NMOSD
Pronóstico y Manejo
En NMOSD, la probabilidad de recurrencia de la actividad de la enfermedad es superior al 90%. Los ataques en NMOSD pueden ser devastadores. Antes de que se dispusiera de tratamientos efectivos para NMOSD, alrededor del 50 % de las personas diagnosticadas con NMOSD dependían de una silla de ruedas y/o eran funcionalmente ciegas a los 5 años. Con el advenimiento de la prueba de anticuerpos y los tratamientos efectivos, podemos reducir el riesgo de recaída, pero cada ataque aún se considera potencialmente devastador. Por lo tanto, generalmente se piensa que es necesario un tratamiento continuo con medicamentos que inhiban el sistema inmunitario y prevengan las recaídas. Las tres principales terapias no autorizadas que se usan en los EE. UU. son micofenolato de mofetilo (CellCept), rituximab (Rituxan) y azatioprina (Imuran), pero la FDA aprobó nuevas terapias basadas en ensayos clínicos aleatorios que demostraron estrategias efectivas y seguras para tratar la NMO. . Para obtener más información sobre todos los medicamentos NMOSD disponibles, visite Medicamentos para el trastorno del espectro óptico de neuromielitis (NMOSD, por sus siglas en inglés) y Terapéutica de NMOSD de un vistazo.
Todos estos medicamentos conllevan un riesgo de infecciones, particularmente infecciones de las vías respiratorias superiores e infecciones del tracto urinario (ITU). La buena higiene y el lavado de manos son importantes si se toman inmunosupresores, al igual que tener un buen urólogo si hay riesgo de infecciones urinarias. También existe el riesgo con cualquiera de estos medicamentos de desarrollar una rara infección cerebral llamada leucoencefalopatía multifocal progresiva o LMP. La LMP es una infección causada por la reactivación de un virus, llamado virus JC, que vive en el riñón. En alguien inmunodeprimido, este virus puede escapar del riñón, cruzar la barrera hematoencefálica y entrar al cerebro, causando una inflamación profunda. Aunque se puede tratar, es muy devastador ya veces fatal. Es importante saber que la exposición a estos medicamentos en NMOSD no ha llevado a un caso conocido de LMP. La tasa conocida de incidencia de LMP si se toma Rituxan se estima en 1 en 25,000 1 y la tasa en CellCept se estima en 6,000 en XNUMX XNUMX según los datos del uso de estos medicamentos para la inmunosupresión con otros fines. El fabricante de Imuran también advierte sobre el riesgo de LMP con Imuran, pero la incidencia de LMP con Imuran no está documentada. La diligencia clínica y la intervención temprana son importantes si se sospecha LMP.
La inmunosupresión crónica requiere exámenes regulares de la piel con un dermatólogo ya que nuestro sistema inmunológico es nuestra mejor defensa contra el desarrollo de células cancerosas, y cualquiera de estos tratamientos puede interferir con su funcionamiento normal.
El micofenolato de mofetilo y la azatioprina son píldoras dos veces al día que suprimen ampliamente el sistema inmunitario. Ambos medicamentos fueron originalmente aprobados por la FDA para la profilaxis del rechazo de trasplantes de órganos, aunque la azatioprina ahora está indicada en la artritis reumatoide, y ambos se han utilizado ampliamente en varios trastornos autoinmunes. Estos medicamentos requieren frecuentes extracciones de sangre por adelantado, luego generalmente dos veces al año para controlar la toxicidad hepática y garantizar una inmunosupresión óptima (recuento absoluto de linfocitos alrededor de 1 y recuento total de glóbulos blancos entre 3 y 4).
Soliris®️ (eculizumab) fue el primer inhibidor del complemento aprobado por la FDA indicado para el tratamiento de adultos con NMOSD positivo para anticuerpos AQP4. Eculizumab es un inhibidor del complemento; el sistema del complemento es una parte del sistema inmunológico que ayuda a su cuerpo a atacar microbios extraños y promover la inflamación. Se administra mediante infusión intravascular (IV) en un centro de infusión para pacientes ambulatorios. Se administra una infusión cada dos semanas, pero para comenzar la terapia, hay una infusión semanal durante cinco semanas, seguida de infusiones cada dos semanas. En el ensayo clínico PREVENT, Eculizumab redujo el riesgo de recaída en aproximadamente un 94 %. En el ensayo clínico PREVENT se estudiaron 143 individuos positivos para anticuerpos AQP4. Recibieron Eculizumab o placebo, sin embargo, a ambos grupos se les permitió continuar con otros medicamentos inmunosupresores (esteroides, azatioprina, micofenolato modafinilo, etc.). Los efectos secundarios más comunes incluyen dolor de cabeza, infecciones del tracto respiratorio superior, presión arterial alta, náuseas, vómitos y diarrea. Pueden ocurrir reacciones a la infusión, que van desde síntomas similares a los de la gripe, presión arterial baja, urticaria hasta hinchazón, dificultad para respirar y, en casos más graves, shock. Puede ocurrir una infección grave llamada meningitis meningocócica; esto se debe a una infección bacteriana que puede causar inflamación alrededor del cerebro. Se requiere la vacunación contra el meningococo para usar Soliris. No hay una categoría de embarazo de la FDA asignada a Eculizumab. Eculizumab se ha utilizado de forma segura para el tratamiento de otras afecciones médicas durante el embarazo de forma individual, pero no se ha estudiado en grandes grupos de embarazadas. No está claro si este medicamento es generalmente seguro para usar durante el embarazo y debe consultarlo con su médico.
