Krissy Dilger: [00:00:00] Bedankt allemaal, dat je vandaag bij ons bent gekomen, en we maken ons klaar om te horen van Dr. Michael Levy voor een gesprek over leven met ADEM, AFM, MOGAD, NMOSD, ON en TM. Dr. Michael Levy is universitair hoofddocent neurologie en onderzoek en directeur van de afdeling Neuroimmunologie en neuro-infectieziekten van het Massachusetts General Hospital en de Harvard Medical School.

[00:00:33] Het kan beangstigend en stressvol zijn om met het onbekende om te gaan nadat de diagnose van een van deze aandoeningen is gesteld, inclusief hoe deze diagnoses het leven jaren na de diagnose beïnvloeden. Tijdens deze presentatie zal Dr. Michael Levy ingaan op de langetermijnaspecten van het leven met een zeldzame neuro-immuunziekte.

[00:00:51] Heel erg bedankt, Dr. Levy, voor je komst, en ter herinnering aan iedereen kun je vragen stellen in de Q en A. En er is ook een optie voor ondertiteling. Als je vragen hebt, voel je dan vrij om de chat binnen te gaan en een van ons bij SRNA zal je helpen. Over aan u, dr. Levy.

Dr Michael Levy: [00:01:09] Bedankt, Krissy. Wel, hallo, iedereen. Mijn naam is Michael Levy. Ik ben neuroloog in het Massachusetts General Hospital en ik heb een laboratorium aan de Harvard Medical School waar we nieuwe behandelingen voor deze ziekten ontwikkelen. En waar deze kleine groepspresentatie over gaat, deze breakout-sessie, is echt hoe het is om met deze omstandigheden te leven, twee jaar of langer geleden. Dus je ziekte is twee jaar geleden begonnen. Je hebt te maken gehad met de gevolgen, terugvallen, symptomen, doktersbezoeken, alles, en we gaan verder met het punt van twee jaar en gaan vanaf daar verder.

[00:01:55] Nu, voor ieder van jullie denk ik dat er natuurlijk een bepaalde individuele omstandigheid kan zijn dat het niet noodzakelijkerwijs op alle anderen van toepassing is. Ik bedoel, als je alleen maar naar de titeldia kijkt, zie je dat we ADEM vertegenwoordigen, slappe myelitis, MOG, NMO, optische neuritis, transversale myelitis. Er zal dus niet noodzakelijkerwijs één sleutelroute voor u zijn en evenzo weet ik niet hoe u noodzakelijkerwijs zult eindigen. Maar het doel van deze presentatie is, ik heb maar een paar dia's, eigenlijk gewoon om een ​​gesprek op gang te brengen. Dus laat me er gewoon in springen en, laten we eens kijken, ik probeer erachter te komen hoe ik dia's vooruit ga. Oké. Oké. Ik ga het op deze manier doen. Oké.

[00:03:01] Dus het idee achter wat er in je toekomst gebeurt, hangt echt af van welke ziekte je hebt. Oké. Dus hier laat ik je voorbeelden zien van twee ziekten, multiple sclerose en neuromyelitis optica. En nadat ik deze twee voorwaarden heb uitgelegd, kunnen we ze toepassen op MOGAD en andere voorwaarden.

[00:03:28] Dus, kijk aan de linkerkant, zie je de NMO-kaart daar? Dit geeft aan hoe invaliditeit in de loop van de tijd toeneemt, waarbij elke rode balk een aanval is en de staafgrafieken erboven de toenemende handicap vertegenwoordigen. Laten we zeggen dat je een transversale myelitis hebt, wat zwakte in het rechterbeen ontwikkelt. Je zult hopelijk gedeeltelijk herstellen, maar je rechterbeen zal altijd kwetsbaarder zijn dan je linker. Dan heb je een tweede aanval en een derde aanval, je gaat deze handicaps in de loop van de tijd opbouwen.

[00:04:07] Wat we denken dat er in NMO gebeurt, is dat alle handicaps bij elke aanval toenemen en dat je tussen aanvallen door geen nieuwe handicaps krijgt, met uitzondering van pijn en spasticiteit, die echt deel uitmaakt van het genezingsproces, maar zelfs meer invaliderend kan aanvoelen dan de aanvallen. Dat is dus NMO.

[00:04:31] En als je naar de rechterkant van het scherm kijkt, zie je de afbeelding voor MS of multiple sclerose, waar deze aanvallen ook voorkomen. Ze zijn meestal niet zo ernstig en laten meestal geen ernstige handicap achter, maar er is ook een overlappend proces van invaliditeit op de achtergrond, wat betekent dat patiënten met MS, zelfs tussen aanvallen door, steeds meer beperkingen kunnen oplopen.

[00:04:58] Nu lijkt MOG meer in het NMO-plaatje te passen. En dan hebben we monofasische aandoeningen zoals slappe myelitis, of monofasische optische neuritis, of monofasische transversale myelitis, waarbij één aanval optreedt en dan zou dat het moeten zijn. U maakt uw herstel, wat gebeurt in de eerste 6, 12, 24 maanden, en dan is de verwachting dat u daarna niet echt veel erger zult worden. Dat is de verwachting.

[00:05:33] Sommige mensen blijven beter worden, er is een onderdeel van revalidatie dat probeert de circuits te gebruiken die nog steeds werken om de circuits die beschadigd zijn te overwinnen. Er is dus een mogelijkheid om te blijven verbeteren, zelfs tot ver na de eerste 2 jaar. Ga hier naar de volgende dia.

[00:05:57] De meeste van mijn gegevens, zult u zien, komen van NMO, en waarom is dat? Het is omdat dat is waar de gegevens zijn, dat is wat gegevens zijn geweest, dat is waarvoor studies zijn gefinancierd. Maar nogmaals, ze zijn van toepassing. Dit is een beeld van waar we met NMO staan, bijvoorbeeld wat betreft sterftecijfer. We weten allemaal dat deze ziekten in het begin dodelijk kunnen zijn en bij elke terugval is er altijd de zorg dat de ziekte een ademhalingscentrum of slikcentrum raakt dat van vitaal belang is voor het leven.

