الموارد

علم أمراض آلام الأعصاب

نُشرت في الأصل في النشرة الإخبارية لجمعية Siegel Rare Neuroimmune
حجم شنومكس المسألة شنومكس
أكتوبر ٢٠٢٠

آن لويز أوكلاند ، دكتوراه في الطب ، دكتوراه
مستشفى ماساتشوستس العام ، بوسطن ، ماساتشوستس
ماري جاب ، MS
محرر إكلينيكي أول ، شامبين ، إلينوي

المراسلات: Anne Louise Oaklander، MD، PhD، Assistant Professor of Anesthesiology and Neurology، Assistant in Neuropathology، Massachusetts General Hospital، 55 Fruit Street، Clinic 3، Boston، MA 02114.

ملخص

تلخص هذه المقالة العرض السريري والمعلومات المتاحة عن الفيزيولوجيا العصبية لألم الأعصاب. يتم أيضًا تضمين مراجعة لتشريح الجهاز العصبي الحسي الجسدي المتضمن في ألم الاعتلال العصبي. ينصب التركيز على الجهاز العصبي المحيطي (PNS) لأن آليات الألم الخاصة به يتم تحديدها بشكل أفضل من الجهاز العصبي المركزي (CNS). أيضًا ، تحدث الغالبية العظمى من الضرر العصبي في الجهاز العصبي المحيطي ، على الأرجح بسبب زيادة تعرضه لإصابة رضحية مقارنةً بالجهاز العصبي المركزي. يمكن للأطباء الذين يتعرفون على بعض العلامات الأساسية لاعتلالات الأعصاب الأكثر شيوعًا تشخيص وعلاج مرضاهم في وقت مبكر ، مما يقلل من عبء آلام الأعصاب. نأمل أن يساعد التقدم في فهمنا للآليات العصبية للألم المزمن على تحديد الاستراتيجيات العلاجية في المستقبل.

حقوق النشر 2001 Galen Publishing، LLC. نُشر لأول مرة في عدد سبتمبر 2001 من الدراسات المتقدمة في الطب ، التطورات الجديدة في إدارة الصداع النصفي وألم الأعصاب (المجلد 1 ، العدد 6: 237 - 240) ، www.ASIMCME.com.

هناك نوعان من الآلام المزمنة: الألم الالتهابي المسبب للألم ، وهو الألم المصاحب لتلف الأنسجة ، وألم الاعتلال العصبي الذي ينشأ من تلف الأعصاب التي تحمل إشارات الألم من الأنسجة ، وليس تلف الأنسجة نفسها. ألم الاعتلال العصبي هو علامة عصبية كلاسيكية موضعية. إنه يشير إلى تلف الخلايا العصبية المسببة للألم التي تنقل إشارات الألم ، تمامًا كما يشير الضعف إلى تلف المسارات الحركية. ومع ذلك ، لأسباب غير معروفة حتى الآن ، فإن ألم الاعتلال العصبي سوف يتطور فقط في مجموعة فرعية من المرضى الذين يعانون من آفة عصبية. من المهم ملاحظة أن أي نوع من الآفات (على سبيل المثال ، معدية أو ورمية أو وعائية) يمكن أن يسبب الألم إذا كان يؤثر على مسارات الألم.

يمكن للآفات الموجودة في أي مكان داخل الجهاز العصبي المركزي (CNS) أو الجهاز العصبي المحيطي (PNS) أن تسبب ألمًا عصبيًا ، وهي تخضع بشدة لعدة عوامل: وراثية ، وبيئية ، وسلوكية.1,2 وقد لوحظت اختلافات وراثية في سلالات الفئران الفطرية ، مما يدل على أنه بعد الجراحة على الأعصاب المحيطية ، تظهر بعض سلالات الفئران سلوكًا مرتبطًا بالألم ، في حين أن البعض الآخر يبدو غير منزعج من نفس الإجراء.3 قد تساعد المعدلات الجينية في تفسير التعبير غير الكامل لألم الأعصاب في المرضى الذين يعانون من الآفات.

النوع الأكثر شيوعًا من متلازمات الألم العصبي هو اعتلالات الأعصاب الحسية ، واعتلالات الأعصاب الأحادية ، ومتلازمات الألم المركزية.

