د. جوان لين دكتوراه في الطب ، أستاذ مشارك-إكلينيكي ، قسم طب الأعصاب ، جامعة ولاية أوهايو

سواء كنت شخصًا مصابًا بمرض TM أو أخصائي رعاية صحية مشاركًا في العلاج أو البحث في مجال TM ، فهناك العديد من الأسباب التي تجعل من المناسب مناقشة العلاقة بين التهاب النخاع المستعرض والتصلب المتعدد.

أحد الأسباب هو أن الأشخاص المصابين بمرض TM يميلون في نهاية المطاف إلى رؤية متخصصين في مرض التصلب العصبي المتعدد كأطباء أعصاب. مرض التصلب العصبي المتعدد هو مرض التهابي شائع في الجهاز العصبي المركزي (معدل حدوث متغير 1-100 لكل 100,000 نسمة حسب الموقع) حيث يكون معدل الإصابة بمرض TM أقل بكثير في النطاق من 1 إلى 5 لكل مليون. يوجد في معظم أقسام طب الأعصاب في المراكز الطبية الأكاديمية متخصص واحد أو أكثر في مرض التصلب العصبي المتعدد ، كما يرى هؤلاء الأطباء الأشخاص المصابين باضطرابات التهابية أو مناعية أخرى في النخاع الشوكي. أنا على دراية بعيادة واحدة فقط مع تركيزها الأساسي على TM وهذه هي عيادة TM المنشأة حديثًا نسبيًا برئاسة الدكتور كير. يتمتع أخصائيو مرض التصلب العصبي المتعدد بخبرة في علاج المشكلات المرتبطة بأمراض الحبل الشوكي. لذلك ، لا يمكن للأطباء الذين يرون ويعالجون الأشخاص المصابين بمرض التصلب العصبي المتعدد أن يساعدوا في رؤية TM من خلال زجاج ذي مظهر ملون من خلال المعرفة التي لدينا حول أسباب وعلم أمراض التصلب العصبي المتعدد.

السبب الثاني هو حقيقة أن العديد من الناس ينظرون إلى أجهزة الصراف الآلي على أنها أحد مظاهر مجموعة أكبر من الأمراض المزيلة للميالين. كتب الدكتور ليل ستون (1997):

"هناك القليل جدًا من المعلومات حول الجوانب المناعية لأجهزة الصراف الآلي. على الرغم من أن هذا الإهمال قد يعكس ندرة المرض ، إلا أنه يعكس على الأرجح اعتقادًا شائعًا ، صحيحًا أو خاطئًا ، أن أجهزة الصراف الآلي جزء من طيف إزالة الميالين من الجهاز العصبي المركزي ، ويمكن الكشف عن سبب ذلك من خلال دراسة الأمراض الأخرى الأكثر شيوعًا ، مثل مثل MS. "

كتب الدكتور وينشينكر (1998) أن "مرض التصلب العصبي المتعدد بالتأكيد ليس مرضًا واحدًا ولكنه سلسلة من الأمراض الالتهابية المزيلة للميالين مجهول السبب". يمكن النظر إلى المتلازمات مثل TM على أنها مرض التهابي أحادي العرض مجهول السبب ومزيل للميالين وله علاقة غير محددة بمرض التصلب العصبي المتعدد.

السبب الثالث هو أن عددًا قليلاً من الأشخاص الذين لديهم أجهزة الصراف الآلي يتعرضون بالفعل لهجومهم الأول من مرض التصلب العصبي المتعدد.

لهذه الأسباب الثلاثة ، أريد مراجعة بعض ما تقوله الأدبيات الطبية حول العلاقة بين أجهزة الصراف الآلي ومرض التصلب العصبي المتعدد.

