Intro: [00:00:00] ABCs of NMOSD is een 10-delige educatieve podcastserie om kennis te delen over Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder, of NMOSD, een zeldzame recidiverende auto-immuunziekte die bij voorkeur ontstekingen veroorzaakt in de oogzenuwen en het ruggenmerg. ABCs of NMOSD podcast-serie wordt gehost door SRNA, de Siegel Rare Neuroimmune Association, in samenwerking met de Sumaira Foundation for NMO, de Connor B. Judge Foundation en Guthy-Jackson Charitable Foundation. Deze educatieve serie wordt mogelijk gemaakt door een beurs voor patiënteneducatie van VielaBio.

GG de Fiebre: [00:00:59] Hallo allemaal, en welkom bij de ABCs of NMOSD podcast-serie. De podcast van vandaag heeft de titel 'Een optie voor langdurige behandeling kiezen'. Mijn naam is GG deFiebre van de Siegel Rare Neuroimmune Association. Voor de podcast van vandaag zijn we verheugd dat we worden vergezeld door Dr. Benjamin Greenberg, Dr. Brian Weinshenker en Dr. Stacey Clardy.

[00:01:22] Dr. Benjamin Greenberg behaalde zijn Bachelor of Arts-graad aan de Johns Hopkins University en zijn Masters-graad in Moleculaire Microbiologie en Immunologie aan de Johns Hopkins School of Public Health in Baltimore, Maryland. Hij voltooide zijn residentie in de neurologie in het Johns Hopkins-ziekenhuis en trad vervolgens toe tot de faculteit binnen de afdeling neuroimmunologie. In januari 2009 werd hij aangeworven op de faculteit van het Southwestern Medical Center van de Universiteit van Texas, waar hij werd benoemd tot plaatsvervangend directeur van het Multiple Sclerosis Program en directeur van het nieuwe Transverse Myelitis and Neuromyelitis Optica Program.

[00:01:58] Dr. Greenberg wordt internationaal erkend als expert op het gebied van zeldzame auto-immuunziekten van het centrale zenuwstelsel. Zijn onderzoeksinteresses liggen zowel bij de diagnose als bij de behandeling van transversale myelitis, neuromyelitis optica, encefalitis, multiple sclerose en infecties van het centrale zenuwstelsel. Hij is momenteel directeur van het Neurosciences Clinical Research Center en is een Cain Denius Foundation Scholar.

[00:02:23] Dr. Brian Weinshenker is hoogleraar neurologie en adviseur bij Mayo Clinic in Rochester, Minnesota. De belangrijkste onderzoeksinteresses van Dr. Weinshenker zijn gericht op het begrijpen van inflammatoire demyeliniserende ziekten van het centrale zenuwstelsel, waaronder multiple sclerose, inclusief de natuurlijke geschiedenis van multiple sclerose, het definiëren van klinische en radiologische differentiële diagnoses van inflammatoire myelopathie, classificatie, diagnose en behandeling van ernstige inflammatoire demyeliniserende syndromen van het centrale zenuwstelsel, waaronder neuromyelitis optica en het teken van McArdle, een recent herontdekt klinisch teken dat zeer specifiek is voor multiple sclerose. Hij ontving in 2011 de John J. Dystel Award voor onderzoek naar multiple sclerose van de American Academy of Neurology en de National Multiple Sclerosis Society.

[00:03:13] Dr. Stacey Clardy is zowel klinische als onderzoeksfaculteit in de afdeling Neuroimmunologie binnen de afdeling Neurologie van de Universiteit van Utah. Voordat ze bij het team van de Universiteit van Utah kwam, vervolgde Dr. Clardy haar opleiding met een fellowship in Auto-immuunneurologie aan de Mayo Clinic voor training en ervaring gericht op de evaluatie en behandeling van auto-immuunziekten en paraneoplastische aandoeningen van het zenuwstelsel. Het spectrum van auto-immuun- en paraneoplastische neurologische aandoeningen doorkruist alle traditionele subspecialiteiten van de neurologie, waaronder bewegingsstoornissen, epilepsie, gedrags-/cognitieve, neuromusculaire, autonome, demyeliniserende en neuro-oncologische.

[00:03:52] Welkom en bedankt allemaal dat je vandaag bij ons bent gekomen.

Dokter Clardy: [00:03:57] Dank je.

GG de Fiebre: [00:03:58] Dus, om te beginnen, als we een kort overzicht zouden kunnen hebben van wat de meest voorkomende langetermijnbehandelingen zijn voor NMOSD, en waarom deze behandelingen worden gegeven. Dokter Clardy?

Dokter Clardy: [00:04:16] Natuurlijk. Dus dit evolueert, toch? Zoals u weet, zijn de drie cruciale onderzoeken voor NMOSD in de afgelopen 12 tot 18 maanden afgerond. En dus was het antwoord op die vraag twee jaar geleden heel anders dan waar het nu naartoe gaat. Ik denk dat we allemaal proberen weg te blijven van steroïden buiten de acute periode of voor terugvallen. En dus, als we 10 jaar teruggaan, gebruikten mensen vrij vaak dingen als mycofenolaatmofetil en azathioprine.

[00:04:47] In die tijd was het moeilijk om CD20's zoals rituximab, zoals we weten, goedgekeurd te krijgen. Dat is gelukkig een stuk makkelijker geworden. En als we nog verder teruggaan, is het iets relevanter, maar vroeger waren het behandelingen zoals methotrexaat en dat soort dingen. Dus als we vandaag kijken, gaan sommige mensen nog steeds door met azathioprine, mycofenolaatmofetil en rituximab.

[00:05:10] En dan zijn er de drie nieuw geteste medicijnen, waarvan er één al is goedgekeurd, eculizumab. De andere twee ronden hun FDA-beoordelingsproces af. Dat is inebilizumab en satralizumab. Dus die zullen de komende zes tot twaalf maanden waarschijnlijk meer in het gesprek komen. Ik denk dat het andere deel daarvan acute terugvalbehandelingen of acute behandelingen op het moment van de eerste aanval zijn. En daarom denk ik dat velen van ons nog steeds overwegen om een ​​hoge dosis methylprednisolon en/of plasma-uitwisseling of plasmaferese te gebruiken om de antilichamen er snel uit te krijgen. En dan gaan we naar de andere behandelingen die ik als eerste noemde om toekomstige terugvallen te voorkomen.

GG de Fiebre: [00:05:54] Oké, geweldig. Bedankt. En dan, Dr. Weinshenker, hoe werken deze behandelingen waar Dr. Clardy het net over had? Weet je, de drie meest gebruikte, en dan de drie die mogelijk zijn, weet je, degene die onlangs is goedgekeurd, en dan de twee die uitkomen. En hoe worden deze behandelingen gegeven?

Dr. Weinshenker: [00:06:13] Nou, bedankt. Het is fijn om hier te zijn. Kortom, neuromyelitis optica is een ziekte van het immuunsysteem en we denken dat de meerderheid van de patiënten antilichamen heeft en 70% is gericht op aquaporine-4. Het doel van de behandeling is dus om deze niveaus van antilichamen te onderdrukken, waarvan we denken dat ze direct verantwoordelijk zijn voor het probleem, en dit omvat het onderdrukken van het immuunsysteem.

[00:06:43 De gebruikelijke behandelingen die nu worden gebruikt, azathioprine en mycofenolaatmofetil, werken aan het DNA-metabolisme en het purinemetabolisme. En vanwege de manier waarop immuuncellen zich vermenigvuldigen, zijn ze relatief gevoeliger voor deze medicijnen dan andere cellen in het lichaam. Dus in feite resulteren deze in een diffuse immuunonderdrukking. Rituximab, een antilichaam dat wordt toegediend en gericht is op B-cellen, is iets specifieker. Het put de B-cellen in het bloed en tot op zekere hoogte in de weefsels bijna volledig uit. En dit zou naar verwachting resulteren in een afname van de productie van antilichamen.

