الموارد

علاج آلام الأعصاب ومريض الآلام العصبية

نُشرت في الأصل في النشرة الإخبارية لجمعية Siegel Rare Neuroimmune
حجم شنومكس المسألة شنومكس
أكتوبر ٢٠٢٠

John T. Farrar، MD، MSCE
أقسام التخدير وعلم الأعصاب وعلم الأوبئة ، مركز علم الأوبئة السريرية والإحصاء الحيوي ، مركز السرطان بجامعة بنسلفانيا ، فيلادلفيا ، بنسلفانيا.
المراسلات: John T. Farrar ، MD ، MSCE Center for Clinical Epidemiology and Biostatistics، University of Pennsylvania، 423 Guardian Drive، Blockley Hall، Room 816، Philadelphia، Pennsylvania.

ملخص

أطباء الأعصاب لديهم خيار الاختيار من بين العديد من فئات الأدوية والأدوية عند علاج آلام الأعصاب. لذلك ، لا يكمن التحدي في وجود خيارات محدودة للعلاج ، ولكن في فن ممارسة الطب ، أي تحديد آلام الأعصاب والتعاطف مع المريض دون الاستفادة من اختبار موضوعي أو فهم كامل لفسيولوجيا الألم المرضية ، و توفير أفضل الخيارات العلاجية القائمة على الأدلة. توضح الرابطة الدولية لدراسة تعريف الألم للألم - تجربة حسية وعاطفية ، تشير إلى تلف الأنسجة الفعلي أو المحتمل - الطبيعة المزدوجة ، الموضوعية والذاتية ، لهذه الحالة. يمكن أن يوفر الفهم الفريد لطبيب الأعصاب للتفاعلات المعقدة التي تحدث في الجهاز العصبي مساهمة كبيرة في رعاية المرضى الذين يعانون من الألم.

بالإضافة إلى ذلك ، يجب أن نتذكر أن العديد من المرضى ، غير القادرين على وصف آلامهم كمياً ويشهدون افتقار المجتمع الطبي للعلاجات المقننة ، يغادرون مكتب الطبيب معتقدين أن الممارس ينظر إلى آلامهم ، حتى عندما تكون عاجزة ، على أنها نفسية جسدية. وبالتالي ، فإن الدور الذي لا يقل أهمية عن طبيب الأعصاب الممارس هو الاعتراف بتجربة المريض للألم دون محاولة التحقق من مصدره. تتضمن هذه المقالة استراتيجيات للتعامل مع مريض ألم الأعصاب ، وطرق مفيدة لعلاج المريض بالكامل ، ومناقشة سبب أهمية اتباع نهج شامل. كما يتم تقديم لمحة عامة عن العلاجات الدوائية المتاحة لعلاج آلام الأعصاب ودورها في علاج المريض ككل.

حقوق النشر 2001 Galen Publishing، LLC. نُشر لأول مرة في عدد سبتمبر 2001 من الدراسات المتقدمة في الطب ، التطورات الجديدة في إدارة الصداع النصفي وألم الأعصاب (المجلد 1 ، العدد 6: 241-247) ، www.ASIMCME.com.

يعني علاج آلام الأعصاب علاج مريض الألم العصبي من خلال فهم ما يعاني منه المريض أولاً. قد يكون هذا صعبًا ، حيث لا توجد اختبارات تجريبية للألم. ومع ذلك ، فإن الألم حقيقي تمامًا للمريض ، وقد يكون عاجزًا عن الحركة. يتمثل الدور الأساسي للطبيب في إجراء التشخيص المناسب وتركيز العلاج على أهم سمات ألم المريض كما يبلغ عنها المريض. يجب أن يشمل هذا دائمًا الآلية الفيزيولوجية المرضية الأساسية المفترضة ولكن يجب أيضًا التركيز على العوامل المساهمة الأخرى ، والتي قد يكون بعضها أكثر قابلية للعلاج من العملية الأولية.

ما هو الألم؟

تعرف الرابطة الدولية لدراسة الألم (IASP) الألم على أنه: "التجربة الحسية والعاطفية غير السارة لتلف الأنسجة الفعلي أو المحتمل أو تجربة يتم التعبير عنها بمثل هذه المصطلحات."1 نظرًا لأن الألم تجربة حسية وعاطفية (أي أنه يؤثر على الشخص بأكمله) ، يجب معالجة الشخص بأكمله. يمكن أن تتأثر درجة شدة الألم بموقف المريض وتصوراته لما يحيط به. سيبدو إصبع القدم المكسور أقل إيلامًا إذا أصيب في الطريق إلى المطار لبدء إجازة واحدة مما لو حدث ذلك في الطريق إلى تدقيق دائرة الإيرادات الداخلية. وبالمثل ، فإن مريض السرطان المصاب بآلام الظهر سيشعر بتخفيف الألم عندما يؤكد من قبل الطبيب أن الألم لا يشير إلى ورم خبيث أو عودة السرطان. في الواقع ، يستخدم الممارسون والمرضى على نطاق واسع استخدام العوامل البيئية لإدارة شدة الألم ، والمعروفة باسم علاج الإلهاء ، لمساعدة المرضى على أداء الأنشطة اليومية على الرغم من الألم وغيره من المضايقات. إن شعبية علاجات الإلهاء هي نتيجة فعاليتها المثبتة في كل من المختبر والإعداد السريري.2

على الرغم من النمو الهائل لمعرفتنا حول الدماغ في السنوات الأخيرة ، إلا أننا لم نفهم بعد الآليات الفيزيولوجية المرضية المعقدة لألم الأعصاب. ومع ذلك ، فإننا نعلم أن الدماغ ، من خلال إنتاج الهرمونات والوصلات العصبية المباشرة من الدماغ إلى ألياف الألم ، قادر على التحكم في نظام الألم بشكل أكبر بكثير مما كان يُعتقد سابقًا. ومع ذلك ، نظرًا لأننا لم نحدد وسيلة لتسخير نظام التحكم التنازلي هذا على وجه التحديد ، فإن أفضل أمل للطبيب في توفير العلاج الفعال هو تقديم مختلف استراتيجيات إدارة الألم للمرضى ودعمهم في بحثهم عن تلك التي تعمل ، تذكر أن الفعالية ذاتية ومحددة للمريض ، كما هو الحال في علاج الأمراض النفسية. وبالمثل ، لا يمكن تقييم نجاح العلاج إلا من قبل المرضى الأفراد الذين يبلغون عن التغيرات في أعراضهم.