مرض التصلب العصبي المتعدد هو مرض التهابي مزمن ومزيل للميالين يصيب الجهاز العصبي المركزي ويصيب أكثر من 200,000 شخص في الولايات المتحدة. لا تزال الأسباب غير معروفة ، لكن الأدلة تشير إلى أن مرض التصلب العصبي المتعدد هو مرض مناعي ذاتي يُرجح أنه موجه ضد مكونات بروتين المايلين. يُظهر علم أمراض آفة التصلب العصبي المتعدد العديد من سمات تفاعل فرط الحساسية المتأخر من النوع. على الرغم من التحقيق في 16 من العوامل البكتيرية والفيروسية ، لم يتم ربط أي منها بشكل مقنع بمرض التصلب العصبي المتعدد. (أحدث المتنافسين هم فيروس Herpes 6 و Chlamydia pneumoniae).

تشير التقديرات إلى أن 40 إلى 50٪ من الهجمات الأولى لمرض التصلب العصبي المتعدد تكون أحادية العرض أو تتكون من أعراض عصبية ، والتي يمكن أن تسببها آفة واحدة في الجهاز العصبي المركزي. تعتبر هجمات النخاع الشوكي من سمات مرض التصلب العصبي المتعدد ولكن متلازمة TM الحادة الكاملة غير عادية كأعراض أولية لمرض التصلب العصبي المتعدد. فقط 0.7٪ من السكان الكنديين البالغ عددهم 3500 شخص مصاب بمرض التصلب العصبي المتعدد يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي الحاد باعتباره أول هجوم لهم (باتي وإيبرس ، 1998). بسبب التردد المنخفض لـ TM كبداية أولية لمرض التصلب العصبي المتعدد ، فإن الأدبيات محدودة. يعد التهاب العصب البصري (ON) أحد أفضل المتلازمات أحادية الأعراض التي تمت دراستها في مرض التصلب العصبي المتعدد ، ومن الجدير النظر في ما هو معروف عن التهاب العصب البصري وعلاقته بمرض التصلب العصبي المتعدد لتحديد ما قد يكون ذا صلة بموضوع TM و MS.

التهاب العصب البصري هو التهاب حاد في أحد أو كلا العصب البصري (عادة من جانب واحد). تتنوع مظاهره من ضبابية بصرية معتدلة أو تغييرات طفيفة في إدراك الألوان إلى العمى الكلي. التشخيص جيد جدًا مع استعادة ملحوظة للرؤية على مدى أسابيع إلى شهور. يتم تسريع هذا الشفاء عن طريق إعطاء جرعة عالية من الكورتيكوستيرويدات في الوريد. يختلف خطر الإصابة بالتصلب المتعدد بعد التهاب العصب البصري بشكل كبير من تقرير لآخر - من 13٪ إلى 88٪. يبدو أن الخطر أكبر في العامين الأولين بعد الإصابة بالتهاب العصب البصري (حوالي 20٪) ويزداد بنسبة 20٪ إضافية بمقدار 5 سنوات. أفادت الدراسات أن تقديرات جدول الحياة للمخاطر في غضون 15 عامًا تتراوح بين 45 إلى 80٪.

وقد ثبت أن التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ يتنبأ بهؤلاء المرضى الذين يعانون من التهاب العصب البصري والذين هم أكثر عرضة للإصابة بمرض التصلب العصبي المتعدد. تُظهر ست دراسات عن التهاب العصب البصري أن المرضى الذين يعانون من آفات المادة البيضاء الدماغية "الصامتة سريريًا" في التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ معرضون لخطر التطور اللاحق لمرض التصلب العصبي المتعدد الذي يزيد من 4 إلى 5 مرات عن المرضى الذين لديهم تصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ في وقت العرض مع ON (38٪ مقابل 8٪ في المتوسط). تم تقديم اقتراحات مختلفة حول نوع آفات التصوير بالرنين المغناطيسي التي توحي بقوة بمرض التصلب العصبي المتعدد. معايير جامعة كولومبيا البريطانية لمثل هذه الآفات هي: 1) 4 آفات المادة البيضاء. 2) 3 آفات بيضاء ، واحدة حول البطين في الموقع ؛ أو 3) جميع الآفات التي يزيد قطرها عن 3 مم وفي الغالب في المادة البيضاء.