[00:07:34] De antilichamen verdwijnen niet noodzakelijkerwijs volledig, maar er lijkt voldoende effect te zijn op de productie van antilichamen dat we een zeer substantieel klinisch effect zien. Dus ja, het is een antilichaam. Alle nieuwe medicijnen waar dr. Clardy het over had, zijn ook antilichamen. Ze hebben enigszins wisselende doelen. Inebilizumab, een medicijn dat nog niet is goedgekeurd, richt zich ook op B-cellen zoals rituximab, maar op een wat bredere strook van B-cellen. En we zijn allemaal hoopvol dat het medicijn op een meer, iets uitgebreider spectrum van B-cellen die het doelwit zijn, daardoor misschien zelfs effectiever is dan rituximab. Hoewel we strikt genomen geen goede gegevens hebben die rituximab vergelijken met inebilizumab.

[00:08:28] Eculizumab of Soliris, een medicijn dat pas afgelopen juni in de Verenigde Staten werd goedgekeurd en ook werd goedgekeurd in Europa en Japan, werkt door zich te richten op een eiwit dat complement wordt genoemd. En wanneer deze antilichamen interageren met aquaporine-4, activeren ze complement. Complement veroorzaakt op zichzelf veel schade aan weefsels. En het kan ook andere cellen aantrekken, zoals eosinofielen en neutrofielen. En dus heeft het veel stroomafwaartse gevolgen.

[00:09:02] En eculizumab blokkeert een van de belangrijkste eiwitten in complement genaamd C5 en voorkomt die activering in weefselbeschadiging die optreedt. Dus dat is hoe die werkt. En satralizumab richt zich op een receptor voor een cytokine, een chemische stof die circuleert en wordt gegenereerd door een aantal verschillende ontstekingsaandoeningen die IL-6 worden genoemd. En IL-6 heeft een aantal effecten, één op B-cellen. Het bevordert de overleving van B-cellen, maar het heeft ook effecten op T-cellen. Het heeft effecten waarbij de bloed-hersenbarrière lek wordt en antilichamen in de hersenen kunnen komen. En door deze acties op IL-6 en het blokkeren van de effecten van IL-6, zijn er een aantal verschillende mechanismen waardoor we denken dat satralizumab het NMO-proces lijkt te verstoren.

GG de Fiebre: [00:10:06] Geweldig. Bedankt voor dat overzicht. En dan, weet je, in termen van hoe deze behandelingen aan een patiënt worden gegeven, weet je, zijn het pillen, infusies, injecties? Dr. Greenberg, zou u daar een overzicht van willen geven?

Dr Greenberg: [00:10:20] Zeker. Dus de medicijnen die zijn genoemd door Drs. Clardy en Weinshenker hebben betrekking op alle verschillende vormen van toediening. Dus het gebruik van, historisch gezien, mycofenolaatmofetil verkocht als CellCept, of azathioprine verkocht als Imuran en prednison waren allemaal pillen. De momenteel gebruikte medicijnen rituximab waren een infuus, een infuus, waar je meestal twee keer per jaar naar een infuuscentrum ging om het te laten toedienen.

[00:10:50] Met de nieuwere medicijnen is de eculizumab, wiens merknaam Soliris is, een infusie die momenteel om de paar weken plaatsvindt en een veel kortere infusietijd heeft dan rituximab. En satralizumab, dat nog niet is goedgekeurd en wordt overwogen, is een injecteerbaar medicijn. Het wordt in de huid geïnjecteerd en na de eerste paar doses komen mensen terecht op een injecteerbaar schema van één keer per maand. De veronderstelling is dat mensen worden opgeleid om thuis zelf injecties te geven en dat u niet naar een dokterspraktijk hoeft om de injectie te krijgen. Maar we wachten daarvoor op goedkeuring en richtlijnen van de FDA.

[00:11:39] En dan tot slot inebilizumab, het medicijn waar Dr. Weinshenker zojuist naar verwees dat B-cellen op een uitgebreidere manier doodt dan rituximab. Inebilizumab is een infuus en vergelijkbaar met rituximab, is het plan om het elke zes maanden te geven.

GG de Fiebre: [00:11:59] Oké, geweldig. Bedankt. En zijn er dan specifieke bijwerkingen van elk van die behandelingen die vaak worden gezien, Dr. Greenberg?

]Dr Greenberg: [00:12:08] Dus voor de nieuwe medicijnen volgen we de negatieve dingen die kunnen gebeuren in twee verschillende categorieën: bijwerkingen versus risico's. Uw vraag gaat specifiek over bijwerkingen, wat betekent dat mensen zich slecht kunnen voelen bij het gebruik van deze medicijnen? En over het algemeen was het antwoord nee. Dat is een brede verklaring op basis van de openbaar beschikbare informatie voor de twee medicijnen die nog niet door de FDA zijn goedgekeurd.

[00:12:38] En dan, voor eculizumab, uit de ervaring voorafgaand aan neuromyelitis optica en uit de proeven met neuromyelitis optica, zijn de bijwerkingen relatief weinig. Voor alle infusies maken we ons zorgen over infusiereacties – mensen die jeuk hebben of het gevoel hebben dat hun ademhaling verandert. Die zijn allemaal niet-bestaand of mild geweest en hebben niet bewezen een probleem te zijn.

[00:13:04] Met injecteerbare medicijnen maken we ons zorgen over reacties op de injectieplaats, stekend of brandend, of problemen met de huid. En voor de openbaar beschikbare informatie voor satralizumab, nogmaals, we hebben het eindproduct niet goedgekeurd door de FDA. Maar voor wat er beschikbaar is, was dit geen groot probleem. Gelukkig zien we voor al deze medicijnen geen bijwerkingen die mensen zien bij zaken als chemotherapie. Dus wanneer we het immuunsysteem onderdrukken, gebruiken mensen kankerbehandelingen als een soort lakmoesproef. En veel kankerbehandelingen hebben duidelijk een slechte naam gekregen omdat mensen misselijkheid of braken kunnen hebben, of zich moe kunnen voelen, of diarree hebben, of hun haar kunnen verliezen, en dat soort dingen zien we niet bij een van deze medicijnen.

GG de Fiebre: [00:13:55] Oké, geweldig. Bedankt. En dan, in termen van werkzaamheid, dus als iemand probeert uit te zoeken welke medicatie hij moet gebruiken, worden ze dan allemaal als even effectief beschouwd of doen ze het ene werk beter dan het andere, of is het gebaseerd op een factor in de persoon bij wie de diagnose is gesteld? bij NMO? Dokter Clardy.

Dokter Clardy: [00:14:15] Dit is de vraag van een miljoen dollar. [lacht] We zullen nooit volledig kunnen beantwoorden welke beter is dan de andere, omdat er waarschijnlijk nooit rechtstreekse proeven zullen zijn. Dit betekent dat je bijvoorbeeld Imuran zou vergelijken met mycofenolaat-mofetil. Deze zullen niet gebeuren, toch? Dit is gewoon iets waar echt niemand voor gaat betalen, althans aan de farmaceutische kant. Het is helaas gewoon geen verstandige zakelijke beslissing om uw compound rechtstreeks met een andere te vergelijken. We zouden die gegevens als clinici graag hebben.

[00:14:52] Dus het beste wat we kunnen doen, zijn meestal onderzoeken die worden gedaan door instellingen of onze collega's in Europa, waar ze gegevens uit het hele land kunnen verzamelen en een soort retrospectieve rechtstreeks kunnen doen of soms zelfs een toekomstige. Het is dus een lastige vraag. Daar komt veel bij kijken.

[00:15:10] Ik zal zeggen dat we een algemeen gevoel hebben. Dus, laat me je het algemene gevoel geven, en dan kunnen we Brian of Ben ook vragen wat hun gedachten zijn. Uit de retrospectieve onderzoeken en die andere onderzoeken waar ik naar verwees in Europa, hebben we het gevoel dat als we alleen maar kijken naar de zuivere werkzaamheid en het voorkomen van terugval, dat de infusies misschien een beetje beter zijn dan de orale medicatie. Er is een groot voorbehoud omdat, weet je, met de orale medicatie bijvoorbeeld, we niet weten of iemand doses mist, en dat kan van invloed zijn op hoe goed het werkt. Weet je, we zijn allemaal mensen. Als iets één of twee keer per dag wordt gedoseerd, zullen we zeker een dosis overslaan.

