del problema, ma anche caratterizzare molto bene il problema. E penso che tu abbia menzionato qualcosa come acuto contro lungo termine, e ci sono un paio di cose che sono molto importanti da capire, ovvero che se fin dall'inizio non otteniamo una valutazione davvero buona e accurata del problema, potremmo non riuscire a fornire un trattamento corretto.

[00:38:42] E penso che il consenso diagnostico e la diagnosi che molti di voi potrebbero ricevere, basati su quei criteri di consenso, siano estremamente utili perché, ancora una volta, se diagnostichiamo la NMO, abbiamo molte opportunità di trattare le cose in modo acuto.

[00:39:02] Tuttavia, ci sono molte situazioni in cui non abbiamo gli strumenti. Non abbiamo l'anticorpo. Non abbiamo nemmeno la risonanza magnetica. Ci sono, molti di voi sono molto fortunati a trovarsi in aree degli Stati Uniti dove la risonanza magnetica può essere eseguita in uno o due giorni. Ci sono molte persone anche negli Stati Uniti nel bel mezzo del nulla dove non hanno accesso alla risonanza magnetica. Quindi, dobbiamo pensare di essere effettivamente flessibili e, come clinici, dobbiamo formare il nostro personale per essere efficienti nella diagnosi di problemi neurologici, problemi neuroimmunologici, mielite e separare lo spettro della mielite.

[00:39:36] Colgo l'occasione per menzionare una cosa con cui stiamo lottando, ovvero la diagnosi errata di mielite trasversa. C'è una piccola percentuale di pazienti a cui viene diagnosticata erroneamente la mielite trasversa. E abbiamo dato un'occhiata a questo dopo aver visto decine di pazienti con mielite trasversa. Ci siamo resi conto che ci sono il 20% e il 30% di persone a cui viene diagnosticata erroneamente la mielite trasversa. Non hanno la mielite. Hanno una malattia spondilotica perché la colonna cervicale è presente nel midollo spinale e ciò produce un'infiammazione nel midollo spinale. E a volte viene diagnosticata erroneamente come mielite. E a volte c'è un trattamento improprio. I pazienti vanno a farsi curare in modo aggressivo. E c'è un altro sottogruppo di pazienti che in realtà non ha né l'uno né l'altro; mielite o compressione. Hanno ictus del midollo spinale. E stiamo cercando di affinare quei concetti perché se mettiamo un paziente con un ictus al midollo spinale in plasma exchange, è una negligenza. In altre parole, è una situazione difficile.

[00:40:38] Quindi, ciò che dobbiamo fare nei prossimi mesi e anni è cercare di ottenere un approccio più raffinato alla diagnosi. E, ancora una volta, lo sappiamo, conosciamo la ricetta. Sai qual è la ricetta? Parla con il tuo paziente. Caratterizza molto bene cosa sta succedendo e prendi il test che sei in grado di ottenere il più possibile, risonanza magnetica, analisi del sangue. Ma c'è una cosa che è molto importante, dobbiamo essere molto precisi in quel momento per generare un trattamento molto acuto. Non dimenticare che quella prima fase del trattamento sta per finire. Continuerai il resto del viaggio con una parte molto importante per il futuro che è la gestione a lungo termine. E quando abbiamo una gestione a lungo termine della mielite e delle mielopatie, dobbiamo pensare a un team di persone.

[00:41:35] E sono sempre, sono estremamente fortunato perché a Baltimora ho un team fantastico che è composto dalle persone del Kennedy Krieger. E ogni volta che vediamo un paziente con un disturbo acuto o ogni volta che vediamo un paziente venire nella nostra clinica, dobbiamo dire, ok, ti ​​cureremo in modo acuto o ti cureremo in modo acuto, ma il prossimo è, va bene, Christina. Abbiamo bisogno del nostro paziente nella tua clinica. Ok, Pines, abbiamo bisogno dei nostri pazienti in clinica. Quindi, in altre parole, anche la riabilitazione a lungo termine è fondamentale. Non fissare troppi soldi nello scambio plasmatico, metilprednisolone IV. Questo è importante nella fase acuta. Ma le conseguenze sono ciò che faranno i nostri colleghi in terapia fisica, terapia occupazionale.

