نُشرت في الأصل في النشرة الإخبارية لجمعية Siegel Rare Neuroimmune
حجم 4، العدد 1
مارس 2015

مايكل مايو ، دكتوراه في الطب
الدكتور مايو هو أستاذ في قسم جراحة المسالك البولية في كلية الطب بجامعة واشنطن ، سياتل ، واشنطن. لدى الدكتور مايو اهتمامات تخصصية فرعية في اضطرابات المثانة العصبية ، وإعادة بناء المسالك البولية ، وطب المسالك البولية ، وأمراض الحصيات.

المُقدّمة

التهاب النخاع المستعرض مرض نادر يصيب 4.6 لكل مليون من السكان سنويًا. له العديد من الأسباب و / أو الارتباطات بما في ذلك التصلب المتعدد ، والعضل (خاصة بعد عدوى الجهاز التنفسي العلوي) ، ونقص تروية الحبل الشوكي ؛ في كثير من المرضى السبب غير معروف. مساره متغير مع ما يقرب من نصف المرضى في التصلب المتعدد والمجموعة المصابة بالعدوى قادرين على المشي وتفريغ مثاناتهم عند الخروج من المستشفى. الباقي ، وخاصة المجموعة الإقفارية ، لديها انتعاش متغير. قد ينتكس بعض الأفراد ، من أي مجموعة ، الذين يتعافون في البداية.

علم أمراض المثانة

يتم التحكم في المثانة وعضلة مجرى البول في منتصف الدماغ والقشرة الدماغية. يؤدي الضرر الذي يلحق بالمسالك في الحبل الشوكي في التهاب النخاع المستعرض إلى مقاطعة الرسائل الحسية الطبيعية الصاعدة والرسائل الحركية النازلة إلى الأعصاب التي تحرك المثانة مباشرةً التي تقع في الأجزاء العجزية (S2 و 3 و 4).

في المرحلة الحادة ، خاصةً إذا اكتمل التهاب النخاع المستعرض وانقطعت جميع الألياف ، فإن المثانة مشلولة تمامًا وتمتلئ دون أن يدرك الفرد ذلك. عندما يتعافى الحبل الشوكي ، يكون هناك انتعاش موازٍ لوظيفة المثانة والذي قد يكتمل. في وقت لاحق ، إذا لم يكن هناك استعادة لوظيفة الحبل الشوكي ، فعادةً ما يعود منعكس المثانة. ومع ذلك ، فبدلاً من أن يكون التحكم في الدماغ ، فهو موجود في الأجزاء المقدسة بسبب إعادة توجيه أو قصر دائرة النبضات من الحسية مباشرة إلى الأعصاب الحركية للمثانة. على الرغم من أن المثانة قد تبدأ في التفريغ ، إلا أن وظيفتها غير منتظمة وغير مضبوطة والإفراغ غير مكتمل.

الأعراض البولية في التهاب النخاع المستعرض

مع ظهور التهاب النخاع المستعرض الحاد ، يكون لدى المريض إحساس ضئيل أو معدوم ويمتلئ بالبول. إذا تم السماح للمثانة بأن تصبح منتفخة للغاية ، سيبدأ البول في التنقيط بشكل مستمر ، وهذا ما يسمى بالاحتباس مع سلس فيض. بدأ شكل من أشكال برنامج القسطرة ، سواء كان سكنًا (فولي) أو متقطعًا ، لمنع تمدد عضلة المثانة بشكل مفرط.

في وقت لاحق ، عندما يتعافى النخاع الشوكي من وظيفته ، سيبدأ المرضى في إدراك امتلاء المثانة والقدرة على التبول على الرغم من أن التفريغ قد لا يكتمل في البداية. فيما يتعلق بالأعراض ، عادة ما يعاني المرضى من كثرة التبول والإلحاح مع بعض سلس البول الإلحاحي قبل أن يتمكنوا من الوصول إلى الحمام. بمجرد دخول الحمام ، قد يتأخر التبول (تردد) ، وقد ينقطع التدفق ، ويفرغ غير مكتمل. هذا التفريغ غير الكامل للمثانة ناتج عن مزيج من تقلص منخفض وتغير في تناسق العضلة العاصرة للإحليل. على مدى عدة أسابيع أو أشهر ، قد يحدث مزيد من التعافي للوظيفة مع تعافي الحبل الشوكي.

