摩加德
预后与管理
与 AQP4 抗体不同,MOG 抗体可能会随着时间的推移而减少,并且在疾病过程的早期或缓解期间可能无法检测到,对于与 MOG 抗体疾病相关的 ADEM 来说尤其如此。2 大约 40-50% 的 MOGAD 患者仅经历过一次攻击。在一些研究中,MOG 抗体检测持续呈阳性的个体似乎有更高的复发机会。5,21,22 患有 ADEM 的幼儿或儿童更有可能只发生一次 MOGAD 发作。年龄较大的儿童或患有视神经炎的儿童似乎复发的风险较高。23
MOGAD 发作后的残疾程度通常不如 NMOSD 发作严重,并且通常通过治疗恢复得比 NMOSD 更好。24 那些首次 MOGAD 发作时出现脊髓炎症(横贯性脊髓炎)的人可能有更高的机会出现长期残疾。25 对于复发的个体,后来的发作往往不那么严重。
由于高达 50% 的 MOGAD 患者可能呈单相病程,因此免疫抑制通常只适用于疾病复发的患者。在极少数情况下,当首次发作后存在严重残留症状时(例如,如果初次发作导致一只或双眼失明或永久性瘫痪和无法行走),则使用免疫抑制。这种方法没有基于证据的数据。
患有 MOG 抗体疾病的患者应考虑持续使用抑制免疫系统的药物进行治疗。目前尚无 FDA 批准的用于维持 MOG 抗体疾病的药物,因此任何处方都是在标签外进行的。美国使用的主要疗法是吗替麦考酚酯 (CellCept)、利妥昔单抗 (Rituxan)、硫唑嘌呤 (Imuran) 以及重复 IVIG 输注或皮下免疫球蛋白。
一些患有视神经炎或横贯性脊髓炎且 MOG 抗体检测呈阳性的患者,如果发作严重并且不想冒复发的风险,则可以在初次事件后开始治疗。
除免疫球蛋白(IVIG 或 SCIG)外,所有这些药物都存在感染风险,特别是上呼吸道感染和尿路感染 (UTI)。如果服用免疫抑制剂,良好的卫生习惯和洗手很重要;如果有尿路感染的风险,请一位好的泌尿科医生也很重要。这些药物中的任何一种都存在发生一种罕见的脑部感染的风险,这种感染被称为进行性多灶性白质脑病(PML)。 PML 是一种由生活在肾脏中的 JC 病毒重新激活引起的感染。在免疫抑制的人中,这种病毒可以逃离肾脏,穿过血脑屏障,进入大脑,引起严重的炎症。尽管可以治疗,但它具有很强的破坏性,有时甚至是致命的。重要的是要知道,在 MOG 抗体疾病中接触这些药物尚未导致已知的 PML 病例。根据使用这些药物用于其他目的免疫抑制的数据,已知使用利妥昔单抗的 PML 发病率估计为 1 分之一,而使用吗替麦考酚酯的发生率估计为 25,000 分之一。硫唑嘌呤的制造商也警告硫唑嘌呤存在 PML 风险,但 Imuran 的 PML 发病率没有记录。如果怀疑 PML,临床勤勉和早期干预非常重要。
使用吗替麦考酚酯进行慢性免疫抑制需要由皮肤科医生定期进行皮肤检查,因为我们的免疫系统是抵御癌细胞发展的最佳防御系统,而任何这些治疗方法都会干扰其正常功能。
吗替麦考酚酯和硫唑嘌呤都是每日两次的药片,可广泛抑制免疫系统。这两种药物最初都被 FDA 批准用于预防器官移植排斥,尽管硫唑嘌呤现在适用于类风湿性关节炎,并且两种药物都已广泛用于多种自身免疫性疾病。这些药物需要预先频繁抽血,然后通常每年两次,以监测肝毒性并确保最佳的免疫抑制(绝对淋巴细胞计数在 1 左右,总白细胞计数在 3 到 4 之间)。
IVIG 也被用作 MOG 抗体疾病的维持治疗。一项对 102 名 MOG 抗体病儿童的年复发率 (ARR) 和残疾进行的前瞻性研究发现,IVIG 维持治疗将中位 ARR 从 2.16 降低至 0.51。19 他们还发现,在接受维持性 IVIG 治疗的 4 名儿童中,有 33.3 名 (12%) 病情复发。19 一项回顾性研究发现,接受 IVIG 治疗的 MOGAD 成人和儿童患者的复发率低于使用硫唑嘌呤、霉酚酸酯或利妥昔单抗等其他药物的患者。26 另一项针对成人 MOG 抗体疾病的大型回顾性研究表明,IVIG 可以降低复发率。那些接受较低剂量或较少频率输注的人更有可能复发。27
一些医生可能还会开皮下注射免疫球蛋白,其副作用可能比 IVIG 轻。最近一项对 6 名 MOG 抗体病患者(成人和儿童)进行皮下免疫球蛋白治疗的研究发现,他们对治疗的耐受性良好,并且在七年的随访期间没有人复发。28 一项针对成人 MOG 抗体疾病的更大规模研究包括两名接受皮下免疫球蛋白治疗的成人,结果均未复发。27