[00:42:20] Il dottor Benjamin Greenberg: Sì. Noi lo chiamiamo il vero lavoro. Stiamo solo facendo le piccole cose. Quindi, siamo all'ultimo minuto e voglio dare a Tammy, Leslie e Mike un'ultima parola qui. Se poteste commentare, da una prospettiva di consiglio, abbiamo un sacco di persone online, un sacco di persone nella stanza. Alcune persone sono abbastanza fortunate da vivere vicino a un centro dove uno di voi lavora o vicino a un centro dove c'è un esperto. Ma per una gran parte della nostra popolazione, vivono in aree in cui potrebbero non avere lo stesso accesso a centri di eccellenza e quel tipo di gruppi. Se le persone hanno difficoltà o mettono in dubbio la loro diagnosi dopo questa discussione, hai consigli per loro su come parlare con i loro medici o come cercare di ottenere valutazioni per assicurarsi che la loro diagnosi sia quella che pensano che sia o quella che è stata loro detta? Come ne parleresti con loro? Oltre a tutto questo, andate tutti a trovare Mike.

[00:43:16] La dottoressa Leslie Benson:Sembra un buon piano.

[00:43:17] Il dottor Benjamin Greenberg:Il suo numero di cellulare è elencato online, in fondo.

[00:43:25] Dott.ssa Tammy Smith: Voglio dire, sì, è impegnativo. Giusto? Quindi, sono cresciuto in un posto abbastanza rurale e, ogni volta che la mia famiglia ha bisogno di assistenza sanitaria, rimango sorpreso da quanto sia difficile avere accesso a un'assistenza sanitaria eccellente nelle zone rurali persino degli Stati Uniti, figuriamoci di altri paesi. Quindi, penso che il mio consiglio sia semplicemente di fare i compiti il ​​meglio che puoi e poi creare il tuo team di sostenitori che possono aiutarti a sostenere te stesso, per te. Quindi, non lasciare che l'interazione sia solo tra te e il tuo medico che vedi inizialmente, ma porta con te familiari e amici a quegli appuntamenti. Cerca cosa viene fatto nella tua cartella clinica elettronica se sei abbastanza fortunato da essere visitato da un posto che ha una cartella clinica elettronica. E poi, sì, fai i compiti a riguardo e non aver paura di chiedere un secondo parere o un rinvio a un centro accademico. Penso che i medici che esercitano in zone rurali siano entusiasti del fatto che i loro pazienti, se cercano un secondo parere, per ottenere le raccomandazioni di cui hanno bisogno hanno bisogno di ottenere le risposte giuste invece di vederli esercitare al di fuori del loro ambito di competenza o al di fuori della loro competenza.

[00:44:37] La dottoressa Leslie Benson: E aggiungerei che qualsiasi medico che non supporti un secondo, sai, un secondo parere è discutibile. Tipo, sono in un centro di riferimento e accolgo comunque volentieri se un paziente desidera un altro parere, lo aiuto a trovarne un altro. Penso anche che viviamo in un giorno e in un'epoca in cui, si spera, l'assistenza sanitaria sta diventando un po' più accessibile. Quindi, i pazienti possono presentare domanda, andare su Internet e richiedere un secondo parere online in cui un esperto può esaminare le cartelle cliniche e inviare una lettera con quelle informazioni per il paziente e il fornitore. E penso che cercare questo tipo di risorse sia positivo. Siamo anche stati in grado di espandere la nostra portata con visite virtuali. Giusto? Quindi hai ancora bisogno di un incontro di persona, ma alcuni dei follow-up, possiamo estenderli un po' più a lungo con l'assistenza virtuale post-pandemia. Quindi, penso che ci siano miglioramenti in quello che possiamo fare per i pazienti che si trovano in aree più remote.

[00:45:32] Il dottor Benjamin Greenberg: Michael, l'ultimo?

[00:45:33] Il dottor Michael Levy: Vorrei concludere dicendo che mi fanno spesso questa domanda. Sono nel bel mezzo del nulla. I miei dottori non hanno mai sentito parlare di questa malattia, mielite trasversa, o altro. Cosa faccio? E quindi non lo fai, il tuo dottore non deve essere un esperto in questa malattia. Devono solo interessarsene. Devono interessarsene abbastanza da contattare un esperto, via e-mail, telefono, o Zoom, e semplicemente avere una conversazione. Ci vogliono solo 10, 15, 20 minuti per dare consigli al telefono, e penso che questa sia una grande differenza che possiamo fare.

[00:46:02] Il dottor Benjamin Greenberg: Va bene. Con questo, vorrei fare un applauso a entrambi i panel, il nostro panel di pazienti e il nostro panel di clinici. Grazie per il tempo che ci avete dedicato.