MOGAD
Pronóstico y Manejo
A diferencia de los anticuerpos AQP4, los anticuerpos MOG pueden disminuir con el tiempo y pueden no ser detectables en las primeras etapas del proceso de la enfermedad o durante la remisión, y este es especialmente el caso de la enfermedad por anticuerpos MOG asociada a ADEM.2 Alrededor del 40-50% de las personas con MOGAD sólo experimentan un ataque. En algunos estudios, las personas que continúan dando resultados positivos para el anticuerpo MOG parecen tener una mayor probabilidad de recaer.5,21,22 Los niños pequeños o los niños que presentan ADEM tienen más probabilidades de sufrir un solo ataque de MOGAD. Los niños mayores o aquellos con neuritis óptica parecen tener un mayor riesgo de recaída.23
El nivel de discapacidad después de los ataques de MOGAD suele ser menos grave que en los ataques de NMOSD y, por lo general, la recuperación es mejor con terapias que en los NMOSD.24 Aquellos con inflamación de la médula espinal (mielitis transversa) como su primer ataque MOGAD pueden tener una mayor probabilidad de sufrir una discapacidad a largo plazo.25 En las personas que recaen, los ataques posteriores tienden a ser menos graves.
Dado que hasta el 50 por ciento de las personas con MOGAD pueden tener un curso monofásico, la inmunosupresión generalmente se reserva para quienes tienen la enfermedad recurrente. En raras ocasiones, se ha utilizado la inmunosupresión después del primer ataque cuando hay síntomas residuales graves (p. ej., si el ataque inicial provocó ceguera en uno o ambos ojos o parálisis permanente e incapacidad para deambular). No hay datos basados en evidencia para este enfoque.
Aquellos con enfermedad por anticuerpos MOG deben considerar el tratamiento continuo con medicamentos que inhiben el sistema inmunológico. No existen medicamentos aprobados por la FDA para el mantenimiento de la enfermedad por anticuerpos MOG, por lo que todo lo recetado no está indicado en la etiqueta. Las terapias principales utilizadas en los EE. UU. son micofenolato de mofetilo (CellCept), rituximab (Rituxan), azatioprina (Imuran) e infusiones repetidas de IGIV o inmunoglobulina subcutánea.
Algunos de los que presentan neuritis óptica o mielitis transversa y que también dan positivo en la prueba del anticuerpo MOG pueden comenzar el tratamiento después del evento inicial si el ataque fue grave y el individuo no quiere correr el riesgo de una recaída.
Todos estos medicamentos, con excepción de las inmunoglobulinas (IVIG o SCIG), conllevan un riesgo de infecciones, particularmente infecciones de las vías respiratorias superiores e infecciones del tracto urinario (ITU). La buena higiene y el lavado de manos son importantes si se toman inmunosupresores, al igual que contar con un buen urólogo si hay riesgo de sufrir infecciones urinarias. También existe el riesgo de que cualquiera de estos medicamentos desarrolle una rara infección cerebral llamada leucoencefalopatía multifocal progresiva o leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP). La leucoencefalopatía multifocal progresiva es una infección causada por la reactivación de un virus, llamado virus JC, que vive en el riñón. En alguien inmunodeprimido, este virus puede escapar del riñón, cruzar la barrera hematoencefálica y entrar al cerebro, provocando una inflamación profunda. Aunque puede tratarse, es muy devastador y, en ocasiones, mortal. Es importante saber que la exposición a estos medicamentos en la enfermedad por anticuerpos MOG no ha dado lugar a un caso conocido de leucoencefalopatía multifocal progresiva. La tasa conocida de incidencia de leucoencefalopatía multifocal progresiva si se toma rituximab se estima en 1 en 25,000 1 y la tasa en micofenolato de mofetilo se estima en 6,000 en XNUMX XNUMX según los datos del uso de estos medicamentos para inmunosupresión para otros fines. El fabricante de azatioprina también advierte sobre el riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva con azatioprina, pero la incidencia de leucoencefalopatía progresiva progresiva con Imuran no está documentada. La diligencia clínica y la intervención temprana son importantes si se sospecha leucoencefalopatía multifocal progresiva.
La inmunosupresión crónica con micofenolato de mofetilo requiere exámenes cutáneos periódicos con un dermatólogo, ya que nuestro sistema inmunológico es nuestra mejor defensa contra el desarrollo de células cancerosas y cualquiera de estos tratamientos puede interferir con su funcionamiento normal.
El micofenolato de mofetilo y la azatioprina son pastillas que se toman dos veces al día y que inhiben ampliamente el sistema inmunológico. Ambos medicamentos fueron aprobados originalmente por la FDA para la profilaxis del rechazo de trasplantes de órganos, aunque ahora la azatioprina está indicada en la artritis reumatoide y ambos se han utilizado ampliamente en varios trastornos autoinmunes. Estos medicamentos requieren extracciones de sangre frecuentes por adelantado, luego generalmente dos veces al año para controlar la toxicidad hepática y garantizar una inmunosupresión óptima (recuento absoluto de linfocitos alrededor de 1 y recuento total de glóbulos blancos entre 3 y 4).
