[00:00:02] La dottoressa GG deFiebre: Ciao e benvenuti alla serie di podcast SRNA Ask the Expert. Questo episodio si intitola Transcutaneous Spinal Stimulation. Mi chiamo GG deFiebre e ho moderato questo episodio. SRNA è un'organizzazione non-profit focalizzata sul supporto, l'istruzione e la ricerca di rari disturbi neuroimmuni. Puoi saperne di più su di noi sul nostro sito web wearesrna.org. Ask the Expert è sponsorizzato in parte da Amgen, Alexion AstraZeneca Rare Disease e UCB.

[00:00:30] Per questo episodio, siamo lieti di essere raggiunti dalla Dott. ssa Becca Martin. La Dott. ssa Martin è entrata a far parte di Kennedy Krieger nel 2005 come terapista occupazionale senior presso l'International Center for Spinal Cord Injury. Dal 2010, è responsabile dell'istruzione e della formazione clinica presso l'International Center for Spinal Cord Injury ed è responsabile dello sviluppo del programma, della formazione del personale e della supervisione del Clinical Research Program. Puoi visualizzare la sua biografia completa nella descrizione del podcast.

[00:00:57] Grazie per esserti unito a me oggi per parlare di questa ricerca. Per iniziare, puoi dire cos'è la stimolazione elettrica?

[00:01:07] Dott.ssa Rebecca Martin: Certo. Quindi, la stimolazione elettrica è una categoria di intervento che prevede l'uso dell'elettricità per guidare una risposta terapeutica. Quindi, a volte la usiamo per la gestione del dolore, per il gonfiore, per il rafforzamento muscolare e, nelle nostre applicazioni più recenti, per migliorare la funzione neurologica.

[00:01:24] Dott. GG deFiebre: Capito. Quindi, cos'è la stimolazione transcutanea? È semplicemente un tipo di stimolazione?

[00:01:31] Dott.ssa Rebecca Martin: Quindi, la stimolazione transcutanea del midollo spinale è la somministrazione di stimolazione attraverso la superficie della pelle per aumentare l'eccitabilità nel midollo spinale. Il pensiero prevalente è che stiamo accedendo alle radici dorsali. Quindi, questi sono nervi mentre entrano nel midollo spinale, giusto? Il tuo sistema nervoso trasporta informazioni sensoriali dal movimento, dal tatto, dalla sensazione, da sensazioni diverse e le riporta nel midollo spinale.

[00:02:02] E così, proprio quando entra nel midollo spinale, se amplifichiamo il volume di elettricità trasportata da quei nervi, cambia l'eccitabilità all'interno del midollo spinale. Non è molto diverso da FES o NMES o persino TENS con cui le persone potrebbero avere più familiarità, ma siamo in grado di manipolare un po' la forma d'onda in modo che colpisca specificamente il midollo spinale.

[00:02:34] Dott. GG deFiebre: Ci sono stati anche, so di aver letto alcuni articoli di giornale, e le persone potrebbero aver avuto familiarità con, tipo, gli stimolatori del midollo spinale impiantati. In che modo questo è simile, diverso, ne parli un po'?

[00:02:48] Dott.ssa Rebecca Martin: Ovviamente, la grande differenza è che gli stimolatori impiantati vanno all'interno del canale spinale, giusto? Quindi, comporta un'operazione. C'è un piccolo elettrodo flessibile che infila una specie di filo nello spazio tra il midollo spinale stesso e le vertebre.

[00:03:07] Mentre la stimolazione transcutanea avviene solo sulla superficie della pelle. Quindi, utilizziamo elettrodi adesivi, proprio come fai per la bici FES o una qualsiasi delle tue applicazioni NMES, ma vanno sul midollo spinale, tipo, sopra il midollo spinale stesso. Il principio è lo stesso. In entrambi i casi, stiamo cercando di aumentare l'eccitabilità del midollo spinale per smascherare funzioni volontarie latenti.

[00:03:34] Quindi, quelle sono funzioni nascoste che vengono condotte nel tuo sistema nervoso ma a un volume che non è abbastanza forte da essere sentito dai muscoli. Quindi, la stimolazione amplifica il volume su quelle connessioni. La stimolazione del midollo spinale tende a essere un po' di più: l'impianto è un po' più specifico e viene utilizzato in modo più coerente, più come un'ortesi in modo da utilizzarlo sempre quando ti muovi. Mentre il transcutaneo, l'idea è che possiamo caricare il sistema nervoso, allenarci sopra e quindi apportare modifiche più durature alla tua funzione.

