بريان وينشينكر ، MD ، FRCP
كلية الطب في Mayo Clinic
روتشستر مينيسوتا

مقتبس من عرض تقديمي في الندوة المناعية العصبية النادرة لعام 2004

* ملاحظة: أعطى الدكتور وينشنكر أ عرض تقديمي حول هذا الموضوع في ندوة الاضطرابات المناعية العصبية النادرة لعام 2010

تتناول هذه المقالة العلاجات الحادة لمرض التصلب العصبي المتعدد واضطرابات المناعة العصبية الأخرى. أولاً ، ما هو العلاج الحاد؟ هذه ليست العلاجات المستخدمة لمنع المزيد من النوبات أو لاستعادة الوظيفة لدى الأشخاص ذوي الإعاقات المزمنة. تُعطى العلاجات الحادة في الوقت الذي تحدث فيه نوبة مرض التصلب العصبي المتعدد ، والتي ربما تكون أفضل فرصة لنا للتدخل بطريقة فعالة والوقاية من الإعاقة. من الواضح أن العلاجات الأخرى مهمة جدًا أيضًا ، ولكن ربما يكون ما نقوم به بشكل صحيح في الوقت الذي يعاني فيه شخص ما من نوبة إزالة الميالين الحادة ، وخاصة التهاب النخاع المستعرض ، والذي لا يؤدي غالبًا إلى الشفاء التلقائي الكامل ، أمر بالغ الأهمية.

لم نتمكن بعد من تحديد الظروف التي تكون فيها العلاجات فعالة للهجوم الحاد. لا نعرف من خصائص المريض الفردية من سيستجيب للعلاج الحاد. بغض النظر عن مدى جودة علاجاتنا حاليًا ، فإنها لا تعمل مع الجميع. من الناحية المثالية ، نود أن نفهم أي المرضى يستجيب ، لأن ذلك سيخبرنا قليلاً عن كيفية عملهم. عندما نفهم كيف يعمل العلاج ، نكون في وضع أفضل لتوجيه العلاج إلى المستفيدين ، وكذلك لتحسين العلاج والبحث عن علاجات إضافية تعمل بآلية مماثلة.

علينا تحديد ما إذا كانت هذه العلاجات تعمل مباشرة على المحاور العصبية (الخلايا العصبية) لحمايتها من الإصابة أو استعادة وظيفتها ، أو أنها تعمل بآلية مضادة للالتهابات عن طريق إيقاف أو قمع النشاط الالتهابي المستمر.

الجرافيك: مرض التصلب العصبي المتعدد الكارثي: أنواع فرعية

هذا الرسم يصور حالتين مختلفتين للمريض. في الحالة الأولى ، الرسم أ ، يعاني المريض من تدهور حاد. كان المرضى في هذا السيناريو مستقرين تمامًا ، وبعد ذلك لأكثر من أسبوع أو نحو ذلك ، أصيبوا بعجز عصبي شديد ؛ هذا هو الحال مع العديد من المرضى الذين يعانون من التهاب النخاع المستعرض. يمكن علاجهم بالستيرويدات ولا يزال الكثير منهم يعانون من عجز كبير. في الرسم (ب) ، يعاني المريض من نوبات صغيرة متكررة على مدار العام. هذا ما نراه عادة في مرضى التصلب العصبي المتعدد. سواء كان المريض يتدهور في فترة زمنية قصيرة جدًا كما هو الحال في التهاب النخاع المستعرض ، أو أن هناك تدهورًا تدريجيًا ، كما هو الحال في مرض التصلب العصبي المتعدد ، فإن كلا السيناريوهين قد يؤدي إلى نتيجة سيئة.

هل يجب أن يكون العلاج في كلتا الحالتين هو نفسه؟ حدسيًا ، أعتقد أنه في حالة المرضى الذين يعانون من نشاط مرض التهابي مستمر (الرسم B - MS) ؛ ستكون العلاجات التي تثبط الالتهاب أكثر فعالية. في المرضى الذين يعانون من التدهور السريع (الرسم A - TM) ؛ قد يقود الحدس المرء إلى الاعتقاد بأن العلاج الذي يحمي الألياف العصبية المصابة على الفور ويمنعها من التدهور سيكون النهج الأكثر فاعلية. الجواب ليس بالضرورة إجابة بسيطة. يبدو أنه في حالات TM مع التدهور السريع ، وحيث فشلت المنشطات ، فإن تبادل البلازما هو أفضل استراتيجية ، ونعتقد أن تبادل البلازما يعمل عن طريق قمع الالتهاب المستمر عن طريق إزالة الأجسام المضادة المسببة للأمراض.

