Preguntas y respuestas con el Dr. Allen DeSena: ciclofosfamida intravenosa para la mielitis transversa
¿Qué es la ciclofosfamida?
La ciclofosfamida (también conocida como Cytoxan) es una quimioterapia que se ha usado más tradicionalmente para ciertas formas de cáncer. En realidad, funciona a través de uno de sus metabolitos (se metaboliza a través del hígado) para agregar una determinada molécula al ADN. Al hacer esto, las células son propensas a morir y tiende a afectar preferentemente a las células inmunitarias, por lo que tiene un efecto inmunosupresor. La dosis de ciclofosfamida varía según la razón por la que se usa, generalmente en dosis altas para el cáncer y dosis mucho más bajas para afecciones como la mielitis transversa.
¿Por qué se usa para la mielitis transversa?
Debido a su efecto inmunosupresor y la teoría predominante de que la mielitis transversa es causada por un sistema inmunitario hiperactivo que se ha “confundido” al atacar su propia médula espinal, esto ha llevado a considerar su uso para la mielitis transversa. Además, ha tenido un éxito notable en particular en otras enfermedades autoinmunes, específicamente el lupus eritematoso sistémico (LES o comúnmente llamado simplemente 'lupus') y la enfermedad de Sjogren. Además, estas son dos enfermedades que rara vez pueden presentarse con mielitis transversa también.
¿Cuándo considera usar ciclofosfamida?
Por lo general, usaremos ciclofosfamida intravenosa después de que el paciente no responda o tenga una respuesta deficiente a los esteroides intravenosos y/o si fallan las terapias menos agresivas, como el intercambio de plasma o la inmunoglobulina intravenosa. Lo hemos usado para la mielitis transversa y la encefalomielitis diseminada aguda. Además, aunque hay un informe de caso sobre un paciente con neuromielitis óptica (NMO) que respondió bien a la ciclofosfamida, hay otros informes de pacientes con NMO que tienden a no responder bien a ella. Por lo tanto, normalmente no lo hemos usado si tenemos una fuerte sospecha de NMO.
¿Existen estudios en los que se haya utilizado ciclofosfamida para la mielitis transversa?
Hay varios informes de casos y grandes series de casos de uso de ciclofosfamida. Muchos de estos, como se mencionó anteriormente, discuten la ciclofosfamida con LES o mielitis relacionada con la enfermedad de Sjogren. Hay una gran revisión retrospectiva del uso de ciclofosfamida en la mielitis transversa que mostró una sugerencia de beneficio en pacientes que tenían una mielitis transversa más grave (definida como ASIA A, que es una clasificación de lesión de la médula espinal en la que los pacientes tienen una completa sensibilidad y motor). pérdida y deterioro de la función de la vejiga/intestino). La principal limitación de este estudio fue que los pacientes con mielitis transversa no eran todos idiopáticos, a algunos se les diagnosticó posteriormente NMO, EM, etc. Además, no se observó ningún beneficio en esta revisión retrospectiva con el efecto de la ciclofosfamida en pacientes con mielitis transversa menos grave. . No se han realizado ensayos clínicos con ciclofosfamida y mielitis transversa o encefalomielitis diseminada aguda. Se incluirá una lista de artículos sobre ciclofosfamida y mielitis al final de este artículo.
¿Qué tan rápido funciona la ciclofosfamida?
La ciclofosfamida no funciona inmediatamente. Se tarda entre 10 y 14 días en alcanzar el efecto máximo. Estará fuera de su sistema en aproximadamente un mes.
¿Cuáles son los efectos secundarios?
Los principales efectos secundarios que vemos son náuseas, vómitos y pérdida de apetito alrededor del momento de la infusión, aunque administramos medicamentos para ayudar a prevenir esto. Uno de los efectos secundarios preocupantes durante la infusión es un mayor riesgo de cistitis hemorrágica, un término para el sangrado de la pared de la vejiga hacia la orina. Esto ocurre porque uno de los metabolitos de la ciclofosfamida irrita las células de la pared de la vejiga, pero la ciclofosfamida generalmente se administra con un medicamento llamado MeSNa (2-mErcaptoethane ssulfonato Na), que se une a ese metabolito y reduce drásticamente el riesgo de esta complicación. Siempre existe la preocupación por una reacción a la infusión también, pero, nuevamente, esto rara vez se ve. Los pacientes tienen un mayor riesgo de infecciones después de una infusión, pero estas son raras. Por esta razón, generalmente recomendamos solo precauciones de sentido común, como lavarse las manos con regularidad, evitar a las personas que se sabe que están enfermas y evitar compartir vasos y cosas similares. También es posible que veamos un adelgazamiento leve del cabello con las dosis que usamos, pero la pérdida profunda del cabello es muy rara. Además, podemos ver cambios en los recuentos sanguíneos después de que alcanza el efecto máximo y, por lo general, recomendamos algunos análisis de sangre aproximadamente 2 semanas después de que se completa la ciclofosfamida. En un gran estudio de pacientes que recibieron dosis regulares de ciclofosfamida durante muchos meses, la incidencia de infecciones fue de alrededor del 20 %, pero la incidencia de infecciones que requirieron una visita al hospital fue de solo alrededor del 8 %. Estos eran pacientes que recibían infusiones regulares de ciclofosfamida durante muchos meses, mientras que en la MT generalmente solo administramos una dosis. Los efectos secundarios teóricos a largo plazo son riesgos potenciales de futuros tumores malignos (cánceres), infertilidad (tanto para hombres como para mujeres). Casi todos nuestros datos de seguridad de la ciclofosfamida provienen de estudios sobre su uso en el cáncer, y los pacientes reciben dosis mucho más altas durante mucho más tiempo.
¿Qué ha visto con la ciclofosfamida en su experiencia?
Es difícil dar porcentajes sobre las respuestas a la ciclofosfamida para la mielitis transversa o la encefalomielitis diseminada aguda, pero hemos visto algunos pacientes que parecían haber logrado una recuperación más significativa después de la infusión de ciclofosfamida de lo que hubiéramos esperado.
¿Todos los centros médicos y hospitales tienen acceso a este medicamento?
La mayoría de los hospitales y centros que atienden a niños con mielitis transversa probablemente tengan acceso a este medicamento; sin embargo, algunos neurólogos y otros especialistas pueden no estar tan familiarizados con él como en otros lugares y pueden dudar en ofrecerlo como una próxima opción. Siempre animamos a las familias con niños u otros miembros de la familia con TM o ADEM a preguntar a sus médicos sobre otros medicamentos y opciones de tratamiento en caso de que siga habiendo déficits neurológicos significativos después de que el tratamiento estándar haya terminado. La decisión de utilizar Cytoxan debe individualizarse según la situación de cada paciente. SRNA también es un gran recurso para ayudar a dirigir a las familias a los centros médicos con más experiencia en MT y ADEM.
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~ Allen De Sena, MD, MPH | Miembro James T. Lubin | Departamento de Neurología, Universidad de Texas en Southwestern, Dallas, TX
