نُشرت في الأصل في النشرة الإخبارية لجمعية Siegel Rare Neuroimmune
حجم شنومكس المسألة شنومكس
أكتوبر ٢٠٢٠

دوغلاس كير ، دكتوراه في الطب

الدكتور كير هو أستاذ مساعد في أقسام علم الأعصاب والأحياء الدقيقة الجزيئية والمناعة ، مستشفى جونز هوبكنز. وهو أيضًا المدير المشارك لمركز Johns Hopkins Transverse Myelopathy. يعمل الدكتور كير في المجلس الاستشاري الطبي لجمعية Siegel Rare Neuroimmune Association.

أبلغ العديد من المرضى الذين يعانون من TM عن أعراض الألم المزمن. في تجربتنا في مركز Johns Hopkins Transverse Myelopathy ، أبلغ ما يقرب من ثلثي المرضى عن ألم شديد في وقت ما في مرحلة الحادة أو النقاهة. في حوالي 2٪ من المرضى ، يستمر الألم كسمة رئيسية في مرحلة النقاهة. يصف كل مريض الألم بشكل مختلف ، ولكن يتم استخدام العديد من العبارات بشكل شائع لوصف الألم المزمن من TM: "حرق" ، "إطلاق نار" ، "وجع" ، أو "دبابيس وإبر". أبلغ مرضى آخرون عن إحساس غير مريح غير مريح لا يمكن وصفه بطريقة أخرى.

ما هي أسباب هذا الألم وماذا يمكننا أن نفعل حيال ذلك؟ لست متخصصًا في علاج الألم ، لكنني سأحاول توضيح بعض المبادئ الأساسية في علاج آلام الأعصاب وعلاجها. المقالات اللاحقة سوف تستكشف خيارات العلاج الإضافية. بالنسبة لهذا المقال ، سأقتطف بسخاء من مقال بقلم الدكتور بيتر ستاتس ، زميلي في جامعة جونز هوبكنز وعضو في JHTMC (Ashburn and Staats ، The Lancet 252 ، مايو 1999 ، ص 1865-1869).

يعاني مئات الملايين من الأشخاص في جميع أنحاء العالم من آلام مزمنة. ألم الأعصاب هو مجموعة فرعية من الألم المزمن بسبب تهيج أو تلف خلايا الجهاز العصبي المحيطي أو المركزي. والنتيجة النهائية هي توصيل النبضات إلى الدماغ التي تنقل الإحساس بالألم. في مرضى TM ، قد يكون الألم المزمن ناتجًا عن آلية واحدة أو عدة آليات. قد يكون هناك تلف في الأعصاب الحسية خارج النخاع الشوكي (تلف جذر العصب) ، أو إزالة الميالين أو إصابة عصبية في منطقة النخاع الشوكي التي تتوسط المدخلات الحسية للدماغ (العمود الظهري). قد تشمل الآليات الأخرى التجديد الشاذ للأعصاب بعد الإصابة الحادة. تم إثبات هذه الآلية ، التي يطلق عليها النتوء الجانبي ، بعد إصابة الأعصاب الطرفية وقد تفسر حقيقة أن العديد من مرضى TM يبلغون عن الألم فقط بعد الإصابة الحادة. إحدى الآليات المحتملة النهائية للألم المزمن تسمى إزالة التثبيط: إزالة منشط تنازلي من الدماغ والذي يعمل عادة على تثبيط الألم بسبب TM. يجب أن أذكر أنه ليس كل الألم المزمن لدى مرضى TM هو ألم عصبي. بعد المرحلة الحادة ، يؤدي المرضى حتى المهام البسيطة (سابقًا) بشكل مختلف. دون معرفة ذلك ، يستدعي جسمك استراتيجيات جديدة للقيام بمهمة ما ، سواء كانت تلك المهمة هي المشي أو التبول أو ممارسة الجنس. وهذا يخلق عبئًا جديدًا على الجهاز العضلي الهيكلي. يتم استدعاء العضلات التي لم تكن مهمة في السابق في هذه المهمة ؛ الأربطة التي كانت "هادئة" في السابق أصبحت الآن مشدودة بطرق غير معتادة ؛ وتواجه المفاصل ضغوطًا جديدة تؤدي غالبًا إلى آلام التهاب المفاصل. توضح آلية الألم المزمن هذه الحاجة إلى علاج طبيعي مستمر وشديد لتقوية الجهاز العضلي الهيكلي وتكييفه مع الضغوطات الجديدة (انظر أدناه).