[00:06:34] Dan hebben we dat ongeveer 18 procent van onze patiënten een permanente visuele handicap heeft, wat betekent 20/200 of erger in dat oog. 23 procent is rolstoelgebonden en kan in sommige situaties nog steeds overstappen, maar ik wil met deze cijfers benadrukken dat zelfs een enkele aanval invaliderend kan zijn of dat de handicap na verloop van tijd invaliderend kan zijn. Het hangt er eigenlijk maar net van af hoe uw, het verloop van uw ziekte eruit ziet.

[00:07:09] Naast motorische en visuele beperkingen voor jullie allemaal, is er ook het psychologische trauma van het moeten omgaan met terugvallen, het moeten omgaan met doktersbezoeken, met de onzekerheid, met hoe het is om met deze aandoeningen te leven . Dus hier heb ik een voorbeeld van niveaus van angst, pijn, handicap bij gebruikelijke activiteiten, problemen met zelfzorg en mobiliteit. En voor NMO overtreft het veruit de cijfers waarmee gewone Amerikanen gemiddeld in hun dagelijks leven te maken hebben. NMO is dus veel slechter dan gemiddeld.

[00:07:54] En dan zijn de sterftecijfers, zoals ik al zei, meestal gerelateerd aan aanvallen in de hersenstam en de bovenste cervicale wervelkolom. Nu, voor de meesten van jullie die hiermee bezig zijn, in deze kleine groepssessie, waar je al minstens 2 jaar met je ziekte te maken hebt, zouden de meesten van jullie een stabiele therapie moeten krijgen die verdere aanvallen zal voorkomen en hopelijk toekomstige morbiditeit en mortaliteit te voorkomen.

[00:08:25] Voor degenen onder u die in het verleden aanvallen hebben gehad en u zich afvraagt: "Wat zijn mijn veranderingen om te herstellen van elke individuele aanval?" De cijfers zijn niet geweldig. Oké. MOG is de enige uitzondering op deze regel. Dit is wat, dit is waarschijnlijk, op de dia hier zie je de cijfers voor NMO, wat de slechtste zijn, oké? NMO heeft de zwaarst getroffen terugvallen, en het herstel is het minst. Als u transversale myelitis heeft, de taart aan de linkerkant, is uw kans op volledig herstel met de beste therapie terug naar waar u eerder was slechts 17 procent. En met optische neuritis is de kans op herstel 32 procent terug naar waar u bij aanvang was.

[00:09:12] Nu, er is gedeeltelijk herstel, dat is wat het blauwe deel van de taart aangeeft, en dus is het niet alsof je enig herstel krijgt. Voor MOG is het interessante dat veel mensen de neiging hebben om te herstellen. Het is niet helemaal volledig, het is gedeeltelijk, maar het is veel beter dan NMO. En dan is er voor AFM meestal een zeer ernstig fenotype en het probleem met AFM is het slechte herstelproces. Nu is het meestal monofasisch, dus er is maar één ernstige aanval, maar die aanval kan erg invaliderend zijn.

[00:09:50] ADEM bevindt zich op dat soort MOG-spectrum waar er een zeer ernstige gebeurtenis is die aan het begin optreedt met toevallen en verandering in mentale toestand. Het is heel beangstigend bij kinderen. Kan gezichtsverlies zijn, zeker mobiliteitsproblemen, en darm- en blaasdisfunctie, maar ADEM herstelt meestal goed. Niet helemaal terug naar normaal, maar over 2 jaar zul je merken dat ze lopen en praten en zien, maar ze kunnen nog steeds problemen hebben op school, concentratieproblemen, problemen met focussen en weer goede cijfers halen, misschien wat emotioneel ook problemen.

[00:10:31] Dus dat zijn de enige dia's die ik heb en eigenlijk wilde ik gewoon het podium voor mensen creëren om hun vragen in te sturen en te kijken of, vooral als je vraag voor iedereen relevant is met betrekking tot hoe je verwacht om op lange termijn met deze handicaps te leven. Ik bedoel, er zijn veel problemen met betrekking tot de darm- en blaasfunctie, en pijn, en mobiliteit en, nogmaals, terugval, waar ik zeker van ben dat iedereen er individuele vragen over heeft. Dus ik open nu het woord voor mensen om hun vragen in te sturen. En als je me geen vragen stuurt, dan begin ik gewoon uit mijn hoofd te praten.

Krissy Dilger: [00:11:25] Hallo, dr. Levy. Iemand vroeg wel, kan iemand een herhaling van optische neuritis in hetzelfde oog hebben met een NMOSD gediagnosticeerd na myelitis transversa?

Dr Michael Levy: [00:11:38] Ja. Dus de vraag zoals ik het interpreteer is, als je optische neuritis gerelateerd aan NMO hebt gehad, laten we zeggen dat het in het linkeroog was, kun je dan weer een terugval van optische neuritis in dat linkeroog krijgen? Het antwoord is ja. Er was zelfs een interessante studie uit Zuid-Korea waarin werd gekeken naar wat de kans is na optische neuritis dat het het linkeroog of het rechteroog wordt, en is daar een verklaring voor? En het enige dat ze konden bedenken, was dat de kans groter was dat ze bij de tweede aanval in hetzelfde oog zouden zitten.

[00:12:16] Dus als je eerste optische neuritis links was, is de kans groter dat je tweede, iets meer waarschijnlijk, opnieuw optische neuritis links is, in plaats van rechtszijdige optische neuritis. Maar het lijkt bijna willekeurig, denk ik, als je naar de grotere populatie kijkt en voorspellingen probeert te doen. Je kunt bij geen enkel individu echt nauwkeurig voorspellen, dus, maar ja, als je één aanval hebt gehad, sluit dat niet uit dat je nog een aanval krijgt op dezelfde plek.

