مقداد
التشخيص والإدارة
على عكس الأجسام المضادة لـ AQP4، قد تنخفض الأجسام المضادة لـ MOG بمرور الوقت وقد لا يمكن اكتشافها مبكرًا في عملية المرض أو أثناء هدأته، وهذا هو الحال بشكل خاص بالنسبة لمرض الأجسام المضادة لـ MOG المرتبط بـ ADEM.2 حوالي 40-50٪ من المصابين بـ MOGAD يتعرضون لهجوم واحد فقط. في بعض الدراسات، يبدو أن الأفراد الذين يستمرون في اختبار الأجسام المضادة MOG إيجابية لديهم فرصة أكبر للانتكاس.5,21,22 من المرجح أن يتعرض الأطفال الصغار أو الأطفال الذين يعانون من ADEM لهجوم MOGAD واحد فقط. يبدو أن الأطفال الأكبر سنًا أو المصابين بالتهاب العصب البصري أكثر عرضة لخطر الانتكاس.23
عادة ما يكون مستوى الإعاقة بعد هجمات MOGAD أقل خطورة مما هو عليه في هجمات NMOSD، وعادةً ما يكون التعافي أفضل مع العلاجات منه في NMOSD.24 أولئك الذين يعانون من التهاب النخاع الشوكي (التهاب النخاع المستعرض) كأول هجوم على MOGAD قد يكون لديهم فرصة أكبر للإعاقة طويلة المدى.25 في الأفراد الذين ينتكسون، تميل الهجمات اللاحقة إلى أن تكون أقل حدة.
نظرًا لأن ما يصل إلى 50 بالمائة من الأشخاص المصابين بـ MOGAD قد يكون لديهم مسار أحادي الطور، فإن تثبيط المناعة يقتصر عمومًا على أولئك الذين يعانون من المرض الانتكاسي. في حالات نادرة، تم استخدام تثبيط المناعة بعد الهجمة الأولى عندما تكون هناك أعراض متبقية شديدة (على سبيل المثال، إذا أدت النوبة الأولية إلى العمى في إحدى العينين أو كلتيهما أو الشلل الدائم وعدم القدرة على التحرك). لا توجد بيانات قائمة على الأدلة لهذا النهج.
يجب على أولئك الذين يعانون من مرض الأجسام المضادة MOG أن يفكروا في العلاج المستمر بالأدوية التي تثبط جهاز المناعة. لا توجد أدوية معتمدة من إدارة الأغذية والعقاقير (FDA) للصيانة في مرض الأجسام المضادة لـ MOG، لذا فإن أي شيء موصوف يتم تنفيذه خارج الملصق. العلاجات الأولية المستخدمة في الولايات المتحدة هي ميكوفينولات موفيتيل (سيلسيبت)، وريتوكسيماب (ريتوكسان)، والأزاثيوبرين (إيموران)، وحقن IVIG المتكررة أو الغلوبولين المناعي تحت الجلد.
قد يبدأ بعض المصابين بالتهاب العصب البصري أو التهاب النخاع المستعرض والذين ثبتت إصابتهم أيضًا بالأجسام المضادة لـ MOG العلاج بعد الحدث الأولي إذا كانت النوبة شديدة ولا يرغب الفرد في المخاطرة بالانتكاس.