في المرضى الذين لم يتعافوا من وظيفة النخاع الشوكي ، سيبدأ الانعكاس الجديد في الأجزاء العجزية في إفراغ المثانة. ومع ذلك ، في هذه الحالة ، لا يشعر المريض بأي إحساس ويسرب البول دون أن يكون على علم بذلك (سلس البول الانعكاسي). عادة ما يكون التفريغ غير مكتمل أكثر من أولئك الذين يعانون من استعادة وظيفة الحبل الشوكي بسبب سوء تنسيق العضلة العاصرة للإحليل. الآثار الثانوية ، مثل ارتفاع ضغط المثانة ، والتهابات المسالك البولية ، وتلف الكلى في نهاية المطاف ، تكون أسوأ في المرضى الذين يتعافون قليلاً.

تاريخ طبيعي

إن استعادة السيطرة على المثانة وإفراغها في التهاب النخاع المستعرض يوازي استعادة الوظيفة في الساقين. عادةً ما يؤدي الشفاء المبكر والكامل لضعف الحبل الشوكي إلى الشفاء التام للمثانة والعضلة العاصرة. لماذا يتعافى الحبل الشوكي عند بعض الأفراد وفي حالات أخرى لا يكون خارج نطاق هذه المقالة. على الرغم من صعوبة تحديد عدد المرضى الذين يعانون من مشاكل دائمة من الأدبيات ، إلا أن 20 بالمائة على الأقل من المرضى يعانون من بعض أعراض المثانة والإحليل المتبقية ، ومعظم هؤلاء يعانون أيضًا من ضعف في وظيفة الأطراف السفلية. في المرضى الذين يعانون من مشاكل متبقية ، قد تتغير الأعراض ومظاهر المسالك البولية السفلية مع تقدمهم في السن. عند الرجال ، قد يتسبب نمو البروستاتا في إعاقة تدفق البول. عند النساء ، قد يحدث هبوط في قاع الحوض وسلس إجهادي ، خاصة عند النساء اللاتي خضعن للولادة المهبلية. في كل من الرجال والنساء ، إذا كان ضغط المثانة مرتفعًا وتكررت العدوى ، فإن عضلة المثانة وغالبًا ما تتعرض المسالك العلوية لتغيرات مرضية تؤثر بشكل أكبر على وظائف الجهاز السفلي والكلى. لذلك يوصى بالمراقبة طويلة المدى في المرضى الذين يعانون من أعراض المثانة المتبقية بعد التهاب النخاع المستعرض.

تقييم أعراض المسالك البولية

بعد فترة وجيزة من ظهور المرض الحاد ، غالبًا ما يتم التعامل مع المرضى باستخدام قسطرة. يتم إجراء تحليل البول وثقافته مرة أو مرتين في الأسبوع. يتم تقييم وظائف الكلى الأساسية باستخدام كرياتينين المصل وتصفية الكرياتينين. هؤلاء المرضى الذين يتعافون بسرعة لا يحتاجون إلى مزيد من التقييم. في حالات أخرى التي لديها بعض المشاكل المتبقية في وقت الخروج ، عادة ما يتم إجراء الموجات فوق الصوتية على الكلى. قد يوصى بإجراء تقييمات أخرى للكلى باستخدام التصوير المقطعي المحوسب ، أو تصوير الحويضة في الوريد ، أو فحص النظائر الكلوية إذا كان هناك أي دليل على الموجات فوق الصوتية ، أو سريريًا ، على مشاكل الجهاز العلوي مثل الحصوات ، أو التمدد ، أو الشذوذ السابق بسبب مرض خلقي أو مكتسب.