الخصائص السريرية لألم الأعصاب

العلامة الأكثر لفتا للنظر لألم الأعصاب (على عكس الألم المسبب للألم) هي النقص النسبي في أمراض الأنسجة. لا يعاني معظم المرضى من إصابة نسيجية واضحة (على الرغم من احتمال تعرضهم لإصابة سابقة) ومع ذلك يشكون من الألم ، وغالبًا ما تبدو شكاواهم غير متناسبة مع الألم المتوقع أن يصاحب الإصابة الأصلية.

تشمل السمات الأساسية لألم الاعتلال العصبي ألمًا مستمرًا ، والذي يمكن أن يكون سطحيًا أو عميقًا ، حادًا أو مؤلمًا ، ألمًا مطبقًا (أي ، نوبات ألم مفاجئة وحادة) ، والألم الخيفي (أي الألم الذي يحدث بعد منبهات غير مؤلمة عادة ، مثل لمسة خفيفة). يمكن أن يعاني المرضى الذين يعانون من الآلام من صعوبة في ارتداء الملابس. غالبًا ما يبحث أطباء الأعصاب عن العجز الحركي في الاضطرابات العصبية ، ومع ذلك فإن العديد من مرضى آلام الأعصاب لا يعانون من تلف حركي. في حالة وجود عجز حركي ، يمكن أن يكون مفيدًا في تحديد موقع منطقة تلف الأعصاب ، لأن التقنيات المتاحة لتحديد مواقع العجز الحركي (على سبيل المثال ، تخطيط كهربية العضل) تم تطويرها بشكل أفضل من الطرق الحالية لتحديد مواقع العجز الحسي.

آفات PNS

اعتلالات الأعصاب

العديد من اعتلالات الأعصاب مختلطة (أي تتأثر الأعصاب الحسية والحركية) ، على الرغم من أن بعض المرضى يمكن أن يكون لديهم اعتلال عصبي حسي نقي وبعضهم قد يكون لديهم اعتلال عصبي مختلط. إذا اشتكى المريض من الألم ، فهذا يشير إلى أن الاعتلال العصبي يؤثر على أليافه الصغيرة المسبب للألم. تؤثر بعض الاعتلالات العصبية الحسية في الغالب على الألياف الحسية الكبيرة ، مما ينتج عنه نمط من الرنح الحسي وفقدان الحس العميق ، في حين أن الاعتلالات العصبية التي تؤثر على الألياف الصغيرة تسبب الألم.

تشخيص اعتلال الأعصاب المحيطية

الأدوات التقليدية مثل تخطيط كهربية العضل ودراسات التوصيل العصبي مفيدة في المقام الأول إذا كان الاعتلال العصبي يؤثر على الألياف الحركية أو الألياف الحسية الكبيرة. تعكس دراسات التوصيل العصبي التوصيل في المحاور النخاعية الكبيرة. أنها لا تعكس النشاط في الألياف الصغيرة النخاعية والألياف C وألياف Ad غير المبطنة. وبالتالي ، فإن نتائج دراسة التوصيل العصبي الطبيعي لا تمنع تشخيص الاعتلال العصبي.

يعد الاختبار الحسي الكمي مساعدًا مفيدًا ولكنه غير متاح عالميًا. يتضمن تطبيق محفزات ميكانيكية أو حرارية أو كيميائية خاضعة للرقابة. يبلغ المرضى عن إدراكهم للمثير ويشيرون إلى النقطة التي يصبح عندها مؤلمًا ، مما يسمح بتقييم العتبة الحسية للمريض لأنواع مختلفة من المنبهات.

خزعة العصب العصبي هي تقنية تستخدم بشكل أقل تواتراً بسبب الندوب الناتجة ، فضلاً عن خطر الإصابة بالعدوى ، والعجز الحسي ، ومن المفارقات ، متلازمات الألم العصبي لدى بعض المرضى.4 بدأت خزعات الجلد في استبدال خزعات العصب الربلي لتشخيص مرض الحس المحيطي في العديد من المرضى. تتطلب خزعات الجلد أخذ عينة صغيرة من البشرة ، باستخدام مخدر موضعي ، من أي مكان في الجسم. يمكن تكرار خزعات الجلد ، وهو أمر مفيد لرصد الاستجابة للعلاج أو تطور المرض. يتم تمييز عينة الخزعة بجسم مضاد ضد PGP9.5 ، وهو علامة باناكسونال بحيث يمكن رؤية النهايات العصبية الحسية الصغيرة في الجلد وإحصائها باستخدام مجهر ضوئي. تسمح خزعات الجلد بالقياس الكمي للنهايات العصبية الحسية في البشرة لأنها موجودة كنهايات عصبية فردية يمكن عدها. لا يمكن أن يكون قياس الأعصاب الحسية التي تنتهي في الأدمة (على سبيل المثال ، الألياف AB الكبيرة الماييلية التي تشفر اللمس) دقيقة لأن المحاور الجلدية تميل إلى التجمع في حزم.5