[00:15:44] Terwijl we, als we naar de infusies kijken, dat kunnen volgen, en we weten dat mensen 100% compliant zijn, want als artsen krijgen we rapporten terug van het infuuscentrum en krijgen we de laboratoria terug, dus we weten of iemand een infuus heeft gemist. Dus al deze dingen maken het moeilijk in termen van welke beter werkt. En dus is uiteindelijk de beslissing met welke medicatie te starten een zeer persoonlijke beslissing.

[00:16:06] En ik weet van training onder Brian, en ik weet zeker dat Ben hetzelfde doet, dat dit een gesprek is dat je een-op-een met de patiënt voert. Je legt alle opties neer, alle beschikbare medicijnen, en dan overweeg je een willekeurig aantal variabelen. Heel vaak hebben we in Utah een jongere bevolking, en dus is een van de eerste dingen die ik vraag, weet je: 'Ben je van plan om kinderen te krijgen? Wanneer zou je dat willen doen?” Dat is er een die we meteen moeten aanpakken op basis van veiligheid en zwangerschap.

[00:16:33] Maar veel, veel andere variabelen. Reis je veel? Kun je een infuus krijgen? Ben je bang voor naalden? Weet je, absorbeer je goed uit je maagdarmkanaal? Weet je, allerlei dingen zoals deze spelen een rol in de discussie. Het moet absoluut een zeer persoonlijke... Ik bedoel, deze discussie duurt meestal minstens 30 minuten als dat het enige is waarop we ons concentreren bij het kiezen van welke. Dat gezegd hebbende, voor de drie nieuwe onderzoeken, en Ben en Brian kunnen hier ook verder op ingaan, lijken ze te zijn... effectief.

[00:17:08] Dus weet je, er zijn veel goede opties. Dat is het echt opwindende deel. Er zijn zoveel opties en keuzes nu alleen in de laatste paar jaar. Het opent dus echt veel voor onze patiënten, wat erg opwindend voor ons is. We bieden ze graag opties.

[00:17:25] Een ander stuk dat ik zal toevoegen is, en dan komen we hier later op terug, denk ik ook, het is moeilijk te weten wanneer we alleen maar kijken naar een of twee jaar van gegevens of vergelijken op korte termijn, want wat we weten over NMO, met name de aquaporine-4 NMO, is dat er tussen aanvallen een decennium kan zitten. Zelfs qua natuurlijke historie, voordat we behandelingen hadden, gaan sommige mensen tien jaar mee, sommige mensen drie maanden. En dus moet je echt naar de lange termijn kijken als je probeert te beslissen welke effectiever is.

GG de Fiebre: [00:17:57] Begrepen. Bedankt. Dr. Greenberg, Dr. Weinshenker, hebben jullie daar iets aan toe te voegen?

Dr. Weinshenker: [00:18:03] Ik denk dat Stacey een uitstekend antwoord gaf, en ze wees op de verschillende dingen die we kunnen doen om de relatieve effectiviteit te beoordelen. Een van de beste benaderingen is zeker één tegen één. En er zijn een klein aantal onderzoeken geweest die hebben geprobeerd de een met de ander te vergelijken. Zo was er een recent onderzoek uit China waarin tocilizumab werd vergeleken met azathioprine. Tocilizumab lijkt erg op satralizumab. En zij, tocilizumab en satralizumab, werken beide die IL-6 tegen. En het leek erop dat tocilizumab er misschien wat beter uitzag. Evenzo was er één ongecontroleerde, open-label vergelijkende studie tussen rituximab en azathioprine die suggereerde dat rituximab beter is.

[00:18:55] Maar dit zijn allemaal behoorlijk onvolmaakte onderzoeken, kleine aantallen patiënten en korte follow-up. Dus, ik denk, weet je, we hebben een aantal factoren samengesteld, waaronder hoeveel ervaring we hebben met het medicijn gedurende welke periode. Ik denk dat we zeker naar veiligheidskwesties kijken. Ben had het over bijwerkingen. Ik denk dat hij gewoon geen tijd had om naar het volgende probleem te gaan dat hij had genoemd: wat is hun veiligheid?

[00:19:27] En gelukkig zijn de meeste behandelingen die we hebben bekeken heel, heel veilig. Maar aan de andere kant, denk ik, weet je, nu zitten we in de tijd van COVID, en geen van deze onderzoeken is echt uitgevoerd, laten we zeggen, in een tijd als deze. En we moeten ons afvragen, als we ons in zo'n situatie zouden bevinden, of als dit ooit weer zou voorkomen, zou de veiligheid er dan zo goed uitzien? Omdat we weten dat al deze medicijnen het immuunsysteem onderdrukken. En zouden ze bijvoorbeeld verschillen qua gevoeligheid voor COVID? Dit is een groot probleem dat nu aan de orde is. En deze zijn grotendeels onbekend, maar zaken waarvan ik denk dat we ze moeten overwegen.

GG de Fiebre: [00:20:14] Ja, ik denk dat dat een heel goed punt is, vooral met alles wat er nu gebeurt. En ik weet dat we daar ook veel vragen over hebben gekregen van onze gemeenschap. Dr. Greenberg, heeft u iets toe te voegen?

Dr Greenberg: [00:20:27] Ik denk dat de punten die Dr. Clardy en Weinshenker naar voren hebben gebracht, precies zijn. Dit wordt moeilijk om te doen, een zeer wetenschappelijke vergelijking tussen deze middelen met betrekking tot de werkzaamheid. Maar een van de redenen waarom het moeilijk is, is dat de medicijnen, althans uit de gegevens die we zien, lijken te werken voor een groot aantal, zo niet de meerderheid, patiënten. En hoewel er responders en non-responders zullen zijn op elk medicijn, denk ik dat we op populatieniveau een aantal hulpmiddelen in onze gereedschapskist hebben om patiënten in remissie te brengen.

[00:21:08] En dus, idealiter, wat we zouden bedenken als een gemeenschap van wetenschappers, clinici en patiënten, zijn manieren om responders en non-responders te voorspellen, omdat elk van deze medicijnen van grote waarde is gebleken op het niveau van de patiëntenpopulatie. Het is echt een kwestie van uitzoeken wie als eerste met welke moet beginnen. En op dit moment hebben we geen manier om de status van responder of niet-responder te voorspellen. En dus, voor mij, waardevoller dan weten dat medicijn A 5% effectiever is dan medicijn B, zou ik echt willen weten welke patiëntenpopulatie het meeste baat zou hebben bij elk individueel medicijn.

Dr. Weinshenker: [00:21:53] Ik denk dat dat een uitstekend punt is dat Ben naar voren bracht, dat al onze behandelingen die we gebruiken, alle genoemde behandelingen echt heel, heel effectief zijn geweest. En weet u, velen van ons zorgen ook voor MS-patiënten. MS is in zekere zin een minder ernstige ziekte. De aanvallen zijn minder ernstig. Maar in termen van ons vermogen met elk van de medicijnen die we gebruiken bij MS om de mate van aanvalsonderdrukking te bereiken die we bij NMO hebben gezien, hebben we het gewoon niet gezien. We zijn eigenlijk veel beter, vooral in de aquaporine-4-positieve, meest ernstige vorm van NMO, we zijn erg goed met ons huidige arsenaal in het onderdrukken van aanvallen.

[00:22:37] En een ding dat duidelijk is, is dat als een van de medicijnen niet werkt, het overschakelen op een ander medicijn vaak zal helpen. Het is niet alsof, nou ja, als je niet op een van hen reageert, geen van de medicijnen voor je zal werken. Er is eigenlijk veel kans om de ziekte veel beter te onderdrukken door over te schakelen op een ander medicijn. Dus ik denk dat het een zeer hoopvolle boodschap is voor wat er de afgelopen 20 jaar is bereikt in termen van al deze behandelingen.