نواجه صعوبة في تقييم فعالية العلاجات الحادة ، لأن النوبات الحادة غالبًا ما تتحسن من تلقاء نفسها. حتى في المرضى الذين يعانون من نوبات شديدة للغاية مع إزالة الميالين الحادة ، تتحسن نسبة كبيرة منهم حتى بدون أي علاج. هذه أخبار جيدة بالطبع ، لكنها تجعل الأمر أكثر صعوبة بالنسبة لنا للتأكد من أن العلاجات التي نقدمها قد حققت شيئًا عندما نرى المريض يتحسن. في النوع التدريجي من مرض التصلب العصبي المتعدد ، هناك تطور يمكن التنبؤ به إلى حد ما للإعاقات. عادة ، تتأثر الساقين أولاً ، ثم الذراعين ، وربما الوظيفة الإدراكية. نحن قادرون على استخدام مقياس مركب يسمى EDSS والذي نستخدمه غالبًا في MS لتوثيق الإعاقة وقياس التحسن. في حالة النوبات الحادة المزيل للميالين ، هناك عجز عصبي أكثر تنوعًا. من الصعب قياسها بمقياس واحد مثل EDSS.

على الرغم من أن المريض قد يقول ، "لدي التهاب النخاع" ، فمن المهم من وجهة نظر طبيب الأعصاب فهم السياق الذي يحدث فيه "التهاب النخاع". غالبًا ما يكون التهاب النخاع (هجوم التهابي في النخاع الشوكي) الذي يحدث في سياق مرض التصلب العصبي المتعدد أقل حدة بكثير وأكثر عرضة للتحسن من تلقاء نفسه. عندما يحدث التهاب النخاع في سياق التهاب النخاع والعصب البصري أو التهاب النخاع المستعرض مجهول السبب ، يكون التشخيص أكثر حذرًا. من المهم بالنسبة لنا ليس فقط تحديد ما إذا كان شخص ما مصابًا بالتهاب النخاع المستعرض ، ولكن فهم سياق المرض بشكل عام. تخبرنا معرفة نوع المرض بشيء عن التنبؤ بالمستقبل. نحن نتعلم أن علم الأمراض وكذلك علم المناعة قد يكونان مختلفين ، وخاصة فيما يتعلق بالعلاج بتبادلات البلازما.

سأقدم حوالي أربعة علاجات حادة. هذه الأربعة تمثل العلاجات التي نطبقها في الإعداد الحاد. العلاج الأول الذي سأناقشه هو الكورتيكوستيرويدات. لقد استخدمنا الستيرويدات القشرية لبعض الوقت. إنها فعالة جدًا وهي عمومًا خط العلاج الأول لدينا. عندما تفشل الكورتيكوستيرويدات ، ننتقل إلى تبادل البلازما ، أو IVIG أو العوامل المثبطة للمناعة ، مثل سيكلوفوسفاميد (تاريخياً ، العامل الأكثر استخداماً في مرض إزالة الميالين).

الستيرويدات القشرية راسخة ومقبولة جيدًا لتكون فعالة. تشير البيانات المستمدة من التجارب السريرية المتعددة إلى أنه في نهاية ثلاثة إلى ستة أشهر ، يتحسن معظم المرضى سواء أعطيت الكورتيكوستيرويدات أم لا. وبالتالي ، من الصعب إثبات أن النسبة المئوية المعالجة بالستيرويدات تختلف عن تلك التي لم يتم علاجها بالستيرويدات - عندما تنظر إلى جميع المرضى الذين يعانون من نوبات مرض مزيلة للميالين. ليس هناك شك في أنها تقصر الهجمات ، ولكن من الصعب التأكد مما إذا كانت تحدث فرقًا حقيقيًا في النتيجة النهائية. وهذه نقطة مهمة. عندما أجرينا دراسة تبادل البلازما ، لم ننظر إلى جميع المرضى. استقبلنا المرضى الذين أصيبوا بنوبات شديدة وفشلوا في العلاج بالستيرويدات.