تتوفر البيانات المعيارية لإظهار الكثافة الطبيعية للنهايات العصبية الجلدية وتوفير نقطة مقارنة لمريض الاختبار.6 ومع ذلك ، مثل خزعات العصب الربلي ، يتم تقديم خزعات الجلد التشخيصية السريرية فقط في مركز متخصص مثل جامعة جونز هوبكنز ومستشفى ماساتشوستس العام.

هذه العصبونات الجلدية هي تقريبًا جميع مستقبلات الألم. توجد العديد من الأنواع الأخرى من المستقبلات الحسية في الأدمة ، لذلك لا يتم تضمينها في تعداد كثافة الأعصاب الموجودة في البشرة. لذلك فإن خزعات الجلد مفيدة بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من اضطرابات في الخلايا العصبية المؤلمة. على سبيل المثال ، دراسة حديثة أجراها Oaklander et. آل. أظهر أن هناك عددًا أقل من النهايات العصبية المتبقية في جلد المرضى الذين يعانون من PHN العصبي التالي للعصارة مقارنة بالمرضى الذين لا يعانون من PHN بعد القوباء المنطقية (ينخفض ​​أيضًا تعصيب الجلد في PHN بعد القوباء المنطقية).7 في الواقع ، تُظهر جميع دراسات خزعة الجلد لمرضى آلام الأعصاب أن تعصيب البشرة ينخفض ​​في متلازمات الألم العصبي.8-10 أظهر أوكلاند مؤخرًا أن الحد الأدنى من مستوى التعصيب البالغ حوالي 650 نيوريت / مم 2 قد يكون ضروريًا لتجنب وجود الألم بعد القوباء المنطقية. تحت هذا الحد ، لا يتم الاحتفاظ بالحد الأدنى لعدد الخلايا العصبية الأولية المسبب للألم والنتيجة هي PHN.11

الفيزيولوجيا المرضية لاعتلال العصب الأحادي

جذور الأعصاب عرضة للضغط (على سبيل المثال ، اعتلال الجذور الانضغاطي ، والالتهابات ، والأورام). إذا كانت الآفة قريبة من عقدة الجذر الظهرية ، فقد يكون هناك شذوذ في المحاور المركزية ولكن ليس بالضرورة في المحاور الطرفية. لذلك ، فإن الاختبارات التي تستهدف المحاور الطرفية لن تكتشف الإصابة في تلك المواقف. وبالمثل ، فإن التنكس الكامل للمحور العصبي ليس ضروريًا لإنتاج الأعراض السريرية: قد تكون الآفات في شكل تراجع عن طريق العصب من المايلين أو إزالة الميالين الصريحة. يُعتقد أن إزالة الميالين مع انتشار إمكانات الفعل بين المحاور المجاورة هي السبب وراء اندفاعات من الألم المتقطع لأن جهود الفعل المنقولة عبر عدد قليل من الألياف يمكن أن تنتشر بشكل غير مناسب إلى العديد من المحاور الأخرى.

يمكن أن ينتج ألم الاعتلال العصبي أيضًا من إعادة تشكيل أغشية الخلايا للخلايا العصبية الحسية بعد الإصابة. يطور الغشاء المعاد تشكيله خصائص جديدة تولد إمكانات فعل في الأماكن التي لا تتولد فيها إمكانات الفعل بشكل طبيعي. قد يكون الانتقال أيضًا غير طبيعي. عند وجود محولات طاقة ميكانيكية في براعم محور عصبي تقع على طول العصب التالف ، فإن نقرة بسيطة يمكن أن تسبب الألم.