IVIG También se ha utilizado como tratamiento de mantenimiento en la enfermedad por anticuerpos MOG. Un estudio prospectivo que analizó las tasas de recaída anualizadas (ARR) y la discapacidad en 102 niños con enfermedad por anticuerpos MOG encontró que el tratamiento de mantenimiento con IVIG redujo la ARR mediana de 2.16 a 0.51.19 También encontraron que 4 (33.3%) de los 12 niños tratados con IVIG de mantenimiento recayeron.19 Un estudio retrospectivo encontró que los individuos adultos y pediátricos con MOGAD tratados con IVIG tuvieron una tasa de recaída más baja que aquellos que usaron otros agentes como azatioprina, micofenolato o rituximab.26 Otro gran estudio retrospectivo de adultos con enfermedad por anticuerpos MOG mostró que la IVIG redujo las tasas de recaída. Aquellos que recibieron dosis más bajas o infusiones menos frecuentes tuvieron más probabilidades de recaer.27
Algunos médicos también pueden recetar inmunoglobulina subcutánea, que puede tener efectos secundarios menos graves que la IVIG. Un estudio reciente de seis individuos (adultos y niños) con enfermedad por anticuerpos MOG tratados con inmunoglobulina subcutánea encontró que todos toleraron bien la terapia y que ninguno recayó durante el período de seguimiento de siete años.28 Un estudio más amplio sobre la enfermedad por anticuerpos MOG en adultos incluyó a dos adultos tratados con inmunoglobulinas subcutáneas y ninguno recayó.27
La azatioprina es el medicamento que lleva más tiempo entre nosotros. Sin embargo, si bien la ARR parece ser baja con azatioprina, una complicación con este medicamento es que algunos no pueden permanecer en remisión con azatioprina sola y también deben tomar esteroides (las complicaciones de los esteroides se analizarán más adelante). Además, un estudio a largo plazo sobre azatioprina encontró que el riesgo de cánceres linfáticos proliferativos era del 3%. Un efecto secundario común incluye malestar gastrointestinal, y esto puede manifestarse como hinchazón, estreñimiento, náuseas, diarrea y puede variar a lo largo del tiempo que se toma el medicamento. La azatioprina está contraindicada durante el embarazo, por lo que la planificación del embarazo es muy importante. Es Categoría D de la FDA (lo que significa que no tome este medicamento durante el embarazo a menos que salve vidas) y se asocia con un mayor riesgo de abortos espontáneos, una tasa del 7% de problemas congénitos y una alta tasa de supresión de la médula ósea que se recupera después del nacimiento. Es el más barato de los medicamentos. Un estudio entre personas con enfermedad por anticuerpos MOG encontró que la ARR media para la azatioprina fue de 0.99, con el 41% de los ataques ocurriendo durante los primeros 6 meses, y la mayoría de estos primeros ataques ocurrieron en aquellos que no estaban siendo tratados también con corticosteroides.3,29
El micofenolato mofetil tiene un efecto similar en el sistema gastrointestinal, aunque muchos informan que los síntomas son más leves con micofenolato en comparación con azatioprina. Además, algunos se quejan de dolores de cabeza con micofenolato, especialmente al principio; estos tienden a disminuir con el uso continuo. El linfoma puede ser un riesgo de este medicamento; sin embargo, no se han reportado casos en personas diagnosticadas con MOGAD mientras tomaban este medicamento, por lo que es probable que el riesgo sea bajo. El micofenolato también está contraindicado durante el embarazo, por lo que, nuevamente, la planificación es imperativa. También es una categoría D de la FDA (no tome este medicamento durante el embarazo a menos que le salve la vida) y conlleva un 45% de posibilidades de aborto espontáneo. De las que no abortan, el 22% tiene defectos congénitos principalmente en la cara (boca, orejas).
El tratamiento con micofenolato de MOGAD se asoció con una reducción de las tasas de recaída anualizadas en estudios observacionales retrospectivos.12,19,26,30 Similar a azatioprina, aún pueden ocurrir recaídas en el 50 por ciento, pero la recaída temprana puede ser secundaria al inicio tardío de la acción del tratamiento con micofenolato, que generalmente es de tres a seis meses.