تم الإبلاغ عن تبادل البلازما (PLEX) لأول مرة في المرضى الذين يعانون من مرض التصلب العصبي المتعدد في أوائل الثمانينيات من قبل الدكتور بيتر داو من شيكاغو. تم استخدامه في المقام الأول في المرضى الذين يعانون من مرض التصلب العصبي المتعدد التدريجي. تم استخدامه أيضًا في عدد قليل من المرضى الذين تعرضوا لهجمات شديدة ولم يستجيبوا للمنشطات ، وكان مثيرًا للجدل إلى حد ما حول ما إذا كان يعمل. تم نشر بعض النتائج الإيجابية والبعض الآخر سلبية. كانت هناك تجربة سريرية كبيرة ومتعددة المراكز ومضبوطة تم إجراؤها والإبلاغ عنها في عام 1980 (Weiner et al. Neurology 1989). أصيب جميع المرضى في الدراسة بنوبات حادة من مرض التصلب العصبي المتعدد وتم إعطاؤهم ACTH (وهو شكل من أشكال المنشطات) وتم إعطاؤهم سيكلوفوسفاميد (وهو علاج كيميائي). نحن بشكل عام لا ندير كلاهما بهذه الطريقة في حالة النوبات الحادة لمرض التصلب العصبي المتعدد. بالإضافة إلى ذلك ، تم اختيارهم بشكل عشوائي إما لتلقي تبادل بلازما حقيقي أو وهمي. كانت النتيجة النهائية أنه لم يكن هناك فرق مقنع ما إذا كان المريض قد تلقى تبادلًا حقيقيًا أو وهميًا للبلازما أم لا ، على الرغم من أنه ربما كان هناك تلميح في هؤلاء المرضى الذين يعانون من أشد الهجمات والذين تعرضوا لانتكاسة مرض التصلب العصبي المتعدد ، فقد تكون هناك فائدة.

لم نكن نعتقد أن هذه الدراسة أجابت على السؤال المتعلق بفاعلية تبادل البلازما ، لذلك بدأت Mayo Clinic (مايو كلينك) دراسة عشوائية ، مزدوجة القناع ، متقاطعة ، خاضعة للرقابة بين حالات فشل علاج الستيرويد. تمت دراسة PLEX كعلاج وحيد. لم يتم دمجه مع العلاجات الأخرى. لقد كانت تجربة سريرية انتقائية للغاية شملت 22 مريضًا ، جميعهم يعانون من مرض مزيل للميالين حاد وشديد للغاية. تم تضمين مجموعة متنوعة من المتلازمات المزيلة للميالين في التجربة. كان بعض المرضى مصابين بمرض التصلب العصبي المتعدد ، وبعضهم من التهاب النخاع المستعرض ، والبعض الآخر مصاب بما نسميه نوع ماربورغ من مرض التصلب العصبي المتعدد ؛ هذا نوع من مرض التصلب العصبي المتعدد يظهر في الدماغ مع آفة كبيرة تشبه الورم. كان جميع المرضى في التجربة قد فشلوا في تناول المنشطات. بعد ثلاثة أسابيع على الأقل ، لم يتماثلوا للشفاء. تم تكليفهم بشكل عشوائي بتلقي تبادل حقيقي أو وهمي لمدة أسبوعين. في نهاية ذلك الأسبوعين ، اتخذنا قرارًا بشأن ما إذا كانوا قد تحسنوا أم لا ، وإذا لم يفعلوا ذلك ، فقد عبروا وحصلوا على العلاج المعاكس. لم يكتشف المرضى حتى انتهاء التجربة السريرية بأكملها من الذي لديه ماذا.

عند انتهاء التجربة ، وجدنا أن 42٪ من المرضى الذين تلقوا دورات من التبادل النشط للبلازما قد تحسنوا ، بينما 6٪ فقط تحسنوا ممن لم يتلقوا تبادل البلازما النشط (تلقوا علاجًا وهميًا). لقد طلبنا مقياسًا قويًا للغاية للتحسين. لم نكن مهتمين بتحسين طفيف. لقد طلبنا تحسنًا معتدلًا إلى ملحوظًا في العجز المستهدف. كان لدينا خمسة مرضى كانوا يتلقون علاجات زائفة ، ولم تتحسن حالتهم. ثم عبر هؤلاء المرضى بعد أسبوعين وبدأوا في تلقي العلاج الفعال. بالطبع ، بسبب الطريقة التي تم بها تصميم التجربة ، لم نكن نعرف ما الذي سيحصلون عليه في ذلك الوقت. ثلاثة من هؤلاء المرضى الخمسة ، بعد أسبوعين من تلقي العلاج الفعال ، تحسنوا. كان هذا دليلًا مقنعًا للغاية على فعالية تبادل البلازما. حافظ جميع المرضى الذين تحسنوا في هذه الدراسة على التحسن.

