نموسد
التشخيص والإدارة
في NMOSD ، يكون احتمال تكرار نشاط المرض أكبر من 90٪. يمكن أن تكون الهجمات في NMOSD مدمرة. قبل أن تصبح العلاجات الفعالة لـ NMOSD متاحة ، كان حوالي 50٪ ممن تم تشخيص إصابتهم بمرض NMOSD يعتمدون على كرسي متحرك و / أو أعمى وظيفيًا لمدة 5 سنوات. مع ظهور اختبار الأجسام المضادة والعلاجات الفعالة ، يمكننا تقليل خطر الانتكاس ، ولكن لا يزال يُعتبر كل هجوم مدمرًا. لذلك ، يُعتقد عمومًا أن العلاج المستمر بالأدوية التي تثبط جهاز المناعة وتمنع الانتكاسات أمر ضروري. العلاجات الأساسية الثلاثة خارج التسمية المستخدمة في الولايات المتحدة هي mycophenolate mofetil (CellCept) ، وريتوكسيماب (Rituxan) ، و azathioprine (Imuran) ، ولكن تمت الموافقة على العلاجات الجديدة من قِبل إدارة الأغذية والعقاقير (FDA) بناءً على التجارب السريرية العشوائية التي أظهرت استراتيجيات فعالة وآمنة لعلاج NMO . لمزيد من المعلومات حول جميع الأدوية المتوفرة NMOSD ، يرجى زيارة أدوية التهاب النخاع والعصب البصري الطيفي (NMOSD) و لمحة عن علاجات NMOSD.
كل هذه الأدوية تحمل خطر الإصابة بالعدوى ، وخاصة التهابات الجهاز التنفسي العلوي والتهابات المسالك البولية (UTIs). تعتبر النظافة الجيدة وغسل اليدين أمرًا مهمًا إذا كنت تستخدم مثبطات المناعة ، مثل وجود طبيب مسالك بولية جيد إذا كان معرضًا لخطر الإصابة بعدوى المسالك البولية. هناك أيضًا خطر مع أي من هذه الأدوية لتطور عدوى دماغية نادرة تسمى اعتلال بيضاء الدماغ متعدد البؤر التقدمي ، أو PML. اعتلال PML هو عدوى ناتجة عن إعادة تنشيط فيروس يسمى فيروس JC ، والذي يعيش في الكلى. في حالة الشخص المصاب بتثبيط جهاز المناعة ، يمكن لهذا الفيروس الهروب من الكلية ، وعبور الحاجز الدموي الدماغي ، والدخول إلى الدماغ ، مسبباً التهاباً عميقاً. على الرغم من أنه يمكن علاجه ، إلا أنه مدمر للغاية ومميت في بعض الأحيان. من المهم معرفة أن التعرض لهذه الأدوية في NMOSD لم يؤد إلى حالة معروفة من PML. يُقدر المعدل المعروف لحدوث PML إذا تم تناول Rituxan بحوالي 1 من كل 25,000 ويقدر المعدل في CellCept بـ 1 من كل 6,000 بناءً على بيانات من استخدام هذه الأدوية لتثبيط المناعة لأغراض أخرى. تحذر الشركة المصنعة لـ Imuran من خطر الإصابة بـ PML مع Imuran أيضًا ، ولكن لم يتم توثيق حدوث PML على Imuran. يعتبر الاجتهاد السريري والتدخل المبكر مهمين في حالة الاشتباه في اعتلال الدماغ الكبدي المزمن.
يتطلب التثبيط المناعي المزمن إجراء فحوصات جلدية منتظمة مع طبيب أمراض جلدية لأن نظام المناعة لدينا هو أفضل دفاع لنا ضد تطور الخلايا السرطانية ، ويمكن لأي من هذه العلاجات أن تتداخل مع عملها الطبيعي.