[00:04:16] Dott. GG deFiebre: Quindi, in quale punto del midollo spinale viene eseguita questa stimolazione spinale transcutanea? So che hai detto che l'elettrodo va direttamente sopra il midollo spinale. Questo avviene nel collo, nella parte bassa della schiena o forse dipende da dove le persone potrebbero avere danni al midollo spinale?

[00:04:32] Dott.ssa Rebecca Martin: Quindi, possiamo stimolare in più siti. In genere, ci sono due ingrandimenti anatomici nel midollo spinale, giusto? Ci sono due aree in cui il midollo spinale diventa un po' più spesso, dove c'è una specie di confluenza di nervi che si uniscono e tornano indietro. Quindi, questi tendono a essere i nostri obiettivi. Uno è nella cervicale del collo, più o meno tra C5 e C6, e uno è più in basso nella schiena, tra T10 e T11, ma diversi gruppi stanno studiando posizioni diverse.

[00:05:09] Quindi, ho letto alcuni articoli in cui allineano gli elettrodi lungo tutta la schiena. Ho letto articoli in cui mettono solo due elettrodi nel collo o due elettrodi sulla schiena. Noi mettiamo un elettrodo sul collo e un elettrodo sulla schiena. Quindi, questa è una delle domande a cui non sappiamo ancora bene. È solo in queste aree di ingrandimento? È sopra e sotto il livello della tua lesione? È... Ha importanza? Non so ancora la risposta.

[00:05:41] Dott. GG deFiebre: È stato studiato su persone con solo una lesione traumatica del midollo spinale, o forse con una lesione del midollo spinale dovuta a qualcosa di diverso dalla semplice infiammazione, come i rari disturbi neuroimmuni, oppure è stato studiato anche su persone con danni al midollo spinale dovuti a cose come la mielite trasversa, o ictus spinali, o neuromielite ottica, o malattia da anticorpi MOG, o qualcuna di queste cose?

[00:06:08] Dott.ssa Rebecca Martin: La maggior parte degli articoli finora pubblicati riguarda lesioni traumatiche: incidenti automobilistici, infortuni sportivi, persino alcuni tipi di lesioni chirurgiche, ma dove c'è un trauma al cervello, piuttosto alla colonna vertebrale, e per lo più in lesioni incomplete. Quindi, si tratta di persone che hanno un po' di risparmio a livello della lesione. Il mio gruppo ha pubblicato la scorsa settimana un articolo sull'esame della TSS nei bambini affetti da mielite flaccida acuta.

[00:06:39] Quindi, in quella categoria di malattie infiammatorie mielitiche, e abbiamo dimostrato che quei bambini avevano dei buoni cambiamenti, e sono stati in grado di recuperare a camminare. Quindi, sta arrivando. Più siamo in grado di, sai... La ricerca inizia sempre con gli studi più prevedibili, più strettamente controllati perché dobbiamo dimostrare che funziona in modo da poter ottenere più soldi, così possiamo studiarlo su altre persone. Ma sta iniziando a espandersi in lesioni non traumatiche, condizioni infiammatorie, persino alcuni tipi di cose autoimmuni come la sclerosi multipla.

[00:07:16] Dott. GG deFiebre: Stavo per chiedere separatamente dell'AFM perché alcune cose sono un po' diverse in termini di dove nel midollo spinale, sai, dove si verifica il danno -

[00:07:28] Dott.ssa Rebecca Martin: In realtà, nella nostra esperienza clinica, i pazienti con mielite trasversa rispondono molto bene alla TSS. Quindi, una delle cose difficili della mielite flaccida acuta, anche di alcune mieliti trasversali, giusto, è dove si trova esattamente il danno, la relazione tra la parte dorsale e ventrale, la parte posteriore e anteriore dei midolli, e come questi comunicano ancora, come e se comunicano ancora tra loro, e il fatto che la tua sensibilità può essere assente o irregolare o ipersensibile.