رسم بياني: تشخيصات المرضى المعالجين بتبادل البلازما 1984-2000

يمثل هذا الرسم تجربتنا في تبادل البلازما في Mayo Clinic ؛ استعرضنا 59 مريضًا بين عامي 1984 و 2000. يحدد الرسم تشخيصات المرضى الذين عالجناهم في Mayo بتبادل البلازما ، وأكثرها شيوعًا كان التصلب المتعدد الانتكاس والهاجر. وكان التالي الأكثر شيوعًا هو التهاب الدماغ والنخاع الحاد المنتشر ، يليه التهاب النخاع المستعرض الحاد ثم التهاب النخاع والعصب البصري. تمثل الفئات المتبقية من اضطرابات إزالة الميالين أعدادًا أقل بكثير من المرضى.

رسم بياني: نسبة المرضى الذين يعانون من تحسن معتدل إلى ملحوظ

من بين التشخيصات الأربعة الأكثر شيوعًا التي عالجناها في Mayo Clinic ، كانت أفضل استجابة لدينا لـ PLEX في المرضى الذين يعانون من التهاب النخاع والعصب البصري ؛ 60٪ (6 من 10) شهدوا تحسنًا متوسطًا إلى ملحوظًا. من بين الفئات الأخرى من المرضى ، والذين كانوا في الأساس مرضى لم يكونوا في تجربتنا السريرية ، كانت الاستجابات الإيجابية لـ PLEX شائعة (42٪) كما ذكرنا في دراستنا. يعتقد بعض الناس دائمًا أن المرضى في التجارب السريرية عادة ما يكون أداؤهم أفضل من أولئك الذين عولجوا في الممارسة العادية خارج التجارب السريرية. عكست تجربتنا خارج تجربتنا السريرية تجربتنا من الدراسة.

لقد خضعت نتائج تجربتنا السريرية لتدقيق شديد وأثيرت مخاوف. إحدى المشكلات التي أثيرت هي أن علاج النوبة الحادة باستخدام PLEX لا يفعل شيئًا لمعالجة الهجمات المتكررة. ردي على هذه المسألة هو أنه بينما نشعر بالقلق إزاء ما يخبئه المستقبل لشخص تعرض لهجوم شديد ، فإن اهتمامنا المباشر ينصب على الحلقة الحادة الحالية ومنع أكبر قدر ممكن من الضرر الناجم عن هذا الهجوم.

لم يقم أي شخص خارج Mayo Clinic بإجراء دراسة عشوائية مضبوطة لتكرار أو تأكيد فوائد تبادل البلازما. ومع ذلك ، كان هناك أشخاص اعتمدوا نموذج العلاج باستخدام تبادل البلازما في حالة النوبات الشديدة الحادة التي فشلت فيها المنشطات في إحداث تحسن. نشرت مجموعة في جامعة فيرمونت ورقة بحثية عن تجربتهم مع مريض واحد (Mao-Draayer et al. Neurology 2002 ؛ 59: 1074-77).

الرسم: صور التصوير بالرنين المغناطيسي

نظروا إلى التصوير. كان هذا المريض يعاني من حدث حاد في إزالة الميالين الدماغي. حصل المريض على المنشطات ، وتحسنت التحسينات أو تسرب الصبغة ، لكن المريض لم يتحسن سريريًا ولا يزال يعاني من آفة كبيرة. ثم تلقى المريض أسبوعين من تبادل البلازما وكما يتضح من الصور ، فقد تحسنت الآفة بشكل كبير.