GG de Fiebre: [00:23:08] Dank je. En dan gewoon om op te volgen, in termen van wanneer u spreekt met iemand met de diagnose NMO, met welke factoren moeten zij rekening houden bij het kiezen van een langdurige behandeling? Houdt u rekening met zaken als leeftijd, geslacht, de ernst van hun eerdere aanvallen of het aantal eerdere aanvallen? Wat komt er in die discussie en het besluitvormingsproces daar? Dokter Clardy?

Dokter Clardy: [00:23:32] Ja, ik zinspeelde hier een beetje op. Het is een zeer persoonlijke discussie en er komt veel bij kijken. En ook de olifant in de kamer, waar ik echt de moeite voor probeer te nemen om meer te bespreken, is ook kosten. Weet je, dat moet ik ook bij elke patiënt onder de aandacht brengen. Azathioprine is voor de meesten centen op de dollar, en dat is dus een heel gemakkelijk medicijn om goedkoop aan te komen.

[00:24:01] Voor de rest probeer ik beter met patiënten te praten en te voorspellen wat hun werkelijke contante kosten zullen zijn, om te zien of in sommige van deze gevallen de farmaceutische bedrijf kan helpen, al dat soort dingen. Want met al deze therapieën zijn we hier nog niet noodzakelijkerwijs echt op ingegaan. Mijn benadering op dit punt, ik denk dat de meeste benadering is dat je levenslang op deze therapieën blijft, omdat we weten dat je op elk moment een aanval kunt krijgen, een terugval op elk moment. En dus heb ik de neiging om patiënten hier voor de lange termijn op te laten. En dus zijn de kosten enorm. Ik wil mijn patiënten niet medisch bankroet maken. Dus daar praat ik op een bepaald moment in de discussie over, meestal niet eerst, maar het moet ter sprake komen. [onhoorbaar 00:26:22] zwangerschap, absoluut.

[00:24:49] Weet je, deze aandoening treft onevenredig veel vrouwen en jonge vrouwen. En weet je, zoals ik ze op kantoor vertel: "Ik wil dat je een zo normaal mogelijk leven leidt en dat dit hopelijk een ongemak is, terwijl we aanvallen voorkomen en doorgaan met het opbouwen van je gezin." , weet je, werk als je kunt, 'dat soort dingen. Al die dingen zijn dus factoren. Ik weet niet of u wilt dat we in detail treden over welke we in elke situatie aanbevelen. Wil je dat we dat doen?

GG de Fiebre: [00:25:18] Als je denkt dat het nuttig zou zijn als, als er een soort van onderscheid is dat je kunt maken, als, weet je, ik laat dat aan jou over.

Dr. Weinshenker: [00:25:26] Stacey, heeft aquaporine-4 positief of niet invloed op je aanbeveling?

Dokter Clardy: [00:25:36] Dit is een leidende vraag. [lacht] Dus ik denk zeker dat aquaporin-4, iedereen die hier vandaag is, weet dat we daar veel meer gegevens over hebben, veel daarvan van de Mayo. Maar, weet je, aquaporin-4 is vrij duidelijk pathogeen en we weten, eerlijk gezegd, uit veel van Brian's werk, dat je een decennium of langer kunt gaan en dat alles goed lijkt te gaan en dan heb je een verwoestende aanval. Dus dat is de grondgedachte waarop velen van ons werken als we zeggen: "Kijk, we gaan hier levenslange therapie aanbevelen."

[00:26:07] Ik denk dat MOG nog erg in de leerfase zit, en Brian en Ben zullen daar meer over praten. We hebben nog geen bewijs voor MOG. Ik weet dat een van de vragen die zijn getypt daarover gaat, weet je, wat doe je voor MOG? Wat zijn de proeven voor MOG? MOG loopt op dit moment een aantal jaren achter op aquaporin-4 omdat we, denk ik, nog steeds erg in de kleine series zitten, de gegevensverzameling en misschien het organiseren van proeven op grotere schaal, hoogwaardige proeven voor MOG.

[00:26:37] Dus ik denk dat veel van de antwoorden die ik geef gericht zijn op aquaporine-4. Op dit moment voor MOG vertel ik patiënten, ik ben heel openhartig tegen patiënten, ik zeg: "We gaan vandaag met een plan komen en we gaan dat plan over 24 maanden opnieuw bekijken, omdat we een heel veel meer in twee jaar.” [lacht] Weet je, het is gewoon de waarheid. En dat is wat ik de patiënten vertel.

[00:26:56] En dan hangt dat plan meestal af van de ernst van die eerste MOG-aanval. Als het, weet je, het hele ruggenmerg met enkele ogen is, dan ga ik agressiever zijn en het meer behandelen zoals ik zou doen in aquaporine-4, tenminste voor de eerste twee jaar. Versus, als het een milde optische neuritis is, is die discussie misschien meer gericht op: wil je waakzaam wachten? Wilt u zes maanden behandelen en daarna stoppen en de titers opnieuw controleren.

[00:27:23] Maar terug naar de aquaporin-4, weet je, ik zal je vertellen dat ik met het verstrijken van de tijd de neiging heb om minder de voorkeur te geven aan de orale medicatie. En ik denk dat dit gebaseerd is op de onderzoeken waar Brian naar verwees. Ook andere studies. Er was er onlangs maar één, ik denk dat het Lancet Neurology over rituximab was dat vorige week uitkwam. En we doen ook een diepe duik in onze gegevens hier aan de Universiteit van Utah, en het lijkt voorlopig alsof de rituximab-patiënten het op de lange termijn beter doen.

[00:27:53] Er zijn er een paar, weet je, het is nu ook betaalbaarder. Ik kan het voor patiënten krijgen, dus die gelddiscussie is weg. En voor veel van mijn patiënten die het geluk hebben gedeeltelijk of grotendeels hersteld te zijn, zijn dit mensen die we proberen weer fulltime aan het werk te krijgen en al hun dagelijkse activiteiten te maximaliseren. Ze vertellen me ook aan het einde van onze gesprekken dat ze de voorkeur geven aan de optie van een rituximab omdat ze in die zin maar vier dagen per jaar echt frontaal met hun NMO te maken hebben. En dat zijn de vier dagen van de infusie. Dus, dat is een kijk op het. Brian, vertel me de jouwe.

Dr. Weinshenker: [00:28:32] Nee, dat vind ik uitstekend. Over het algemeen zijn aquaporine-4-patiënten degenen waar we ons meer zorgen over maken omdat ze ernstigere aanvallen hebben en minder snel zullen herstellen. En patiënten met de MOG-ziekte waren, zoals u zei, minder duidelijk over hoe het met hen zou kunnen gaan. En bij sommigen lijken de antilichamen weg te gaan en lijkt er minder kans te zijn op een terugval. Ik wijs erop dat voor de nieuwe medicatie die is goedgekeurd, Soliris of eculizumab, de studie uitsluitend werd uitgevoerd bij patiënten die positief waren voor aquaporine-4.

[00:29:09] En een van de boodschappen die uit de andere onderzoeken naar satralizumab en inebilizumab lijkt te zijn gekomen, is dat patiënten die geen positieve test hebben mogelijk minder goed reageren. Ik denk niet dat we definitief bewijs hebben, want zeker in de inebilizumab-studie was er maar een klein aantal patiënten dat negatief was. Maar een derde van de patiënten die deelnamen aan de satralizumab-onderzoeken, de twee satralizumab-onderzoeken, waren negatief voor aquaporine-4-antilichamen. En ze leken helemaal niet te reageren op satralizumab.

[00:29:47] Dus ik denk dat we geen definitieve antwoorden hebben, maar het lijkt erop dat er een verschil is in hoe patiënten reageren en strijden om de nieuwe medicatie, die erg duur is, eculizumab in het bereik van een half miljoen dollar per jaar. Vooral bij een patiënt die negatief was voor aquaporine-4-antilichamen, zou ik het waarschijnlijk niet aanbevelen.