نحن نعلم أن الخلايا العصبية التالفة تدير النبضات بشكل مختلف ، مما يؤدي غالبًا إلى الشعور بالألم (أو غيره من الأحاسيس غير المريحة). تحدث مجموعة متنوعة من التغيرات الكيميائية العصبية لنشر نبضات الألم: يتم إطلاق الوسطاء الالتهابيين (مثل البروستاجلاندين) في الجهاز العصبي المحيطي والحبل الشوكي مما يجعل الألم الناقل للأعصاب أكثر تهيجًا ، والناقلات العصبية (مثل المادة P والبراديكينين والإندورفين) يتم إنتاج وإفراز قنوات الصوديوم بشكل تفاضلي والمسؤولة عن قدرة الأعصاب على إجراء النبضات. والنتيجة النهائية لهذه التغييرات هي أن الأعصاب التي تنقل نبضات الألم بشكل طبيعي تقوم بذلك عند عتبة منخفضة ، والأعصاب التي لا تقوم عادة بنبضات الألم تفعل ذلك الآن. على الرغم من أن هذه التغييرات معقدة وغير مفهومة جيدًا حتى من قبل الخبراء ، إلا أنني أدرج هذه المعلومات لنقل رسالة مفادها أن الألم الذي تعاني منه حقيقي وليس متخيلًا.

أقتبس مباشرة من مقال الدكتور ستاتس لتوضيح المبدأ المركزي لعلاج الألم المزمن:

مهما كان السبب ، فإن تأثير الألم المزمن على المريض يميل إلى أن يكون أكثر انتشارًا من الألم الحاد: غالبًا ما يؤثر بشكل عميق على مزاج المريض وشخصيته وعلاقاته الاجتماعية. يعاني الأشخاص المصابون بألم مزمن عادةً من الاكتئاب المصاحب واضطراب النوم والتعب وانخفاض الأداء البدني العام. نتيجة لذلك ، فإن الألم ليس سوى واحدة من العديد من القضايا التي يجب معالجتها في إدارة المرضى الذين يعانون من الألم المزمن. نادرًا ما تكون طرق العلاج الفردية كافية لعلاج الألم المزمن. في الواقع ، فإن علاج الألم الذي يعالج مكونًا واحدًا فقط من تجربة الألم محكوم عليه بالفشل ... وبالتالي ، فإن الهدف من العلاج هو السيطرة على الألم وإعادة تأهيل المريض حتى يتمكن من العمل على أفضل وجه ممكن ... في الإدارة متعددة التخصصات للألم المزمن ، يتألف الفريق الأساسي عادةً من طبيب إدارة الألم ، وطبيب نفساني ، وممرض متخصص ، ومعالج فيزيائي ، ومستشار مهني ، وصيدلي ... من الالم؛ تحسن في الأداء البدني والمزاج والأعراض المرتبطة به مثل النوم ؛ تنمية مهارات التأقلم النشطة والعودة إلى العمل.

العلاجات الدوائية  هناك العديد من العلاجات الدوائية التي تم استخدامها للمرضى الذين يعانون من آلام الأعصاب المستعصية. لا يعمل أي منها مع كل مريض ، ولسوء الحظ ، عادةً ما يكون نهج "التجربة والخطأ" مطلوبًا نظرًا لعدم وجود ميزات معروفة تتنبأ بالاستجابات لمقاربات معينة. العوامل المضادة للالتهابات غير الستيرويدية (NSAIDS) بما في ذلك الأدوية مثل الإيبوبروفين والإندوميتاسين والنابروسين ومثبطات COX-2 الأحدث Vioxx و Celebryx لها دور في بعض المرضى الذين يعانون من آلام مزمنة من TM. غالبًا ما تكون هذه الأدوية أكثر فاعلية لمسببات آلام العضلات والعظام الموضحة أعلاه. يعد استخدام المسكنات الأفيونية مثل Demerol و Percocet و Morphine مثيرًا للجدل بسبب مخاطر الإدمان والآثار الجانبية الضارة الشائعة: الإمساك والتخدير والألم الارتدادي وضعف الإدراك. مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ، مثل إيميبرامين ونورتريبتيلين وأميتريبتيلين ، لها فائدة في الألم المزمن المستقل عن نشاطها المضاد للاكتئاب ، ويمكن أن تكون مفيدة جدًا لمرضى TM الذين يعانون من الألم المزمن. ومع ذلك ، وبسبب التأثير المضاد للاكتئاب والتأثير المفيد على النوم ، فإن هذه الأدوية قد "تحصل على عصفورين أو ثلاثة بحجر واحد". يحتاج المرضى الذين يتناولون هذه الأدوية إلى إدراك الآثار الجانبية المهمة بما في ذلك احتباس البول والإمساك وجفاف الفم والتخدير. تعمل مضادات الاختلاج مثل كاربامازيبين (تيجيتول) وجابابنتين (نيورونتين) عن طريق تثبيت قنوات الصوديوم وبالتالي تقليل إطلاق الأعصاب العصبية. تشرح هذه الآلية الطريقة التي تحمي بها المرضى من النوبات وربما تكمن وراء القدرة على تقليل آلام الأعصاب (خاصة ألم الحرق أو النيران). تم تجربة العديد من الأدوية الأخرى مثل Ultram و clonidine و baclofen و dextromethorphan (آخرها مثبط لمستقبلات الغلوتامات في الخلايا العصبية) في المرضى الذين يعانون من آلام الأعصاب وقد نجحت في بعض الحالات.