Rituximab Es una infusión intravascular que funciona de manera diferente a los otros dos agentes enumerados anteriormente. En lugar de ser un inmunosupresor amplio, el rituximab agota por completo un tipo particular de glóbulo blanco llamado células B, que tiene efectos posteriores sobre el resto del sistema inmunológico. Aunque los protocolos son ligeramente diferentes, en general se administra dos veces al año (4 infusiones en total) y se administra en un centro de infusión para pacientes ambulatorios. Esto se debe a un riesgo del 30% de sufrir una reacción a la infusión sin premedicación con algún cóctel de metilprednisolona, difenhidramina y quizás acetaminofén. La medicación es bastante bien tolerada. Generalmente, el medicamento no presenta efectos secundarios. No hay riesgo de linfoma con este medicamento. Se realiza un análisis de sangre mensual para controlar la expresión de CD20 en las células B. Rituximab es más seguro durante el embarazo que los otros dos descritos anteriormente (Categoría C; puede ser tóxico en animales o sin datos en humanos). No hay informes oficiales de la FDA sobre defectos de nacimiento en casos de embarazo con rituximab, pero los bebés nacen sin CD20. células. No parece aumentar el riesgo de infección en los bebés, ya que las células se repoblan en un plazo de 6 a 18 meses. En estudios con monos realizados por el fabricante, no hubo toxicidad en el feto y las crías de mono nacieron sin células CD20, de nuevo sin riesgos de infección. En la serie de casos más grande publicada en febrero de 2011, de 153 mujeres que quedaron embarazadas con rituximab, hubo 4 infecciones posnatales y dos anomalías congénitas (1 pie zambo, 1 defecto cardíaco), pero estas mujeres también estaban tomando otros medicamentos inmunosupresores. durante el embarazo, incluyendo azatioprina y micofenolato. Concluyeron que rituximab no aumenta el riesgo de malformaciones congénitas por encima de la tasa natural del 1-2%. Se sigue recomendando el embarazo planificado. Un estudio que analizó el rituximab entre personas con enfermedad por anticuerpos MOG encontró que tres de cada nueve personas experimentaron una disminución en la ARR, y la mayoría de las recaídas ocurrieron poco después de una infusión o al final del período de dosis.29 El tratamiento con rituximab se ha asociado con tasas de recaída anualizadas reducidas en MOGAD.12,19,20,26,30,31,32 Sin embargo, su eficacia parece ser menor que la observada con el tratamiento con rituximab del NMOSD AQP4-IgG, y se han observado recaídas hasta en un 50 por ciento, incluidos aquellos con depleción de células B.
Prednisona en dosis bajas también se usa, más a menudo fuera de los Estados Unidos. Como se señaló anteriormente, algunos médicos también lo usan en combinación con azatioprina para aquellos que continúan recayendo con azatioprina sola. Su uso a menudo no se favorece en los EE. UU. para la terapia de mantenimiento debido a las posibles complicaciones asociadas con el uso de esteroides a largo plazo, que incluyen diabetes, osteoporosis, aumento de peso, inestabilidad del estado de ánimo, hipertensión, cambios en la piel, etc.
Los estudios han demostrado que los tratamientos convencionales para la EM no son efectivos y pueden causar reacciones adversas en NMOSD AQP4 positivo.12 Dado que no hay suficiente información sobre su uso en la enfermedad por anticuerpos MOG, y debido a que es posible que no reduzcan las tasas de recaída o que puedan provocar efectos adversos, no se recomiendan los tratamientos para la EM en la enfermedad por anticuerpos MOG.19
(2) Kezuka T, Ishikawa H. Diagnóstico y tratamiento de la neuritis óptica positiva para anticuerpos contra la glicoproteína de oligodendrocitos antimielina. Jpn J Oftalmol. Marzo de 2018;62(2):101-108. doi: 10.1007/s10384-018-0561-1. Publicación electrónica del 2018 de febrero de 14.
(3) Dos Passos GR, Oliveira LM, da Costa BK, et al. Neuritis óptica, encefalitis y mielitis asociadas a MOG-IgG: lecciones aprendidas del trastorno del espectro de la neuromielitis óptica. Neurol delantero. 2018 de abril de 4; 9: 217. doi: 10.3389/fneur.2018.00217. Colección electrónica 2018.
(5) Weber MS, Derfuss T, Metz I, Brück W. Definición de características distintas de la desmielinización del sistema nervioso central asociada a anticuerpos anti-MOG. Ther Adv Neurol Disord. 2018 de marzo de 29; 11: 1756286418762083. doi: 10.1177/1756286418762083. Colección electrónica 2018.
(12) Ramanathan S, Mohammad S, Tantsis E, et al. Curso clínico, respuestas terapéuticas y resultados en la desmielinización recurrente asociada a anticuerpos MOG. J Neurol Neurosurg Psiquiatría. 2018 febrero;89(2):127-137. doi: 10.1136/jnnp-2017-316880. Publicación electrónica del 2017 de noviembre de 15.
(19) Hacohen Y, Wong YY, Lechner C. et al. Curso de la enfermedad y respuestas al tratamiento en niños con enfermedad recurrente asociada a anticuerpos contra la glicoproteína de oligodendrocitos de mielina. JAMA Neurol... 2018; 75: 478-487.