Mycophenolate mofetil و azathioprine كلاهما حبوب مرتين يوميًا والتي تثبط جهاز المناعة على نطاق واسع. تمت الموافقة على كلا الدواءين في الأصل من قِبل إدارة الأغذية والعقاقير (FDA) للوقاية من رفض زرع الأعضاء ، على الرغم من أن الآزوثيوبرين يُشار إليه الآن في التهاب المفاصل الروماتويدي ، وكلاهما يستخدم على نطاق واسع في العديد من اضطرابات المناعة الذاتية. تتطلب هذه الأدوية سحب دم متكرر مقدمًا ، ثم بشكل عام مرتين سنويًا لمراقبة سمية الكبد ولضمان تثبيط المناعة الأمثل (عدد الخلايا الليمفاوية المطلق حوالي 1 وإجمالي عدد خلايا الدم البيضاء بين 3 و 4).
Soliris®️ (إيكوليزوماب) كان أول مثبط تكميلي معتمد من قِبل إدارة الأغذية والعقاقير (FDA) مُشار إليه لعلاج البالغين الذين يعانون من NMOSD الإيجابي للأجسام المضادة AQP4. Eculizumab هو مثبط مكمل ؛ نظام المكمل هو جزء من جهاز المناعة الذي يساعد جسمك في مهاجمة الميكروبات الأجنبية وتعزيز الالتهاب. يتم إعطاؤه عن طريق التسريب داخل الأوعية الدموية (IV) في مركز التسريب في العيادات الخارجية. يتم إعطاء حقنة واحدة كل أسبوعين ، ولكن لبدء العلاج ، هناك حقنة واحدة أسبوعياً لمدة خمسة أسابيع ، تليها الحقن كل أسبوعين. في تجربة PREVENT السريرية ، قلل Eculizumab من خطر الانتكاس بنسبة 94 ٪ تقريبًا. في التجربة السريرية PREVENT ، تمت دراسة 143 فردًا إيجابيًا من الأجسام المضادة لـ AQP4. لقد تلقوا إما Eculizumab أو الدواء الوهمي ، ولكن سُمح لكلا المجموعتين بمواصلة الأدوية المثبطة للمناعة الأخرى (المنشطات ، الآزوثيوبرين ، mycophenolate modafinil ، إلخ). تشمل الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا الصداع والتهابات الجهاز التنفسي العلوي وارتفاع ضغط الدم والغثيان والقيء والإسهال. قد تحدث تفاعلات التسريب ، بدءًا من الأعراض الشبيهة بالإنفلونزا ، وانخفاض ضغط الدم ، والشرى إلى التورم ، وضيق التنفس ، وفي الحالات الأكثر خطورة ، الصدمة. قد تحدث عدوى خطيرة تسمى التهاب السحايا بالمكورات السحائية. هذا ناتج عن عدوى بكتيرية يمكن أن تسبب التهابًا حول الدماغ. مطلوب التطعيم ضد المكورات السحائية لاستخدام Soliris. لا توجد فئة حمل من إدارة الغذاء والدواء (FDA) مخصصة لـ Eculizumab. تم استخدام Eculizumab بأمان لعلاج الحالات الطبية الأخرى أثناء الحمل على أساس فردي ولكن لم تتم دراسته في مجموعات كبيرة من الحوامل. من غير الواضح ما إذا كان هذا الدواء آمنًا بشكل عام للاستخدام أثناء الحمل ويجب مناقشته مع طبيبك.
تقدم Alexion دعم المريض من خلال برنامج OneSource.