GG de Fiebre: [00:30:09] Dank je. En dan, Dr. Greenberg, zijn er andere overwegingen voor pediatrische patiënten met NMO?

Dr Greenberg: [00:30:18] Dus die zijn er. Het blijkt dat de meerderheid van de pediatrische patiënten die voldoen aan de klinische criteria voor neuromyelitis optica-spectrumstoornis, een groot aantal van hen het anti-MOG-antilichaam heeft waarnaar Dr. Clardy verwees. En dus denk ik dat het heel belangrijk voor ons zal worden om onze patiënten te scheiden op basis van welk antilichaam ze hebben of dat ze geen detecteerbaar antilichaam hebben.

[00:30:44] En dus reageerden de aquaporine-4-antilichaam-positieve patiënten, zoals Dr. Weinshenker net noemde, anders op bepaalde medicijnen in klinische onderzoeken. Dus, [onhoorbaar 00:33:15] de lens in kindergeneeskunde om ze gewoon als een unieke populatie te beschouwen, er zijn verschillende factoren die in hun context moeten worden geplaatst bij de behandeling ervan. De eerste is dat deze kinderen nog in ontwikkeling zijn, niet alleen neurologisch maar ook immunologisch. En de gevolgen van immunosuppressie of immunomodulatie bij een pediatrische populatie, met name voor een aandoening die mogelijk zeer langdurige immunosuppressie of immunomodulatie vereist, wordt niet volledig begrepen op dezelfde manier als we volwassenen kunnen volgen.

[00:31:33] Het veranderen van de manier waarop het immuunsysteem van een preteen of tiener zich ontwikkelt, kan veel later in het leven implicaties voor hen hebben. Helaas hebben we nog geen behandelingen die het immuunsysteem kunnen herprogrammeren zonder het te onderdrukken. Het is dus absoluut een kwaad waarvan we ons bewust zijn, een risico waarvan we ons bewust zijn. Maar ik denk dat de consensus is, vooral bij kinderen die het anti-aquaporine-4-antilichaam hebben, dat de voordelen van immunosuppressie opwegen tegen de risico's van het veranderen van een zich ontwikkelend immuunsysteem.

[00:32:16] Enkele van de andere unieke problemen die tegen die achtergrond naar voren zijn gekomen, zijn het handhaven van een vaccinatieschema als ze, afhankelijk van de leeftijd van de patiënt, hun vaccinaties niet hebben voltooid. Omdat we zeker willen dat onze kinderen worden gevaccineerd voor ziekten die te voorkomen zijn. En dan kijken naar unieke blootstellingen die meer bij kinderen kunnen voorkomen dan bij volwassenen. Dingen zoals mono veroorzaakt door het Epstein-Barr-virus en het beheersen van complicaties bij een kind met immunosuppressie.

[00:32:45] Gelukkig hebben we gevonden dat complicaties bij deze patiënten, hoewel we kleine aantallen hebben, niet anders of hoger zijn dan wat we zien bij de volwassen bevolking. En dus, hoewel we theoretische zorgen hebben over de impact op de lange termijn, zijn de gegevens die we tot nu toe zien gelukkig dat de kinderen redelijk goed worden getolereerd. De enige andere overweging die ik zojuist naar voren zou brengen als ik het over de pediatrische populatie heb, is het mentale en emotionele aspect van de dingen. Veel van deze kinderen hebben ziekenhuisopnames, procedures, testen, invasieve tests ondergaan en ze hebben nog niet de copingvaardigheden ontwikkeld waarvan we hopen dat volwassenen die ontwikkelen. En niet alle volwassenen doen dat. We - velen van ons ontwikkelen, slechte en/of ongezonde copingvaardigheden.

[00:33:37] Maar kinderen zijn bijzonder kwetsbaar voor het ontwikkelen van angstgevoelens of stemmingswisselingen of slechte copingvaardigheden als gevolg van stress, omdat ze op jonge leeftijd in deze situaties worden geduwd voordat ze de kans hebben gehad. En dus geven we voor al onze kinderen die te maken hebben met deze chronische aandoeningen die behandeling vereisen, hoge prioriteit om ervoor te zorgen dat ze allemaal worden geëvalueerd met betrekking tot de mentale, cognitieve, emotionele en psychosociale aspecten die gepaard gaan met een chronische ziekte.

GG de Fiebre: [00:34:07] Ik denk dat dat een heel goed punt is als het gaat om het overwegen van de emotionele gevolgen van het hebben van deze diagnose en wat daarbij komt kijken. Dus dankjewel. En toen, dr. Clardy, had u het nog even over verzekeringsoverwegingen en het niet medisch bankroet willen maken van uw patiënten. Kun je iets vertellen over of deze behandelingen off-label worden gebruikt? Wat is goedgekeurd voor NMO en wat niet, en hoe speelt dat mee in wat wel en niet wordt gedekt?

Dokter Clardy: [00:34:40] Ja, absoluut. Dat is een belangrijk onderdeel hiervan. Dus voor de drie medicijnen; inebilizumab, satralizumab en eculizumab, en ik heb ze in de commentaren getypt, als je de spelling wilt zien, vroeg iemand wijselijk. Weet je, ervan uitgaande dat ze allemaal uiteindelijk FDA-goedkeuring krijgen, betekent dit dat ze op het etiket zullen staan. En dus, althans in die zin, zijn verzekeraars gedwongen om ze te overwegen als een arts ze aanbeveelt.

[00:35:09] Wat we al zien met eculizumab, vanwege het prijskaartje dat Brian noemde van een half miljoen dollar per jaar, is dat sommige verzekeraars een zogenaamde staptherapie invoeren. Dit betekent dat ze, als een soort standaardbeleid van wat ze zullen dekken, zullen proberen te zeggen dat eculizumab pas wordt gedekt als een patiënt is "gefaald" in een andere therapie.

[00:35:35] Dit is een soort hellend vlak. Soms vind je dit, weet je, verzekeraars zeggen dat dit is wat ze doen. Soms is het meer een geheim iets dat we ontdekken terwijl we het goedkeuringsproces voor onze patiënten doorlopen. Weet je, deze dingen zijn opzettelijk ondoorzichtig gemaakt, niet alleen voor patiënten maar ook voor artsen. En dit is dus een hindernis die overwonnen moet worden.

[00:35:57] Maar op zijn minst, als dingen door de FDA zijn goedgekeurd, moeten de verzekeringsmaatschappijen dat erkennen en moeten ze het verzoek in overweging nemen. Als je kijkt naar wat we hebben meegemaakt, laten we zeggen, het afgelopen decennium toen we probeerden om rituximab goedgekeurd te krijgen. Rituximab is en blijft off-label, toch? Er is op dit moment geen reden voor het farmaceutische bedrijf om te proberen etikettering voor rituximab te verkrijgen. Dit komt een beetje in de geneeskunde waar satralizumab eigenlijk is, op dezelfde manier ... het is eigenlijk hetzelfde farmaceutische bedrijf dat rituximab produceert, toch?

[00:36:32] En satralizumab zou in theorie patent hebben, en dus gaan ze niet tegen zichzelf concurreren. En dus zal rituximab waarschijnlijk geen label krijgen. Dus in het afgelopen decennium, toen rituximab de voorkeur kreeg van sommige van onze patiënten die, laten we zeggen, een van de orale therapieën faalden en we zouden proberen het te krijgen, konden we onmiddellijk nee zeggen van de verzekeringsmaatschappij omdat het niet door de FDA was goedgekeurd, rechts? Dit zijn dus een soort van shenanigans achter de schermen die we doormaken om onze patiënten de juiste therapie voor hen te geven.