Krissy Dilger: [00:12:48] Een andere vraag die we hebben is: is het het beste om naar een centrum of een dokter te gaan die specifiek gespecialiseerd is in iemands toestand? Deze persoon gaat naar een MS-centrum, maar heeft TM en vraagt ​​zich af of het de moeite waard is om naar een TM-specialist te gaan in de hoop op verbetering?

Dr Michael Levy: [00:13:07] Ik denk dat dat afhangt van wat je probeert te bereiken. Dus, laten we zeggen dat je myelitis transversa hebt gehad en je je echt wilt concentreren op revalidatie. Nou, ik vind de MS-revalidatiecentra geweldig. MS-patiënten hebben ook mobiliteitsproblemen en hebben soms meer middelen voor goede fysiotherapeuten die gericht zijn op MS, en zij kunnen u misschien echt helpen weer op de been te komen, of krachttraining, of wat u ook maar nodig heeft.

[00:13:37] Er kunnen andere problemen zijn met betrekking tot TM waarover u een TM-specialist wilt zien. Als u zich bijvoorbeeld zorgen maakt over een herhaling, kunnen MS-specialisten u gewoon op het nieuwste MS-medicijn gooien, maar misschien is er iets specifieks aan uw aandoening dat u met een TM-expert wilt bespreken. Daarvoor zou ik zeker aanraden om naar een expert te gaan.

Krissy Dilger: [00:14:07] We hadden ook een vraag, wat zijn de therapieën voor MOG-antilichaamziekte? Een grote vraag, maar.

Dr Michael Levy: [00:14:18] Het is een grote vraag, maar ik zal je het korte antwoord geven. Dat er geen door de FDA goedgekeurde behandelingen voor MOG zijn. En wat we doen is eigenlijk gewoon verschillende dingen proberen totdat iets lijkt te werken. En waar we op stuitten, een paar ideeën tot nu toe, IVIG, intraveneus immunoglobuline, dat goed werkt voor ADEM, en dus denken we dat het ook zou moeten werken voor MOG, lijkt te werken. En we hebben voornamelijk gegevens van kinderen, maar ook van sommige volwassenen, dat IVIG niet alleen nuttig zou kunnen zijn als preventief middel, maar ook als acuut behandelingsmiddel, en dat is iets dat we aan het ontwikkelen zijn.

[00:15:02] Nu zijn er andere behandelingen zoals CellCept die ook lijken te helpen. CellCept en azathioprine, of Imuran, zijn medicijnen die altijd op een auto-immuunziekte worden gegooid in de hoop alleen maar het immuunsysteem te onderdrukken. En in het geval van MOG, het lijkt erop dat die medicijnen nuttig lijken te zijn, maar ik heb geen cijfers om u te citeren in termen van de kans op remissie of hoe effectief het zal zijn.

[00:15:28] Een ding waar ik wel op wil wijzen, is dat we afgelopen vrijdag de eerste klinische proef met MOG-antilichaamziekte hebben gelanceerd. Het is een medicijn genaamd rozanolixizumab, korte naam is rozimab, en je kunt dit googlen of naar clinicaltrials.gov gaan en lezen over de criteria om in aanmerking te komen. Onze hoop is dat we terugval kunnen voorkomen met dit medicijn, dat in de vorm van een pleister wordt geleverd, het gaat in je, op je lichaam, het verspreidt zich in 15 minuten onder de huid en dan haal je de pleister er gewoon af. En het is wekelijks, het wordt elke week gedaan. We hopen dat dat terugval in MOG voorkomt.

Krissy Dilger: [00:16:02] Heel erg bedankt. Helaas denk ik dat we misschien, oh, wacht. We zijn niet aan het einde van onze tijd. Sorry daarvoor. Oké. We hebben een vraag van iemand die vraagt, als iemand de diagnose TM of ON heeft gekregen, hoe moeten ze na verloop van tijd over hun diagnose nadenken? Is myelitis transversa altijd een eenmalige gebeurtenis? Moet men MRI's blijven krijgen, en hoe vaak?

Dr Michael Levy: [00:16:37] De manier waarop we erover nadenken, is dat het een eenmalige gebeurtenis is of dat het een terugkerende aandoening is. Dus als je één aanval van myelitis transversa hebt en er gaan bijvoorbeeld 5 jaar voorbij en je hebt nog nooit een aanval gehad, en je krijgt geen immuunonderdrukkende therapie, dan is de gedachte dat dat hoogstwaarschijnlijk een eenmalige gebeurtenis was. . Het immuunsysteem heeft een fout gemaakt. Het kan een reactie zijn geweest op een vaccin, of een virus, of een andere infectie, of een soort immuunprikkel die de aanval veroorzaakte en het immuunsysteem verontschuldigde zich nadat de schade was aangericht, verontschuldigde zich en ging weg en zei: "Oké, we gaan dit niet nog een keer doen.” Dat is de monofasische, eenmalige transversale myelitis of de monofasische, eenmalige optische neuritis.

[00:17:23] Als dat het niet is en je hebt aangetoond dat je een recidiverende ziekte hebt, krijg je weer een aanval. En hoogstwaarschijnlijk zal het binnen de eerste 3 jaar gebeuren. Als het multiple sclerose is, is het gemiddelde eens per jaar of twee, en ook bij NMO eens in de 12 tot 13 maanden. We verwachten dus dat als u een van die ziekten heeft, deze terugvalt. En dus, dat is echt hoe wij, dat is de eerste divisie, een eenmalige aanval of terugkerende ziekte zijn. Als het terugvalt, willen we weten wat het is, omdat MOG lijkt te reageren op sommige behandelingen en NMO op andere. MS is een heel andere categorie. Dus dan moet je gaan proberen om erachter te komen wat je eigenlijk hebt.