[00:08:04] E così, per i bambini con mielite flaccida acuta, hanno una sensibilità normale per la maggior parte e la stimolazione non è molto confortevole. Ma le persone con mielite trasversa che hanno un livello più singolo o anche se è su più livelli, è un tipo di modello di lesione più prevedibile. Ne sappiamo solo di più di quanto sappiamo dell'AFM, e quindi quei pazienti hanno effettivamente una risposta davvero buona.

[00:08:32] Dott. GG deFiebre: Quali sono i benefici della stimolazione spinale transcutanea? Cosa fa? Le persone hanno una maggiore sensibilità, movimento, entrambi, come influisce sulla spasticità? Ti dispiace parlare solo di alcuni dei benefici?

[00:08:46] Dott.ssa Rebecca Martin: Sì. Quindi, sono terapista da 20 anni ormai, e la stimolazione transcutanea del midollo spinale è il primo intervento in cui, in una singola seduta, sono in grado di cambiare la funzionalità di un paziente. E ogni volta che la vedo, rimango scosso ogni volta che i pazienti passano dall'immobilità al movimento. Passano dall'assenza di sensazione alla sensazione. Quindi, ad esempio, ho pazienti che non riescono davvero a muoversi, ma sospettiamo che ci sia un accenno di qualcosa.

[00:09:26] Oppure nell'EMG, stiamo osservando un po' di attività, ma non è abbastanza per far muovere il paziente contro la gravità. Abbiamo attivato il TSS e sono in grado di muoversi contro la gravità. Quindi, abbiamo visto cambiamenti nella funzione motoria e nel controllo. Abbiamo visto la normalizzazione della spasticità, il che significa che sia se hai un tono alto, lo abbassa, sia se hai un tono basso, lo alza in modo che sia più normale, giusto?

[00:09:51] Questa è una delle cose davvero entusiasmanti della TSS: coinvolge il sistema nervoso in un modo che non siamo mai stati in grado di fare prima, in un certo senso sfruttando il potere del sistema nervoso stesso per fare ciò che gli stiamo chiedendo di fare. Ho pazienti con lesioni di livello molto alto che in un certo senso riferiscono di rotolarsi in giro sentendosi come un bobblehead.

[00:10:14] Non appena mettiamo il TSS, dicono, oh, riesco a sentire il tappetino sotto di me. Riesco a sentire le mie gambe. Sento che le mie gambe possono accettare più peso quando sono in una posizione eretta supportata. Ho pazienti che sono stati in alcuni dei nostri studi in cui stiamo davvero osservando solo cambiamenti motori e sensoriali, e tornano e mi riferiscono di aver avuto cambiamenti nella loro funzione intestinale e vescicale, giusto?

[00:10:39] Quindi, il ritorno della minzione volontaria, l'aumento della sensazione, tutte queste cose contribuiscono davvero a questo cambiamento nella qualità della vita, che come OT è ciò che cerco, principalmente, è che voglio che tu viva meglio, in modi più pieni e coinvolgenti. E la TSS è davvero la prima volta che ho visto in 15, 20 minuti, 60 minuti che posso cambiare la funzione di qualcuno, ed è super eccitante.

[00:11:08] Dott. GG deFiebre: Beh, ricordo anche che all'inizio c'era preoccupazione di mettere effettivamente la stimolazione sul midollo spinale. E poi immagino che il pensiero di ciò sia cambiato nel tempo, con l'evoluzione della conoscenza. Quindi, è davvero bello che sia una novità, sai? Sì.

[00:11:23] Dott.ssa Rebecca Martin: Sì, anche per me è incredibile quanto velocemente stia cambiando, perché quando ho iniziato qui al Kennedy, c'erano ospedali che avevano una politica, non avrebbero stimolato i muscoli che non si muovevano da soli. E quindi, per me era tipo, beh, qual è il punto? Tipo, l'intero punto della stimolazione è far muovere qualcuno che non può muoversi da solo.

[00:11:43] Ora, la cosa che fa il TSS è diversa. Quindi, giusto, se metto la stimolazione sul tuo bicipite, per esempio, posso far contrarre il tuo bicipite, ma non hai il controllo su questo. Ti guiderò solo attraverso quel movimento. Dico sempre che l'elettricità è un po' stupida, giusto? Otterrà le unità motorie più grandi e più facili da reclutare, ma quelle unità motorie sono anche le prime ad affaticarsi.

