Dr. Michael Sweeney: [00:00:00] Mi nombre es Mike Sweeney. Estoy en la Universidad de Louisville y en el Norton Children's Hospital. Y voy a estar hablando, en 15 minutos o menos, sobre la mielitis flácida aguda. Entonces, ¿qué es MFA? Por lo tanto, agudo en neurología se refiere al inicio rápido de los síntomas, generalmente dentro de las 24 horas desde el inicio hasta la severidad máxima de los síntomas. Cosas como un accidente cerebrovascular a menudo alcanzan el punto más bajo dentro de las cuatro horas, y los procesos más inflamatorios tardan un poco más. En MFA, podemos ver una aparición rápida de síntomas que ocurrieron en cuestión de horas, pero en algunos casos, las personas tardan varios días en alcanzar su punto máximo de debilidad.

[00:00:47] Entonces, en MFA, lo flácido se refiere a la pérdida de tono muscular o pérdida de reflejos. Esto sucede en la AMF debido al daño de las neuronas motoras en las células del asta anterior de la médula espinal. Entonces, ¿por qué estamos hablando de MFA ahora? Agregando a la sopa de letras del SRNA. En 2014, se informó un grupo de casos en el oeste de los Estados Unidos. Y desde entonces, cada dos años ha habido un aumento en la cantidad de casos, que generalmente ocurren a fines de los meses de verano.

[00:01:26] Entonces, en 2014, este es un mapa de los CDC que muestra la distribución de casos. Puede ver que la mayoría de los casos ocurrieron en el oeste, con Colorado y California teniendo la mayoría y algunos casos esporádicos en el resto del país. En 2016, los casos quizás más entendidos y más denunciados provinieron de todo el país. Y luego, en 2018, prácticamente en todo Estados Unidos. En lo que va de 2020, hasta donde yo sé, tenemos 16 casos informados este año y la mayoría de los casos se informaron fuera de Texas. Pero aún no ha habido un fuerte aumento en los casos reportados hasta ahora.

[00:02:17] Entonces, ¿qué causa la MFA? Históricamente, se sabe que los enterovirus como el virus de la poliomielitis causan MFA, con algunos otros virus neurotrópicos o virus que les gusta infectar las células nerviosas como el virus del Nilo Occidental o los virus del herpes, adenovirus, y estos también han sido informados. Pero, ¿qué pasa con este aumento único de casos cada dos años? ¿Qué está causando esto? Así que cada vez hay más evidencia que sugiere que una cepa específica de enterovirus, el enterovirus D68, puede ser el culpable. Por lo general, el enterovirus D68 causa una enfermedad respiratoria. Circulaba por la época, en 2014 y 2016 cuando empezamos a ver estos casos. Y, ya sabes, algunas cepas aisladas de estos años parecen haber adquirido neurotropismo, lo que significa que algo cambió en este virus que les permitió comenzar a infectar las células nerviosas.

[00:03:23] Cuando observaron muestras del virus tomadas de personas que tenían MFA e infectaron este virus en ratones, algunos de estos ratones se paralizaron de manera similar a como se paralizan los pacientes con MFA. Y si tomaron los anticuerpos que desarrollaron esos ratones y se los dieron a otros ratones y luego los infectaron con enterovirus, esos anticuerpos eran protectores. Y luego, cuando les dieron esteroides a esos mismos ratones, pareció empeorar sus síntomas. Y alguna evidencia más que sugeriría que el enterovirus D68 es el agente, cuando observamos el líquido cefalorraquídeo de personas que tenían MFA, los péptidos o proteínas de enterovirus fueron los más comúnmente identificados. Y también se encontró un mayor número de anticuerpos específicos contra enterovirus en pacientes con MFA.

[00:04:22] Entonces, ¿cómo se presenta MFA? Usaré este caso de un niño que vi en 2018 para ilustrar, y luego repasaremos algunos de los criterios clínicos más detallados. Entonces, vi a este niño, que es un niño de tres años que tenía antecedentes de asma leve. Y se presentó con, al hospital, con dificultad respiratoria. De hecho, fue ingresado en el hospital por lo que se pensó que era una exacerbación del asma.

[00:04:50] Y luego, la noche en que ingresó, sus síntomas respiratorios siguieron empeorando a pesar del tratamiento para su asma y, realmente, al día siguiente, comenzó a no moverse tanto. Y una enfermera astuta notó que su brazo derecho no se movía en absoluto. Entonces se consultó al equipo de neurología y fuimos a verlo. Tenía algunos movimientos débiles en la izquierda y no movía el brazo derecho en absoluto.