تحمل جميع هذه الأدوية، باستثناء الغلوبولين المناعي (IVIG أو SCIG)، خطر الإصابة بالعدوى، وخاصة التهابات الجهاز التنفسي العلوي والتهابات المسالك البولية (UTIs). تعد النظافة الجيدة وغسل اليدين أمرًا مهمًا إذا كنت تتناول مثبطات المناعة، كما هو الحال مع طبيب مسالك بولية جيد إذا كنت معرضًا لخطر الإصابة بالتهابات المسالك البولية. هناك أيضًا خطر مع أي من هذه الأدوية لتطور عدوى دماغية نادرة تسمى اعتلال بيضاء الدماغ متعدد البؤر التقدمي، أو PML. PML هو عدوى ناجمة عن إعادة تنشيط فيروس يسمى فيروس JC، والذي يعيش في الكلى. في حالة الشخص الذي يعاني من ضعف المناعة، يمكن لهذا الفيروس الهروب من الكلية، وعبور الحاجز الدموي الدماغي، ودخول الدماغ، مما يسبب التهابًا عميقًا. وعلى الرغم من أنه يمكن علاجه، إلا أنه مدمر للغاية ومميت في بعض الأحيان. من المهم معرفة أن التعرض لهذه الأدوية في مرض الأجسام المضادة MOG لم يؤد إلى حالة معروفة من الإصابة بـ PML. يُقدر المعدل المعروف للإصابة بـ PML في حالة تناول ريتوكسيماب بـ 1 من كل 25,000 ويقدر المعدل في الميكوفينولات موفيتيل بـ 1 من كل 6,000 بناءً على بيانات من استخدام هذه الأدوية لتثبيط المناعة لأغراض أخرى. تحذر الشركة المصنعة للآزوثيوبرين من خطر الإصابة باعتلال بيضاء الدماغ متعدد البؤر متعدد الخلايا عند استخدام الآزوثيوبرين أيضًا، ولكن لم يتم توثيق حدوث الإصابة باعتلال بيضاء الدماغ متعدد البؤر متعدد البؤر متعدد الخلايا عند تناول إيموران. العناية السريرية والتدخل المبكر مهمان في حالة الاشتباه في الإصابة بـ PML.
يتطلب كبت المناعة المزمن باستخدام ميكوفينولات موفيتيل فحوصات جلدية منتظمة مع طبيب أمراض جلدية نظرًا لأن جهاز المناعة لدينا هو أفضل دفاع لدينا ضد تطور الخلايا السرطانية، وأي من هذه العلاجات يمكن أن تتداخل مع أدائه الطبيعي.
ميكوفينولات موفيتيل وآزاثيوبرين كلاهما حبوب مرتين يوميًا تعمل على تثبيط جهاز المناعة على نطاق واسع. تمت الموافقة على كلا الدواءين في الأصل من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) للوقاية من رفض زرع الأعضاء، على الرغم من أن الآزويثوبرين يُستخدم الآن في علاج التهاب المفاصل الروماتويدي، وقد تم استخدام كلاهما على نطاق واسع في العديد من اضطرابات المناعة الذاتية. تتطلب هذه الأدوية سحب دم متكرر مقدمًا، ثم بشكل عام مرتين سنويًا لمراقبة سمية الكبد وضمان تثبيط المناعة الأمثل (عدد الخلايا الليمفاوية المطلق حوالي 1 وإجمالي عدد خلايا الدم البيضاء بين 3 و4).
IVIG كما تم استخدامه كعلاج صيانة في مرض الأجسام المضادة MOG. وجدت دراسة مستقبلية تبحث في معدلات الانتكاس السنوية (ARRs) والإعاقة لدى 102 طفل مصاب بمرض الأجسام المضادة MOG أن علاج المداومة باستخدام IVIG قلل متوسط ARR من 2.16 إلى 0.51.19 ووجدوا أيضًا أن 4 (33.3%) من أصل 12 طفلًا عولجوا بالصيانة IVIG قد انتكسوا.19 وجدت إحدى الدراسات بأثر رجعي أن الأفراد البالغين والأطفال الذين عولجوا بـ MOGAD باستخدام IVIG كان لديهم معدل انتكاسة أقل من أولئك الذين يستخدمون عوامل أخرى مثل الآزوثيوبرين، أو الميكوفينولات، أو ريتوكسيماب.26 أظهرت دراسة استعادية كبيرة أخرى للبالغين المصابين بمرض الأجسام المضادة MOG أن IVIG قلل من معدلات الانتكاس. أولئك الذين يتلقون جرعات أقل أو دفعات أقل تواترا كانوا أكثر عرضة للانتكاس.27