[00:37:01] Dus wat er met rituximab is gebeurd, de kosten zijn in de loop van de tijd gedaald. En datzelfde farmaceutische bedrijf, ik heb er veel succes mee gehad om ons per se het medicijn gratis te geven. Natuurlijk weten we allemaal dat niets gratis is, maar op de een of andere manier aanzienlijk korting geven, vaak door nieuwsgierige financiële vragen te stellen aan de patiënten of andere mechanismen. Maar het wordt gewaardeerd. Weet je, aan het eind van de dag, als mijn patiënt en ik rituximab willen en we het op de een of andere manier met korting kunnen krijgen, zullen we er alles aan doen om dat te doen.

[00:37:32] Wat dat niet verklaart, zoals veel mensen zullen beseffen, is dat je het medicijn gratis krijgt, maar er zijn aanzienlijke infusiekosten, toch? U kunt dus nog steeds een aanzienlijke financiële last oplopen als u alleen voor de infusiekosten betaalt. En dus proberen we andere dingen te doen om dat te benutten. Er zijn dus veel, veel stukjes. Ik denk dat de meesten van ons, artsen die een willekeurig aantal NMO-patiënten of patiënten met een zeldzame ziekte behandelen, een redelijk goed protocol hebben om voor onze patiënten te pleiten.

[00:38:00] Maar aan het eind van de dag, vaak na, je weet wel, zo'n beetje het eerste bezoek waarbij de patiënt me vertelt welke therapie ze willen volgen, zeg ik: 'Oké, we gaan we zullen de komende maand nauw contact met u opnemen, aangezien we al dit soort processen zullen doorlopen om goedkeuringen te krijgen en om te proberen de financiering tot een minimum te beperken. En weet je, om het nog ingewikkelder te maken, het is voor elke betaler anders, toch?

[00:38:20] Dus ja, dit is een enorme administratieve last voor onze praktijken. Een die nodig is. En ik weet niet of het eenvoudiger zal worden met de drie door de FDA goedgekeurde medicijnen, want nogmaals, ze zijn misschien niet de juiste keuze voor patiënten. Weet je, er zal nog steeds een discussie zijn, weet je? Eculizumab is bijvoorbeeld een infuus om de twee weken. Zelfs als ik enkele van de geweldige, overtuigende gegevens over terugvalpreventie aan mijn patiënten laat zien, zeggen ze: "Kijk, ik heb een leven te leiden en ik ben niet geïnteresseerd in een infuus om de twee weken."

GG de Fiebre: [00:38:50] Bedankt, Dr. Clardy, voor dat overzicht. Ik weet dat het een zeer complex systeem is en dat het voor patiënten erg moeilijk kan zijn om te navigeren. En ik weet dat het helaas een belangrijke factor is in hoe behandelingen soms worden besloten. En dan, als iemand een terugval heeft op een van deze medicijnen, dus ze gebruiken langdurig medicijnen en ze hebben een terugval, heeft een van de acute behandelingen dan een effect op deze medicijnen? Of hoe is de relatie tussen de acute behandelingen en de langdurige behandelingen, weet je, wat is die relatie? Dr Weinshenker?

Dr. Weinshenker: [00:39:21] Nou, de beslissingen zijn vrijwel niet afhankelijk van elkaar wat betreft acute behandeling. Dus, een patiënt die een aanval krijgt, ongeacht welke behandeling ze krijgen om aanvallen te voorkomen, als ze toch een aanval krijgen, behandelen we ze in het algemeen met intraveneuze steroïdebehandelingen, meestal methylprednisolon of solumedrol, gedurende vijf dagen. En vooral, als de aanval ernstig is en als het herstel slecht is, het niet snel genoeg gaat en de patiënt een behoorlijk significant neurologisch tekort heeft, wordt plasma-uitwisseling algemeen aanvaard, gebaseerd op redelijk substantieel bewijs dat het heilzaam is.

[00:40:06] Het helpt niet elke patiënt, maar het is een redelijk veilige behandeling. Het is een beetje omslachtig, misschien op zijn zachtst gezegd, maar we denken dat het de moeite waard is om te doen. En ongeveer 50 tot 60% van de patiënten kan resulteren in een substantiële redding van het neurologische tekort.

GG de Fiebre: [00:40:27] Geweldig. Bedankt. Sorry, ik denk dat mijn verbinding een beetje wegvalt. Maar dat is wat er gebeurt als je op internet zit. [lacht] Maar dan, dus Dr. Greenberg, als mensen deze medicijnen gebruiken, of als ze de diagnose NMO hebben gekregen, zijn dit dan medicijnen die ze de rest van hun leven moeten gebruiken? Hoe wordt dat bepaald? En dan, als iemand medicijnen gebruikt en in jaren en jaren geen terugval heeft gehad, is er dan een punt waarop u aanbeveelt om met medicijnen te stoppen, of is dit een levenslang iets? Dr Greenberg?

Dr Greenberg: [00:41:01] Nou, het is een geweldige vraag, en het is er een die we de hele tijd krijgen. En mijn antwoord is: ik denk niet dat dit levenslange medicijnen zijn, omdat ik geloof dat we iets beters gaan bedenken. Het is dus een knipoog naar het feit dat totdat we met iets beters komen, mijn overtuiging is dat patiënten een langetermijnbehandeling nodig hebben. En we krijgen vaak de vraag, "of ik al X jaar, vijf jaar, 10 jaar in remissie ben" - en we hebben gelukkig veel patiënten die al tien jaar in remissie zijn met medicatie - "Is het goed om te stoppen?"

[00:41:38] En mijn antwoord in het algemeen is nee, omdat statistisch gezien de remissie waarschijnlijk wordt gemedieerd door de medicatie, en als we stoppen, vergroten we de kans op een terugval. En dat kan begrijpelijk frustrerend zijn voor patiënten. Het is frustrerend voor ons. We zouden mensen graag van al deze medicijnen af ​​willen helpen, maar totdat we ofwel een manier vinden om het immuunsysteem definitief te herstellen of in staat zijn om nauwkeurig te voorspellen wie het risico loopt op een terugval door middel van een soort van testen of niet, dan zullen we' zit vast met het aanbevelen van dekentherapie voor iedereen.

[00:42:16] En het is vermeldenswaard dat dit een moeilijk en groot probleem is. Ik zal het aan mijn collega en vriend, Dr. Weinshenker, overlaten om individuen eraan te herinneren, voordat we al deze therapieën routinematig gebruikten voor patiënten, en eerlijk gezegd, voordat we patiënten nauwkeurig konden diagnosticeren op basis van de bloedtest, patiënten die ofwel die niet in therapie waren of die de verkeerde therapie kregen, deden het slecht. Als je de literatuur van vóór 2005 leest, is het een enge plek om te zijn met neuromyelitis optica. En nu heb ik een grote kliniek met patiënten die al tien jaar geen terugval hebben gehad en die me vragen of ze van de therapie af mogen.

GG de Fiebre: [00:43:01] Geweldig. Bedankt. En toen, dr. Weinshenker, heb je het een beetje gehad over als iemand het niet goed doet, je mogelijk van medicatie kunt wisselen. Heeft het een voordeel om om de paar jaar van medicatie te wisselen, of wanneer komt de beslissing om over te stappen in het spel?

Dr. Weinshenker: [00:43:17] Nee, ik zou niet zeggen dat het enig voordeel heeft om gewoon over te stappen. Er is echt niet veel bewijs dat een medicijn na verloop van tijd zijn voordeel verliest. Dus zolang het goed gaat met de patiënt, zou ik ze dezelfde behandeling blijven geven. Ik overweeg eigenlijk pas om over te stappen als er problemen zijn.

[00:43:36] Een heel goede vraag zou zijn hoeveel problemen er moeten zijn voordat u van behandeling verandert? Een patiënt die al 10 jaar azathioprine slikte, was vrij van aanvallen en kreeg toen een lichte aanval. Zou je zeggen dat het medicijn niet werkt voor die patiënt, of zou je zeggen: “Oh, ze deden het heel goed. Ik had verwacht dat ze een of twee aanvallen per jaar zouden hebben gehad, en ze gingen 10 jaar zonder. Ga gewoon door.”