العلاجات السلوكية / المعرفية   تم استخدام الأساليب السلوكية بنجاح في المرضى الذين يعانون من آلام الأعصاب مع بعض النجاحات. "العلاج المعرفي السلوكي هو طريقة نفسية تحاول تغيير أنماط الأفكار السلبية والمواقف المختلة لتعزيز الأفكار والمشاعر والأفعال الأكثر صحة وقابلية للتكيف لدى المريض. تستخدم تقنيات الاسترخاء والتنويم التصوير أو الإلهاء أو الاسترخاء الموجه للحصول على تركيز الانتباه "(أشبورن وستاتس).

طرق التدخل  يمكن إجراء كتل الأعصاب لتعديل إدراك الألم ويمكن إجراؤها في مناطق متعددة من الجسم. لسوء الحظ ، نادرًا ما تكون هذه الكتل مفيدة لمرضى TM إلا إذا كان مولد الألم الأولي موجودًا خارج الحبل الشوكي (في الحوض ، على سبيل المثال). من المرجح أن تكون حقن الستيرويد فوق الجافية مفيدة وتتضمن استخدام إبرة لحقن المنشطات في الفراغ الموجود خارج الحبل الشوكي مباشرةً. يؤدي هذا النهج إلى انخفاض الوذمة في المنطقة وتقليل تخليق وسطاء الألم ويمكن أن يكون مفيدًا في الألم الموجود في منطقة موضعية من الظهر مع أو بدون إشعاع في مقدمة الجسم أو الأرداف.

طرق الزرع  غالبًا ما يتم استخدام طريقتين قابلتين للزرع لعلاج الألم في المرضى الذين يعانون من TM: ضخ ضخ الدواء إلى الفضاء فوق الجافية أو تحت العنكبوتية في قاعدة العمود الفقري ، أو تحفيز الحبل الشوكي. كل من هذه الأساليب غازية وتشكل خطر حدوث مضاعفات جراحية أو عدوى. ومع ذلك ، بالنسبة للألم المستعصي ، يمكن أن تكون هذه إجراءات تسمح باستعادة الوظيفة لدى بعض مرضى TM.

من المؤشرات المهمة فيما إذا كان يمكن السيطرة على الألم المزمن في مريض معين هو اتباع نهج عدواني متعدد التخصصات. في كثير من الحالات ، يجب أن يكون المرضى هم المعتدون مع فرق الرعاية الصحية الخاصة بهم. لا يشعر الكثير من الأطباء بالراحة في علاج المرضى الذين يعانون من الألم. إذا كان هذا هو الحال مع طبيبك ، فقم بطرده. أو على الأقل ، احصل على إحالة لمقابلة أخصائي الألم. اسأل أطبائك عن الطرائق الموصوفة هنا. قد يكون كل منها مناسبًا وقد لا يكون مناسبًا لمريض معين. أود حتى أن أقترح قراءة المقال الذي أشرت إليه هنا وأي مقال آخر يناقش آلام الأعصاب أو الألم المزمن. دعم الأسرة ومقدمي الرعاية أمر بالغ الأهمية. والأهم من ذلك ، بمجرد أن تتلقى مدخلات من فريق الرعاية الصحية ، اجلس مع عائلتك أو أصدقائك المقربين وقرر كيف YOU سوف يتغلب على هذا ويبدأ في العمل بشكل أفضل. السيطرة وتحديد الأهداف أمر بالغ الأهمية!