Alexion ofrece apoyo al paciente a través de su Programa OneSource.
Uplizna™ (inebilizumab-cdon) es el segundo tratamiento aprobado por la FDA para NMOSD en pacientes adultos con anticuerpos AQP4 positivos. El inebilizumab actúa eliminando las células B, un tipo de glóbulo blanco que se cree que causa inflamación que provoca lesiones en el NMOSD. Mecánicamente, este fármaco es similar a Rituximab. Se administra mediante infusión intravascular (IV) en un centro de infusión para pacientes ambulatorios. Se administra como una perfusión cada seis meses, a excepción de la primera dosis que se divide en dos perfusiones (en la semana 0 y en la semana 2). En el ensayo clínico de N-Momentum, inebilizumab redujo el riesgo de recaída en aproximadamente un 73 % en comparación con las personas con NMOSD que no estaban en tratamiento. En el ensayo clínico N-Momentum se estudiaron 230 individuos. Ambos fueron positivos y negativos para el anticuerpo AQP4, con una respuesta ligeramente mejor en los participantes seropositivos con una reducción del 77 % en el riesgo de recaída. Se comparó a los individuos que tomaban el fármaco con los que no tomaban ningún fármaco. Existe un mayor riesgo de infecciones, más comúnmente infecciones del tracto respiratorio y del tracto urinario. Puede ocurrir dolor en las articulaciones. Pueden ocurrir reacciones a la infusión, que van desde síntomas similares a los de la gripe, presión arterial baja, urticaria hasta hinchazón, dificultad para respirar y, en casos más graves, shock. Puede haber reactivación de infecciones antiguas, como hepatitis y tuberculosis, que su médico evaluará antes de comenzar la medicación. No hay una categoría de embarazo de la FDA asignada a Inebilizumab. Los estudios han demostrado que Inebilizumab puede atravesar la placenta y disminuir los glóbulos blancos fetales, de manera similar a Rituximab. No está claro si este medicamento es seguro para usar durante el embarazo y debe consultarlo con su médico.
Horizon Therapeutics se compromete a ayudar a los pacientes a acceder a Uplizna y cuenta con un equipo para apoyar tanto a los pacientes como a sus cuidadores. Horizon By Your Side es un programa de apoyo gratuito para pacientes, cuidadores y profesionales de la salud. Los administradores de casos ayudarán a navegar por las necesidades de asistencia financiera y de seguro cuando corresponda. Para obtener más información sobre este programa, visite https://www.horizonbyyourside.com/.
Enspryng™ (satralizumab-mwge) es el primer y único tratamiento subcutáneo para adultos que viven con NMOSD positivo para anticuerpos AQP4. Satralizumab actúa inhibiendo una determinada proteína llamada interleucina-6, que normalmente funciona para mediar en la comunicación entre los glóbulos blancos y aumentar las respuestas inmunitarias inflamatorias. Se administra mediante inyecciones debajo de la piel en el hogar. Se administra como una inyección en la piel por mes, con la excepción del primer mes con inyecciones en las Semanas 0, 2 y 4. En el ensayo clínico Sakurastar, Satralizumab redujo el riesgo de recaída en aproximadamente un 55 % en comparación con las personas con NMOSD no en terapia. En el ensayo clínico Sakurastar, se estudiaron 95 individuos. Ambos fueron positivos y negativos para el anticuerpo AQP4 y los individuos seropositivos respondieron mucho mejor que los seronegativos. Se comparó a los individuos que tomaban el fármaco con los que no tomaban ningún fármaco. Las infecciones del tracto respiratorio superior, dolor de cabeza, sarpullido, dolor en las articulaciones, fatiga y náuseas son los efectos secundarios más comunes. No hay una categoría de embarazo asignada por la FDA a Satralizumab. No ha habido daños en estudios con animales, sin embargo, no se han realizado estudios en humanos. No está claro si este medicamento es seguro para usar durante el embarazo y debe consultarlo con su médico.
Genentech se compromete a ayudar a los pacientes a acceder a los medicamentos recetados por su médico. Para las personas con NMOSD, el equipo de Enspryng Access Solutions está disponible para responder preguntas, brindar educación sobre productos y capacitación sobre inyecciones, y ayudar a las familias a comprender la cobertura de seguro y navegar por las opciones de asistencia financiera adecuadas para comenzar y permanecer en Enspryng. Los pacientes pueden llamar al 1-844-NSPRYNG (844-677-7964) para hablar con un Navegador de Pacientes o visitar http://www.Enspryng.com.