[00:44:06] Het is dus een moeilijke beslissing om te zeggen dat er een overstap moet worden gemaakt. En nogmaals, ik denk dat je het moet individualiseren. Als er een slechte terugval is, zeker als er meer dan één terugval is. En met NMO, vaak wanneer de ziekte actief wordt, kun je soms aanvallen in clusters krijgen. Als je dat ziet, denk ik dat er een duidelijke behoefte is om van behandeling te wisselen. Maar als de zaken redelijk stabiel waren geweest en er een kleine doorbraak is, denk ik dat het controversieel is, of we het beter zouden kunnen doen door over te schakelen op een andere behandeling of niet.

[00:44:43] Naarmate we meer rechtstreekse vergelijkende onderzoeken en meer langetermijnonderzoeken uit de echte wereld krijgen, zullen we hopelijk meer vertrouwen hebben in het nemen van die beslissingen. Maar op dit moment is het echt, veel ervan is op gevoel en er zijn geen exacte antwoorden.

GG de Fiebre: [00:45:02] Geweldig. Bedankt. En ik zie dat Dr. Clardy terug is. Dus, hoe groot is de kans dat iemand een aanval krijgt tijdens een langdurige behandeling? En is er nog iets anders dat ze kunnen doen behalve, je weet wel, eventuele aanvullende niet-medicijnen die kunnen worden gebruikt om nieuwe aanvallen te voorkomen? Dr. Clardy, als u daar bent.

Dokter Clardy: [00:45:20] [lacht] Ik ben hier. Kan je me horen? Ik heb de Zoom-laars. Het was als: "Hé, bedankt dat je in de vergadering bent. Het is voorbij nu." Ik had zoiets van, oké, ik denk dat ik iets verkeerds heb gezegd. [lacht]

[00:45:30] Dus ja, dat zijn een paar lastige vragen. Ik zal beginnen met de tweede, toch? Vanuit niet-farmacologisch oogpunt. Dus afgezien van wat we hier beschouwen als de ziektemodificerende therapieën voor de lange termijn, denk ik dat er een aantal dingen zijn. Ten eerste, het is net als bij elke chronische medische aandoening, hoe meer u kunt doen om gezond te blijven en zodat u geen andere medicijnen nodig heeft. Weet je, ik maak me bijvoorbeeld soms zorgen over het feit dat onze patiënten dingen zoals diabetes ontwikkelen door de periodieke aan en uit corticosteroïden die we ze hebben. Alles wat je kunt doen om gezond te blijven is enorm.

[00:46:05] En in die geest zijn het eigenlijk twee dingen. Ten eerste vermijd je andere chronische medische aandoeningen die van invloed zijn op je algehele gezondheid en kwaliteit van leven. Maar, weet je, wij, meer anekdotisch, er zijn ook wat zachte gegevens. Gezond blijven en sporten, je stressniveau laag houden, het begint een beetje abstract te worden, maar hoe meer je stress kunt vermijden en dan bedoel ik vooral emotionele stress, hoe beter je zult worden. Weet je, we weten dat dingen als chronische stresstoestanden het soort ontsteking in grote mate verhogen. Dus ik probeer daar echt veel met mijn patiënten over te praten. Ik bedoel, het leven is het leven, maar hoe meer je op die manier kunt doen, hoe beter.

[00:46:46] Weet je, veel van mijn patiënten vragen ook naar vitamine D omdat het zo vaak voorkomt bij multiple sclerose. Ik heb de neiging om gewoon te zeggen dat we er gewoon voor moeten zorgen dat je genoeg hebt. Ik ben geen voorstander van de supertherapeutische vitamine D-spiegels die we hebben om te ondersteunen bij multiple sclerose. Dus ik raad de hoge niveaus van vitamine D bij NMO-patiënten niet aan. Ik wil gewoon dat ze vol zijn en niet tekortschieten. Dat zijn dus grote dingen. Herinner me er nogmaals aan, dus om terug te komen op de subtiliteiten van het eerste deel van uw vraag.

GG de Fiebre: [00:47:16] Natuurlijk, ja. Dus, hoe groot is de kans dat iemand een aanval krijgt op een langdurige behandeling? Zien we dat mensen goed beheerste, geen aanvallen hebben? Of hebben mensen nog steeds aanvallen? En weet je, hoe groot is de kans dat dat gebeurt?

Dokter Clardy: [00:47:30] O ja. Dus ja, mensen hebben aanvallen. Mensen hebben aanvallen op bijna alle therapieën die we hebben besproken. Weet je, en dat is weer een deel van wat we doen als we deze retrospectieve series doen, terugkijkend op bepaalde populaties. We doen het nu, op lange termijn, met de patiënten in Utah. En mensen hebben aanvallen gehad op al deze therapieën, zal ik tot nu toe zeggen, behalve eculizumab. Maar we hebben maar twee patiënten die eculizumab gebruiken. En het is niet, weet je, de ervaring van meer dan tien jaar die we hebben met sommige van de andere therapieën. Dus, te vroeg om daar te zeggen.

[00:48:03] Er zijn dus aanvallen. En nogmaals, het komt erop aan om uit te zoeken wat er gebeurde rond de tijd van de aanval. We kunnen niet, zoals Brian al zei, we kunnen echt niet nauwkeurig voorspellen wie wanneer een aanval krijgt. We weten zeker dat de kans op een aanval veel, veel groter is als je niet een van de therapieën op lange termijn bent. Maar nogmaals, Brian deed deze onderzoeken voordat we echt goede therapieën hadden, kijkend naar de natuurlijke geschiedenis van de onbehandelde aandoening. En onbehandeld, het is slecht. Dus we weten dat de natuurlijke geschiedenis is dat je aanvallen zult hebben. Voor de meeste patiënten is het niet de vraag of, maar wanneer, als je niet in therapie bent.

[00:48:42] De therapieën lijken dat allemaal zeker te verminderen. Ik denk echter nog niet dat we de perfecte therapie hebben.

Dr. Weinshenker: [00:48:49] En ik denk, Stacey, dat was een uitstekend antwoord, maar door de dosis en de frequentie van de behandeling te optimaliseren, weet je, er zijn zeker patiënten die alles perfect doen en doorbraakaanvallen krijgen. Maar al te vaak krijg ik dingen die gebeuren als: "Oh, ik stopte met mijn azathioprine omdat ik een aantal witte bloedcellen had en mijn huisarts vertelde me dat mijn aantal witte bloedcellen een beetje laag was." En ze zeiden dat ze moesten stoppen met azathioprine, en dan krijgen ze een doorbraakaanval.

[00:49:21] Dat is niet echt een mislukking van azathioprine. En een heel gewoon ding dat ik mijn patiënten vertel, is: "Voordat u stopt of de dosis verandert van een behandeling die u volgt, moet u ervoor zorgen dat iedereen die dit aanbeveelt mij belt en het met mij bespreekt, zodat we kunnen ..." Want vaak , een iets laag witgehalte is echt niets om je zorgen over te maken, en het maakt deel uit van de verwachte bijwerkingen van het medicijn. We zullen dit zien wanneer patiënten verzekeringsproblemen hebben en hun rituximab-dosis enkele maanden wordt uitgesteld, en dan krijgen ze een doorbraakaanval. Het is echt geen mislukking voor rituximab, het is een soort mislukking van het systeem.

[00:50:01] Je moet dus echt naar al die details kijken voordat je van behandeling wisselt of voorstelt om van behandeling te veranderen. Is het iets dat we kunnen optimaliseren door er gewoon voor te zorgen dat de dosis goed is of dat er geen onderbrekingen in de behandeling zijn?

GG de Fiebre: [00:50:18] Geweldig, bedankt. En zijn er momenteel lopende onderzoeken voor langdurige behandelingen? En als die er zijn, hoe voegt iemand zich dan bij hen? Dr Greenberg?