الجرافيك: تبادل البلازما: المزيد من الخبرة الدولية

يلخص هذا الجدول سلسلة من الأوراق التي تتناول تجربة PLEX. تم نشر النتائج الأولى في مجلة طب الأعصاب من قبل مجموعة بقيادة الدكتور نيل سكولدينج (J Neurol 2004 251: 1515) من بريستول ، المملكة المتحدة. لقد أبلغوا عن ستة مرضى متتاليين ، وهو ما يمثل جميع المرضى الذين عولجوا من خلال تبادل البلازما. كان أحد المرضى مصابًا بالتهاب النخاع المستعرض ، والآخر مصاب بالتهاب النخاع والعصب البصري ، وأربعة بمرض التصلب العصبي المتعدد. ستة من كل ستة شهدوا ما يعتبرونه تحسنًا كبيرًا. تراوحت درجة التحسن من EDSS الخاصة بهم من 0.5 إلى 4.5.

النتائج من أسبانيا ، التي نشرت في مراجعة لعلم الأعصاب 2003: 37: 917 من قبل الدكتور ميكا لالانا وآخرون تضمنت 11 مريضًا. كان تسعة من المرضى يعانون من مرض التصلب العصبي المتعدد ، وكان واحد يعاني من التهاب النخاع المستعرض ، والآخر كان يعاني من أديم. أما بالنسبة لمتلازماتهم ، فقد أصيبوا بالشلل النصفي أو الرنح أو عسر البلع. من بين 7 مريضًا ، شهد XNUMX منهم تحسنًا كبيرًا بعد شهر واحد.

دراسة عن علاج عشرة مرضى مصابين بالتهاب العصب البصري الحاد في ألمانيا (طب الأعصاب 2004 ؛ 63: 1081) نسبة نجاح عالية مماثلة.

الرسم: فصادة البلازما في التهاب العصب البصري الحاد

لم يكن هؤلاء مجرد مرضى مصابين بالتهاب العصب البصري الخفيف. كان هؤلاء المرضى عمومًا أعمى في عين واحدة. تلقوا المنشطات وفشل هذا العلاج. كما يوضح الرسم البياني ، بعد تلقي تبادل البلازما ، تحسن عدد كبير من المرضى في رؤيتهم وحافظوا جميعًا على هذا التحسن بعد اكتمال تبادل البلازما. بعض الذين يعانون من أسوأ حالات العجز البصري لم يتحسنوا. بالطبع ، كما ذكرت ، في دراستنا في Mayo Clinic ، كان لدينا عدد من الأشخاص الذين لم يتحسنوا.

ماذا أفاد هؤلاء المحققون عن تجاربهم مع تبادل البلازما؟ أشارت Meca-Lallana إلى أنه "يجب اعتبار استخدامه كخط أول في الانتكاسات الشديدة وفي أشكال التقدم السريع [من MS] التي لا تستجيب للميثيل بريدنيزولون الوريدي." (Revista de Neurologia 2003 ؛ 37: 917-926).

خلصت مجموعة بريستول إلى أن "دراستنا تدعم استخدام تبادل البلازما في حالات إزالة الميالين الشديدة من الستيرويد غير الحساسة للستيرويد." (J. Neurology 2004).

تم نشر ما يلي من قبل مجموعة الدكتور بانيتش في فيرمونت: "تشير الاستجابة السريرية السريعة لهذا المريض والتصوير بالرنين المغناطيسي إلى أن تبادل البلازما قد يكون مفيدًا في هذا الاضطراب ، ويمكن أن يكون بمثابة أداة تشخيصية لتجنب الحاجة إلى خزعة الدماغ." (علم الأعصاب 2002 ؛ 59: 1074-77). تذهب استنتاجاته إلى أبعد مما كنت سأفعله فيما يتعلق بتجنب الحاجة إلى خزعة الدماغ. يقترح أنه إذا استجاب المريض لتبادل البلازما الذي يثبت أنه يزيل الميالين (التهابي).

فيما يتعلق بدراستهم لالتهاب العصب البصري ، صرح Ruprecht وآخرون ، "لذلك نحن نفضل الفرضية القائلة بأن تبادل البلازما كان له تأثير علاجي في سلسلتنا ونقترح تجربة مستقبلية مضبوطة أكبر لمعالجة هذا الأمر." (طب الأعصاب2004 ؛ 63: 1081).