La azatioprina es el medicamento que ha existido por más tiempo y, a lo largo de los años, se ha utilizado más ampliamente en NMOSD. Sin embargo, aunque la tasa de recaída anualizada parece ser baja con azatioprina, una complicación con este medicamento es que algunos no pueden permanecer en remisión con azatioprina sola y también tienen que tomar esteroides (las complicaciones de los esteroides se discutirán más adelante). Además, un estudio a largo plazo de azatioprina encontró que se informó que el riesgo de cánceres linfáticos proliferativos era del 3 %. Un efecto secundario común incluye molestias gastrointestinales, y esto puede manifestarse como hinchazón, estreñimiento, náuseas, diarrea y puede variar a lo largo del tiempo que uno toma el medicamento. La azatioprina está contraindicada en el embarazo, por lo que la planificación del embarazo es muy importante. Es la Categoría D de la FDA (lo que significa que no se debe tomar este medicamento durante el embarazo a menos que sea para salvar la vida) y está asociado con un mayor riesgo de abortos espontáneos, una tasa del 7% de problemas congénitos y una alta tasa de supresión de la médula ósea que se recupera después del nacimiento. Es el más barato de los medicamentos.
El micofenolato mofetil El micofenolato de mofetilo tiene un efecto similar en el sistema gastrointestinal, aunque muchos informan que los síntomas son más leves con el micofenolato que con la azatioprina. Además, algunos se quejan de dolores de cabeza con micofenolato, sobre todo al principio; estos tienden a disminuir con el uso continuo. En general, el micofenolato parece ser bastante sólido en su capacidad para mantener a las personas en remisión y, además, aunque el linfoma puede ser un riesgo de este medicamento, no se han informado casos en pacientes con NMOSD mientras tomaban este medicamento, por lo que el riesgo es probablemente bajo. El micofenolato también está contraindicado en el embarazo, por lo que, nuevamente, la planificación es imprescindible. También es una categoría D de la FDA (no se debe tomar este medicamento durante el embarazo a menos que sea para salvar la vida) y conlleva un 45 % de probabilidad de aborto espontáneo. De las que no abortan, el 22% tienen defectos congénitos, principalmente en la cara (boca, orejas).
Rituximab es una infusión intravascular que funciona de manera diferente a los otros dos agentes mencionados anteriormente. En lugar de ser un inmunosupresor amplio, el rituximab agota por completo un tipo particular de glóbulos blancos llamados células B, que tiene efectos secundarios en el resto del sistema inmunitario. Aunque los protocolos son ligeramente diferentes, en general, se administra dos veces al año (4 infusiones en total) y se administra en un centro de infusión para pacientes ambulatorios. Esto se debe a un riesgo del 30 % de una reacción a la infusión sin medicación previa con algún cóctel de metilprednisolona, difenhidramina y quizás paracetamol. El medicamento es bastante bien tolerado. Generalmente no hay efectos secundarios a la medicación. No hay riesgo de linfoma con este medicamento. Hay un análisis de sangre mensual para controlar la expresión de CD20 de células B. Rituximab es más seguro en el embarazo que los otros dos descritos anteriormente (Categoría C; puede ser tóxico en animales o no hay datos en humanos): no hay informes oficiales de la FDA sobre defectos de nacimiento en casos de embarazo con rituximab, pero los bebés nacen sin CD20 células. No parece aumentar el riesgo de infección en los bebés, ya que las células se repoblan en un plazo de 6 a 18 meses. En estudios con monos realizados por el fabricante, no hubo toxicidad en el feto, y los bebés de mono nacieron sin células CD20, de nuevo sin riesgos de infección. En la serie de casos más grande publicada en febrero de 2011, de 153 mujeres que quedaron embarazadas con rituximab, hubo 4 infecciones posnatales y dos anomalías congénitas (1 pie zambo, 1 defecto cardíaco), pero estas mujeres también estaban tomando otros medicamentos inmunosupresores durante el embarazo, incluyendo azatioprina y micofenolato. Llegaron a la conclusión de que rituximab no aumenta el riesgo de malformaciones congénitas por encima de la tasa natural de 1-2%. Todavía se recomienda el embarazo planificado.
Prednisona en dosis bajas también se usa, más a menudo en otras partes del mundo. Como se señaló anteriormente, algunos médicos también lo usan en combinación con azatioprina para aquellos que continúan recayendo con azatioprina sola. Su uso a menudo no se favorece en los EE. UU. para la terapia de mantenimiento debido a las posibles complicaciones asociadas con el uso de esteroides a largo plazo, que incluyen diabetes, osteoporosis, aumento de peso, inestabilidad del estado de ánimo, hipertensión, cambios en la piel, etc.