Krissy Dilger: [00:18:08] Dank je. We krijgen dus veel vragen. Dus ik zal mijn best doen om er hopelijk zoveel mogelijk te bereiken. Oké. De volgende vraag is, wat is de kans op optische neuritis als ik in 28 jaar maar vier TM-terugvallen heb gehad?

Dr Michael Levy: [00:18:28] Dat is een goede vraag. Het hangt af van de ziekte. Als u multiple sclerose heeft, is uw kans op optische neuritis ergens rond de 40 tot 50 procent, zelfs als alle eerdere aanvallen die u hebt opgemerkt zich in het ruggenmerg bevinden. Als je NMO hebt, is het waarschijnlijk leeftijdsafhankelijk. Hoe jonger je bent, hoe groter de kans dat je optische neuritis krijgt. Hoe ouder u bent, hoe groter de kans dat u alleen myelitis transversa heeft.

[00:18:55] En als je een terugkerende myelitis transversa hebt, lijken die aandoeningen zich bijna per definitie te beperken tot het ruggenmerg en niet echt betrokken te zijn bij andere delen van het centrale zenuwstelsel. En dus hangt het echt af van wat uw ziekte is. En nog iets dat ik zal zeggen over de 28 jaar vraag, is dat, terwijl het gemiddelde eens per jaar is, eens in de 2 jaar, als je therapie krijgt om het immuunsysteem te onderdrukken, we verwachten dat dit het interval tussen aanvallen of, idealiter, alle aanvallen samen stoppen.

Krissy Dilger: [00:19:34] Ja. Bedankt. Iemand vroeg, hoeveel mensen krijgen de diagnose TM die later uiteindelijk NMOSD krijgen of hoe vaak komt dat voor, of wat is de kans?

Dr Michael Levy: [00:19:47] Dat is een evoluerende vraag, oké? Dus toen ik met Dr. Kerr begon te trainen, was het antwoord dat slechts één op de vijf NMO of iets dergelijks zou krijgen. Nu kruipen de cijfers omhoog. Hoe beter we zijn in het testen van mensen, hoe beter de tests zijn, hoe meer we erachter komen dat mensen terugkerende ziekten hebben. De kans op een monofasisch ziekteverloop neemt dus af, en de kans op een recidiverend ziekteverloop lijkt toe te nemen door verbeterd testen.

[00:20:20] Maar het hangt er nog steeds van af en er zijn andere aanwijzingen die ons een soort voorspellend vermogen geven. We kunnen bijvoorbeeld zien dat NMO vaker voorkomt bij niet-blanken, en MOG en monofasische ziekte komen vaker voor bij blanken, en dus helpt ras ons bij het voorspellen. De aanvangsleeftijd, een 7-jarige heeft meer kans op ADEM of MOG dan op aquaporine-4 NMO. Terwijl een 70-jarige met een nieuwe myelitis transversa bijna altijd aquaporine-4 NMO is. Er zijn dus andere aanwijzingen die ons kunnen helpen. Maar de kans op een recidiverende ziekte hangt af van al uw onderzoek, het testen, bloedonderzoek, zelfs MRI-functies zijn nuttig, en dus is het tegenwoordig echt een individuele vraag.

Krissy Dilger: [00:21:17] We kregen ook een vraag over kinderen bij wie de diagnose is gesteld, of mensen bij wie de diagnose is gesteld als kind. Welke informatie is er, indien aanwezig, over deze kinderen en hoe hun stoornis er over 10, 20, 30 jaar en ouder uit zal zien?

Dr Michael Levy: [00:21:35] Het spijt me, Krissy, zei je dat dit MOG was, of kinderen?

Krissy Dilger: [00:21:39] Ik denk dat ze niet specifiek hebben aangegeven, maar ik vermoed gewoon een van deze aandoeningen of dat er enige informatie is over een specifieke aandoening. Wat je ook hebt.

Dr Michael Levy: [00:21:51] Ik zou zeggen dat de overgrote meerderheid van de kinderen die onder onze aandacht komen ofwel AFM hebben, afhankelijk van het seizoen, dat is acute slappe myelitis, vermoedelijk gerelateerd aan een echovirusinfectie die eens in de twee jaar voorkomt, maar dit jaar is het er niet van gekomen. Misschien vanwege COVID. Dus het is AFM, ADEM, veel kinderen met acute gedissemineerde encefalomyelitis en MOG. Dat zijn eigenlijk de drie aandoeningen die we het meest bij kinderen zien.

[00:22:23] Nu, na de eerste ADEM- en MOG-gebeurtenis, zullen we later zien dat de optische neuritis opduikt. Rond de tienerjaren beginnen we meer monofasische myelitis transversa te zien. We zien zeker een blip op de demografische piek. Er lijken veel gevallen te gebeuren in de tienerjaren. We weten niet zeker waarom. En met MOG hebben die gevallen de neiging zich voor te doen als toevallen. Ze hebben dus een hersenlaesie die epileptische aanvallen veroorzaakt, en als je volwassen wordt, manifesteert het zich als meer klassieke MOG-presentaties, zoals optische neuritis, of met aquaporine-4, zal het de klassieke longitudinale uitgebreide transversale myelitis zijn.

Krissy Dilger: [00:23:09] Dank je. Ik denk dat dit een vervolgvraag is op toen we het hadden over therapieën voor MOG-antilichaamziekte. Iemand vroeg of het afhankelijk was van steroïden?