قد يصف بعض الأطباء أيضًا الجلوبيولين المناعي تحت الجلد، والذي قد يكون له آثار جانبية أقل خطورة من IVIG. وجدت دراسة حديثة أجريت على ستة أفراد (بالغين وأطفال) مصابين بمرض الأجسام المضادة MOG والذين يعالجون بالجلوبيولين المناعي تحت الجلد أن جميعهم تحملوا العلاج جيدًا وأنه لم ينتكس أي منهم خلال فترة المتابعة البالغة سبع سنوات.28 شملت دراسة أكبر لمرض الأجسام المضادة MOG لدى البالغين شخصين بالغين تم علاجهما بالجلوبيولين المناعي تحت الجلد، ولم ينتكس أي منهما.27
الآزويثوبرين هو الدواء الذي كان موجودا لفترة أطول. ومع ذلك، في حين أن معدل ARR يبدو منخفضًا عند استخدام الآزويثوبرين، فإن أحد مضاعفات هذا الدواء هو أن البعض لا يتمكن من البقاء في حالة هدأة عند تناول الآزوثيوبرين وحده ويجب أن يتناول أيضًا المنشطات (ستتم مناقشة مضاعفات المنشطات أدناه). بالإضافة إلى ذلك، وجدت دراسة طويلة الأمد للآزويثوبرين أن خطر الإصابة بالسرطانات اللمفاوية التكاثرية يبلغ 3٪. من الآثار الجانبية الشائعة اضطراب الجهاز الهضمي، وقد يظهر هذا على شكل انتفاخ، وإمساك، وغثيان، وإسهال، وقد يختلف طوال فترة تناول الدواء. يُمنع استخدام الآزوثيوبرين أثناء الحمل، لذا فإن التخطيط للحمل مهم جدًا. إنه من الفئة D من إدارة الغذاء والدواء (مما يعني عدم تناول هذا الدواء أثناء الحمل إلا إذا كان منقذًا للحياة) ويرتبط بزيادة خطر الإجهاض، ومعدل 7٪ من المشاكل الخلقية، وارتفاع معدل تثبيط نخاع العظم الذي يتعافى بعد الولادة. وهو أرخص الأدوية. وجدت إحدى الدراسات التي أجريت على المصابين بمرض الأجسام المضادة MOG أن متوسط معدل الاستجابة للآزوثيوبرين كان 0.99، مع حدوث 41% من الهجمات خلال الأشهر الستة الأولى، وكانت معظم هذه الهجمات المبكرة لدى أولئك الذين لم يعالجوا أيضًا بالكورتيكوستيرويدات.3,29
كبت موفتيل له تأثير مماثل على الجهاز الهضمي، على الرغم من أن الكثيرين أفادوا أن الأعراض تكون أكثر اعتدالًا عند تناول الميكوفينولات مقارنة بالآزوثيوبرين. بالإضافة إلى ذلك، يشكو البعض من الصداع الناتج عن تناول الميكوفينولات، خاصة في البداية؛ هذه تميل إلى التلاشي مع الاستخدام المستمر. قد يكون سرطان الغدد الليمفاوية من مخاطر هذا الدواء. ومع ذلك، لم يتم الإبلاغ عن أي حالات لدى الأشخاص الذين تم تشخيص إصابتهم بـ MOGAD أثناء تناول هذا الدواء، لذلك من المحتمل أن يكون الخطر منخفضًا. يُمنع أيضًا استخدام الميكوفينولات أثناء الحمل، لذا، مرة أخرى، التخطيط أمر حتمي. وهو أيضًا من الفئة D من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (لا تتناولي هذا الدواء أثناء الحمل إلا إذا كان منقذًا للحياة) ويحمل احتمالًا بنسبة 45٪ للإجهاض. ومن بين اللاتي لا يجهضن، 22% لديهن عيوب خلقية معظمها في الوجه (الفم، الأذنين).
ارتبط علاج الميكوفينولات لـ MOGAD بانخفاض معدلات الانتكاس السنوية في الدراسات الرصدية بأثر رجعي.12,19,26,30 على غرار الآزويثوبرينقد تستمر الانتكاسات في حدوثها بنسبة 50 بالمائة، لكن الانتكاس المبكر قد يكون ثانويًا لتأخر بداية مفعول علاج الميكوفينولات، والذي يستغرق بشكل عام ثلاثة إلى ستة أشهر.