Uplizna ™ (inebilizumab-cdon) هو العلاج الثاني المعتمد من قِبل إدارة الأغذية والعقاقير (FDA) لـ NMOSD في المرضى البالغين الذين لديهم الأجسام المضادة AQP4 إيجابية. يعمل Inebilizumab عن طريق قتل الخلايا البائية ، وهو نوع من خلايا الدم البيضاء يشعر بأنه يسبب التهابًا يؤدي إلى إصابة في NMOSD. ميكانيكيًا ، يشبه هذا الدواء ريتوكسيماب. يتم إعطاؤه عن طريق التسريب داخل الأوعية الدموية (IV) في مركز التسريب في العيادات الخارجية. يتم إعطاؤه على شكل تسريب واحد كل ستة أشهر ، باستثناء الجرعة الأولى التي تنقسم إلى دفعتين (في الأسبوع 0 والأسبوع 2). في تجربة N-Momentum السريرية ، قلل Inebilizumab من خطر الانتكاس بنسبة 73 ٪ تقريبًا مقارنة بالأفراد الذين يعانون من NMOSD وليسوا على العلاج. في تجربة N-Momentum السريرية ، تمت دراسة 230 فردًا. كانت إيجابية وسلبية على حد سواء بالنسبة للجسم المضاد AQP4 ، مع استجابة أفضل قليلاً للمشاركين الموجودين بالمصل مع انخفاض بنسبة 77 ٪ في خطر الانتكاس. تمت مقارنة الأفراد الذين يتناولون الدواء مع الأفراد الذين لا يتناولون أي دواء. هناك خطر أعلى للإصابة بالعدوى ، والأكثر شيوعًا التهابات الجهاز التنفسي والمسالك البولية. قد تحدث آلام المفاصل. قد تحدث تفاعلات التسريب ، بدءًا من الأعراض الشبيهة بالإنفلونزا ، وانخفاض ضغط الدم ، والشرى إلى التورم ، وضيق التنفس ، وفي الحالات الأكثر خطورة ، الصدمة. يمكن أن يكون هناك إعادة تنشيط للعدوى القديمة ، مثل التهاب الكبد والسل ، والتي سيقوم طبيبك بفحصها قبل بدء العلاج. لا توجد فئة حمل FDA مخصصة لـ Inebilizumab. أظهرت الدراسات أن Inebilizumab يمكنه عبور المشيمة وتقليل خلايا الدم البيضاء الجنينية ، على غرار ريتوكسيماب. من غير الواضح ما إذا كان هذا الدواء آمنًا للاستخدام أثناء الحمل ويجب مناقشته مع طبيبك.
تلتزم Horizon Therapeutics بمساعدة المرضى على الوصول إلى Uplizna ، ولديهم فريق في المكان لدعم كل من المرضى وشركائهم في الرعاية. Horizon By Your Side هو برنامج دعم مجاني للمرضى وشركاء الرعاية والمتخصصين في الرعاية الصحية. سيساعد مديرو الحالة في التنقل بين احتياجات التأمين والمساعدة المالية عند الاقتضاء. لمزيد من المعلومات حول هذا البرنامج ، يرجى زيارة https://www.horizonbyyourside.com/.
Enspryng ™ (satralizumab-mwge) هو العلاج الأول والوحيد تحت الجلد للبالغين الذين يعيشون مع NMOSD الإيجابي لجسم AQP4. يعمل Satralizumab عن طريق تثبيط بروتين معين يسمى إنترلوكين 6 ، والذي يعمل بشكل طبيعي للتوسط في التواصل بين خلايا الدم البيضاء وزيادة الاستجابات المناعية الالتهابية. يتم إعطاؤه عن طريق الحقن تحت الجلد في المنزل. يتم إعطاؤه كحقنة واحدة في الجلد شهريًا ، باستثناء الشهر الأول مع الحقن في الأسابيع 0 و 2 و 4. NMOSD ليس على العلاج. في التجربة السريرية ساكوراستار ، تمت دراسة 55 فردًا. كانت إيجابية وسلبية على حد سواء بالنسبة للجسم المضاد AQP95 مع استجابة الأفراد إيجابية المصل بشكل أفضل بكثير من السلبيين. تمت مقارنة الأفراد الذين يتناولون الدواء مع الأفراد الذين لا يتناولون أي دواء. تعد التهابات الجهاز التنفسي العلوي والصداع والطفح الجلدي وآلام المفاصل والتعب والغثيان من أكثر الآثار الجانبية شيوعًا. لا توجد فئة حمل من إدارة الغذاء والدواء (FDA) مخصصة لـ Satralizumab. لم يكن هناك أي ضرر في الدراسات على الحيوانات ، ومع ذلك لم يتم إجراء أي دراسات بشرية. من غير الواضح ما إذا كان هذا الدواء آمنًا للاستخدام أثناء الحمل ويجب مناقشته مع طبيبك.