يتم أيضًا تأجيل تقييم الجهاز السفلي عند المرضى الذين يتعافون مبكرًا. في أولئك الذين لا يتعافون ، يتم إجراء مخطط قياس المثانة. هنا ، يتم ملء المثانة عن طريق قسطرة أثناء مراقبة ضغط المثانة. سيحدد هذا الإحساس بالمثانة ، وحجم المثانة ومرونتها (الامتثال) ، وما إذا كان هناك نشاط مفرط لانعكاس المثانة. تتضمن دراسة ديناميكية الفيديو الكاملة دراسة الملء (مخطط قياس المثانة) ومرحلة إفراغ المثانة. يتم أيضًا الجمع بين الأشعة السينية بحيث لا يمكن فقط تحديد مخطط جدار المثانة ووجود أو عدم وجود منعكس مجرى البول ، ولكن أيضًا يتم تقييم وظيفة مصرات مجرى البول.

العلاج

عادةً ما يتكون العلاج الأولي في المرحلة الحادة من تصريف مستمر للمثانة باستخدام قسطرة فولي الساكنة. عندما تستقر حالة توازن السوائل ، يبدأ طاقم التمريض القسطرة المتقطعة. في وقت لاحق يتعلم المرضى القسطرة الذاتية حسب أعمارهم ودوافعهم. عند الرجال ، نظرًا لأن الغالبية لديهم آفات صدرية أو قطنية ، يجب أن يكون هناك القليل من العوائق الجسدية للقسطرة الذاتية. في النساء ، على الرغم من إصابتهن بآفات في الصدر والقطن ، قد يحد التشنج في الأطراف السفلية وحاجة الكثيرين إلى الاستلقاء للقسطرة ، من قدرتهن على الاستمرار في هذا البرنامج بعد مغادرة المستشفى. من المهم أن يقوم المرضى بإفراغ المثانة في الوقت المحدد حتى لا تتمدد العضلة أكثر من اللازم. في الشخص البالغ متوسط ​​الحجم ، يجب أن يكون حجم 500 إلى 600 مل هو الحد الأقصى للحجم المحتفظ به في المثانة.

في الأسابيع القليلة الأولى ، اعتمادًا على درجة تعافي الحبل الشوكي ، قد يعود الإحساس بالمثانة والقدرة على الفراغ. عوامل الإنذار الجيدة هي القدرة على المشي قبل 20 يومًا من بداية المرض وتاريخ الاحتفاظ فقط بدلاً من الاحتفاظ بالإضافة إلى سلس البول الزائد. ربما يؤدي ذلك لاحقًا إلى تمدد مفرط للعضلة مما يؤخر الشفاء. القسطرة المبكرة في بداية المرض الحاد ضرورية.

إذا كانت استعادة وظيفة النخاع الشوكي غير مكتملة أو غائبة ، فعادة ما يحدث منعكس المثانة بطريقة غير مضبوطة مما يؤدي إلى سلس انعكاسي في أحجام المثانة الصغيرة. العلاج بالأدوية التي تثبط تقلصات المثانة ، ديتروبان (أوكسيبوتينين) وديترول (تولتيرودين) ، هي أكثر العوامل شيوعًا المستخدمة. إذا فشلت هذه في قمع منعكس المثانة وأراد المريض الاستمرار في القسطرة الذاتية ، فيمكن التفكير في إجراء جراحة لتوسيع المثانة وخفض الضغط (الزيادة).

يتضمن ذلك أخذ قطعة من خمسة وعشرين إلى ثلاثين سنتيمترا ، عادة من الأمعاء الدقيقة ، وخياطتها في المثانة المفتوحة على شكل رقعة. في النساء اللواتي يجدن القسطرة عبر الإحليل صعبًا ، يمكن إنشاء مجرى البول الاصطناعي من الأمعاء ووضعه على جدار البطن حتى يتمكنوا من القسطرة أثناء الجلوس على كرسيهم المتحرك.