يتضمن تعريف IASP للألم أيضًا عبارة "تلف الأنسجة الفعلي أو المحتمل أو تجربة يتم التعبير عنها بمثل هذه المصطلحات." يتم الشعور بالألم الحاد فور الإصابة وإخطار الفرد بتلف الأنسجة. ينتج ألم الاعتلال العصبي عن تلف الأعصاب القريب من النهايات العصبية الحسية في الجلد. ليس لألم الاعتلال العصبي قيمة وقائية أو تنبؤية ، لأنه يستمر لفترة طويلة بعد حدوث تلف الأنسجة (أي الأعصاب). من حيث الجوهر ، فإن عدم وجود مقياس محدد لتلف الأنسجة لا يمنع الإحساس بالألم.

قد يُبلغ المرضى الذين يعانون من آلام الأعصاب أيضًا عن التعب وصعوبة التركيز والاكتئاب والأرق ، وقد تبدو شدة هذه الأعراض مرتفعة بشكل غير متناسب بالنسبة للإصابة الأولية. مرة أخرى ، الطريقة الأكثر فاعلية هي الاعتراف بانزعاج المريض والالتزام بمعالجة الألم. إن الأمل المكتسب من معرفة أن الطبيب سيحاول معالجة الألم يوفر إلهاءًا فعالًا.

أنواع الألم

غالبًا ما تحدث الأنواع الثلاثة من الألم (الجسدي ، والأعصاب ، والحشوي) معًا أو تترافق مع متلازمة مختلطة ، لذا فإن علاج مكون الاعتلال العصبي قد يعالج جزءًا فقط من أعراض المريض. يعاني معظم مرضى الألم ، وخاصة أولئك الذين يعانون من آلام مزمنة ، من متلازمة مختلطة (آلام الأعصاب والألم الجسدي). على عكس الألم الجسدي ، الذي يأتي من نهايات الأعصاب المتخصصة ويحذر من تلف الأنسجة ، فإن ألم الاعتلال العصبي يأتي مباشرة من خلل في الأعصاب ولا يعني ضمناً حدوث تلف مستمر. من المهم أن يشرح الأطباء هذا التمييز للمرضى ، الذين سيطمئنوا عندما يعلمون أن ألمهم لا يشير إلى ضرر مستمر وقد لا يكون نذيرًا لمرض أكثر خطورة.

من الأمثلة الشائعة على هذه المتلازمة الجسدية / العصبية المختلطة ضغط العصب الصغير في العمود الفقري (الاعتلال العصبي) ، مما يؤدي إلى تشنج العضلات (الجسدي). يستجيب الجسم لألم الانضغاط من خلال حماية المنطقة من خلال التشنجات التي تسبب آلامًا في العضلات بالإضافة إلى الاستجابات الالتهابية الأخرى. بينما يشعر المريض بألم في العضلات ، يمكن أن يكون المرض الأساسي هو اعتلال الأعصاب. لذلك ، في العلاج ، يجب اعتبار الألم المتبقي بعد علاج الألم الجسدي مؤشراً على ألم الأعصاب المحتمل ، حتى لو لم تكن المظاهر العرضية لألم الاعتلال العصبي هي السائدة.

هناك العديد من متلازمات الألم العصبي ، الموضحة في الجدول 1 ، والتي تنتج عن المولدات خارج الرحم ، وآلام جذع الأعصاب ، والتغيرات البيئية المكروية ، والتعديلات المركزية ، والتغيرات في توازن مستقبلات الألم والألياف غير المستقبلة للألم. في هذا الوقت ، ليس من الممكن بعد تحديد أي من هذه العوامل تسبب على وجه التحديد ألم الاعتلال العصبي لدى الفرد. ومع ذلك ، يمكن أن تؤدي كل هذه العوامل إلى فقدان الحس ، وتنمل (تنميل إيجابي أو وخز) ، وخلل في الحس (حرقة مؤلمة أو مزعجة ، وخز أو صدمة كهربائية) ، وفرط الإحساس (زيادة إدراك المنبهات المؤلمة بشكل خفيف) ، وفرط الإحساس (المنبهات تحت العتبة التي تسبب الألم. ) ، أو الآلام (المنبهات غير المؤلمة التي تنتج الألم).

الجدول 1. الأنواع الشائعة من آلام الأعصاب

أمثلة على آلام الأعصاب الطرفية

  • متلازمة النفق الرسغي
  • متلازمة الألم الإقليمية المعقدة
  • فيروس نقص المناعة البشرية (HIV) الاعتلال العصبي الحسي
  • ألم الفخذ المذلي
  • اعتلال الأعصاب السكري المؤلم
  • ألم الأطراف الوهمية
  • الألم العصبي التالي
  • ألم ما بعد الصدر
  • التهاب العصب الثالث
  • اعتلال الجذور

أمثلة على آلام الأعصاب المركزية

  • آلام ما بعد السكتة الدماغية المركزية
  • اعتلال النخاع الناجم عن فيروس نقص المناعة البشرية
  • ألم التصلب المتعدد
  • آلام مرض باركنسون
  • ألم إصابة الحبل الشوكي
  • تكهف النخاع

أمثلة على آلام الأعصاب المرتبطة بالسرطان

  • اعتلال الأعصاب الناجم عن العلاج الكيميائي
  • الاعتلال العصبي الثانوي نتيجة تسلل الورم أو انضغاط العصب
  • ألم الثدي الوهمي
  • ألم ما بعد استئصال الثدي
  • اعتلال الضفيرة بعد العلاج الإشعاعي واعتلال النخاع

أعيد طبعها بإذن من الدليل السريري لألم الأعصاب. Galer BS ، Dworkin RH ، محرران. مينيابوليس ، مينيسوتا: معلومات ماكجرو هيل للرعاية الصحية ؛ 2000.