ريتوكسيماب هو تسريب داخل الأوعية يعمل بشكل مختلف عن العاملين الآخرين المذكورين أعلاه. وبدلاً من كونه مثبطًا واسع النطاق للمناعة، فإن ريتوكسيماب يستنزف تمامًا نوعًا معينًا من خلايا الدم البيضاء تسمى الخلايا البائية، والتي لها تأثيرات على بقية الجهاز المناعي. على الرغم من اختلاف البروتوكولات قليلاً، بشكل عام، يتم إعطاؤه مرتين مرتين في السنة (إجمالي 4 دفعات) ويتم إعطاؤه في مركز ضخ للمرضى الخارجيين. ويرجع ذلك إلى وجود خطر بنسبة 30% لحدوث تفاعل تسريب دون تناول أدوية مسبقة مع مزيج من ميثيل بريدنيزولون، وديفينهيدرامين، وربما أسيتامينوفين. الدواء جيد التحمل. عموما لا توجد آثار جانبية للدواء. لا يوجد خطر سرطان الغدد الليمفاوية مع هذا الدواء. هناك اختبار دم شهري لمراقبة تعبير الخلية B CD20. يعتبر ريتوكسيماب أكثر أمانًا في الحمل من النوعين الآخرين الموصوفين سابقًا، (الفئة C؛ قد تكون سامة في الحيوانات أو لا توجد بيانات بشرية) - لا توجد تقارير رسمية من إدارة الغذاء والدواء عن العيوب الخلقية في حالات الحمل باستخدام ريتوكسيماب، ولكن الأطفال يولدون بدون CD20 الخلايا. ولا يبدو أنه يزيد من خطر الإصابة بالعدوى عند الأطفال حيث يتم إعادة ملء الخلايا خلال 6 إلى 18 شهرًا. وفي دراسات القردة التي أجرتها الشركة المصنعة، لم تكن هناك سمية على الجنين، وولد أطفال القرود بدون خلايا CD20، مرة أخرى دون أي مخاطر للعدوى. في أكبر سلسلة حالات نشرت في فبراير 2011، من بين 153 امرأة حملت على ريتوكسيماب، كانت هناك 4 حالات عدوى بعد الولادة واثنين من التشوهات الخلقية (1 قدم حنفاء، 1 عيب في القلب)، ولكن هؤلاء النساء كن أيضًا يتناولن أدوية أخرى مثبطة للمناعة. أثناء الحمل، بما في ذلك الآزوثيوبرين والميكوفينولات. وخلصوا إلى أن ريتوكسيماب لا يزيد من خطر التشوهات الخلقية فوق المعدل الطبيعي 1-2%. لا يزال يوصى بالحمل المخطط له. وجدت دراسة تبحث في عقار ريتوكسيماب بين أولئك الذين يعانون من مرض الأجسام المضادة MOG أن ثلاثة من كل تسعة أفراد عانوا من انخفاض في معدل ARR، وحدثت معظم الانتكاسات إما بعد وقت قصير من التسريب أو في نهاية فترة الجرعة.29 ارتبط علاج ريتوكسيماب بانخفاض معدلات الانتكاس السنوية في MOGAD.12,19,20,26,30,31,32 ومع ذلك، يبدو أن فعاليته أقل مما لوحظ مع علاج ريتوكسيماب لـ AQP4-IgG NMOSD، وقد لوحظت الانتكاسات في ما يصل إلى 50 بالمائة، بما في ذلك أولئك الذين يعانون من استنفاد الخلايا البائية.
جرعة منخفضة من بريدنيزون يتم استخدامه أيضًا ، في كثير من الأحيان خارج الولايات المتحدة. كما هو مذكور أعلاه ، يستخدمه بعض الأطباء أيضًا مع الآزوثيوبرين لأولئك الذين يستمرون في الانتكاس على الآزوثيوبرين وحده. لا يفضل استخدامه في كثير من الأحيان في الولايات المتحدة لعلاج الصيانة بسبب المضاعفات المحتملة المرتبطة باستخدام الستيرويد على المدى الطويل ، بما في ذلك مرض السكري ، وهشاشة العظام ، وزيادة الوزن ، وعدم استقرار المزاج ، وارتفاع ضغط الدم ، وتغيرات الجلد ، إلخ.