[00:05:23] Inicialmente tenía reflejos muy rápidos y dedos de los pies hacia arriba. Y, cuando lo metimos en el escáner, no tenía reflejos, y esto es lo que vimos. Entonces, en la resonancia magnética, encontramos que tiene esta señal anormal muy larga en la médula espinal. Puede ver en la imagen de la izquierda, esa señal brillante en el medio de su cordón que se extiende desde su tronco encefálico hasta su columna cervical. Se puede apreciar que hay algo de inflamación en la médula espinal. La segunda secuencia, la secuencia T1, pueden ver que el cable está un poco oscuro. Y cuando hacemos la sección transversal de la médula espinal, se puede apreciar que hay alguna señal anormal predominantemente en la materia gris de su médula espinal. Cuando le dimos contraste no había evidencia de realce de contraste.

[00:06:18] Investigamos un poco y su líquido cefalorraquídeo era anormal, mostrando 76 glóbulos blancos en su líquido cefalorraquídeo. Y en un hisopo nasal que tenía, hay una prueba llamada panel de patógenos respiratorios que detectó rinovirus/enterovirus con PCR. Así que fue tratado con plasmaféresis y esteroides. Fue intubado en el momento del diagnóstico por su grave debilidad respiratoria. Y también desarrolló lo que pensamos que era edema pulmonar neurogénico porque no era consistente con su diagnóstico de asma y esto mejoró con esteroides.

[00:07:02] Finalmente, terminó con una traqueotomía o un tubo de respiración. Le colocaron una sonda gástrica o una sonda de alimentación y pasó varios meses en nuestra rehabilitación para pacientes hospitalizados y tuvo una recuperación muy lenta y limitada. Lo acabo de ver recientemente en un seguimiento de dos años y solo requiere un ventilador durante la noche. Durante el día está sentado, puede sostener su cabeza. Puede mover su brazo derecho de nuevo. Puede patear sus piernas. Y es un tipo muy feliz.

[00:07:31] Entonces, si alguien alguna vez ha sido diagnosticado con MFA o si esto ha surgido, a veces hay mucha ambigüedad en torno al diagnóstico en sí porque hay mucha superposición entre otras causas de mielitis. Y así, la definición de caso de MFA de los CDC dice que alguien debe tener debilidad flácida aguda y una lesión que involucre al menos una parte de la materia gris. Luego, podemos diferenciar aún más esto en un caso confirmado, un caso probable o un caso sospechoso, según las otras características clínicas.

[00:08:08] Entonces, las personas con MFA generalmente presentan un inicio agudo de debilidad flácida. Tienen tono bajo, reflejos bajos, y luego también... Esto sucede en el contexto de una infección reciente, en la mayoría de los casos. A veces sucede durante la infección aguda. Tendemos a ver personas que tienen debilidad más proximal en la parte superior de los brazos o en la parte superior de las piernas, en comparación con los músculos distales. Y en algunas personas, encontramos algunas presentaciones quizás más atípicas que involucrarían rigidez en el cuello, meningismo, dolores de cabeza, dolor en las extremidades afectadas. Ha habido algunos informes de afectación de nervios craneales. Entonces, los nervios que involucran la deglución de la cara y luego el entumecimiento es una presentación muy poco común.

[00:08:57] Entonces, este grupo de centro único publicó sus datos de los casos de 2014 y 2016. Y en este grupo, el 57% de sus pacientes tenían fiebre al inicio de los síntomas. El 64 % de sus hijos tenían múltiples extremidades involucradas y el 85 % de esos niños tenían glóbulos blancos elevados en el líquido cefalorraquídeo.

[00:09:25] Entonces, ¿qué vemos en las imágenes? Entonces, al igual que en nuestro paciente, tendemos a ver una afectación de la sustancia gris central, segmentos largos, lo que significa que la señal anormal se extiende por varias longitudes del cuerpo vertebral. Y esto contrasta con, aquí a la derecha, la mielitis transversa idiopática, o simplemente mielitis transversa, donde vemos mucho, hay patrones más heterogéneos. Entonces, tenemos algunas personas que tienen una afectación predominante de la columna dorsal o del tracto de sustancia blanca posterior, o podemos tener una implicación más global, mucho más amplia, diría yo.

[00:10:09] En MFA, la señal anormal tiende a afectar predominantemente el cordón cervical superior y el cordón torácico inferior. Aunque hemos visto casos que pueden afectar a cualquier parte de la médula espinal. Y el cerebro no está exento de implicación. Entonces, en este grupo, se identificó una señal anormal en el cerebro en la mitad de los pacientes. Esto tiende a ser una especie de extensión de la participación de la médula espinal, una especie de extensión hacia el tronco encefálico y la parte inferior del cerebro.