علاج آلام الأعصاب

الألم هو ظاهرة في الجهاز العصبي المركزي (CNS) ، ويمكن اعتبار آلام الأعصاب على أنها فقدان السيطرة الطبيعية في الجهاز العصبي ، على عكس الصرع.3 ومع ذلك ، نظرًا لأننا لا نستطيع تحديد الآلية التي هي السبب السائد ، فإن العلاج يعتمد حاليًا على افتراضات حول نوع الإدخال ، وليس جهاز الإرسال ، الذي يكون غير متوازن. لقد ثبت أن الطريقة التي ينظر بها المرضى إلى الألم وتقييمهم تؤثر على مزاجهم. ثبت أن الألم المزمن يولد الاكتئاب. على العكس من ذلك ، يمكن للاكتئاب أن يجعل الألم المزمن يبدو أسوأ.4

أقسام المهاد والقشرة الحسية هي المناطق الرئيسية في الدماغ حيث يُنظر إلى ألم الأعصاب.5 يأتي اثنان من أنظمة التحكم في الألم الأولية النازلة من منطقة ما تحت المهاد والمادة الرمادية حول القناة ، وتتوسطهما العديد من الناقلات العصبية بما في ذلك النورادرينجيك وأنظمة هرمون السيروتونين.6-8 تستهدف بعض العلاجات الدوائية من الخط الأول لآلام الاعتلال العصبي هذه الأنظمة.9 قد يشارك نظام النورادرينرجيك أيضًا في السيطرة على الألم في حالات الخطر الشديد (على سبيل المثال ، الوقوع في مبنى محترق لإنقاذ طفل). نهايات العصب المسبب للألم تشير إلى الألم ولكن الدماغ لا يسجل الألم. هذه آليات قصيرة العمر تستمر فقط لمدة حالة الطوارئ ولكنها قد تكون نفس الآليات في العمل أثناء علاج الإلهاء (أي إغلاق الألياف الواردة الأولية المسبب للألم).

استراتيجيات العلاج

على الرغم من أن علم علاج آلام الأعصاب لا يزال حديث العهد ، إلا أن هناك أدوية وعلاجات مركبة من عدة مناطق مرضية مختلفة يمكن استخدامها. في الواقع ، تُستخدم بعض طرق العلاج أيضًا للألم الجسدي ، لكن بعض العوامل خاصة بالجهاز العصبي المركزي.

العلاج الأول لألم الأعصاب هو المسكنات ، تليها العوامل ذات التأثير العصبي. هناك عدة فئات من المسكنات المساعدة الفعالة ، بما في ذلك مضادات الاكتئاب ، ومضادات الاختلاج ، ومضادات التشنج ، والتخدير الموضعي ، ومنبهات a2-adrenergic. بشكل عام ، لم تثبت فعالية مضادات الذهان. من الجدير بالذكر أنه تم اقتراح عدد كبير من العلاجات التكميلية أو البديلة لعلاج الألم. ومع ذلك ، فإنها تتطلب مزيدًا من التقييم قبل تقديم توصيات محددة.

مضادات الاكتئاب

أميتريبتيلين Amitriptyline هو أحد أقدم مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات وأكثرها شيوعًا لعلاج الألم العصبي التالي للهربس (PHN) والاعتلال العصبي السكري.10-12 يمارس هذا الدواء كلاً من تثبيط امتصاص النورأدرينالية والسيروتونين ، ويعتقد أنه سبب كل من نشاطه المسكن وارتباطه بارتفاع المزاج. يرتبط الأميتريبتيلين أيضًا بآثار جانبية كبيرة لمضادات الكولين لا يمكن تحملها في بعض المرضى ، بما في ذلك عدم انتظام ضربات القلب لدى المرضى المسنين واحتباس البول وجفاف الفم. تم إثبات فعالية Nortriptyline في التجارب السريرية الخاضعة للرقابة في الألم العصبي التالي للهربس مثل amitriptyline ولكن مع آثار جانبية أقل بكثير.13 تشمل الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا مع مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات جفاف الفم والنعاس وزيادة الوزن والإمساك وضعف الذاكرة. تشمل الآثار الجانبية الأقل شيوعًا احتباس البول ، وانخفاض ضغط الدم الانتصابي ، وعدم انتظام ضربات القلب ، وعدم وضوح الرؤية.

تُستخدم مثبطات امتصاص السيروتونين الانتقائية (SSRIs) بشكل متكرر أيضًا في مرضى الألم المزمن ، على الرغم من أنه لا يبدو أن لها خصائص مسكنة مباشرة. مع آثار جانبية أقل وتأثيرات فعالة مضادة للاكتئاب ، فهي مفيدة في معالجة العواقب النفسية للألم المزمن الذي يعزز ويؤدي إلى تفاقم مستوى الألم المتصور. تسبب مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية مثل سيتالوبرام وفلوكستين وفلوفوكسامين وباروكستين وسيرترالين آثارًا جانبية أقل بكثير من مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات. تشمل مضادات الاكتئاب الأخرى التي تؤثر أيضًا على امتصاص النوربينفرين أو نظام النورادرينرجيك بوبروبيون ومابروتيلين وميرتازيبين ونيفازودون وترازودون وفينلافاكسين. أظهر فينلافاكسين ، على وجه الخصوص ، فائدة في علاج آلام الأعصاب في تقارير الحالات الحديثة.14-17 تحتوي مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية على القليل من الآثار الجانبية الخطيرة ولكنها قد تسبب نعاسًا وتغيرات في الوزن وبعض ضعف الذاكرة.