تلتزم Genentech بمساعدة المرضى في الوصول إلى الأدوية التي يصفها أطبائهم. بالنسبة للأشخاص الذين يعانون من NMOSD ، يتوفر فريق Enspryng Access Solutions للإجابة على الأسئلة ، وتقديم تعليم المنتج والتدريب على الحقن ، ومساعدة العائلات على فهم التغطية التأمينية وتصفح خيارات المساعدة المالية المناسبة لبدء Enspryng والبقاء فيه. يمكن للمرضى الاتصال بالرقم 1-844-NSPRYNG (844-677-7964) للتحدث إلى Patient Navigator أو زيارة http://www.Enspryng.com.
الآزويثوبرين هو الدواء الذي كان موجودًا منذ فترة طويلة ، وعلى مر السنين ، تم استخدامه على نطاق واسع في NMOSD. ومع ذلك ، في حين أن معدل الانتكاس السنوي يبدو منخفضًا على الآزاثيوبرين ، فإن أحد المضاعفات مع هذا الدواء هو أن البعض غير قادر على البقاء في حالة هدوء على الآزاثيوبرين وحده ويجب أن يكون أيضًا على المنشطات (ستتم مناقشة مضاعفات المنشطات أدناه). بالإضافة إلى ذلك ، وجدت دراسة طويلة الأمد للأزاثيوبرين أن خطر الإصابة بسرطانات التكاثر اللمفاوي يبلغ 3٪. تشمل الآثار الجانبية الشائعة اضطراب الجهاز الهضمي ، وقد يظهر هذا على شكل انتفاخ ، وإمساك ، وغثيان ، وإسهال ، وقد يختلف خلال فترة تناول الدواء. الآزوثيوبرين مضاد استطباب أثناء الحمل ، لذا فإن التخطيط للحمل مهم جدًا. إنها فئة FDA (مما يعني أنه لا ينبغي للمرء تناول هذا الدواء أثناء الحمل إلا إذا كان منقذًا للحياة) ويرتبط بزيادة خطر الإجهاض ، ومعدل 7 ٪ من المشاكل الخلقية ، وارتفاع معدل كبت نقي العظم الذي يتعافى بعد الولادة. إنه أرخص الأدوية.
كبت موفتيل لدى Mycophenolate mofetil تأثير مماثل على الجهاز الهضمي ، على الرغم من أن الكثيرين أفادوا أن الأعراض أكثر اعتدالًا مع mycophenolate مقارنة بالأزوثيوبرين. بالإضافة إلى ذلك ، يشكو البعض من الصداع مع mycophenolate ، خاصة في البداية ؛ تميل هذه إلى التلاشي مع الاستخدام المستمر. بشكل عام ، يبدو أن mycophenolate قوي جدًا في قدرته على إبقاء الأفراد في حالة مغفرة ، والأكثر من ذلك ، في حين أن سرطان الغدد الليمفاوية قد يكون خطرًا من هذا الدواء ، لم يتم الإبلاغ عن حالات في مرضى NMOSD أثناء تناول هذا الدواء ، لذا فإن الخطر هو من المحتمل أن تكون منخفضة. كما يُمنع استخدام الميكوفينولات أثناء الحمل ، لذا فإن التخطيط ضروري مرة أخرى. وهو أيضًا من فئة FDA D (لا ينبغي على المرء تناول هذا الدواء أثناء الحمل إلا إذا كان منقذًا للحياة) ، ويحمل احتمال حدوث إجهاض بنسبة 45٪. من بين اللواتي لم يُسقطن ، 22٪ مصابات بعيوب خلقية ، معظمها في الوجه (الفم ، الأذنين).