نتائج ست دراسات أجريت على مرضى العصب البصري والتصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ: النسبة المئوية للإصابة بمرض التصلب العصبي المتعدد:
دراسة التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ غير الطبيعي: التصوير بالرنين المغناطيسي الطبيعي للدماغ:

جاكوبس 6/23 (26٪) 3/25 (12٪)

مارتينيلي 7/21 (33٪) 0/16 (0٪)

فريدريكسن 7/30 (23٪) 0/20 (0٪)

ميلر 12/34 (35٪) 0/19 (0٪)

موريسي 23/28 (82٪) 1/16 (6٪)

بيك 55/150 (37٪) 19/202 (9٪)

تختلف معدلات التحويل هذه باختلاف المعايير المستخدمة لتشوهات التصوير بالرنين المغناطيسي وطول فترة المتابعة. تعد دراسة Morrisey أطول متابعة بمتوسط ​​5.5 سنوات وتتيح وقتًا أطول للتحويل. تشير النسبة الأعلى التي تم الحصول عليها بنسبة 82٪ في تلك الدراسة إلى أن معظم المرضى الذين يعانون من التهاب العصب البصري مصحوبًا بتشوهات دماغية في التصوير بالرنين المغناطيسي تشير إلى الإصابة بمرض التصلب العصبي المتعدد عند العرض التقديمي سوف يصابون في النهاية بمرض التصلب العصبي المتعدد المحدد سريريًا.

يمكن أن تحدث متلازمة TM الحادة بسبب العديد من الأمراض المختلفة: المعدية ، وأمراض المناعة الذاتية ، وما إلى ذلك. يبحث طبيب الأعصاب عن أدلة على أن TM يرجع إلى أي من الأسباب المعروفة. في حالة عدم وجود أي من هذه القرائن ، يتم إجراء تشخيص مجهول السبب TM. أبلغ العديد من الأطباء عن متابعة طويلة الأمد لمرضاهم الشخصيين المصابين بمرض TM ، في محاولة لمعرفة عدد المصابين بالتصلب المتعدد وما إذا كانت هناك خصائص أو دراسات معملية في وقت النوبة الحادة التي قد تتنبأ بما إذا كان مريض معين مصاب بمرض TM سوف تطوير مرض التصلب العصبي المتعدد.

خطر الإصابة بمرض TM منخفض جدًا في معظم الدراسات التي تتراوح من 0 إلى 36 ٪ مع دراسة خارجية واحدة استشهدت بمعدل 80 ٪. تظهر هذه الدراسات ما يلي:

• أحد أقوى المتغيرات التي تنبئ بما إذا كان TM سوف يتحول إلى CDMS هو ما إذا كانت الآفة كانت إكمال vs غير مكتمل أو جزئي من غير المرجح أن تتطور متلازمة TM الكاملة إلى مرض التصلب العصبي المتعدد. يعني الكامل أن هناك فقدانًا تامًا للحركة والإحساس تحت مستوى الحبل الشوكي المتأثر بالالتهاب. في الدراسة التي أجراها ليبتون وتيسدال في عام 1973 ، كان خطر التحول إلى CDMS بعد حلقة من التهاب النخاع المستعرض الكامل منخفضًا للغاية - 2.9٪ بعد فترة متابعة متغيرة من 5 إلى 42 عامًا. تسفر معظم دراسات المتابعة طويلة المدى عن معدلات تحويل أقل من 25٪. ومع ذلك ، أظهرت دراسة حديثة أجراها Ford et al في عام 1992 أن 12 من 15 (80 ٪) من المرضى الذين يعانون من اعتلال النخاع الجزئي الأكثر شيوعًا تحولوا إلى CDMS خلال فترة متابعة متوسطة تبلغ 3.2 سنوات.
• التناظر مقابل عدم تناسق الحركية أو فقدان الحواس

