最初发表于 The Siegel Rare Neuroimmune Association Newsletter
4卷，第1
2001 年 XNUMX 月

医学博士迈克尔·梅奥
Mayo 博士是位于华盛顿州西雅图的华盛顿大学医学院泌尿外科系的教授。 Mayo 博士在神经源性膀胱疾病、泌尿道重建、泌尿外科和结石病方面具有专长。

介绍

横贯性脊髓炎是一种罕见疾病，每年影响每百万人口中的 4.6 人。 它有许多原因和/或关联，包括多发性硬化症、副感染（尤其是上呼吸道感染后）、脊髓缺血； 许多患者的病因不明。 它的过程是可变的，多发性硬化症和副感染组中大约一半的患者能够在出院时行走和排空膀胱。 其余部分，尤其是缺血组，恢复情况不一。 来自任何群体的一些最初康复的个体可能会复发。

膀胱功能障碍的病理学

膀胱和尿道括约肌的控制发生在中脑和大脑皮层。 横贯性脊髓炎中脊髓束的损伤会中断正常的感觉信息上行和运动信息下行，到达直接驱动位于骶段（S2、3 和 4）的膀胱的神经。

在急性期，特别是如果横贯性脊髓炎是完全性的并且所有纤维都被中断，则膀胱会完全瘫痪并在个人没有意识到的情况下充满。 随着脊髓的恢复，膀胱功能也会同步恢复，这可能是完全的。 之后，如果脊髓功能没有恢复，膀胱反射通常会恢复。 然而，由于从感觉直接到膀胱运动神经的冲动重新路由或短路，控制不是在大脑中，而是在骶段中。 尽管膀胱可能开始排空，但其功能不稳定且不受控制，并且排空不完全。

横贯性脊髓炎的泌尿系统症状

随着急性横贯性脊髓炎的发作，患者的膀胱几乎没有或没有感觉并且充满尿液。 如果允许膀胱变得非常膨胀，尿液将开始不断滴落，这称为溢流性尿失禁。 开始进行某种形式的导尿计划，无论是留置 (Foley) 还是间歇性的，以防止膀胱肌肉过度伸展。

稍后，随着脊髓功能的恢复，患者将开始意识到膀胱充盈并能够排尿，尽管排空最初可能并不完全。 关于症状，患者通常会出现尿频和尿急，在去洗手间之前可能会有一些急迫性尿失禁。 一旦进入浴室，排尿可能会延迟（排尿困难），尿流可能会中断，并且无法完全排空。 膀胱的这种不完全排空是由于尿道括约肌收缩减少和不协调的结合。 在数周或数月内，随着脊髓的恢复，功能可能会进一步恢复。

在脊髓功能未恢复的患者中，骶段的新反射将开始产生一些膀胱排空。 然而，在这种情况下，患者没有感觉并且在不知不觉中漏尿（反射性尿失禁）。 由于尿道括约肌的协调性较差，排空通常比脊髓功能恢复的患者更不完全。 膀胱压力升高、尿路感染和最终的肾脏损害等副作用在几乎没有恢复的患者中更为严重。

自然历史博物馆

横贯性脊髓炎中膀胱控制和排空的恢复与腿部功能的恢复平行。 脊髓功能障碍的早期和完全恢复通常会导致膀胱和括约肌的完全恢复。 为什么有些人的脊髓可以恢复而其他人的脊髓却不能，这超出了本文的范围。 虽然很难从文献中确定有多少患者存在永久性问题，但至少有 20% 的患者存在一些残余膀胱和尿道症状，其中大部分还伴有下肢功能障碍。 在有残留问题的患者中，症状和下尿路表现可能会随着年龄的增长而改变。 在男性中，前列腺的生长可能会导致尿液流出受阻。 在女性中，盆底下降和压力性尿失禁可能发生，尤其是在阴道分娩的女性中。 在男性和女性中，如果膀胱压力高且感染频繁，膀胱肌肉和上尿路通常会发生病理变化，进一步影响下尿路和肾脏功能。 因此，建议对横贯性脊髓炎后出现残余膀胱症状的患者进行长期监测。