[00:12:06] E quindi, mentre posso sostituire la tua mancanza di flessione del gomito, non è normale. Non è nemmeno lontanamente normale, ed è piena di tutti i tipi di problemi. Ma se metto TSS sul tuo collo e poi ti chiedo di flettere il gomito, ora puoi farlo. Quindi, è sotto il tuo controllo volontario. Ha schemi di reclutamento motorio più normali, e poi stiamo ricevendo le informazioni dalle fibre sensoriali, dai muscoli, dai tendini che dicono, ok, ce l'abbiamo fatta.

[00:12:38] Quelle informazioni ascendenti si combinano con le tue informazioni discendenti per creare un sistema nervoso più normale. In definitiva, il corpo vuole essere intero. Il corpo vuole funzionare nel modo in cui è stato concepito, ma i nostri modelli di riabilitazione più tradizionali, in cui ti insegniamo come compensare, in realtà rendono un disservizio al sistema nervoso perché diventa silenzioso.

[00:13:05] Dott. GG deFiebre: Esatto. Quindi, hai detto che le persone hanno riacquistato un po' di movimento, sensibilità, la spasticità si normalizza. Questo accade solo nelle persone che hanno una lesione incompleta o anche incompleta, o come — le persone devono già avere un po' di movimento? Dove vedi questi benefici?

[00:13:25] Dott.ssa Rebecca Martin: Sì, quindi, ho visto... Clinicamente, ho visto questi benefici sia nei pazienti completi che in quelli incompleti. La maggior parte della ricerca è concentrata nei pazienti incompleti, questo, di nuovo, perché abbiamo bisogno di avere qualcosa da misurare per iniziare. Dobbiamo essere più sicuri che funzionerà in modo da poter ottenere più soldi e studiarlo in altre persone.

[00:13:46] Ma, clinicamente, lo stiamo provando su molti pazienti. Quello che stiamo scoprendo è che il nostro esame ISNCSCI, l'esame ASIA con gli spilli luminosi e i tamponi di cotone, e testiamo tutti i muscoli e la sensibilità, è davvero molto imperfetto, giusto? In un certo senso lo sapevamo già, ma prima di tutto, ignora tutti i muscoli da qui ai fianchi. E in particolare nei pazienti con malattie neuroimmunologiche e neurologiche rare, può esserci variabilità di giorno in giorno. E quindi, non hai necessariamente sempre la stessa presentazione. Dipende da cosa stai vedendo in quel momento.

[00:14:30] Quindi, l'idea che qualcuno abbia una lesione veramente completa è falsa nella maggior parte dei casi. A meno che non si parli di un trauma penetrante, è davvero difficile arrivare a una lesione veramente completa. E quindi, quello che stiamo scoprendo è che in alcuni casi, quando mettiamo il TSS e smascheriamo questa funzione aggiuntiva, i pazienti che sono completi non lo sono. Si stanno muovendo molto al di sotto del livello della lesione.

[00:15:01] E quindi, chiamiamo questi pazienti incompleti o, non so. Spero che ci allontaniamo da questa idea di lesioni complete e diamo solo voti in lettere, giusto? Quindi, sappiamo più o meno completi, ma nessuno è veramente completo del tutto. Ho divagato su questa tangente sull'esame ISNCSCI, ma il TSS funziona su molti pazienti. Funziona su pazienti che hanno sia un tono flaccido che alto. Funziona su pazienti che hanno una sensibilità normale, diminuita e aumentata.

[00:15:42] Funziona nei pazienti che — un'altra cosa che trovo assurda è che a volte lo mettiamo sul collo perché stiamo cercando una funzione dell'estremità superiore e vediamo i loro piedi muoversi, giusto? E quindi, è questa idea che il sistema nervoso sia tutto questo continuo, qualcuno me l'ha spiegato come un pianoforte, giusto? C'è un'intera gamma di attività, un'intera gamma di note nel tuo sistema nervoso, e voglio che tutto parli tra loro. Voglio una bella musica, non solo un'estremità.

[00:16:16] Dott. GG deFiebre: Abbiamo parlato dei benefici, ci sono rischi nella stimolazione spinale transcutanea? Ci sono controindicazioni o cose del genere?