إنها ملاحظة عامة أن المرضى الذين يعانون من مرض التصلب العصبي المتعدد يظهرون بشكل متكرر مع عدم تناسق في مستوى أو شدة الضعف أو فقدان الحواس من جانب إلى آخر. الأشخاص الذين يعانون من TM الحاد هم أكثر عرضة للإصابة بضعف متماثل. أفاد سكوت وآخرون (1998) أن درجة تناسق الخلل الوظيفي العصبي الحركي والحسي لدى المرضى الذين يعانون من اعتلال النخاع المستعرض الحاد كان تمييزًا موثوقًا به للمرضى الذين سيصابون في النهاية بمرض التصلب العصبي المتعدد ويبدو أن لديهم TM مجهول السبب. أبلغوا أن 15/16 مريضًا يعانون من مرض التصلب العصبي المتعدد الحاد كان لديهم نتائج غير متماثلة في الحركة أو الحسية وأن جميع مرضى أجهزة الصراف الآلي أظهروا ضعفًا متماثلًا وجميعهم (19/20) أظهروا فقدًا حسيًا متماثلًا. وخلصوا إلى أن التناظر هو عامل مميز أفضل بكثير من شدة فقدان المحرك أو الحس في دراستهم.

3) دراسات السائل الدماغي النخاعي - العديد من النتائج غير الطبيعية في السائل النخاعي لها قيمة تنبؤية للتنبؤ بتطور مرض التصلب العصبي المتعدد لدى الأشخاص الذين يعانون من إزالة الميالين أحادية الأعراض. في إحدى الدراسات المستقبلية التي أجريت على 183 شخصًا مصابًا بمرض التصلب العصبي المتعدد المشتبه به أحادي الأعراض ، ارتبط وجود عصابات قليلة النسيلة في السائل الدماغي النخاعي بمعدل تحويل 24٪ إلى مرض التصلب العصبي المتعدد خلال فترة المتابعة البالغة 34 شهرًا ، بينما كان 9٪ فقط من المرضى الذين ليس لديهم نطاقات قليلة النسيلة في طور CSF MS خلال نفس الفترة (Moulin et al ، 1983).

• نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي للحبل والدماغ:

الحبل: هناك ميل لأن تكون آفات الحبل الشوكي أصغر أو متعددة البؤر في مرض التصلب العصبي المتعدد مقارنة مع أجهزة الصراف الآلي ، ولكن مظهر التصوير بالرنين المغناطيسي لا يساعد في كثير من الأحيان في التمييز بين هذه الكيانات. يعد تورم الحبل أكثر شيوعًا في أجهزة الصراف الآلي منه في مرض التصلب العصبي المتعدد ولكن يمكن رؤيته في مرض التصلب العصبي المتعدد.

الدماغ: إن أهم اكتشافات المختبر التي ستتنبأ بفرصة إصابة المريض الذي يعاني من أجهزة الصراف الآلي لـ CDMS هو وجود آفات عديمة الأعراض في التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ.

مرضى التهاب النخاع المستعرض الذين يتحولون إلى التصلب المتعدد:
دراسة التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ العادي

فورد 12/15 (80٪) 1/3 (33٪)

موريسي 10/17 (59٪) 1/11 (9٪)

دراسة CHAMPS - Cمحاكمة ontrolled من Hالموضوعات عالية المخاطر في A Mالتصلب الشديد Pالتنقيح S البكالوريوس

من الواضح أن التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ يمكن أن يساعد في تحديد مجموعة فرعية من المرضى الذين يعانون من إزالة الميالين أحادية الأعراض والمعرضين لخطر الإصابة بالتصلب المتعدد. كان العلاج بإنترفيرون بيتا أو أسيتات الغلاتيرامر هو معيار الرعاية للمرضى الذين يعانون من التصلب المتعدد الانتكاس المؤكد سريريًا لعدة سنوات حيث ثبت أن كل من هذه العوامل تقلل من التفاقم بحوالي الثلث. تشير بعض الملاحظات إلى أن التدخلات المتاحة حاليًا قد تكون أكثر فعالية إذا أعطيت في وقت مبكر من مسار المرض. ومع ذلك ، قبل تجربة CHAMPs ، لم تكن هناك بيانات متاحة حول علاج المرضى الذين يعانون من عرض أحادي الأعراض. شكلت هذه الملاحظات الدافع لتنظيم تجربة CHAMPS لتحديد ما إذا كان علاج المرضى الذين يعانون من إزالة الميالين أحادية الأعراض سيكون له آثار مفيدة على معدل التحول إلى مرض التصلب العصبي المتعدد المحدد سريريًا وعلى المسار السريري التالي.