أدوية مضادة للصرع

الأدوية المضادة للصرع (AEDs) مفيدة في علاج آلام الأعصاب والصداع النصفي. آلية عمل الصرع في ألم الاعتلال العصبي ليست مفهومة جيدًا. يبدو أن تأثيرها على النشاط الخلوي يشمل تعديل القنوات الأيونية أو التعديلات في إنتاج المرسل ، وإطلاقه ، وامتصاصه ، و / أو انهياره. يشمل تأثيرها على نشاط الخلايا العصبية ، وهو أيضًا غير مفهوم جيدًا ، قمع الإفرازات الانتيابية ، وتقليل النشاط العصبي المفرط ، وقمع الإفرازات الشاذة. تعمل الصرع على حد سواء مركزيًا ومحيطيًا.18,19

الجيل الأول من الصرع كان كاربامازيبين ، الفينيتوين ، وحمض الفالبرويك. تم استخدام كاربامازيبين في البداية لعلاج ألم العصب الثلاثي التوائم (TN) وكان "المعيار الذهبي" لعلاج TN لسنوات عديدة. يشتمل الجيل الثاني من الصرع على جابابنتين ولاموتريجين وليفيتيراسيتام وأوكسكاربازيبين (مستقلب من كاربامازيبين) وتياجيبين وتوبيراميت وزونيساميد. بشكل عام ، يتمتع الجيل الثاني من الصرع بميزة ملف تعريف الآثار الجانبية المحسّن كثيرًا.

نظرًا لأن كل درهم إماراتي يعمل ، على الأرجح ، من خلال آلية مختلفة ، فإن كل واحد يميل إلى أن يكون فعالًا فقط في مجموعة فرعية من المرضى ، كما هو موضح مع الجابابنتين في علاج PHN والاعتلال العصبي السكري.20,21 هذا لا ينبغي أن يثبط استخدام الصرع في علاج آلام الأعصاب ، لأنها يمكن أن تكون فعالة للغاية في تلك المجموعة الفرعية المحددة ، ومع ذلك ، فإنها تجعل الأمر أكثر أهمية بالنسبة للأطباء لإدارة توقعات المريض بعناية ، وتجنب رفع الآمال ، وتعزيز الامتثال مع تجربة العلاج المناسبة. قد يلزم تجربة العديد من الأدوية قبل رؤية النتائج المرجوة وستختلف النتائج بين المرضى ، حتى أولئك الذين يعانون من نفس المرض الأساسي. على سبيل المثال ، من بين 3 مرضى يعانون من أضرار مماثلة للجهاز العصبي ، قد يكون الألم الناتج عن الاعتلال العصبي ناتجًا عن قناة الصوديوم في مريض واحد ، وقناة الكالسيوم في مريض آخر ، وقناة مختلفة في مريض ثالث.

تشمل الآثار الجانبية الشديدة المرتبطة بمرض الصرع السمية الكبدية (كاربامازيبين وفالبروات) ، ومتلازمة ستيفنز جونسون (لاموتريجين ، وفينيتوين ، وزونيساميد) ، وفقر الدم اللاتنسجي (كاربامازيبين) ، والتشوه (كاربامازيبين ، فالبروات ، وربما غيرها). تشمل الآثار الجانبية الخفيفة والأكثر شيوعًا الدوخة والرنح والنعاس والضعف الإدراكي والغثيان / القيء وزيادة الوزن. ومع ذلك ، فقد ارتبط عقار توبيراميت بفقدان الوزن لدى بعض الأشخاص ، مما قد يكون مفيدًا في علاج المرضى الذين يعانون من زيادة الوزن أو السمنة الذين يعانون من آلام الأعصاب. أيضًا ، لا يبدو أن توبيراميت وليفيتراسيتام وجابابنتين يسببان سمية كبدية.22 يمكن أن تكون السمية الكبدية وفقر الدم مشكلة خاصة في علاج الألم لدى مرضى السرطان.

المواد الأفيونية

قد تكون المواد الأفيونية فعالة بجرعات عالية جدًا ويمكن أن توفر راحة كبيرة لبعض المرضى الذين عولجوا بهذه المستويات. يفيد المرضى في كثير من الأحيان أن الجرعات المنخفضة تقلل من آلامهم ، ولكن قد يتطلب التخفيف الجوهري تأثيرًا مرتفعًا للغاية. مثل الأدوية الأخرى المستخدمة في علاج آلام الأعصاب ، يمكن أن تكون المواد الأفيونية فعالة في مجموعة فرعية مختارة من المرضى. على الرغم من أن استخدامها أثار الجدل بسبب احتمال إساءة استخدامها من قبل المرضى المعرضين للإدمان ، فمن النادر أن يصاب مريض الألم المزمن بإدمان حقيقي. كما هو الحال مع الأدوية الأخرى ذات التأثير العصبي ، يجب استخدام المواد الأفيونية على أساس كل حالة على حدة ، ويجب إيقاف الأدوية إذا كانت غير فعالة أو إذا كانت الآثار الجانبية لا يمكن تحملها. من المحتمل أن يتم تقديم أفضل خدمة للمرضى الذين قد يكونون مرشحين للعلاج بجرعات عالية من المواد الأفيونية عن طريق الإحالة إلى عيادة الألم المزمن.