الرسم البياني: مرض التصلب العصبي المتعدد الكارثي: الأنواع الفرعية

بناءً على البيانات المتاحة ، سأستخدم تبادل البلازما على المريض الذي يعاني من نوبة حادة حادة (أ) بدلاً من المريض الذي تعرض لهجمات متكررة أصغر من نشاط المرض الالتهابي (ب) والذي سيكون هدفه قمع الالتهاب المستمر .

لماذا يستجيب بعض المرضى لتبادل البلازما والبعض الآخر لا يستجيب؟ يبدو أننا نرى استجابة الكل أو لا شيء. إما أن يكون هناك رد ممتاز أو لا يوجد رد. تميل هذه النتيجة إلى الإشارة إلى أنه يجب أن يكون هناك بعض التفسير البسيط. لم نشهد ردودًا جزئية أو تدرجًا كاملاً في الردود ؛ من شأنه أن يقترح تفسيرًا أكثر تعقيدًا أو متعدد العوامل. حتى الآن ، تنبئ الاستجابة السريرية ضعيفة. نظرنا إلى عدد من المتنبئين السريريين ووجدنا أن هؤلاء المرضى الذين فقدوا كل ردود أفعالهم كان لديهم استجابة ضعيفة. وجدنا أيضًا أن النساء لا يفعلن مثل الرجال. لا أعرف ما إذا كان ذلك سيصمد أم لا. لم يكن وقت العلاج ينبئ بقوة بالاستجابة. لا يبدو أن الوقت بين النوبة ووقت علاج المريض بتبادل البلازما له تأثير على استجابته للعلاج. كان يُعتقد أنه ربما إذا تم علاجهم بسرعة كبيرة ، فقد يكون أداءهم أفضل مما لو تم تأخير العلاج لأيام أو أسابيع. قد يكون هناك بعض الحقيقة في ذلك ، لكننا رأينا أشخاصًا حتى ثلاثة أشهر كانوا في حالة جيدة. لذلك ، لم يكن هذا هو التفسير الكامل.

الرسم البياني: الاستجابة مقابل علم الأمراض

يبدو أن إجابة واحدة واضحة جاءت من أحد زملائي ، الدكتور Lucchinetti. من خلال العمل مع الدكتور كيجان ، الموجود أيضًا في Mayo Clinic ، نظرت في المرضى الذين يعانون من مرض التصلب العصبي المتعدد الذين خضعوا لتبادل البلازما وأخذوا خزعات من المخ. صنف الدكتور لوتشينيتي هؤلاء المرضى إلى واحد من ثلاثة أنواع مرضية مختلفة. النمط الثاني هو نمط مرتبط بترسب الأجسام المضادة في الدماغ. استجاب كل مريض مصاب بالنمط الثاني ، وهو الشكل الذي يتوسط الجسم المضاد من مرض التصلب العصبي المتعدد ، لتبادل البلازما ، ولا يبدو أن أيًا من المرضى المصابين بالأنماط الأخرى من مرض التصلب العصبي المتعدد يستجيب. لحسن الحظ ، فإن هذه الأشكال الأخرى من مرض التصلب العصبي المتعدد أقل شيوعًا. يبدو أن علم الأمراض من النوع الثاني ينبئ بشدة بنتائج علاج تبادل البلازما. يشير مرة أخرى إلى أهمية محاولة تحديد هؤلاء المرضى الذين يعانون من مرض بوساطة الأجسام المضادة. يبدو أنه حالة شائعة في المرضى الذين يعانون من هذه الأشكال الحادة من المرض.

العلاج التالي الذي سأناقشه هو IVIG أو الغلوبولين المناعي الوريدي. يعمل IVIG بعدة طرق ، بما في ذلك الارتباط بالأجسام المضادة الأخرى التي قد تكون ضارة ، وربطها بالضامة والتدخل في وظيفتها. تعد البلاعم من بين الخلايا الأكثر شيوعًا في الارتشاح الالتهابي. من المعروف أن ربط المكونات التكميلية. كما أنه يرتبط أيضًا بالخلايا البائية ، وربما يؤدي الارتباط المتقاطع بينها إلى موت الخلايا لهذه الخلايا البائية. نعلم من دراسة تحكم ، أنه كما هو الحال مع استخدام الإنترفيرون ، يقلل IVIG من الهجمات وعدد آفات التصوير بالرنين المغناطيسي في التصلب المتعدد الانتكاس. أظهرت دراسة أوروبية حديثة أنه غير فعال في مرض التصلب العصبي المتعدد التقدمي الثانوي. لم تكن هناك تجارب سريرية على علاج IVIG في مرض التصلب العصبي المتعدد. هناك الكثير من التقارير القصصية للمرضى الذين يعانون من ADEM الذين فشلوا في العلاج بالستيرويدات ويبدو أنهم يستجيبون لـ IVIG. بعض من هذه السلسلة من المرضى الذين تم تشخيصهم بنوع محدود من ADEM ، كنت سأسمي التهاب النخاع المستعرض. سيكون من المثير للاهتمام اعتبار IVIG كبديل لتبادل البلازما ، ولكن يجب اختباره قبل قبوله. حتى يتم إجراء دراسة مقارنة مناسبة ، لا أوصي بـ IVIG كخط علاج أول ؛ لدينا البيانات لإثبات فعالية تبادل البلازما.