ضمت الدراسة 383 شخصًا مع عروض أحادية الأعراض لمرض التصلب العصبي المتعدد: التهاب العصب البصري ، وجذع الدماغ ، والنخاع الشوكي. و التصوير بالرنين المغناطيسي غير الطبيعي للدماغ ، مما يضعهم في فئة عالية المخاطر للتطور اللاحق لمرض التصلب العصبي المتعدد. تم علاج كل شخص بجرعة عالية من الستيرويدات الوريدية لمدة 3 أيام متبوعة بجرعة فموية من بريدنيزون. تم بعد ذلك توزيع الأشخاص بشكل عشوائي على مجموعتين: واحدة لتلقي مضاد للفيروسات بيتا 1 أ في الأسبوع (193) والأخرى لتلقي العلاج الوهمي (190). تمت متابعة كل موضوع بفحوصات متسلسلة حتى الانتهاء من الدراسة أو وصلوا إلى نقطة النهاية الأولية وهي تطوير هجوم سريري ثان لإزالة الميالين والذي يستدعي تشخيص مرض التصلب العصبي المتعدد المحدد سريريًا. كان من المقرر أن تكون فترة المتابعة المخطط لها 3 سنوات.

تم نشر نتائج هذه الدراسة في NEJM في سبتمبر من عام 2000. وكان تفصيل الملتحقين حسب موقع عرضهم أحادي الأعراض كما يلي:

التهاب العصب البصري 50٪ 192 مريض

جذع الدماغ / المخيخ 28٪ 108 مرضى

النخاع الشوكي 22٪ 83 مريض

المقالة المنشورة تتحدث فقط عن المجموعة المجمعة ككل. خلال فترة الدراسة ، لوحظ فرق ذو دلالة إحصائية في عدد الأشخاص الذين عولجوا بالإنترفيرون والذين تعرضوا لهجوم ثانٍ من إزالة الميالين مقارنة مع أولئك الذين عولجوا بدواء وهمي. (p = 0.002، Kaplan- Meier تقديرات الاحتمالية التراكمية لتطور MS defnite سريريًا). بالنسبة للمجموعة ككل ، كان الاحتمال التراكمي لتطوير CDMS 35٪ في المجموعة المعالجة بيتا IFN و 50٪ في المجموعة الثانية.

بالإضافة إلى ذلك ، اختلف تراكم الآفات الجديدة في فحوصات التصوير بالرنين المغناطيسي الموزونة على الدماغ T2 بشكل كبير بين مجموعة الإنترفيرون ومجموعة الدواء الوهمي. في 18 شهرًا من المتابعة ، كان لدى مجموعة IFN زيادة متوسطة بنسبة 1 ٪ في حجم آفة T2 مقارنة بزيادة قدرها 16 ٪ في مجموعة الدواء الوهمي. في جميع أوقات القياس (6 و 12 و 18 شهرًا) ، كان هناك عدد أقل من الآفات الجديدة أو المعززة للجادولينيوم في مجموعة العلاج IFN.

هذه دراسة سريرية مثيرة تلقي ضوءًا جديدًا على قيمة التدخل بعوامل تعديل المناعة في أقرب وقت للمرضى الذين يعانون من التهاب النخاع المستعرض والعروض التقديمية أحادية الأعراض لإزالة الميالين الذين تقدم دراسات التصوير بالرنين المغناطيسي دليلاً على وجود مخاطر عالية للإصابة بمرض التصلب العصبي المتعدد. تدعم هذه الدراسة أيضًا أهمية الحصول على التصوير بالرنين المغناطيسي في الجمجمة للمرضى الذين يعانون من TM لتحديد ما إذا كانت هناك مخاطر عالية لتطور مرض التصلب العصبي المتعدد وما إذا كانت هناك فائدة يمكن الحصول عليها من البدء المبكر للعلاج بالإنترفيرون.