العلاجات الموضعية

يمكن أن يكون العلاج الموضعي (اللاصقات أو الكريمات) مفيدًا للمرضى الذين لديهم مناطق صغيرة بها فرط التخثر. تتوفر بقع تحمي المنطقة من الصدمات أو الاحتكاك وتقلل من المدخلات الحسية من المنطقة ، مع أو بدون الليدوكائين. قد يكون كريم الكابسيسين فعالًا ، لكن غالبًا ما يعاني المريض من الألم في موقع التطبيق مثل ذلك المرتبط عادةً بتناول الفلفل الحار. غالبًا ما يخف هذا الألم بعد 3 أو 4 استخدامات ، ولكن إذا توقف المريض عن الاستخدام المنتظم ، فإن "استجابة الفلفل الحار" تعود ويجب إعادة بناء القدرة على التحمل. هذه العلاجات قصيرة المفعول والعديد منها يصعب تطبيقه.23-27

علاج بدني

العلاج الطبيعي مهم لإدارة آلام الأعصاب لأن الأشخاص النشطين يتعافون ويتكيفون بشكل أسرع.28-30 لأن التشنجات العضلية يمكن أن تزيد بشكل كبير من آلام المريض ، فمن الضروري أن تظل العضلات نشطة وفضفاضة. يمكن أن يؤدي تدريب العضلات أو العضلات المشدودة التي تكون في حالة تشنج (سبب شائع لنقاط الزناد) على الاسترخاء إلى تحسين مستوى وظائف المريض بشكل كبير. بالإضافة إلى ذلك ، يجب على المرضى الحفاظ على قوة العضلات والدعم الذي توفره العضلات ، لأن فقدان النغمة والدعم يمكن أن يؤدي إلى مشاكل أخرى مثل عدم استقرار الظهر والمفاصل الضيقة والمؤلمة. ومع ذلك ، عندما يبدأ المرضى في التحسن وزيادة نشاطهم ، فقد يطلبون في البداية المزيد من مسكنات الألم لتخفيف الألم المرتبط بالنشاط. هذا طلب معقول ويجب الوفاء به ، لأن النشاط المتجدد يخدم الغرض الأساسي من علاج الألم: مساعدة المرضى على العودة إلى نمط حياة أكثر طبيعية. في الواقع ، إذا طلب المريض النشط حديثًا دواء إضافيًا لهذا الغرض ، فإن علاج الألم يكون ناجحًا.

العلاج النفسي

يجب أن يكون العلاج النفسي دائمًا جزءًا من عملية إدارة الألم. يمكن أن تسبب الأمراض المزمنة ، خاصة تلك المرتبطة بألم الاعتلال العصبي ، ضغوطًا نفسية شديدة ، وغالبًا ما تؤدي إلى الاكتئاب ، لذلك يجب على أطباء الأعصاب معالجة الجوانب النفسية لحالة المريض بنشاط والاستعداد لإجراء الإحالات للحصول على خدمات نفسية مناسبة.9 من المهم طمأنة المريض إلى أنه لا يتخيل أو يبالغ في رد فعله ، وأنك تشجعه على الحصول على المساعدة المناسبة وأنك تتفهم صعوبة حالتهم.

يمكن للعديد من العلاجات أن تفيد المرضى من خلال مساعدتهم على فهم العلاقة بين العقل والجسم والسيطرة على الألم ، بدلاً من السماح للألم بالسيطرة عليهم. وتشمل هذه اليوغا ، والوخز بالإبر ، والارتجاع البيولوجي ، وتقنيات الاسترخاء ، والتنويم المغناطيسي ، والصور ، ومجموعة من تقنيات التأمل الأخرى. بالإضافة إلى الآثار النفسية الإيجابية لمثل هذه العلاجات ، هناك أدلة متزايدة ، مأخوذة من التجارب على الحيوانات ودراسات تصوير الدماغ ، يمكن للمرضى زيادة مستويات الإندورفين الذاتية والتأثير على نظام التحكم في الألم في الدماغ.31-35 كما هو الحال مع التدخلات العلاجية الدوائية ، لا يمكننا التنبؤ بالطريقة التي ستعمل لمريض معين ، لذلك مرة أخرى ، يجب أن يتناسب العلاج مع نمط حياة المريض واحتياجاته.

تقنيات التحلل العصبي

تقنيات التحلل العصبي ، سواء كانت جراحية عصبية أو تخدير ، ليست مفيدة بشكل عام ، باستثناء بعض المرضى الذين تقل أعمارهم عن 12 شهرًا ، لأن الألم غالبًا ما يعود. الألم مرن غالبًا ما تجد طريقة أخرى للالتفاف حول الكتل المفروضة خارجيًا. من المهم أن ندرك أن جسم الخلية العصبية للأعصاب الحسية الطرفية يقع في عقدة الجذر الظهرية ، بالقرب من الحبل الشوكي. واحدة من العديد من النظريات المحتملة هي أنه إذا تم قطع العصب المحيطي أثناء الجراحة ، فإن نظام الألم المركزي يستمر في العمل ويتكيف مع حقيقة أنه لا يتم إرسال أي إشارة من العصب المقطوع. قد يؤدي هذا إلى زيادة الحساسية لأي استجابة لدرجة أنه عندما تأتي إشارة (أي من عصب مختلف) ، يتم التقاط الاستجابة للإشارة بشكل أكثر حدة. لقد ثبت أن الأعصاب ستحاول النمو مرة أخرى بعد قطعها ، وإن كان ذلك غالبًا بطريقة منحرفة ، مثل الأورام العصبية.36,37 نظرية أخرى حول مسببات آلام الأعصاب هي أن هناك تحفيز متقاطع شاذ بين هذه الخلايا العصبية مما يؤدي إلى إفرازات مؤلمة.