أظهرت الدراسات أن العلاجات التقليدية لمرض التصلب العصبي المتعدد ليست فعالة وقد تسبب ردود فعل سلبية في NMOSD الإيجابي AQP4.12 نظرًا لعدم وجود معلومات كافية حول استخدامها في مرض الأجسام المضادة لـ MOG ، ولأنها قد لا تقلل من معدلات الانتكاس ، أو قد تؤدي إلى آثار ضارة ، لا يوصى بعلاجات مرض التصلب العصبي المتعدد في مرض الأجسام المضادة لـ MOG.19
(2) Kezuka T، Ishikawa H. تشخيص وعلاج التهاب العصب البصري الإيجابي المضاد للخلايا قليلة التغصن والبروتين السكري. Jpn J العيون. 2018 مارس;62(2):101-108. دوى: 10.1007/s10384-018-0561-1. النشر الإلكتروني 2018 14 فبراير.
(3) دوس باسوس جي آر، أوليفيرا إل إم، دا كوستا بي كيه، وآخرون. التهاب العصب البصري المرتبط بـ MOG-IgG والتهاب الدماغ والتهاب النخاع: الدروس المستفادة من اضطراب طيف التهاب النخاع والعصب البصري. الجبهة Neurol. 2018 أبريل 4;9:217. دوى: 10.3389/fneur.2018.00217. المجموعة الإلكترونية 2018.
(5) Weber MS، Derfuss T، Metz I، Brück W. تحديد السمات المميزة للجسم المضاد لـ MOG المرتبط بإزالة الميالين في الجهاز العصبي المركزي. Ther Adv Neurol Disord. 2018 مارس 29;11:1756286418762083. دوى: 10.1177/1756286418762083. المجموعة الإلكترونية 2018.
(12) راماناثان إس، محمد إس، تانتسيس إي، وآخرون. الدورة السريرية والاستجابات العلاجية والنتائج في انتكاس إزالة الميالين المرتبطة بالأجسام المضادة لـ MOG. J نيورول نيوروسورغ الطب النفسي. 2018 فبراير;89(2):127-137. دوى: 10.1136/jnnp-2017-316880. النشر الإلكتروني 2017 15 نوفمبر.
(19) هاكوهين واي، وونغ واي واي، ليتشنر سي. وآخرون. مسار المرض واستجابات العلاج لدى الأطفال المصابين بالمرض المرتبط بالأجسام المضادة للبروتين السكري المايلين قليل التغصن. جاما نيورول. 2018 ؛ 75: 478-487.
(20) أرمانجو تي، أوليف-سيريرا جي، مارتينيز-هيرنانديز إي، وآخرون. جمعيات إزالة الميالين ومتلازمات الدماغ لدى الأطفال مع الأجسام المضادة للبروتين السكري قليل التغصن من المايلين: دراسة رصدية متعددة المراكز. انسيت Neurol. 2020 ؛ 19: 234-246.
(21) ووترز بي، فادة جي، وودهول إم، وآخرون. تحليلات الأجسام المضادة للبروتين السكري قليلة التغصن المضادة للميالين والنتائج عند الأطفال الذين يعانون من متلازمات إزالة الميالين. جاما نيورول. 2020 يناير 1;77(1):82-93. دوى: 10.1001/jamaneurol.2019.2940.
(22) لوبيز-شيريبوغا إيه إس، ماجد إم، فراير جي، وآخرون. رابطة الحالة المصلية لـ MOG-IgG مع الانتكاس بعد التهاب الدماغ والنخاع الحاد المنتشر ومعايير التشخيص المقترحة للاضطرابات المرتبطة بـ MOG-IgG. JAMA نيورول. 2018 نوفمبر 1;75(11):1355-1363. دوى: 10.1001/jamaneurol.2018.1814.