Dr Michael Levy: [00:23:22] Dat is het. MOG is erg afhankelijk van steroïden voor goed en slecht. Dus wat er gebeurt met MOG-aanvallen, is dat als je begint te behandelen met steroïden, de ontsteking zal afnemen en het voelt geweldig en wanneer de ontsteking weggaat, wordt de neurologische functie hersteld. Het is een geweldige behandeling. Het probleem is om van steroïden af ​​te komen, dat is de uitdaging, en hoe langer een patiënt steroïden gebruikt, hoe moeilijker het is om ze terug te trekken. En ik heb het over 6-12 maanden later, mensen zitten nog steeds vast aan de dosis steroïden waar ze niet vanaf kunnen komen.

[00:24:01] Dus een van de pathognomonische kenmerken van MOG, de onderscheidende kenmerken van MOG, is die afhankelijkheid van steroïden, maar het reageert ook voortreffelijk op steroïden, dus het is een soort tweesnijdend zwaard. We gebruiken het om ontstekingen te onderdrukken, maar dan hebben we moeite om mensen er vanaf te krijgen. En we raden langdurige afbouw aan. Een afbouw is dus wanneer u uw dosis in de loop van de tijd verlaagt, misschien over 3 tot 6 maanden, maar de meest waarschijnlijke tijd voor een MOG-patiënt om terug te vallen is in de eerste maand na het stoppen met steroïden, en dat is een waar feit, en dat is echt een feit. moeilijk deel over het gebruik van steroïden in MOG.

Krissy Dilger: [00:24:50] Dank je. Veel vragen over MOG hier. Dus iemand zegt eigenlijk dat ze positief hebben getest op MOG-antilichamen, maar hun arts zei dat ze misschien geen MOG-antilichaamziekte hebben, mogelijk omdat hun titerniveau laag is. Kun je even uitleggen waarom dat zou kunnen zijn?

Dr Michael Levy: [00:25:14] Ja.

Krissy Dilger: [00:25:14] Of wat het titerniveau zou kunnen aangeven?

Dr Michael Levy: [00:25:19] Titers zijn hoeveelheden antilichaam. En de titer voor MOG is erg nuttig bij het stellen van de diagnose, in die zin dat vals-positieve MOG-antilichamen met een lage titer het beeld hebben verward. Het is het belangrijkst wanneer u probeert te achterhalen of dit MS of MOG is. Dat is echt de beste manier om de titerniveaus te gebruiken. Dus, laten we zeggen dat je neuritis optica hebt gehad en dat je hersen-MRI het meest consistent is met multiple sclerose, en je hebt een lumbaalpunctie gehad, en je hebt oligoklonale banden, en iedereen zegt: "Je hebt MS, je hebt MS, je MS hebben.” En dan krijg je een MOG-test, en het komt terug van één op 20, wat het laagste titerniveau is. Wat heb jij dan? En het antwoord is: we weten het niet helemaal zeker.

[00:26:15] Bij sommige mensen heb je volgens sommige experts nog steeds MS met een vals-positieve MOG-antistof. En de Mayo publiceerde onlangs een paper waarin stond dat dat percentage valse positieven wel 50 procent zou kunnen zijn, en dus zullen veel mensen met die lage titer MOG kenmerken hebben die consistent zijn met MS. Wat doe je met deze patiënten? Wat is de beste behandeling voor hen? Hoe ziet hun prognose eruit? We weten het niet. We zijn net begonnen met het profileren van deze patiënten omdat we denken dat ze een speciale vorm van MOG of MS zijn, of een overlappende ziekte die geen MOG-klassiek of MS-klassiek is.

[00:26:57] En dus moet die groep mensen afzonderlijk worden bestudeerd, denk ik. Als je een MOG met een hoge titer hebt, betekent dat één tot 100 of hoger, wat betekent dat je veel MOG-antilichamen hebt, dan komt dat meer overeen met een MOG-antilichaamziektebeeld. En zelfs als u kenmerken van MS heeft, denken we dat u dan meer tot de MOG-groep behoort. Dus dat is hoe de titer helpt om onderscheid te maken.

[00:27:23] Nu, als je optische neuritis en een lage titer hebt, maar je hebt geen kenmerken van MS, dan is die vals-positieve waarschijnlijk geen vals-positief. Het betekent dat u immuniteit heeft voor MOG en dat er een risico op herhaling bestaat, vooral als dat MOG-antilichaam zes, 12, 18 maanden later nog steeds positief is. Dat betekent dat je immuunsysteem nog steeds gevoelig is voor MOG, er nog steeds naar op zoek is, ernaar op zoek is en klaar is om het aan te vallen, en dat zal zich op een bepaald moment in de toekomst manifesteren als een terugval, in ongeveer 80 procent van de gevallen.

Krissy Dilger: [00:28:04] Dank je. We hebben een vraag over iemand bij wie myelitis transversa is vastgesteld en ze vragen zich af of dat zo is, het is 13 jaar geleden, en ze vragen zich af of het te lang duurt vanaf het moment van de diagnose om erachter te komen of ze daadwerkelijk een ruggenmerg hadden beroerte in plaats van myelitis transversa?

Dr Michael Levy: [00:28:28] Dertien jaar is een lange tijd om te proberen terug te gaan en opnieuw te beoordelen wat er is gebeurd. Het kan een beroerte van het ruggenmerg zijn. Ze lijken erg op elkaar op de MRI. Ze lijken klinisch erg op elkaar. Ze zijn echt heel moeilijk te onderscheiden. Als we een patiënt voor ons hebben, waar we TM versus ruggenmergberoerte proberen uit te zoeken, wringen we vaak onze handen. Op dit punt, 13 jaar later, zul je geen test kunnen vinden die onderscheid kan maken tussen die twee. De schade was aangericht. Het immuunsysteem is weg als het TM was. De bloedstroom is op een andere manier hersteld, als het een beroerte was, en dus zul je er nooit achter komen.

Krissy Dilger: [00:29:14] Dank je. Iemand vroeg wel: "Hoe kan ik een immunoloog vinden die elkaar via televisie zal ontmoeten om IVIG te beheren en genetische tests voor selectieve IgA-deficiëntie te onderzoeken?"