تقنيات التحفيز المضاد

محفزات الحبل الشوكي عبارة عن أسلاك يتم إدخالها من خلال إبرة فوق الجافية موضوعة في القناة الشوكية ويبدو أنها تسبب تهيجًا مضادًا في المنطقة المصابة. يبدو أن هذا الإدخال للجهاز العصبي لمحفزات غير ضارة يقلل من كمية المدخلات الضارة. تعد محفزات الحبل الشوكي مفيدة للغاية في أمراض الأطراف أحادية الجانب ولكن يمكن استخدامها بشكل ثنائي وفي مناطق مختلفة من الجسم. تشمل القيود المفروضة على استخدامها عدم وجود تجارب سريرية لدعم استخدامها في آلام الأعصاب ، وعمر البطارية من 5 إلى 7 سنوات ، وخطر الإصابة. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن تغطية سلك السلك بنسيج ليفي ويفقد فعاليته بمرور الوقت.38-40

تتطلب محفزات الأعصاب المحيطية جراح أعصاب ، ويفضل أن يكون متخصصًا في الأعصاب الطرفية ، لفتح وفحص العصب التالف. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من اعتلال الأعصاب الأحادي الدراماتيكي المحدد جيدًا ، فإن محفزات الأعصاب الطرفية لديها معدل نجاح بنسبة 80٪ إلى 90٪ مقارنة بـ 50٪ لمنبهات النخاع الشوكي. ومع ذلك ، من بين أولئك الذين عولجوا بنجاح في البداية ، سيتمتع نصفهم فقط براحة طويلة الأمد.41

ينطوي التحفيز الكهربائي للأعصاب عبر الجلد (TENS) على تطبيق كميات صغيرة من التحفيز الكهربائي على الجلد. لم يثبت التحفيز الكهربائي للعصب عن طريق الجلد فعاليته في علاج آلام الأعصاب ، ربما لأن الأقطاب الكهربائية توضع على النهايات العصبية بدلاً من توصيلها مباشرة بالعصب.42 النجاح أو الفشل مع وحدة التحفيز الكهربائي للعصب عن طريق الجلد لا يتنبأ بالنتائج من أنواع أخرى من المحفزات.

مبادئ الاستخدام

تم توضيح مبادئ استخدام الأدوية المساعدة في علاج آلام الأعصاب في الجدول 2.

الجدول 2. مبادئ استخدام الأدوية المساعدة

أمثلة على آلام الأعصاب الطرفية

  • صدق تقرير المرضى عن آلامهم
  • تحديد التشخيص والعلاج المناسبين للألم
  • اختر الدواء بعناية لكل من التأثيرات والآثار الجانبية
  • في الأدوية التي لها آثار جانبية كبيرة ، ابدأ بجرعة منخفضة جدًا للسماح بالتعامل مع تلك الآثار الجانبية
  • قم بزيادة الجرعة ببطء وبشكل منتظم حتى تصبح الآثار الجانبية أو الفعالة غير محتملة
  • ادفع للحصول على جرعة علاجية عالية إن أمكن
  • راقب وعالج الآثار الجانبية
  • جرب كل دواء واحدًا تلو الآخر واترك وقتًا كافيًا للحصول على النتائج
  • يجب تجربة جميع الأدوية التي يحتمل أن تكون فعالة في المجموعة
  • كثرة الأدوية غالبًا ما تكون ضرورية

إن ضمان التشخيص والعلاج المناسبين مهمان ويتطلبان أولاً معالجة مشاكل المريض ككل. على سبيل المثال ، قد يكون المريض المستقر سابقًا والذي يعاني من ألم لا يمكن السيطرة عليه تحت تأثير عدة عوامل. في حين أنه قد يكون صحيحًا أن عملية المرض الأساسية التي تسبب الألم قد ازدادت سوءًا ، إلا أنه من المحتمل أيضًا أن يكون امتصاص العلاج الدوائي الذي كان يمكن تحمله سابقًا قد تغير ، فقد يكون المريض قد أصبح متسامحًا مع تأثيرات الأدوية ، أو قد يعاني المريض من ضائقة شخصية كبيرة (مثل الطلاق وفقدان الوظيفة وموت أحد أفراد أسرته) مما قلل من تحمله للألم. الخطوة الثانية هي اختيار الدواء الأولي أو أي تغيير في الدواء بناءً على التأثيرات المرغوبة والآثار الجانبية. يجب أن يحاول الأطباء استخدام ملف الآثار الجانبية لصالحهم. على سبيل المثال ، قد يكون أداء مريض الأرق أفضل في علاج الألم مع تأثير جانبي نعاس ، عندما يتم إعطاء غالبية الجرعة في الليل. بالنسبة للأدوية ذات الآثار الجانبية المحتملة ، يجب أن يبدأ العلاج بجرعة منخفضة ويتم معايرته ببطء. بالنسبة للأدوية الأحدث ذات الآثار الجانبية الأقل ، يمكن البدء بجرعات بمستويات علاجية. الأهم من ذلك ، يجب الاستمرار في زيادة الجرعة حتى يكون هناك تأثير مفيد ، أو يكون لدى المريض الكثير من الآثار الجانبية ، أو يتجاوز المستوى المستخدم النطاق العلاجي العالي قبل تقرير ما إذا كان العلاج يعمل أم لا. وبالمثل ، ينبغي إعطاء الوقت الكافي لتحديد نجاح أو فشل العلاج.