الجراحة هي سبب آخر لاعتلال العصب الأحادي المؤلم. تشير مراجعة حديثة للألم المزمن الناجم عن الجراحة والصدمات إلى أنه لا ينبغي اعتبار الصدمة والجراحة معًا كسبب قاطع واحد للألم المزمن. من المرجح أن يكون مرضى الألم الناتج عن الصدمات العرضية أصغر سناً وذكورًا من مرضى إصابات العصب علاجي المنشأ. في إحدى الدراسات التي أجريت على مرضى الألم المزمن ، كانت الجراحة سببًا للألم لدى ما يصل إلى ربع مجتمع الدراسة.12

متلازمة الألم الناحي المركب

تعد متلازمة الألم الإقليمية المعقدة (CRPS) واحدة من متلازمات الألم العصبي الأكثر شدة وغموضًا. عادة ما يكون مرضى CRPS في الثلاثينيات أو الأربعينيات من العمر ، ولكن يمكن أن يكونوا أصغر سناً. سبب شائع لإصابة الأعصاب في CRPS هو الصدمة التي تحدث أثناء العمل ، أو في الرياضة والترفيه ، وهو ما يفسر الأعمار الصغيرة نسبيًا للمرضى. ومن المثير للاهتمام ، أن حوالي 30 ٪ إلى 40 ٪ من مرضى CRPS لا يبلغون عن أي تاريخ من الصدمات. من المهم أن ندرك أنه قد يكون هناك نوع من الصدمة الداخلية التي لم يتم التعرف عليها.

تشمل الأعراض السريرية لـ CRPS دائمًا الألم وفرط التألم والألم. إذا كان هناك أيضًا تلف في المحور الحركي ، فقد يكون هناك خلل في التوتر أو ضعف أو ضمور. أحد الأعراض الشائعة هو أن المريض يرتدي قفازًا واحدًا فوق اليد المؤلمة لحمايتها من الاتصال المؤلم ، وربما لتلقي بعض الراحة من التحفيز الميكانيكي الناعم المستمر الذي يوفره القفاز.

تصنف الرابطة الدولية لدراسة الألم (IASP) CRPS على أنها إما CRPS I (ألم بدون إصابة عصبية معروفة) أو CRPS II (ألم مع إصابة عصبية معروفة).13,14 هم خلاف ذلك متطابقة سريريا. من المحتمل أنه في CRPS II ، على الأقل في معظم الحالات ، يعاني المرضى بالفعل من إصابة لم يتم اكتشافها بعد.

غالبًا ما يُلاحظ الألم خارج الحدود الإقليمية في CRPSÑ المتمدد إما خارج منطقة الإصابة (غالبًا ما يكون قريبًا) ، أو إلى الطرف بأكمله. ألم المرآة ، أو الألم في الطرف الآخر أو المنطقة المقابلة مباشرة للإصابة الأصلية ، أمر شائع أيضًا. من الحكمة إحالة المرضى الذين يعانون من CRPS إلى مركز ذي خبرة في تشخيص إصابة العصب للتقييم المتقدم.

الآفات التي تصيب العقدة العصبية الحسية

تتضرر العقد الحسية بشكل أقل تكرارًا من الأعصاب المحيطية لأنها محمية جيدًا بالفقرات. ومع ذلك ، فهي عرضة للضغط العظمي. يمكن للعديد من متلازمات الأباعد الورمية وغيرها من مشاكل المناعة الذاتية (مثل متلازمة سجوجرن) مهاجمة هذه العقد.15

إلى حد بعيد ، فإن أكثر مشاكل العقد الحسية شيوعًا هي الهربس النطاقي أو القوباء المنطقية ، والتي تصيب حاليًا 15٪ من الأمريكيين.16 تؤثر هذه الآفات على العقد الحسية نفسها: العقدة الثلاثية التوائم التي تعصب الوجه أو العقد الظهرية الجذرية التي تعصب الجسم. يمكن أن تظهر القوباء المنطقية الحادة على الجسم أو الوجه. أهم مصدر للقلق مع عدوى الهربس النطاقي هو PHN ، والذي يحدث في حوالي 10٪ من حالات الهربس النطاقي.17 يمكن أن يستمر PHN لفترة طويلة بعد حل القوباء المنطقية ، وفي بعض المرضى يكون اضطرابًا مدى الحياة. خطر PHN يتناسب طرديا مع العمر.18

تسبب القوباء المنطقية أجسام الخلايا العقدية الحسية وتموت المحاور.19,20 في بعض المرضى ، تكون هذه التخفيضات في النهايات العصبية ثنائية وقطعية.7,21