Dr Michael Levy: [00:29:31] Oké. Er zijn dus twee vragen. De ene gaat over telegeneeskunde. Tijdens COVID hebben de federale overheid en Medicare de regels over staatsvergunningen opgeschort. Ze schortten het niet op, maar vervolgden het niet. Dus wat betekent dat? Het betekent dat er een Medicare-wet is die zegt dat een arts een vergunning moet hebben in de staat waar de patiënt momenteel zit. Dus, Krissy, waar ben je nu? Waar zit je?

Krissy Dilger: [00:29:59] Ik ben in Cleveland, Ohio.

Dr Michael Levy: [00:30:01] U bent in Ohio, dus om u medisch advies te kunnen geven, moet ik een medische staatsvergunning in Ohio hebben. En dat heb ik dus niet, dus ik kan je geen advies geven. Een licentie krijgen in elke staat van de vakbond kost $ 50,000 per jaar en uren, en uren, en uren medische opleiding die nodig is om het allemaal vol te houden. En niemand doet dat behalve tien mensen in het land. Dus dat is heel moeilijk geweest. Door COVID hebben ze echter een aantal van die regels opgeschort en ze hadden zoiets van, nou, als het jouw patiënt is en je kent ze al, prima, ze hoeven niet naar jouw instelling te komen om aan COVID te worden blootgesteld. U kunt met hen communiceren via video.

[00:30:41] En dus deden we dat, en het was geweldig en nieuwe patiënten meldden zich aan, en ik vond het geweldig en ik zat hier, en velen van jullie herkennen misschien de achtergrond. Maar nu COVID niet weg is, maar weggaat, hebben ze die regels hersteld, dus dat kan niet meer. Nu moeten de patiënten, de doktoren weer een vergunning hebben in de staat van de patiënt.

[00:31:04] De tweede vraag gaat over de IgA-deficiëntie. Het is belangrijk voor patiënten die natuurlijk met IVIG beginnen. U wilt een baseline IgG-niveau krijgen en dat omvat een IgA-niveau. Er zijn maar weinig mensen in de wereld die geen IgA maken. Het is een ander soort antilichaam. Het is beschermend. Het is bijvoorbeeld beschermend tegen COVID.

[00:31:27] En, voor mensen die IVIG krijgen, er zit een klein beetje IgA-verontreiniging in, dus als je IVIG gaat krijgen en je hebt geen IgA, ga je een immuunreactie tegen het IgA in dat flesje, in dat medicijn. En dat kan dus heel schadelijk zijn als het een acute allergische reactie veroorzaakt. Daarom meten we IgA-niveaus. Het is geen genetische test. Het is heel gemakkelijk om op te sturen. Meestal controleren we het gewoon als IgG-, IgM- en IgA-niveaus. Goede vraag.

Krissy Dilger: [00:32:00] Begrepen. Bedankt. Onze volgende vraag is: hoe vaak moet een MRI worden uitgevoerd bij een stabiele patiënt met MOG-antilichaamziekte? En een andere vraag, denk ik, die ik een beetje kan combineren, is hoe vaak moet er op antilichamen worden getest?

Dr Michael Levy: [00:32:18] Dus, voor MRI-monitoring, voor MS, is de enige reden dat we jaarlijks MRI's krijgen, omdat veel van hun terugvallen niet detecteerbaar zijn. Ze zijn voor hen niet merkbaar. Dus ik kan mijn MS-patiënten niet laten vertellen over elke aanval die ze hebben, omdat sommige ervan gewoon niet opvallen, en daarom krijgen we MRI's. Als mijn NMO-patiënten me over elke aanval kunnen vertellen. Hetzelfde met MOG, hetzelfde met myelitis transversa, hopelijk hebben ze die niet meer. En bij al deze aandoeningen waarbij de oogzenuw en het ruggenmerg betrokken zijn, is bijna elke aanval detecteerbaar en heb ik geen MRI nodig om me iets te vertellen dat mijn patiënten niet voelen.

[00:32:58] We controleren dus niet routinematig met MRI, tenzij de patiënten ons vertellen dat er iets mis is, dat er iets nieuws is, dat er iets anders is. Dan krijgen we een MRI om het te onderzoeken. Wat het testen van antilichamen betreft, testen we aquaporine-4-antilichamen niet opnieuw. Eens positief, altijd positief. Maar het moet betrouwbaar positief zijn. Voor MOG-antilichaam testen we regelmatig opnieuw, omdat er veel mensen zijn bij wie het MOG-antilichaam zal verdwijnen, en dat wordt geassocieerd met het verdwijnen van de immuniteit tegen MOG. Bij sommige van deze mensen kun je de medicatie stopzetten en krijgen ze geen aanvallen meer. Nu is het mogelijk dat ze met de juiste immunologische stimulans terugvallen en weer MOG-antilichamen gaan aanmaken. Het is niet dat ze niet meer kwetsbaar zijn, maar ze kunnen misschien een tijdje van de medicatie afkomen.

Krissy Dilger: [00:33:54] Dank je. We krijgen veel vragen over het voorkomen van recidieven bij MOG-antilichaamziekte, en ik weet dat we het al hebben gehad over de meest voorkomende behandelingsopties, maar ik vermoed dat er niet-behandelingsstrategieën of aanvullende strategieën zijn om nieuwe aanvallen te voorkomen? Is er iets dat kan worden gedaan?

Dr Michael Levy: [00:34:19] Zoals, niet-medisch?

Krissy Dilger: [00:34:21] Nou, naast de therapieën die je al noemde, denk ik.

Dr Michael Levy: [00:34:25] Ja. We weten niet waardoor aanvallen worden veroorzaakt. Als we wisten wat een aanval veroorzaakte, zouden we die trigger kunnen vermijden. We denken dat vaccins en infecties, of welke immunologische stimulans dan ook, het kunnen doen. Het is geen specifieke bug of ziektekiem, het is bijna alles dat het immuunsysteem activeert en dan is er nog dat malafide element dat je MOG aanvalt.