نظرًا لأن الأدوية في نفس الفئة يمكن أن تعمل من خلال آليات مختلفة ، يجب تجربة جميع الأدوية في الفصل بشكل متسلسل في المرضى الذين يعانون من أعراض يصعب السيطرة عليها. نظرًا لمجموعة الأعراض المعقدة التي ينطوي عليها الألم المزمن ، غالبًا ما يكون تعدد الأدوية ضروريًا. إذا نجح الدواء ، فمن المعقول معالجة أي آثار جانبية مرتبطة بجرعات علاجية عالية عند الضرورة. عندما يكون ذلك ممكنًا ، يجب توقع الآثار الجانبية وإدارتها بقوة.

وفي الختام

بالإضافة إلى الاستخدام المناسب لخيارات العلاج الدوائي التي لا تعد ولا تحصى لعلاج آلام الأعصاب ، ربما يكون التدخل السريري الأكثر أهمية الذي يمكن أن يقدمه أطباء الأعصاب لمرضى آلام الأعصاب هو التعاطف والأمل والدعم المستمر. لا يمكن المبالغة في أهمية هذا. يلقي الألم المزمن أعباء حسية وعاطفية كبيرة على مرضانا ويجب معالجة كليهما لضمان نتائج ناجحة. يعاني معظم مرضى آلام الأعصاب من بعض التحسن عندما يتبنى الأطباء نهجًا شاملاً للعلاج.