آفات الجهاز العصبي المركزي

ألم الأعصاب الناجم عن الجهاز العصبي المركزي أقل شيوعًا من آلام الأعصاب التي يسببها الجهاز العصبي المحيطي. من المرجح أن تؤدي الحالات السريرية التي تؤثر على السبيل الفقري الجانبي إلى الشعور بالألم أكثر من الحالات التي تؤثر على العمود الظهري والليمنيكي الإنسي. ليس من غير المألوف في الممارسة السريرية هي مصاصرات (تجاويف غير طبيعية في النخاع الشوكي) ، والتي تؤثر على الألياف الحسية أثناء تفريغها. عندما تتضخم المصفار ، يمكن للمرضى أن يصابوا بألم مقطعي شديد في غياب النتائج الحركية لأن المحاور الحركية تظل موجودة بشكل جانبي في الحبل الشوكي.

في الجهاز العصبي المركزي ، لا يوجد مرض واحد يسبب آلام الأعصاب. يمكن أن تحدث مع السكتة الدماغية أو التصلب المتعدد ، أو أي حالة مرضية تؤثر فيها الآفة على مسارات الألم الصاعدة.22-24 يمكن أن تجمع إصابة الحبل الشوكي بين إصابات كل من الجهاز العصبي المحيطي والجهاز العصبي المركزي.

أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي الوظيفي (fMRI) مؤخرًا وجود مرونة قشرية واسعة النطاق ، والتي قد يكون بعضها مسؤولًا عن الألم خارج الحدود الإقليمية أو انتشار الألم. غالبًا ما تمتلئ المشابك العصبية الخالية من الخلايا العصبية المحتضرة بالخلايا العصبية في المناطق المجاورة. قد تفسر هذه اللدونة لماذا يمكن للمريض الذي يعاني من ألم وهمي في يد مبتورة أن يتسبب في هذا الألم عن طريق اللمس برفق بالقرب من زاوية فمه. في القشرة المخية ، تقع منطقة الفم بجوار اليد ، لذلك قد تكون الألياف قد نبتت من منطقة الفم إلى منطقة اليد.

وفي الختام

يشير ألم الاعتلال العصبي إلى تلف الخلايا العصبية المسبب للألم تمامًا كما يشير الضعف إلى تلف الأعصاب الحركية. لسوء الحظ ، فإن توطين الآفات في مسارات مسبب للألم ليس دائمًا واضحًا. ومع ذلك ، فإن فهم الفيزيولوجيا العصبية لألم الاعتلال العصبي يمكن أن يساعد الطبيب في تشخيص وتحديد أفضل علاج. في المستقبل ، نأمل في الحصول على علامات أفضل أو اختبارات معملية لتأكيد الإصابة العصبية الحسية.