البديل عند الرجال الذين يمكنهم ارتداء قسطرة خارجية (الواقي الذكري) هو إجراء لإبقاء المصرات مفتوحة إما عن طريق قطعها (بضع العضلة العاصرة) أو باستخدام دعامة من الفولاذ المقاوم للصدأ. يتم دمج الدعامة في جدار مجرى البول كغرسة دائمة. تقوم المثانة تلقائيًا بإفراغ مجرى البول في الواقي الذكري حيث لم تعد المصرات قادرة على إعاقة تدفق البول.

تم تقديم علاج جديد مؤخرًا إلى الولايات المتحدة لمرضى إصابات النخاع الشوكي الكاملة. يمكن استخدامه في كل من الذكور والإناث وسيكون مناسبًا للعديد من الأفراد المصابين بالتهاب النخاع المستعرض الكامل. يتم إجراء انقباض المثانة عن طريق تحفيز جذور الأعصاب الحركية العجزية في S2 و 3 و 4. ويتم ذلك عبر مجموعة من الأقطاب الكهربائية المزروعة بالكامل على الأعصاب المتصلة بجهاز استقبال تحت جلد البطن. تقوم وحدة تحكم وجهاز إرسال خارجي بتوجيه الغرسة للتسبب في إخلاء المثانة. في وقت الزرع ، يجب قطع الجذور الحسية في S2 و 3 و 4 لإلغاء تقلصات المثانة الانعكاسية التي لها عيب في إلغاء نشاط الأمعاء المنعكس في كلا الجنسين وانتصاب القضيب الانعكاسي عند الرجال. ومع ذلك ، يمكن استعادة كلاهما في غالبية المرضى باستخدام التحفيز بخصائص مختلفة لتلك التي تسبب إفراغ المثانة.

أخيرًا ، في بعض المرضى ، الطريقة العملية الوحيدة لتصريف المثانة هي استخدام قسطرة ثابتة إما عن طريق مجرى البول أو في المنطقة فوق العانة. تعد مضاعفات المثانة مثل الحصوات والالتهابات وسرطان المثانة المحتمل أكثر شيوعًا مع طريقة الإدارة هذه.

مضاعفات المثانة العصبية في التهاب النخاع المستعرض

 

التهابات المسالك البولية

مهما كانت طريقة الإدارة المستخدمة ، فإن التهابات المسالك البولية تشكل خطرًا ولكنها أكثر شيوعًا مع القسطرة الساكنة وأقلها مع تحفيز الجذر العجزي. يعد التعامل مع هذه الأمور محل جدل ولكن لا ينصح بالعلاج بشكل عام ما لم تكن هناك أعراض مهمة. من الواضح أن هذه تشمل الحمى ، وألم الخاصرة ، والشعور بالضيق ، وزيادة تواتر تقلصات المثانة مع سلس البول ، ووجود دم في البول ، والبول شديد التعكر برائحة قوية. يعاني بعض المرضى من أعراض غير محددة مثل زيادة التشنج. قد يتلاشى عكر خفيف ورائحة مع زيادة تناول السوائل وتكرار القسطرة. يجب أن يكون العلاج بالمضادات الحيوية قصير المدى وإلا فقد تبدأ الكائنات الحية المقاومة للمضادات الحيوية عن طريق الفم في الظهور. لا ينصح باستخدام المضادات الحيوية طويلة الأمد أو الوقائية لنفس السبب. وجود بكتيريا في البول بدون أعراض ليس سبباً للعلاج بالمضادات الحيوية.