[00:34:48] En dus heb ik niet echt specifieke strategieën behalve het immuunsysteem kalm houden met medicijnen. En dus werken IVIG, CellCept, Imuran. Dit zijn medicijnen die het immuunsysteem in dit opzicht kalmeren. Misschien haalt IVIG ook het MOG-antilichaam weg. Andere strategieën, vitamine D die we aanbevelen als holistisch goed voor suppletie van het immuunsysteem, maar niet gebaseerd op enig bewijs. Het is gewoon niet schadelijk, dus we raden het aan. Andere strategieën? Ik heb geen andere specifieke strategieën, het is op dit moment echt gericht op medicatie.

Krissy Dilger: [00:35:34] Dank je. We hadden een vraag van iemand die optische neuritis heeft, en ze vragen zich gewoon af of er enige hoop is om een ​​deel van het gezichtsvermogen te herstellen dat ze verloren hebben?

Dr Michael Levy: [00:35:47] Hangt ervan af hoe ver je weg bent. We denken dat er herstel is, dat het grootste deel van de biologische genezing, dat wil zeggen het maken van nieuwe myeline, het herstellen van verbindingen tussen zenuwen, we denken dat het meeste daarvan in de eerste 6 maanden plaatsvindt. En dus, als je net uit het ziekenhuis komt en bang bent dat je niet goed herstelt, hoef je je nog geen zorgen te maken, oké? Deze dingen kosten tijd en het herstel is een beetje zoals een aandelenmarkt. Het gaat op en neer, op en neer, elke dag kan anders zijn. Maar over het algemeen zou je, als je week na week terugkijkt, een beetje beter moeten zijn.

[00:36:24] En als je eenmaal begint af te vlakken, is de verwachting dat er daarna niet veel meer genezing zal zijn, na 6, of 12 of 24 maanden. Nu, als je jong bent, heb je iets meer genezend vermogen dan als je ouder bent. En er is eigenlijk niets dat u kunt doen om het genezingsproces na optische neuritis te optimaliseren. Er is geen optische revalidatie of iets dergelijks om die zenuwen echt te laten genezen, dus het is echt een kwestie van tijd.

Krissy Dilger: [00:36:58] Dank je. Iemand vroeg welk onderzoek er wordt gedaan naar dubbel negatieve NMOSD of enige vorm van statistieken voor de progressie van de ziekte?

Dr Michael Levy: [00:37:12] Dat is een goede vraag. Dit dubbel-seronegatief, dus geen MOG-antilichamen, geen aquaporine-4-antilichamen, het is geen kleine groep mensen. Dus de laatste keer dat ik naar mijn patiëntenlijst keek bij Mass. General, in de afgelopen 2 jaar, had ik een gelijk aantal aquaporine-4, een gelijk aantal MOG en een gelijk aantal dubbele seronegatieven. Het is dus deze hele groep.

[00:37:37] Maar het is een heterogene groep. Het is niet allemaal hetzelfde. Je hebt sommigen met optische neuritis, sommigen met transversale myelitis, sommigen met hersenlaesies, sommigen genezen goed, sommigen niet. Er lijkt echt een mengelmoes van patiënten te zijn, en wat we echt moeten doen, is ze allemaal uitzoeken. We hebben betere tests nodig, we hebben nieuwe tests nodig om erachter te komen of hun toestand, we moeten weten of het immuunsysteem zich in wezen op een ander eiwit richt. Geen aquaporine-4, geen MOG, maar iets anders. En als dat zo is, dan moeten we dat kunnen karakteriseren, daarvoor een goede bloedtest ontwikkelen, en dan kunnen we doorgaan op het pad dat we hebben gevolgd voor aquaporine-4 en MOG.

[00:38:22] Dat is iets dat we een beetje in het lab hebben gedaan. Het is iets waar we samen met Quest Diagnostics aan werken om deze nieuwe biomarkers te vinden, maar het kost tijd, en helaas hebben bedrijven geen zin om te investeren, om medicijnen te ontwikkelen voor mensen die geen bloedtestbare ziekte hebben, en dat wordt echt aangestuurd door de FDA.

[00:38:49] Er waren bedrijven die het probeerden te doen, die het wilden doen, die met het medicijn naar de FDA kwamen en zeiden: "We willen ons op seronegatieve wat dan ook richten." Seronegatieve encefalitis is bijvoorbeeld het laatste dat we hebben geprobeerd. En de FDA had zoiets van: 'Nee. Er zit te veel in, te veel verschillende ziektes die je door elkaar haalt en daar houden we niet van. We willen een bloedtest. We willen dat je uitzoekt wie wat heeft, en dan speciaal daarvoor een medicijn ontwikkelt.” Dus dat was een grote uitdaging met dubbel-seronegatieve NMO.

Krissy Dilger: [00:39:22] Oké. Bedankt. Iemand vroeg, gewoon in het algemeen, dat ze zich zorgen maken over hun symptomen, wat er mogelijk op wijst dat ze MS ontwikkelen en myelitis transversa hebben. Zijn er aanwijzingen dat de diagnose myelitis transversa een MS-diagnose zou kunnen worden? Waar moeten ze op letten of met hun arts over praten?

Dr Michael Levy: [00:39:53] MS kan myelitis transversa veroorzaken. Het is eigenlijk vrij gewoon. De reden dat u op dit moment in de SRNA zit, in tegenstelling tot de MS-ondersteuningsgroep, is dat we meestal verwachten dat tegen de tijd dat een MS-patiënt een myelitis transversa heeft, ze een hersen-MRI hebben die al consistent is met MS. Dus we zullen naar je transversale myelitis kijken. We zullen naar je hersen-MRI kijken. We krijgen vaak ruggenmergvocht om een ​​diagnose van MS te bevestigen en u bent al op dat pad.