مراجع حسابات

  1. موجيل شبيبة ، جريسيل جي. دراسات الألم المعدلة وراثيا. ألم. 1998 ؛ 77 (2): 107-28.
  2. يمكن لـ Shir Y و Ratner A و Seltzer Z. للنظام الغذائي تعديل سلوك الاستقلالية في الفئران بعد استئصال العصب المحيطي. ليت نيوروسسي. 1997 ؛ 236 (2): 71-74.
  3. Mogil JS و Wilson SG و Bon K et al. قابلية التوريث لعدم الاستقبال الأول: استجابات 11 سلالة من الفئران الفطرية على 12 مقياسًا للإيقاع بالألم. ألم. 1999 ؛ 80 (1-2): 67-82.
  4. غابرييل سم ، هوارد آر ، كينسيلا إن ، وآخرون. دراسة مستقبلية لفائدة خزعة العصب الربلي. ياء Neurol Neurosurg الطب النفسي. 2000 ؛ 69 (4): 442-446.
  5. كروجر L، بيرل ER، Sedivec MJ. البنية الدقيقة لنهايات مستقبلات الألم الميكانيكية المايلينية في جلد القط المشعر. J شركات نيورول. 1981 ؛ 198 (1): 137-154.
  6. ماك آرثر جي سي ، الأسهم إي إيه ، هاور بي ، كورنبلاث دي آر ، جريفين جي دبليو. كثافة الألياف العصبية للبشرة: النطاق المرجعي المعياري وكفاءة التشخيص. قوس نيورول. 1998 ؛ 55 (12): 1513-1520.
  7. أوكلاندر أل ، رومانس ك ، هوراسيك إس ، الأسهم أ ، هاور بي ، ماير را. يرتبط الألم العصبي التالي للهربس من جانب واحد بتلف الخلايا العصبية الحسية الثنائية. آن نيورول. 1998 ؛ 44 (5): 789-795.
  8. هولندا NR ، الأسهم A ، Hauer P ، Cornblath DR ، Griffin JW ، McArthur JC. كثافة الألياف العصبية داخل الجلد في المرضى الذين يعانون من اعتلال عصبي حسي مؤلم. علم الأعصاب. 1997 ؛ 48 (3): 708-711.
  9. بيركيت مي ، نوفاك الخامس ، كولينز إم بي ، إت آل. اعتلال عصبي حسي مؤلم: تقييم مستقبلي باستخدام خزعة الجلد. علم الأعصاب 1999 ؛ 53 (8): 1641-1647.
  10. سكوت إل جيه ، جريفين جيه دبليو ، لوسيانو سي ، إت آل. التحليل الكمي لتعصيب البشرة في مرض فابري. علم الأعصاب 1999 ؛ 52 (6): 1249-1254.
  11. أوكلاندر AL. كثافة النهايات العصبية المتبقية في جلد الإنسان مع أو بدون ألم عصبي تالٍ للهربس بعد الهربس النطاقي. ألم. 2001 ؛ 92 (1-2): 139-145.
  12. Crombie IK ، Davies HT ، Macrae WA. القطع والدفع: الجراحة السابقة والصدمات بين المرضى الذين يحضرون إلى عيادة الآلام المزمنة. ألم. 1998 ؛ 76 (1-2): 167-171.
  13. ستانتون هيكس إم ، جانيج دبليو ، هاسينبوش إس ، هادوكس جي دي ، بواس آر ، ويلسون ب.ضمور الانعكاس الودي: تغيير المفاهيم والتصنيف. ألم. 1995 ؛ 63 (1): 127-133.
  14. موقع الرابطة الدولية لدراسة الألم. مصطلحات الألم IASP. متاح على: https: //www.halcyon. com / iasp / terms-p.html. تم الوصول إليه في 13 يوليو 2001.
  15. جريفين جي دبليو ، كورنبلاث در ، ألكسندر إي ، إت آل. اعتلال الأعصاب الحسي الرنحي والتهاب العقدة الجذرية الظهرية المرتبط بمتلازمة سجوجرن. آن نيورول. 1990 ؛ 27 (3): 304-315.
  16. Kurtzke JF. الوبائيات العصبية. آن نيورول. 1984 ؛ 16 (3): 265-277.
  17. ستراوس SE. هربس نطاقي. أحزان ومراهم وحلول. جاما. 1993 ؛ 269 (14): 1836-1869.
  18. دي مورغاس جم ، كيرلاند ر. نتائج مرضى الهربس النطاقي. القوس ديرماتول. 1957 ؛ 75: 193-196.
  19. رئيس H، Campbell AW، Kennedy PG. علم أمراض الهربس النطاقي وتأثيره على التوطين الحسي. القس ميد فيرول. 1997 ؛ 7 (3) 131-143.
  20. واتسون سي بي ، ديك جي إتش ، مورسهيد سي ، فان دير كوي دي ، إيفانز آر جي. الألم العصبي التالي للهربس: مزيد من الدراسات بعد الوفاة للحالات المصحوبة بألم وبدون ألم. ألم. 1991 ؛ 44 (2): 105-117.
  21. واتسون سي بي ، ميدها آر ، ديفور إم ، ناج إس ، مونرو سي ، دوستروفسكي جو. الألم العصبي التالي للهربس ثلاثي التوائم بعد الوفاة: أحادي الجانب سريريًا ، ثنائي الجانب مرضيًا. في: وقائع المؤتمر العالمي التاسع للألم. Devor M ، Rowtham MC ، Weisenfeld-Hallin Z ، محرران. مطبعة IASP: سياتل ، واشنطن ؛ 9: 2000-733.
  22. مولين دي ، فولي KM ، إبيرس GC. متلازمات الألم في التصلب المتعدد. علم الأعصاب. 1988 ؛ 38 (12): 1830-1834.
  23. جويتز سي جي ، تانر سي إم ، ليفي إم ، ويلسون آر إس ، جارون دي سي. ألم في مرض باركنسون. حركة Disord. 1986 ؛ 1 (1): 45-49.
  24. Andersen G ، Vestergaard K ، Ingeman-Nielsen M ، جنسن TS. حدوث آلام ما بعد السكتة الدماغية المركزية. ألم. 1995 ؛ 61 (2): 187-193.