هذا استعراض موجز لبعض مجالات التداخل بين TM و MS. كما قال الدكتور ستون ، هناك اعتقاد وأمل من قبل الكثيرين بأن دراسة مرض التصلب العصبي المتعدد قد تساهم في بعض الفهم لعلم الأمراض والعلاج النهائي لالتهاب النخاع المستعرض. بالتأكيد ، إنها أرض خصبة يمكن أن ينمو منها المزيد من البحث المركّز والفهم الخاص بالتهاب النخاع المستعرض.

 

مراجع حسابات

بيك آر دبليو ، كليري با ، تروب دينار ، إت آل. تأثير الكورتيكوستيرويدات لالتهاب العصب البصري الحاد على التطور اللاحق للتصلب المتعدد. نيو إنجل J ميد 1993 ؛ 329: 1764-1769.

Ford B. Tampieri D، Francis G. متابعة طويلة الأمد للاعتلال النخاعي المستعرض الجزئي الحاد. علم الأعصاب 1992 ؛ 42: 250.

Frederiksen JL ، Larsson HBW ، Henriksen O ، Olesen J. التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ في المرضى الذين يعانون من التهاب العصب البصري الحاد أحادي الأعراض. أكتا نيورول سكاند 1989 ؛ 80: 512-517.

Jacobs L ، Munschauer FE ، Kaba SE. التصوير بالرنين السريري والمغناطيسي في التهاب العصب البصري 1991 ؛ 41: 15-19.

Jacobs LD و Beck RW و Simon JH و Kinkel RP و Brownscheidle CM و Murray TJ و Simonian NA و Slasor PJ و Sandrock AW و CHAMPS Study Group. بدأ العلاج داخل العضل بإنترفيرون بيتا -1 أ خلال أول حدث لإزالة الميالين في التصلب المتعدد. إن إنجل J ميد 2000 ؛ 343: 898-904.

ليبتون HL، Teasdale RD. اعتلال النخاع المستعرض الحاد عند البالغين. قوس نيورول 1993 ؛ 50: 532.

Martinelli V ، Como G ، Filippi M ، et al. الاختبارات السريرية في التهاب العصب البصري الحاد ، والبيانات القاعدية ونتائج متابعة قصيرة. اكتا نيورول سكاند 1991: 84: 231-236.

ميلر د إتش ، أورميرود إيك ، ماكدونالد وي ، إت آل. الخطورة المبكرة للإصابة بالتصلب المتعدد بعد التهاب العصب البصري. J نيورول نيوروسورج يسيكيات 1988 ؛ 116: 135-146.

موريسي إس بي ، ميلر دي إتش ، كيندال بي ، إت آل. أهمية تشوهات التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ عند العرض مع متلازمات معزولة سريريًا توحي بالتصلب المتعدد. الدماغ 1993 ؛ 116: 135-146.

Moulin D و Paty DW و Ebers GC: القيمة التنبؤية للرحلان الكهربائي للسائل الدماغي النخاعي في التصلب المتعدد "المحتمل". الدماغ 106: 809-816,1983،XNUMX

Paty DW و Ebers GC. تصلب متعدد. FA Davis ، فيلادلفيا ، 1998.

Scott TF ، Bhagavatula K ، Snyder PJ ، Chieffe C. التهاب النخاع المستعرض - مقارنة مع عروض الحبل الشوكي للتصلب المتعدد. علم الأعصاب 1998 ؛ 50: 429-433.

ستون لوس أنجلوس. التهاب النخاع المستعرض في طب المناعة العصبية للطبيب. Rolak LA و Harati Yadallah (محرران) ، بوسطن ، بتروورث-هاينمان ، 1997 ؛ ص 155-165.

Weinshenker BG. التاريخ الطبيعي للتصلب المتعدد: تحديث 1998. ندوات في علم الأعصاب 1998 ؛ 18 (3): 301-307.