الحجارة البولية

يزداد خطر الإصابة بحصوات الكلى والمثانة لدى أي فرد مصاب بالشلل الحاد إذا لم يحدث الشفاء في غضون شهرين إلى ثلاثة أشهر. ينتج نزع الكالسيوم عن الهيكل العظمي عن عدم استخدام العضلات والعظام ، ويتم إفراز الكالسيوم الزائد في البول ، مما قد يؤدي إلى حصوات الكلى والمثانة الأيضية. في وقت لاحق ، قد تؤدي عدوى المسالك البولية نفسها إلى تكوين حصوات. للعلاج ، يتم تفتيت حصوات المثانة وإزالتها تحت التخدير باستخدام أدوات من خلال مجرى البول. بالنسبة لحصوات الكلى ، يمكن أن تكون موجات الصدمة المركزة والمولدة خارجيًا (ESWL) ناجحة بالنسبة للحصى التي يقل قطرها عن 2 إلى 3 سم بحد أقصى. بالنسبة للحصى الكبيرة ، يمكن استخدام الأدوات التي يتم إدخالها عبر الحالب باستخدام الطاقة من ليزر هولميوم. أكثر فعالية هو نهج عبر جلد الخاصرة مباشرة إلى الكلى باستخدام التلسكوب وأشكال مختلفة من الطاقة لتفتيت وإزالة شظايا الحجر. قد ينجح الانحلال الكيميائي للحصى في المثانة إذا كانت صغيرة جدًا (3 إلى 4 مم) ، ولكن الطرق غير الجراحية عمومًا غير ناجحة.

مشاكل مجرى البول

في الرجال ، يمكن أن تؤدي القسطرة الذاتية المتكررة للإحليل من أربع إلى ست مرات في اليوم إلى تلف بطانة الإحليل ويقدر أن 15٪ من الأفراد يصابون ببعض مشاكل الإحليل بعد 10 إلى 15 عامًا في هذا البرنامج. يمكن علاج معظم هذه الحالات بنجاح واستمرار القسطرة. في بعض الأحيان ، إذا كانت مشكلتهم شديدة جدًا ، فقد يتعين التخلي عن مجرى البول. في هذه الحالة ، يجب النظر في إما قسطرة داخلية أو فوق العانة ، أو الإحليل الاصطناعي فوق العانة القابل للقسطرة.

في النساء ، تكون التضيقات أقل شيوعًا ، ولكن في بعض النساء ، وخاصة أولئك الذين لديهم قسطرة فولي الساكنة لسنوات عديدة ، يتضخم مجرى البول ويتسرب البول حول القسطرة. هنا ، يجب إغلاق عنق المثانة واستخدام شكل من أشكال القسطرة فوق العانة ، سواء كانت دائمة أو متقطعة.

أبحاث

هناك العديد من مجالات البحث باستخدام العوامل الكيميائية والبيولوجية للتأثير على الأعصاب في المثانة وعضلات الإحليل. في الآونة الأخيرة ، تم تحديد الأعصاب الحسية المسؤولة عن فرط نشاط منعكس المثانة. العوامل الكيميائية المتعلقة بالفلفل الحار (الكابسيسين) ومادة مصنعة مماثلة (ريسينيفيراتوكسين) قيد التجربة. يمكن أن يؤدي إدخال هذه في المثانة إلى إلغاء الانعكاس لعدة أشهر وقد يكون بديلاً عن الأدوية التي تؤخذ عن طريق الفم ، وبعضها له آثار جانبية مزعجة ، وهو بالتأكيد أقل خطورة من الجراحة الكبرى لتكبير المثانة. كما تم استخدام توكسين البوتولينوس لمحاولة شل العضلة العاصرة للإحليل عن طريق الحقن. كبديل لدعامة مجرى البول ، لم يتم إثبات فعاليتها أو تحمُّلها حتى الآن في إحداث الشلل ، وهناك عوامل أخرى في انتظار.

في المجال الجراحي ، يتم البحث عن بديل لتقسيم الجذور الحسية العجزية عند زرع المحفز. تتم تجربة تكوينات مختلفة للإلكترودات ومثبطات التحفيز لتحقيق إفراغ المثانة دون تحفيز المنعكس بالكامل عبر الأعصاب الحسية. إذا أمكن تحقيق ذلك ، فسيتم القضاء على الاعتراض الرئيسي الذي يعاني منه العديد من المرضى - تقسيم الأعصاب السليمة.

أخيرًا ، مهمتي كطبيب مسالك بولية هي علاج الأعراض والآثار الجانبية للأعضاء (المثانة والعضلات العاصرة) غير الطبيعية بسبب مرض الحبل الشوكي. من الواضح أن علاج المشكلة العصبية في النخاع الشوكي سيكون الهدف النهائي وجعل علاجات المسالك البولية اليوم عفا عليها الزمن.