泌尿道症状的评估

急性疾病发作后不久，患者通常会使用导管进行治疗。 每周进行一次或两次尿液分析和培养。 基线肾功能用血清肌酐和肌酐清除率评估。 那些快速康复的患者不需要进一步评估。 在出院时仍有一些残留问题的其他患者中，通常会进行肾脏超声检查。 如果超声或临床上有任何上尿路问题的证据，如结石、扩张或先天性或后天性疾病导致的既往异常，则可以推荐使用计算机断层扫描、静脉肾盂造影或肾同位素扫描进行其他肾脏评估。

对于早期康复的患者，下尿路的评估也被推迟。 在那些没有恢复的人中，进行膀胱造影。 在这里，通过导管填充膀胱，同时监测膀胱压力。 这将确定膀胱感觉、膀胱大小和弹性（顺应性），以及膀胱反射是否过度活跃。 完整的视频尿动力学研究包括充盈研究（膀胱压力图）和膀胱排空期。 还结合了 X 射线，因此不仅可以确定膀胱壁轮廓和是否存在尿道反射，还可以评估尿道括约肌的功能。

疗程

急性期的初始治疗通常包括使用留置 Foley 导管进行连续膀胱引流。 当液体平衡状态稳定后，护理人员开始间歇导尿。 后来患者根据他们的年龄和动机学习自我导尿。 在男性中，由于大多数人有胸椎或腰椎病变，因此自我导尿术应该很少有身体障碍。 在女性中，虽然她们也有胸腰椎病变，但下肢痉挛和许多人需要躺下导尿，可能会限制她们在出院后继续该计划的能力。 患者按时排空膀胱很重要，这样肌肉才不会过度拉伸。 对于一个平均身材的成年人来说，500 到 600 毫升应该是保留在膀胱中的最大容量。

在最初几周，根据脊髓恢复的程度，膀胱感觉和排尿能力可能会恢复。 良好的预后因素是在疾病开始后 20 天内能够行走，并且只有尿潴留史，而不是尿潴留加溢流性尿失禁。 后者可能导致肌肉过度拉伸，从而延迟恢复。 在急性疾病发作时及早导尿是必不可少的。

如果脊髓功能的恢复非常不完全或不存在，则膀胱反射通常会以不受控制的方式发生，导致小膀胱容量时的反射性尿失禁。 使用抑制膀胱收缩的药物治疗，地托泮（奥昔布宁）和地特罗（托特罗定）是最常用的药物。 如果这些不能抑制膀胱反射，而患者想继续自行导尿，则可以考虑手术以扩大膀胱并降低压力（增强）。

这包括取一个 XNUMX 到 XNUMX 厘米的片段（通常来自小肠），并将其作为贴片缝入打开的膀胱中。 对于难以通过尿道导尿的女性，可以从肠道构建人工尿道并将其放置在腹壁上，这样她们就可以坐在轮椅上进行导尿。

对于可以佩戴外部（避孕套）导尿管的男性，另一种方法是通过切割（括约肌切开术）或使用不锈钢支架来保持括约肌打开。 支架作为永久性植入物并入尿道壁。 由于括约肌不再阻碍尿液流动，膀胱会自动排空尿道进入避孕套。

美国最近引入了一种新的治疗完全性脊髓损伤患者的方法。 它可以用于男性和女性，并且适用于许多患有完全性横贯性脊髓炎的人。 通过刺激 S2、3 和 4 处的骶运动神经根，使膀胱收缩。这是通过一组完全植入的神经电极完成的，这些电极连接到腹部皮肤下的接收器。 外部控制器和发射器驱动植入物导致膀胱排空。 在植入时，必须切断 S2、3 和 4 的感觉根以消除反射性膀胱收缩，这具有消除两性的反射性肠活动和男性的反射性阴茎勃起的缺点。 然而，大多数患者使用与引起膀胱排空的刺激具有不同特征的刺激，这两种情况都可以恢复。