硫唑嘌呤 是存在时间最长的药物。然而,虽然硫唑嘌呤的 ARR 似乎较低,但这种药物的一个并发症是,有些患者无法单独使用硫唑嘌呤保持缓解状态,还必须服用类固醇(类固醇的并发症将在下面讨论)。此外,一项对硫唑嘌呤的长期研究发现,据报道,患淋巴增殖性癌症的风险为 3%。常见的副作用包括胃肠道不适,这可能表现为腹胀、便秘、恶心、腹泻,并且在服药期间可能会有所不同。硫唑嘌呤在怀孕期间是禁忌的,因此怀孕计划非常重要。它属于 FDA D 类药物(这意味着怀孕期间不要服用这种药物,除非它可以挽救生命),并且会增加流产风险、7% 的先天性问题发生率以及出生后恢复的高骨髓抑制率。它是最便宜的药物。一项针对 MOG 抗体病患者的研究发现,硫唑嘌呤的平均 ARR 为 0.99,其中 41% 的发作发生在前 6 个月内,并且大多数早期发作发生在未同时接受皮质类固醇治疗的患者中。3,29
霉酚酸酯 对胃肠系统有类似的影响,尽管许多人报告说,与硫唑嘌呤相比,麦考酚酯的症状更轻微。此外,有些人抱怨霉酚酸酯会引起头痛,尤其是在刚开始的时候。这些往往会随着持续使用而减弱。淋巴瘤可能是这种药物的风险;然而,在服用这种药物期间,还没有被诊断患有 MOGAD 的病例报告,因此风险可能很低。霉酚酸酯在怀孕期间也是禁忌的,因此,再次强调,计划是必要的。它也是 FDA D 类药物(怀孕期间不要服用这种药物,除非它可以挽救生命),并且有 45% 的流产机会。在没有流产的人中,22% 的人有先天缺陷,主要是面部(嘴、耳朵)。
回顾性观察研究显示,霉酚酸酯治疗 MOGAD 与年复发率降低相关。12,19,26,30 像 硫唑嘌呤,50% 的人仍可能会出现复发,但早期复发可能是继发于霉酚酸酯治疗起效延迟(通常为三至六个月)的继发性。
利妥昔单抗 是一种血管内输注,其作用与上面列出的其他两种药物不同。利妥昔单抗不是一种广泛的免疫抑制剂,而是完全耗尽一种称为 B 细胞的特定类型的白细胞,这对免疫系统的其余部分具有下游影响。虽然方案略有不同,但一般来说,每年两次(总共 4 次输注),并且在门诊输液中心进行。这是因为,如果没有预先服用甲基强的松龙、苯海拉明和对乙酰氨基酚的混合物,则有 30% 的风险发生输注反应。该药物的耐受性相当好。药物通常没有副作用。这种药物没有淋巴瘤风险。每月进行一次血液测试来监测 B 细胞 CD20 的表达。利妥昔单抗在怀孕期间比之前描述的其他两种药物更安全(C 类;可能对动物有毒,或没有人类数据)——FDA 没有关于使用利妥昔单抗怀孕时出现出生缺陷的官方报告,但婴儿出生时没有 CD20细胞。由于细胞会在 6-18 个月内重新繁殖,因此它似乎不会增加婴儿感染的风险。在制造商进行的猴子研究中,对胎儿没有毒性,猴子婴儿出生时没有 CD20 细胞,同样没有感染风险。在 2011 年 153 月发表的最大病例系列中,在 4 名服用利妥昔单抗的女性中,有 1 名产后感染和 1 名先天性异常(1 名马蹄内翻足、2 名心脏缺陷),但这些女性还服用其他免疫抑制剂药物怀孕期间,包括硫唑嘌呤和霉酚酸酯。他们得出的结论是,利妥昔单抗不会使先天性畸形的风险增加超过 XNUMX-XNUMX% 的自然风险。仍然建议计划怀孕。一项针对 MOG 抗体疾病患者的利妥昔单抗研究发现,九分之三的人的 ARR 下降,并且大多数复发发生在输注后不久或给药结束时。29 利妥昔单抗治疗与 MOGAD 年复发率降低相关。12,19,20,26,30,31,32 然而,其有效性似乎低于用利妥昔单抗治疗 AQP4-IgG NMOSD 所观察到的效果,并且复发率高达 50%,包括 B 细胞耗竭的复发率。
小剂量泼尼松 也被使用,更经常在美国以外的地方使用。 如上所述,对于那些单独使用硫唑嘌呤继续复发的患者,一些临床医生还将它与硫唑嘌呤联合使用。 由于与长期类固醇使用相关的潜在并发症,包括糖尿病、骨质疏松症、体重增加、情绪不稳定、高血压、皮肤变化等,在美国,它通常不被推荐用于维持治疗。
研究表明,常规治疗 MS 无效,并可能导致 AQP4 阳性 NMOSD 出现不良反应。12 由于关于它们在 MOG 抗体疾病中使用的信息不足,并且由于它们可能不会降低复发率,或者可能导致不良反应,因此不推荐在 MOG 抗体疾病中治疗 MS。19
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