(23) Fadda G، Armangue T، Hacohen Y، Chitnis T، Banwell B. التصلب المتعدد لدى الأطفال وإزالة الميالين المرتبطة بالأجسام المضادة: الاعتبارات السريرية والتصويرية والبيولوجية للتشخيص والرعاية. انسيت Neurol. 2021 فبراير;20(2):136-149. دوى: 10.1016/S1474-4422(20)30432-4. النشر الإلكتروني 2021 20 يناير.
(24) جيتبرابايكولسان جي، تشن جي جي، فلاناغان إي بي، وآخرون. Aquaporin-4 وحالة الأجسام المضادة للبروتين السكري قليل التغصن والمايلين تتنبأ بنتائج التهاب العصب البصري المتكرر. طب العيون. 2018 أكتوبر;125(10):1628-1637. دوى: 10.1016/j.ophtha.2018.03.041. النشر الإلكتروني 2018 30 أبريل.
(25) جورينكزيك إم، ميسينا إس، وودهول إم آر، وآخرون. العرض السريري والتشخيص في مرض الأجسام المضادة MOG: دراسة في المملكة المتحدة. دماغ. 2017 ديسمبر 1;140(12):3128-3138. دوى: 10.1093/الدماغ/awx276. خطأ في: الدماغ. 2018 أبريل 1;141(4):e31.
(26) تشن جيه جيه، فلاناغان إي بي، بهاتي إم تي، وآخرون. العلاج المناعي الذي يحافظ على الستيرويد للاضطراب المرتبط بـ MOG-IgG. طب الأعصاب. 2020 14 يوليو;95(2):e111-e120. دوى: 10.1212/WNL.0000000000009758. النشر الإلكتروني 2020 17 يونيو.
(27) تشين جي جي، هدى إس، هاكوهين واي، وآخرون. رابطة صيانة الجلوبيولين المناعي الوريدي مع الوقاية من الانتكاس في المرض المرتبط بالأجسام المضادة للبروتين السكري المايلين قليل التغصن. جاما نيورول. 2022 1 مايو;79(5):518-525. دوى: 10.1001/jamaneurol.2022.0489.
(28) سوتيركوس إس، فاسيليو إس، سالكي آر، وآخرون. علاج مرض الأجسام المضادة لبروتين سكري المايلين قليل التغصن المرتبط بالجلوبيولين المناعي تحت الجلد. متعدد Scler Relat Disord. 2022 يناير;57:103462. دوى: 10.1016/j.msard.2021.103462. النشر الإلكتروني 2021 13 ديسمبر.
(29) جاريوس إس، روبريشت ك، كليتر الأول، وآخرون. MOG-IgG في NMO والاضطرابات ذات الصلة: دراسة متعددة المراكز شملت 50 مريضًا. الجزء 2: علم الأوبئة، والعرض السريري، والسمات الإشعاعية والمختبرية، والاستجابات للعلاج، والنتائج على المدى الطويل. التهاب الأعصاب ي. 2016. 13: 280.
(30) كوبو-كالفو أ، سيبولفيدا إم، رولوت إف، وآخرون. تقييم الاستجابة للعلاج لدى البالغين المصابين بالمرض المرتبط بـ MOG-Ab الانتكاس. التهاب الأعصاب ي. 2019;16(1):134. النشر الإلكتروني 2019 2 يوليو.
(31) دوروزارد بي، ريكو أ، بوتيير سي، وآخرون. مقارنة الاستجابة للريتوكسيماب بين بروتين سكري المايلين قليل التغصن وأمراض الأجسام المضادة aquaporin-4. آن نيورول. 2020، 87 (2): 256. Epub 2019 Nov 27.
(32) Bai P، Zhang M، Yuan J، Zhu R، Li N مقارنة تأثيرات ريتوكسيماب مقابل العلاجات المناعية الأخرى لإزالة الميالين في الجهاز العصبي المركزي المرتبط بـ MOG-IgG: تحليل تلوي. متعدد Scler Relat Disord. 2021;53:103044. النشر الإلكتروني 2021 24 مايو.