[00:40:25] Maar er zijn sommige mensen die myelitis transversa vroeg in het verloop van MS krijgen, zodat de diagnose MS op dat moment, in het begin, niet duidelijk is. Dus het gebeurt wel, ja. U heeft misschien een transversale myelitis en, als we denken dat het een soort kleine laesie is, het is niet typisch voor NMO of MOG, u heeft misschien twee laesies op uw ruggenmerg en één op uw hersenen, of iets dat lijkt op vroege MS . En in die gevallen raden we jaarlijkse MRI's aan, met name om te zoeken naar MS. En dus verwachten we dat als je MS hebt, er nieuwe laesies zullen verschijnen. Meestal in de hersenen, maar ook vaak in het ruggenmerg. En als je eenmaal hebt aangetoond dat je nieuwe laesies hebt, wordt het meestal een beetje duidelijker welk patroon je ontwikkelt, een patroon van MS of een patroon van iets anders.

Krissy Dilger: [00:41:22] Heel erg bedankt. Heeft iemand u gevraagd naar eventuele updates over uw onderzoek naar tolerantie?

Dr Michael Levy: [00:41:32] Onderzoek naar tolerantie begint net de aandacht van de industrie te trekken. Dus, wat is tolerantieonderzoek? Tolerisatie is wanneer je het immuunsysteem heropvoedt om tolerant te worden voor het eiwit dat je blijft aanvallen in auto-immuniteit. Met MOG is de immuniteit voor MOG. Met NMO is de immuniteit voor aquaporine-4. Dus we weten in die twee omstandigheden precies waar het immuunsysteem op mikt, en dus zijn ze meer vatbaar voor tolerantietherapie, dat is wanneer we het immuunsysteem vertellen dat ze die twee eiwitten niet aanvallen.

[00:42:09] Als je bijvoorbeeld een vaccin tegen COVID krijgt, leren we je immuunsysteem om die eiwitten aan te vallen, maar we hebben ook technologieën om je immuunsysteem te leren die twee eiwitten niet aan te vallen. En dat is wat we aan het ontwikkelen zijn. Het bedrijf dat het COVID-vaccin heeft gemaakt met Pfizer, BioNTech, houdt zich ook bezig met auto-immuniteit en in het bijzonder met MOG. En ze demonstreerden in een muismodel dat ze een nieuw lipidedeeltje met MOG erin kunnen maken en het naar de muizenmilt kunnen sturen, waar het wordt verwerkt tot een tolerantiesignaal, zodat deze muizen met een MOG-achtige ziekte stoppen met het aanvallen van hun eigen MOG.

[00:42:58] En we zijn in gesprek met hen om te proberen samen te werken aan een menselijke studie, maar er zijn ook andere bedrijven geïnteresseerd in MOG en geïnteresseerd in aquaporine-4 NMO om dit soort strategie te ontwikkelen, en je ziet meteen het voordeel. Je onderdrukt het immuunsysteem niet en het potentieel voor genezing is er zelfs, waarbij je het immuunsysteem permanent opnieuw kunt instrueren om niet aan te vallen. En daarom zijn we bijzonder enthousiast over tolerantie.

Krissy Dilger: [00:43:30] Begrepen. We zijn bijna aan het einde van onze tijd, maar ik denk dat we misschien tijd hebben voor nog een. Iemand vroeg naar het krijgen van het COVID-vaccin en ik weet dat we daar op de laatste dag over praten, maar ik denk, wat vind je van de gemeenschap, vooral als je MOG-antilichaamziekte of neuromyelitis optica hebt, en het COVID-vaccin.

Dr Michael Levy: [00:44:00] Ik denk dat dit absoluut een individuele beslissing is. Mijn ervaring hiermee bij mijn patiënten is dat, zolang iemand immuuntherapie volgt om het immuunsysteem kalm te houden, ik geen slechte resultaten van het vaccin heb gezien, met name voor COVID. Er zijn mensen die onderbehandeld zijn of niet correct worden behandeld of mensen die geen enkele behandeling ondergaan en niet eens wisten dat ze een ziekte hadden, waarbij hun ziekte werd veroorzaakt door het vaccin. Het aantal gevallen dat ik zo heb gezien, kan ik waarschijnlijk op één hand tellen. Dus, het is zeldzaam, oké?

[00:44:41] De overgrote meerderheid van de mensen die slechte resultaten hebben gehad, hebben het van het virus zelf gehad. Het COVID-virus kan dus een terugval veroorzaken, net zoals het vaccin dat kan, maar ik denk dat het virus nog krachtiger is dan het vaccin. Dus als je de beslissing over het al dan niet vaccineren afweegt, zou ik in de meeste gevallen zeggen dat het bewijs in het voordeel van het vaccin weegt in plaats van de infectie zelf te krijgen. De enige uitzondering daarop, zou ik zeggen, zijn mensen die zich in een recente genezingsperiode bevinden. Als u bijvoorbeeld een recente aanval heeft gehad en u zich net in de herstelfase bevindt, wilt u op dat moment geen vaccin, dat zou kunnen oplaaien wat u net had. Ik zou zeggen, ik zeg al mijn patiënten, wacht minstens 90 dagen na een aanval voordat je een vaccin krijgt, en dat geldt ook voor COVID. We zullen er zondag meer over praten, denk ik. Juist, Krissy?

Krissy Dilger: [00:45:47] Klopt. Ja. Helaas is dat het einde van onze tijd. Heel erg bedankt voor je komst, Dr. Levy, en voor het beantwoorden van zoveel vragen. Als iedereen naar het podium kan gaan, is daar ons volgende gesprek. Hartelijk bedankt.

Dr Michael Levy: [00:46:02] Bedankt, Krissy.