[00:16:26] Dott.ssa Rebecca Martin: Quindi, tutte le controindicazioni alla stimolazione elettrica sono valide. Quindi, niente ferite aperte dove dobbiamo mettere gli elettrodi, niente disturbi emorragici attivi, niente diagnosi di cancro attivo, niente gravidanza, niente crisi epilettiche incontrollate. L'unico evento avverso che abbiamo visto in una qualsiasi delle nostre ricerche è l'irritazione cutanea, giusto, il che è coerente con altre forme di stimolazione elettrica. E la maggior parte di ciò è temporaneo e transitorio.

[00:16:58] C'è il rischio di disreflessia autonomica. C'è il rischio di cambiamenti nella spasticità che potrebbero non essere molto utili per te. Quindi, in alcuni casi, abbiamo visto pazienti che, ad esempio, usano la loro spasticità per stare in piedi, usano la loro rigidità per stare in piedi e noi togliamo quella rigidità con la stimolazione e poi sono frustrati perché hanno la sensazione di muoversi all'indietro.

[00:17:29] Ma a volte è necessario arrivare al punto in cui hai più controllo su quella funzione di supporto. Alcuni pazienti segnalano urgenza intestinale e vescicale e quindi incidenti più frequenti. Ma la maggior parte di questi cambiamenti sono temporanei e in una sorta di fase di transizione mentre ti abitui alla stimolazione.

[00:17:51] Dott. GG deFiebre: E che dire di cose come una pompa al baclofen o una pompa antidolorifica? Hanno un impatto sulla stimolazione?

[00:17:58] Dott.ssa Rebecca Martin: Quindi, le pompe per farmaci vanno bene, il baclofene o se hai una pompa per farmaci antidolorifici. Abbiamo stimolato anche pazienti con pacemaker diaframmatici. Tutti quei sistemi sono sistemi chiusi, quindi non interagiscono con la stimolazione. Se qualcuno ha uno stimolatore del midollo spinale per il dolore, questo deve essere spento durante la TSS. L'altra cosa, i pacemaker cardiaci, o defibrillatori cardiaci, in realtà, che hanno una capacità di rilevamento, e gli stimolatori del nervo vago sono i due che non possiamo stimolare insieme.

[00:18:42] Dott. GG deFiebre: È attualmente oggetto di ricerca o dove lo è? Se lo è, come può qualcuno essere coinvolto?

[00:18:52] Dott.ssa Rebecca Martin: Quindi, gli studi che stiamo conducendo qui, quindi puoi trovare i nostri studi sul nostro sito web, che è kennedykrieger.org. Siamo parte della sperimentazione ASPIRE, sponsorizzata da ExaStim. Quindi, puoi andare anche sul loro sito web e trovare informazioni sulle iscrizioni, e ci sono 14 siti diversi che attualmente si stanno iscrivendo per lo studio ASPIRE. Quindi, potresti trovare un sito più vicino a te di Baltimora.

[00:19:21] E ci sono altre aziende che stanno sviluppando stimolatori, Onward e SpineX, che stanno esaminando queste applicazioni in diverse popolazioni, bambini, adulti e tutte le cose. Ma in genere indirizzo i pazienti a clinicaltrials.gov o scitrialfinder.org, che avranno una sorta di studi specifici sul midollo spinale esaminati. E clinicaltrials.gov ti fornirà tutti i tipi di studi, ma puoi inserire la stimolazione spinale come criterio di ricerca e ottenere studi che li fanno.

[00:20:04] E poi le persone possono semplicemente contattarmi se sono davvero bloccate e hanno bisogno di qualche suggerimento. Questo in termini di ricerca. Ci sono centri come il nostro che stanno iniziando a implementare la TSS come parte del loro programma clinico. Mi riesce difficile trovare un paziente con cui non proverei almeno la TSS. Quando tengo corsi, ricordo ai terapisti che sono come altri cinque minuti di preparazione e hanno il potenziale per aumentare e amplificare davvero sia lo sforzo del terapista che quello del mio paziente. Quindi, se posso potenziare i miei 60 minuti, lo farò.

[00:20:45] Dott. GG deFiebre: Stavo per chiedere, è qualcosa che si può fare — ovviamente, è oggetto di ricerca con certi, ne sono certo, parametri. È qualcosa che si può fare in clinica o anche potenzialmente a casa se qualcuno ha un programma casalingo?