[00:10:45] Entonces, ¿qué hacemos cuando tenemos un paciente con sospecha de MFA? Así que lo que hacemos es obtener imágenes urgentes. Estos pacientes obtienen una resonancia magnética de todo el neuroacceso, desde el cerebro hasta la médula espinal, realizan una punción lumbar para observar el líquido cefalorraquídeo y buscar signos de infección activa. Y enviamos análisis de sangre para buscar otras causas de mielitis o mielopatía.

[00:11:13] Por lo tanto, los CDC han recomendado que se consideren algunas pruebas de diagnóstico. Entonces, en el líquido cefalorraquídeo, estamos buscando otras infecciones que puedan causar una mielitis flácida. Estamos buscando otros signos de inflamación, otras enfermedades inflamatorias como la neuromielitis óptica, que pueden causar una mielitis extensa. En la sangre, estamos buscando evidencia de enfermedades autoinmunes y otras infecciones como Bartonella, VIH y sífilis. Buscamos deficiencias vitamínicas, aunque tienden a no presentarse de manera tan aguda. Todavía queremos ser bastante completos. Y luego, cuando buscamos específicamente el enterovirus D68, sabemos que casi nunca aislamos ese virus del propio líquido cefalorraquídeo. Entonces buscamos en el área nasofaríngea. Observamos muestras de orina y heces y en la sangre.

[00:12:15] Por lo tanto, no hay… a partir de ahora, no hay pautas de tratamiento universales para pacientes que tienen MFA. Estamos tratando de evitar el uso de esteroides, dada la preocupación por una infección aguda. Dicho esto, es probable que los esteroides desempeñen un papel significativo en la inflamación de la médula espinal. La plasmaféresis puede evitarse si existe preocupación por una etiología vascular. Entonces, un accidente cerebrovascular de la médula espinal podría presentarse de manera muy similar a la mielitis flácida aguda. IVIG es probablemente el tratamiento más utilizado en la actualidad y puede ofrecer cierta inmunidad humoral.

[00:12:54] En ese momento, la fluoxetina se estudió en 2016. Era un medicamento ya establecido, aprobado por la FDA, para la depresión y tiene propiedades anti-enterovirus. Entonces, un grupo estudió eso en 2016, pero no encontró ningún beneficio en los resultados. Así que nos enfocamos en el tratamiento de los síntomas, asegurándonos de apoyar al niño cuando tiene una debilidad. Buscamos inestabilidades autonómicas con cambios en la frecuencia cardíaca y la presión arterial, observamos la función de los intestinos y la vejiga. Todos estos pueden verse afectados. Y nos fijamos en su función respiratoria. Tenemos que vigilar muy de cerca a estos pacientes porque pueden descompensarse bastante rápido y terminar en insuficiencia respiratoria.

[00:13:43] Entonces, hasta ahora, la gran mayoría de las mejoras ocurren con el tiempo y la rehabilitación. Entonces, los pacientes reciben terapia física tradicional y terapia ocupacional. La estimulación eléctrica es apropiada para muchos pacientes. La terapia acuática suele ser útil. Dispositivos de asistencia como el Amadeo donde puede tener movimientos repetitivos de las extremidades si tiene debilidades focales. Y la cirugía de transferencia de nervios también se está utilizando en algunos pacientes con el tiempo. Realmente, eso podría ser una charla completa en sí misma, pero este es el tipo de cosas por las que pasan los pacientes después de que se les diagnostica mielitis flácida aguda.

[00:14:36] Así que este año hay un estudio de historia natural MFA financiado por los NIH que incluirá pacientes. Y este es el camino. Por lo tanto, si tiene un paciente del que sospecha que tiene MFA, desea informar sus síntomas al departamento de salud estatal y enviar muestras a través de su sistema de recolección.

[00:15:00] Recogerán suero LCR, heces e hisopos nasofaríngeos. Y coordinan la entrega de esos datos al CDC donde se realizan las pruebas. Y luego, un panel de neurólogos que está trabajando con el adjudicador de los CDC analiza la información del caso y dice si cumple o no con los criterios de MFA. Estamos utilizando esos datos para tratar de comprender mejor el tipo de espectro de la enfermedad con la que estamos lidiando. Y use esos datos para buscar, ya sabe, medicamentos o intervenciones en el futuro en busca de cosas que puedan tener un impacto.

[00:15:37] Muy bien. Así que llegué a tiempo y creo que vamos a responder preguntas más adelante en la sesión de preguntas. Con eso les voy a presentar al Dr. Mateo Paz Soldán. Es profesor de la Universidad de Utah y fue parte integral de mi formación allí. Es una gran persona con la que trabajar y hablará sobre la encefalomielitis diseminada aguda o ADEM.