Dr Greenberg: [00:50:28] Dus het is een geweldige vraag. Er zijn uitbreidingen van de onderzoeken die momenteel gaande zijn voor de medicijnen die we hebben besproken, waarbij mensen die deelnamen aan de oorspronkelijke onderzoeken zijn uitgenodigd voor een aantal van hen om langdurig gevolgd te blijven. Die accepteren over het algemeen geen nieuwe inschrijvingen, maar ze volgen mensen wel in de loop van de tijd. Er komen nieuwe proeven met verschillende agenten aan, en de twee beste manieren om dit te volgen zijn, één, op clinicaltrials.gov. Het is een website waarop klinische onderzoeken in de Verenigde Staten en van over de hele wereld worden vermeld. En u kunt naar binnen gaan en zoeken op uw postcode, uw diagnose, allerlei verschillende criteria en kijken of er onderzoeken bij u in de buurt zijn. En het is een geweldige bron.

[00:51:14] En dan doet de SRNA-website uitstekend werk door open proeven op te sommen die op zoek zijn naar individuen. Ik zal zeggen, afgezien van medicijnonderzoeken, moedig ik iedereen aan om, indien mogelijk en haalbaar en niet te veel ongemak, te zoeken naar mogelijkheden om deel te nemen aan onderzoeken die observationeel zijn. Ik weet dat hier bij UT Southwestern, ik weet dat de instellingen van Dr. Clardy en Dr. Weinshenker allemaal op zoek zijn naar patiënten die bereid zijn om monsters of gegevens te delen. En dat zijn geweldige kansen om deel uit te maken van een onderzoekskans.

GG de Fiebre: [00:51:54] Geweldig. Bedankt. En dan, net nu we tegen het einde van onze tijd hier zijn, wilde ik het voor jullie allemaal openstellen en kijken of je nog andere gedachten had of dingen waarover we niet hebben gepraat waarvan je denkt dat ze belangrijk zijn om mee te nemen hoe u... een optie voor langdurige behandeling kunt kiezen. Ik zal beginnen met dr. Clardy.

Dokter Clardy: [00:52:12] Tuurlijk, meer van hetzelfde. Het is echt, echt maatwerk. Laat me je een paar voorbeelden geven. Dus, zoals velen weten, heb je soms andere comorbide auto-immuniteit bij NMO. Dus als een patiënt problemen heeft met absorptie, orale absorptie, zal ik geneigd zijn te zeggen: “Hé, laten we daar eens over nadenken, want als we je een oraal medicijn geven, maken we ons dan zorgen over je absorptieniveaus? Moeten we markeringen volgen van hoe goed u beter absorbeert? Evenzo, ga je zwanger worden? Wil je zwanger worden? Laten we in dat geval kijken welke medicijnen veiliger zijn en van tevoren een plan bedenken.”

[00:52:51] Ik zal vaak met mijn jonge vrouwen praten, en, een voorbeeld van, laten we zeggen, als ze rituximab gebruiken, weet je, ze krijgen hun dosis, en ik zal zeggen: "Oké, ga zwanger worden. [lacht] Weet je, in een ideale wereld gebeurt dat zo. Maar weet je, dekking voor de 10 maanden, dat wil ik graag van tevoren plannen. Weet je, nogmaals, kosten, ik bespreek het de hele tijd heel openhartig, en ik denk dat we dat allemaal zouden moeten doen. Al deze dingen. Ben je fulltime aan het werk? Weet je, reis je veel? Weet je, ik ben enthousiast over een van de therapieën die op de snoek komt vanwege subcutane toediening. Dus in theorie zouden mijn patiënten die graag reizen dat gewoon mee kunnen nemen op vakantie. Dus veel van dat soort dingen.

GG de Fiebre: [00:53:29] Geweldig. Bedankt. Dr Weinshenker?

Dr. Weinshenker: [00:53:33] En, en het spijt me, je vraagt ​​hoe we welke behandelingen selecteren?

GG de Fiebre: [00:53:39] Oh, nog wat laatste gedachten, weet je, aangezien we aan het einde van onze tijd zijn.

Dr. Weinshenker: [00:53:45] Nou, ik denk dat dit een uitstekend webinar was. We hebben veel belangrijke zaken behandeld. Het komt erop neer dat onze behandeling van NMO tegenwoordig behoorlijk goed is in termen van het voorkomen van aanvallen. We kunnen niet alle aanvallen stoppen. Maar ik denk dat een van de berichten die uit sommige klinische onderzoeken naar voren komt, niet alleen is dat we het aantal aanvallen hebben verminderd, maar dat de ernst van klinische aanvallen bij mensen die in behandeling zijn, minder lijkt te zijn. Dus zelfs als u een aanval krijgt, zal deze zeer waarschijnlijk minder ernstig zijn en beter reageren op de acute behandeling zoals steroïden of plasma-uitwisseling als u een van deze langdurige middelen heeft gebruikt.

[00:54:29] En het is erg belangrijk om het medicijn precies in te nemen zoals voorgeschreven. Ik weet dat een van de vragen die werd gesteld, is: kunnen we de dosis rituximab verlagen? Ik heb waarschijnlijk geen tijd om recht te doen aan die vraag, maar ik weet dat dr. Greenberg een studie deed waarin hij keek naar een veel lagere dosis rituximab, die veel minder effectief leek te zijn. En met name antilichamen hebben niet het dosisgerelateerde soort complicaties dat als je tweemaal de dosis neemt, je meer misselijkheid krijgt, meer afwijkingen in de leverfunctie. De medicijnen zijn erg gericht op een specifiek mechanisme, en we willen er gewoon zeker van zijn dat de medicijnen worden toegediend in de dosis die nodig is om het werk te doen.

[00:55:17] We krijgen niet veel meer bijwerkingen door extra voorzichtig te zijn en ervoor te zorgen dat er voldoende medicatie is. Dus ik ben er persoonlijk sterk van overtuigd dat ik niet moet proberen ad-hocaanpassingen door te voeren die de effectiviteit zouden kunnen verminderen, vooral als we te maken hebben met deze monoklonale antilichamen die niet veel dosisgerelateerde toxiciteit hebben. En dat zijn mijn gedachten.

GG de Fiebre: [00:55:43] Geweldig. En Dr. Greenberg, nog laatste gedachten?

Dr Greenberg: [00:55:47] Ik denk dat mijn laatste gedachte zou zijn dat, één, dat iedereen de balans opmaakt en echt ziet wat voor ongelooflijke dingen er in een heel korte tijd zijn gebeurd, wetenschappelijk gezien. Twee jaar geleden, vijf jaar geleden, tien jaar geleden hadden we een zeldzame ziekte die verwoestend kon zijn. Geen door de FDA goedgekeurde therapieën, geen klinische onderzoeken naar therapie voor patiënten vijf jaar geleden. En we staan ​​op het punt drie, mogelijk drie door de FDA goedgekeurde therapieën voor een zeldzame ziekte te hebben. Het is eerlijk gezegd een geweldig bewijs voor de gemeenschap, voor organisaties zoals degenen die deze oproep sponsoren, de SRNA en de Guthy-Jackson Charitable Foundation.

[00:56:30] Het is een bewijs van de patiënten en families die zich hebben verenigd, de verschillende klinieken die samenwerken op een zeer collaboratieve manier. En het is echt opmerkelijk om deze kansen te zien. We zijn niet klaar. Het is duidelijk dat we door deze oproep weten dat er nog veel werk aan de winkel is om tot een punt te komen waarop we geen therapieën meer nodig hebben, maar het is een verbazingwekkend verhaal, een voorbeeld voor andere gemeenschappen over hoe samenkomen en samenwerken in publieke, private , met biotechgroepen, patiënten et cetera kan in korte tijd veel bereikt worden. Dus ik ben echt onder de indruk geweest om te zien waar we zijn gekomen in een relatief korte periode in klinisch onderzoek.

GG de Fiebre: [00:57:12] Geweldig. JEP. Dat is ook goed om te horen. Dus, allemaal heel erg bedankt dat je vandaag bij ons bent gekomen. We stellen het zeer op prijs dat u hiervoor de tijd heeft genomen. Het is geweldig geweest. Dus heel erg bedankt.