(20) Armangue T, Olive-Cirera G, Martínez-Hernández E, et al. Asociaciones de síndromes desmielinizantes y encefalíticos pediátricos con anticuerpos contra la glicoproteína de oligodendrocitos de mielina: un estudio observacional multicéntrico. Lancet Neurol... 2020; 19: 234-246.
(21) Waters P, Fadda G, Woodhall M, et al. Análisis y resultados seriados de anticuerpos contra la glicoproteína de oligodendrocitos antimielina en niños con síndromes desmielinizantes. JAMA Neurol. 2020 1 de enero;77(1):82-93. doi: 10.1001/jamaneurol.2019.2940.
(22) López-Chiriboga AS, Majed M, Fryer J, et al. Asociación del estado serológico de MOG-IgG con recaída después de encefalomielitis aguda diseminada y criterios de diagnóstico propuestos para los trastornos asociados a MOG-IgG. JAMA neurol. 2018 de noviembre de 1; 75 (11): 1355-1363. doi: 10.1001/jamaneurol.2018.1814.
(23) Fadda G, Armangue T, Hacohen Y, Chitnis T, Banwell B. Esclerosis múltiple pediátrica y desmielinización asociada a anticuerpos: consideraciones clínicas, de imagen y biológicas para el diagnóstico y la atención. Lancet Neurol. 2021 febrero;20(2):136-149. doi: 10.1016/S1474-4422(20)30432-4. Publicación electrónica del 2021 de enero de 20.
(24) Jitprapaikulsan J, Chen JJ, Flanagan EP, et al. El estado de los autoanticuerpos de la glicoproteína de oligodendrocitos de mielina-4 y la acuaporina predicen el resultado de la neuritis óptica recurrente. Oftalmología. 2018 octubre;125(10):1628-1637. doi: 10.1016/j.ophtha.2018.03.041. Publicación electrónica del 2018 de abril de 30.
(25) Jurynczyk M, Messina S, Woodhall MR, et al. Presentación clínica y pronóstico de la enfermedad por anticuerpos MOG: un estudio del Reino Unido. Cerebro. 2017 de diciembre de 1; 140 (12): 3128-3138. doi: 10.1093/cerebro/awx276. Errata en: Cerebro. 2018 de abril de 1; 141 (4): e31.
(26) Chen JJ, Flanagan EP, Bhatti MT, et al. Inmunoterapia de mantenimiento ahorradora de esteroides para el trastorno asociado a MOG-IgG. Neurología. 2020 de julio de 14; 95 (2): e111-e120. doi: 10.1212/WNL.0000000000009758. Publicación electrónica del 2020 de junio de 17.
(27) Chen JJ, Huda S, Hacohen Y, et al. Asociación de inmunoglobulina intravenosa de mantenimiento con la prevención de recaídas en la enfermedad asociada a anticuerpos contra la glicoproteína de oligodendrocitos de mielina en adultos. JAMA Neurol. 2022 1 de mayo;79(5):518-525. doi: 10.1001/jamaneurol.2022.0489.
(28) Sotirchos ES, Vasileiou ES, Salky R, et al. Tratamiento de la enfermedad asociada a anticuerpos glicoproteína de oligodendrocitos de mielina con inmunoglobulina subcutánea. Trastorno de relaciones múltiples. 2022 enero; 57: 103462. doi: 10.1016/j.msard.2021.103462. Publicación electrónica del 2021 de diciembre de 13.
(29) Jarius S, Ruprecht K, Kleiter I, et al. MOG-IgG en NMO y trastornos relacionados: un estudio multicéntrico de 50 pacientes. Parte 2: Epidemiología, presentación clínica, características radiológicas y de laboratorio, respuestas al tratamiento y resultados a largo plazo. J Neuroinflamación. 2016; 13: 280.
(30) Cobo-Calvo A, Sepúlveda M, Rollot F, et al. Evaluación de la respuesta al tratamiento en adultos con enfermedad recurrente asociada a MOG-Ab. J Neuroinflamación. 2019;16(1):134. Publicación electrónica del 2019 de julio de 2.
(31) Durozard P, Rico A, Boutiere C, et al. Comparación de la respuesta al rituximab entre la glicoproteína de oligodendrocitos de mielina y las enfermedades por anticuerpos acuaporina-4. Ann Neurol. 2020; 87 (2): 256. Epub 2019 Nov 27.
(32) Bai P, Zhang M, Yuan J, Zhu R, Li N Una comparación de los efectos de rituximab versus otras inmunoterapias para la desmielinización del sistema nervioso central asociada a MOG-IgG: un metanálisis. Trastorno de relaciones múltiples. 2021;53:103044. Publicación electrónica 2021 24 de mayo.