最后，在一些患者中，唯一实用的膀胱引流方法是通过尿道或耻骨上区域使用留置导尿管。 这种治疗方法更常见膀胱并发症，例如结石、感染和可能的膀胱癌。

横贯性脊髓炎的神经源性膀胱并发症

 

尿道感染

无论使用何种管理方法，尿路感染都是一种风险，但最常见的是留置导尿管，最少是骶根刺激。 这些的管理是有争议的，但一般不推荐治疗，除非有明显的症状。 这些症状显然包括发烧、腰痛、不适、膀胱收缩频率增加并伴有尿失禁、尿液中带血以及尿液非常浑浊并带有强烈气味。 一些患者有更多的非特异性症状，如痉挛加重。 随着液体摄入量的增加和更频繁的导尿，轻度混浊和气味可能会消失。 抗生素治疗应该是短期的，否则可能会开始出现对口服抗生素有抗药性的微生物。 出于同样的原因，不推荐长期或预防性使用抗生素。 没有症状的尿液中存在细菌不是使用抗生素治疗的理由。

尿结石

如果在两到三个月内没有恢复，任何急性瘫痪的人患肾结石和膀胱结石的风险都会增加。 肌肉和骨骼的废用导致骨骼脱钙，多余的钙随尿液排出，这可能导致代谢性肾结石和膀胱结石。 后来，尿路感染本身可能会导致结石形成。 对于治疗，膀胱结石在麻醉下使用器械通过尿道破碎并取出。 对于肾结石，外部产生的聚焦冲击波 (ESWL) 对于最大直径小于 2 至 3 厘米的结石可能会成功。 对于较大的结石，可以使用使用钬激光能量通过输尿管引入的器械。 更有效的方法是通过侧腹皮肤直接进入肾脏，使用望远镜和各种形式的能量来分解和去除结石碎片。 如果结石非常小（3 到 4 毫米），化学溶解膀胱中的结石可能会成功，但通常非手术方法是不成功的。

尿道问题

在男性中，每天反复自我导尿四到六次会导致尿道内壁受损，据估计，在接受该计划 15 到 10 年后，15% 的人会出现一些尿道问题。 其中大部分可以成功治疗并继续导尿。 有时，如果他们的问题如此严重，可能不得不放弃尿道。 在这种情况下，必须考虑留置导尿管或耻骨上导尿管，或可插管的耻骨上人工尿道。

在女性中，狭窄不太常见，但在某些女性中，尤其是那些已留置 Foley 导尿管多年的女性，尿道会扩大，导尿管周围会漏尿。 在这里，必须关闭膀胱颈并使用某种形式的耻骨上导管插入术，无论是永久性的还是间歇性的。

研究

有几个研究领域使用化学和生物制剂来影响膀胱神经和尿道肌肉。 最近，已经确定了负责膀胱反射过度活跃的感觉神经。 与辣椒（辣椒素）和类似的人造物质（树脂毒素）有关的化学制剂正在试验中。 将这些引入膀胱可以消除几个月的反射，并且可以替代口服药物，其中一些药物有麻烦的副作用，而且肯定比膀胱增大的大手术风险更小。 肉毒杆菌毒素也已被用于尝试通过注射麻痹尿道括约肌。 作为尿道支架的替代品，它尚未被证明在产生麻痹方面非常有效或持久，并且正在等待进一步的药物。

在外科领域，正在寻找一种在植入刺激器时分开骶感觉根的替代方法。 正在尝试各种电极配置和刺激参数，以在不通过感觉神经刺激整个反射的情况下实现膀胱排空。 如果能够实现这一点，许多患者的主要反对意见——完整神经的分裂——将被消除。

最后，作为一名泌尿科医生，我的任务是治疗因脊髓疾病导致的异常器官（膀胱和括约肌）的症状和副作用。 显然，治愈脊髓神经系统问题将是最终目标，并使今天的泌尿科治疗过时。