[00:20:59] Dott.ssa Rebecca Martin: Sì, quindi, stiamo ancora esplorando i diversi parametri e protocolli e qual è esattamente la risposta migliore. Abbiamo buone risposte in questo momento. Non so se siano le risposte migliori. Quindi, questo è il tipo di qualificatore che metto sempre a disposizione dei pazienti.

[00:21:18] Sappiamo che è super sicuro. Sappiamo che è un'aggiunta super facile a ciò che stai già facendo. Quando i pazienti vengono qui da Kennedy Krieger, ricevono una valutazione completa, in cui esaminiamo tutti i loro potenziali rischi e benefici, e poi prendiamo decisioni su quale parte del loro piano di trattamento potrebbe svolgere la TSS. In alcuni casi, è clinicamente utile durante la pratica della camminata, ad esempio, o durante i test degli arti superiori.

[00:21:49] E ci sono casi in cui mandiamo a casa i pazienti con TSS e in combinazione con ciò che stanno facendo a casa, FES in bicicletta, in piedi, camminando e praticando gli arti superiori. Quindi, tutte queste cose. So che siamo uno dei pochissimi centri che lo stanno già utilizzando clinicamente, ma penso che si muoverà abbastanza rapidamente perché è così sicuro e così facile.

[00:22:18] Dott. GG deFiebre: Questo è davvero fantastico e grazie per aver condiviso tutto questo. C'è qualcos'altro che vuoi aggiungere che non ho chiesto o qualche tipo di pensiero finale?

[00:22:28] Dott.ssa Rebecca Martin: No, come ho detto, sono super entusiasta del TSS e di dove ha il potenziale per arrivare. E sento che è, di nuovo, la prima volta in 20 anni che posso offrire ai pazienti, tipo, qualcosa che farà un cambiamento. Quanto sarà duraturo quel cambiamento, qual è la sua portata e se possiamo migliorare quel cambiamento, più velocemente, di più con parametri diversi è ciò che stiamo ancora cercando di capire. Questo è ciò che in un certo senso mi spinge nella mia ricerca.

[00:22:53] Penso che ciò che incoraggerei i pazienti a fare è semplicemente chiederlo. Quando ti presenti alla tua clinica, dovresti chiederglielo. Se non lo sanno, allora li indirizzi ai documenti. E se ancora non lo sanno, allora li indirizzi a me, e io li aiuterò a capirlo. Se dicono di no, allora vieni a Baltimora, e lo scopriremo per te. Ma i pazienti sono i loro migliori sostenitori, e quindi sono sempre felice quando qualcuno si presenta e dice: Voglio provare questo.

[00:23:21] Dott. GG deFiebre: Ottimo, grazie mille. Lo apprezzo davvero.

[00:23:24] Dott.ssa Rebecca Martin: Certo. Grazie per avermi ospitato.

[00:23:32] Annunciatore: Grazie ai nostri sponsor Ask the Expert, Amgen, Alexion AstraZeneca Rare Disease e UCB. Amgen è focalizzata sulla scoperta, lo sviluppo e la commercializzazione di medicinali che rispondono alle esigenze critiche delle persone colpite da malattie infiammatorie rare, autoimmuni e gravi. Applicano competenza scientifica e coraggio per portare terapie clinicamente significative ai pazienti. Amgen ritiene che scienza e compassione debbano lavorare insieme per trasformare le vite.

[00:24:04] Alexion AstraZeneca Rare Disease è un'azienda biofarmaceutica globale focalizzata sul servizio ai pazienti con malattie gravi e rare attraverso l'innovazione, lo sviluppo e la commercializzazione di prodotti terapeutici che trasformano la vita. Il loro obiettivo è fornire scoperte mediche dove attualmente non esistono e si impegnano a garantire che la prospettiva del paziente e l'impegno della comunità siano sempre in prima linea nel loro lavoro.

[00:24:30] UCB innova e fornisce soluzioni che apportano miglioramenti reali alle persone che vivono con malattie gravi. Collaborano e ascoltano pazienti, operatori sanitari e parti interessate in tutto il sistema sanitario per identificare innovazioni promettenti che creano preziose soluzioni sanitarie.