مراجع حسابات

  1. ميرسكي ح ، بوجدوك ن. تصنيف الألم المزمن. الطبعة الثانية. سياتل ، واشنطن: الرابطة الدولية لدراسة الصحافة الألم ؛ 2.
  2. Magill-Levreault L. العلاج بالموسيقى في إدارة الألم والأعراض. J Palliat Care. 1993 ؛ 9 (4): 42-48.
  3. بارون ر.ألم الأعصاب المحيطية: من الآليات إلى الأعراض. كلين ياء باين. 2000 ؛ 16 (ملحقان): S2-12.
  4. روف GE. الاكتئاب لدى المريض مع الآلام المزمنة. ممارسات J Fam. 1996 ؛ 43 (6 ملحق): S25-33 ؛ مناقشة S34.
  1. Schnitzler A ، Ploner M. الفسيولوجيا العصبية والتشريح العصبي الوظيفي لإدراك الألم. ياء نوتر نيوروفيسيول. 2000 ؛ 17 (6): 592-603.
  2. Hsieh JC، Stahle-Backdahl M، Hagermark O، Stone-Elander S، Rosenquist G، Ingvar M. الألم المسبب للألم الرضحي ينشط منطقة ما تحت المهاد والرمادي حول القناة: دراسة التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني. ألم. 1996 ؛ 64 (2): 303-314.
  3. جونز SL. تأثير نورادرينرجيك التنازلي على الألم. بروغ الدماغ الدقة. 1991 ؛ 88: 381-394.
  4. Sawynok J ، Reid A. تفاعلات أنظمة هرمون السيروتونين الهابطة مع النواقل العصبية الأخرى في تعديل الشعور بالألم. Behav الدماغ Res. 1996 ؛ 73 (1-2): 63-68.
  5. Fishbain D. البيانات المستندة إلى الأدلة حول تخفيف الآلام بمضادات الاكتئاب. آن ميد. 2000 ؛ 32 (5): 305-316.
  6. ماكس MB ، Schafer SC ، Culnane M ، Smoller B ، Dubner R ، Gracely RH. أميتريبتيلين ، ولكن ليس لورازيبام ، يخفف من الألم العصبي التالي للهربس. علم الأعصاب. 1988 ؛ 38 (9): 1427-1432.
  7. Max MB ، Lynch SA ، Muir J ، Shoaf SE ، Smoller B ، Dubner R. تأثيرات ديسيبرامين ، أميتريبتيلين ، وفلوكستين على الألم في اعتلال الأعصاب السكري. إن إنجل جي ميد. 1992 ؛ 326 (19): 1250-1256.
  8. ماكس ميغابايت ، كولنان M ، Schafer SC ، وآخرون. أميتريبتيلين Amitriptyline يخفف آلام الاعتلال العصبي السكري لدى المرضى الذين يعانون من مزاج طبيعي أو مكتئب. علم الأعصاب. 1987 ؛ 37 (4): 589-596.
  9. واتسون سي بي ، فيرنيش إل ، شيبمان إم ، ريد ك.نورتريبتيلين مقابل أميتريبتيلين في الألم العصبي التالي للهربس: تجربة عشوائية. علم الأعصاب. 1998 ؛ 51 (4): 1166-1171.
  10. سومبتون جي ، مولان دي. علاج آلام الأعصاب باستخدام فينلافاكسين. آن فارماكوثر. 2001 ؛ 35 (5): 557-559.
  11. Enggaard TP، Klitgaard NA، Gram LF، Arendt-Nielsen L، Sindrup SH. التأثير المحدد للفينلافاكسين على المنبهات المؤلمة التجريبية المفردة والمتكررة في البشر. كلين فارماكول هناك. 2001 ؛ 69 (4): 245-251.
  12. بيرنيا أ ، ميكو جا ، كالديرون إي ، توريس إل إم. فينلافاكسين لعلاج آلام الأعصاب. ياء إدارة أعراض الألم. 2000 ؛ 19 (6): 408-410.
  13. Galer BS. آلام الأعصاب المحيطية: تطورات في العلاج الدوائي. علم الأعصاب. 1995 ؛ 45 (12 ملحق 9): S17-25 ؛ مناقشة S35-36.
  14. موشيه سي. آليات عمل العوامل المضادة للاختلاج. علم الأعصاب. 2000 ؛ 55 (ملحق 1): S32-S40.
  15. بيرجي جي ك. تطوير الأدوية المضادة للصرع في المستقبل. علم الأعصاب. 2000 ؛ 55 (ملحق 1): S47-S53.
  16. Dallocchio C ، Buffa C ، Mazzarello P ، Chiroli S. Gabapentin مقابل amitriptyline في اعتلال الأعصاب السكري المؤلم: دراسة تجريبية مفتوحة التسمية. ياء إدارة أعراض الألم. 2000 ؛ 20 (4): 280-285.
  17. Rowbotham M ، Harden N ، Stacey B ، Bernstein P ، Magnus-Miller L. Gabapentin لعلاج الألم العصبي التالي للهربس: تجربة معشاة ذات شواهد. جاما. 1998 ؛ 280 (21): 1837-1842.
  18. هاردن CL. مراقبة السلامة العلاجية: ما الذي تبحث عنه ومتى تبحث عنه. الصرع. 2000 ؛ 41 (ملحق 8): S37-S44.
  19. Devers A ، Galer BS. تخفف رقعة الليدوكائين الموضعية مجموعة متنوعة من حالات آلام الأعصاب: دراسة مفتوحة التسمية. كلين ياء باين. 2000 ؛ 16 (3): 205-208.
  20. شرائط GM ، Stam HJ. متلازمة الألم الإقليمية المعقدة من النوع الأول التي عولجت بالكابسيسين الموضعي: تقرير حالة. قوس فيز ميد رحاب. 2001 ؛ 82 (6): 851-852.
  21. ماكلين ج.التطبيق الموضعي لدوكسيبين هيدروكلوريد وكابسيسين ومزيج من كليهما ينتج عنه تسكين في آلام الأعصاب البشرية المزمنة: دراسة عشوائية مزدوجة التعمية يتم التحكم فيها بالغفل. Br J نوتر فارماكول. 2000 ؛ 49 (6): 574-579.
  22. باديلا إم ، كلارك جي تي ، ميريل آر إل. الأدوية الموضعية لألم الأعصاب الفموي الوجهي: مراجعة. J آم دنت Assoc. 2000 ؛ 131 (2): 184-195.
  23. إليسون إن ، لوبرينزي سي إل ، كوجلر ي ، إت آل. المرحلة الثالثة من تجربة كريم كبخاخات مضبوطة بالغفل في إدارة آلام الأعصاب الجراحية في مرضى السرطان. ياء نوتر أونكول. 1997 ؛ 15 (8): 2974-2980.
  24. دن دي جي. متلازمة الألم الموضعي المزمن ، النوع الأول: الجزء الثاني. أوورن ج .1 ؛ 2000 (72): 4-643 ، 651.
  25. أوفنباكر إم ، ستوكي ج.العلاج الطبيعي في علاج الألم العضلي الليفي. سكاند جي روماتول ملحق. 2000 ؛ 113: 78-85.
  26. Oerlemans HM، Oostendorp RA، de Boo T، Goris RJ. الألم وانخفاض الحركة في متلازمة الألم الإقليمية المعقدة 1999: نتيجة تجربة سريرية عشوائية محكومة محتملة للعلاج الطبيعي المساعد مقابل العلاج المهني. ألم. 83 ؛ 1 (77): 83-XNUMX.
  27. Terenius L. من علم الصيدلة الأفيونية إلى فسيولوجيا الببتيد الأفيوني. يو بي إس جي ميد علوم. 2000 ؛ 105 (1): 1-15.
  28. NF Jarmukli، Ahn J، Iranmanesh A، راسل دي سي. تأثير تراكيز إندورفين بيتا المرتفعة في البلازما على الآلام المحيطية وعتبات الذبحة الصدرية في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة. قلب. 1999 ؛ 82 (2): 204-209.
  29. Mazzotta G ، Sarchielli P ، Gaggioli A ، Gallai V. دراسة ألم الضغط والتركيز الخلوي للناقلات العصبية المتعلقة بالإيقاع في مرضى صداع التوتر العرضي. صداع. 1997 ؛ 37 (9): 565-571.
  30. كابوت بيجاي ، كارتر إل ، جايدون سي ، إت آل. إندورفين بيتا المشتق من الخلايا المناعية. إنتاج ، وإطلاق ، والسيطرة على الألم الالتهابي في الفئران. ياء كلين إنفست. 1997 ؛ 100 (1): 142-148.
  31. باخ مهاجم. إندورفين بيتا في الدماغ. دور في إيقاع الأذى. اكتا انيسثيسيول سكاند. 1997 ؛ 41 (1 نقطة 2): 133-140.
  32. كنزورا جي. أورام عصبية عصبية حسية - تؤدي إلى فشل جراحة القدم. الكاحل القدم. 1986 ؛ 7 (2): 110-117.
  33. Louis DS ، Greene TL ، Noellert RC. مضاعفات جراحة النفق الرسغي. ياء جراحة الأعصاب. 1985 ؛ 62 (3): 352-356.
  34. Kemler MA ، Barendse GA ، van Kleef M. تحفيز الحبل الشوكي في المرضى الذين يعانون من الحثل الانعكاسي الودي المزمن. إن إنجل جي ميد. 2000 ؛ 343 (9): 618-624.
  1. كافار ب ، روزنفيلد جيف ، هاتشينسون أ. فعالية تحفيز الحبل الشوكي للألم المزمن. ياء نوتر نيوروسسي. 2000 ؛ 7 (5): 409-413.
  2. تسنغ ش. علاج الآلام المزمنة عن طريق تنشيط النخاع الشوكي. J Formos Med Assoc. 2000 ؛ 99 (3): 267-271.
  3. نوفاك سي بي ، ماكينون سي. النتيجة التالية لزرع منبه عصبي محيطي في المرضى الذين يعانون من آلام عصبية مزمنة. الجراحة الترميمية للبلاست. 2000 ؛ 105 (6): 1967-1972.
  4. Garcia-Larrea L و Peyron R و Mertens P و Laurent B و Mauguiere F و Sindou M. قوس ميد الدقة. 2000 ؛ 31 (3): 248-257.