ريتوكسيماب هو تسريب داخل الأوعية يعمل بشكل مختلف عن العاملين الآخرين المذكورين أعلاه. بدلاً من كونه مثبطًا واسعًا للمناعة ، فإن ريتوكسيماب يستنفد تمامًا نوعًا معينًا من خلايا الدم البيضاء تسمى الخلايا البائية ، والتي لها تأثيرات في مجرى الدم على بقية جهاز المناعة. على الرغم من اختلاف البروتوكولات قليلاً ، إلا أنه يتم إعطاؤها مرتين في السنة (إجمالي 4 حقن) ويتم إعطاؤها في مركز التسريب الخارجي. هذا بسبب وجود خطر بنسبة 30٪ لحدوث تفاعل التسريب دون علاج مسبق مع بعض كوكتيل من ميثيل بريدنيزولون وديفينهيدرامين وربما أسيتامينوفين. الدواء جيد التحمل. عموما لا توجد آثار جانبية للدواء. لا توجد مخاطر سرطان الغدد الليمفاوية مع هذا الدواء. هناك فحص دم شهري لمراقبة تعبير B-cell CD20. يعتبر ريتوكسيماب أكثر أمانًا أثناء الحمل من النوعين الآخرين الموصوفين سابقًا ، (الفئة C ؛ قد تكون سامة في الحيوانات أو لا توجد بيانات بشرية) - لا توجد تقارير رسمية من إدارة الغذاء والدواء عن عيوب خلقية في حالات الحمل باستخدام ريتوكسيماب ، ولكن الأطفال يولدون بدون CD20 الخلايا. لا يبدو أنه يزيد من خطر الإصابة بالعدوى عند الأطفال لأن الخلايا تتكاثر في غضون 6-18 شهرًا. في الدراسات التي أجريت على القردة من قبل الشركة المصنعة ، لم يكن هناك أي سمية على الجنين ، وولد أطفال القرود بدون خلايا CD20 ، مرة أخرى دون مخاطر الإصابة. في أكبر سلسلة حالة نُشرت في فبراير 2011 ، من بين 153 امرأة حملن على ريتوكسيماب ، كانت هناك 4 حالات عدوى بعد الولادة واثنان من التشوهات الخلقية (1 قدم مضرب ، وخلل واحد في القلب) ، لكن هؤلاء النساء كن يتناولن أيضًا أدوية أخرى مثبطة للمناعة أثناء الحمل ، بما في ذلك الآزوثيوبرين والميكوفينولات. وخلصوا إلى أن ريتوكسيماب لا يزيد من خطر التشوهات الخلقية فوق المعدل الطبيعي البالغ 1-1٪. لا يزال يوصى بالحمل المخطط.
جرعة منخفضة من بريدنيزون يتم استخدامه أيضًا ، في كثير من الأحيان في أجزاء أخرى من العالم. كما هو مذكور أعلاه ، يستخدمه بعض الأطباء أيضًا مع الآزوثيوبرين لأولئك الذين يستمرون في الانتكاس على الآزوثيوبرين وحده. لا يفضل استخدامه في كثير من الأحيان في الولايات المتحدة لعلاج الصيانة بسبب المضاعفات المحتملة المرتبطة باستخدام الستيرويد على المدى الطويل ، بما في ذلك مرض السكري ، وهشاشة العظام ، وزيادة الوزن ، وعدم استقرار المزاج ، وارتفاع ضغط الدم ، وتغيرات الجلد ، إلخ.