سيكلوفوسفاميد ، كما ذكرت سابقًا ، تم استخدامه كعلاج معياري للهجمات في جميع المرضى الذين كانوا في التجربة الخاضعة للرقابة لتبادل البلازما من قبل وينر وآخرون في عام 1999. هناك أدلة أقل لدعم استخدام سيكلوفوسفاميد لهجمات حادة من مرض التصلب العصبي المتعدد وهذا علاج حاد أقل استخدامًا.

الرسم البياني: دراسات سيكلوفوسفاميد في مرض التصلب العصبي المتعدد "الانتقالي" التقدمي السريع

سيكلوفوسفاميد له تاريخ مثير للجدل لاستخدامه في مرض التصلب العصبي المتعدد التدريجي. قد يرجع بعض هذا الجدل إلى حقيقة أن مرض التصلب العصبي المتعدد التدريجي غير متجانس. يتدهور حالة بعض المرضى بسبب الانقطاع التدريجي عن الألياف العصبية في مرض التصلب العصبي المتعدد التدريجي الأولي أو الثانوي المترقي ، ويبدو أن البعض الآخر يعاني من شكل التهابي يتفاقم بسرعة من المرض يُسمى أحيانًا التصلب المتعدد الانتقالي. أظهر عدد من الدراسات الصغيرة نسبيًا في تلك المجموعة المختارة من المرضى الذين يعانون من مرض التصلب العصبي المتعدد سريع التقدم والانتقالي ، والذين لديهم عدد كبير من الآفات المعززة للغادولينيوم في التصوير بالرنين المغناطيسي ، نتائج رائعة باستخدام سيكلوفوسفاميد. يبدو أن نسبة عالية من المرضى قد استقرت أو تحسنت. ومع ذلك ، فهذه دراسات غير خاضعة للرقابة (لا توجد مجموعة تحكم) ؛ ومع ذلك ، فهي قابلة للتصديق وتتناسب مع تجربتي.

لقد قمت بمراجعة أربعة علاجات مختلفة للهجمات الالتهابية الحادة في مرض التصلب العصبي المتعدد واضطرابات المناعة العصبية الأخرى ، مع التركيز على تبادل البلازما. في الختام ، نحن بحاجة إلى طرق أفضل لتحديد ما نعنيه بالتصلب المتعدد الحاد وفهم أفضل للآليات المشاركة في مرض التصلب العصبي المتعدد الحاد. سيساعدنا هذا الفهم على فهم كيفية عمل العلاجات التي نطبقها بشكل أفضل. هل تعمل عن طريق قمع المرض النشط والالتهابات ، أو تعزيز وظيفة الأعصاب ، أو عن طريق منع موت الخلايا العصبية (أي الحماية العصبية)؟ الستيرويدات القشرية هي خط العلاج القياسي الأول للهجمات الالتهابية. إذا كان هناك هجوم حراري للستيرويد (لا تؤدي الستيرويدات إلى تحسن) ، فإننا نقترح استخدام تبادل البلازما. في تلك الحالات التي يتفاقم فيها مرض التصلب العصبي المتعدد الخاطف سريعًا (وهو التدهور الحكيم الذي تم عرضه في الرسوم البيانية السابقة كمريض ب) ، من المحتمل أن يكون تثبيط المناعة باستخدام عوامل ، مثل سيكلوفوسفاميد أو ميتوكسانترون ، هو أفضل استراتيجية في الوقت الحاضر.