[00: 00: 05] Dr. Benjamín Greenberg: Hay una buena transición. El Dr. Carter habló en nuestra última conversación sobre la orientación del tratamiento a largo plazo. Debido a que uno de los problemas que surge es que en algunas personas que han tenido más de un evento de inflamación o que tienen un alto riesgo de sufrir más de un evento, usamos medicamentos para prevenir nuevos ataques. Estos medicamentos no hacen nada para aliviar los síntomas de ataques antiguos.

[00:00:31] Entonces, no estamos tratando de corregir el pasado. Estamos intentando cambiar el futuro. Y para algunos de ustedes, no es necesario. Usted encaja en una categoría en la que sentimos que la prevención no es necesaria. Entonces, voy a revisar la lista y jugaremos un pequeño juego. Necesita prevención. No necesita prevención. Muy bien, comenzaremos con la mielitis fláccida aguda.

[00: 00: 56] Dr. Michael Levy: Yo diría que no, porque nunca he visto un caso de mielitis fláccida aguda recurrente que se deba a la infección.

[00: 01: 04] Dr. Benjamín Greenberg: Mielitis idiopática y específicamente les diré que les han hecho pruebas de anticuerpos acuaporina-4 y MOG y dieron negativo.

[00: 01: 14] Dr. Michael Levy: Esa es una pregunta más difícil porque es difícil saber si una prueba negativa es realmente negativa. Si ha pasado suficiente tiempo después del ataque, como digamos tres años en los que estoy seguro de que realmente fue una mielitis transversa única. Me sentiría más seguro diciendo, está bien, probablemente no lo necesites. Si acaba de salir del hospital y tuvo su primer ataque de mielitis transversa y el resultado de todo fue negativo, habrá una mayor discusión sobre si nuestras pruebas son lo suficientemente buenas y el nivel de comodidad para usted como paciente y su regreso a casa. sin ningún tratamiento. Entonces, esa es una discusión más difícil.

[00: 01: 54] Dr. Benjamín Greenberg: ¿Alguien que haya tenido neuritis óptica, mielitis, inflamación en el cerebro, cualquier síndrome que desee elegir y haya dado positivo en el anticuerpo acuaporina-4?

[00: 02: 07] Dr. Michael Levy: Esa es la más fácil. Eso es automático, sí. Todos los que dan positivo en el anticuerpo acuaporina-4 eventualmente recaerán y probablemente la próxima vez será malo. Por lo tanto, lo mejor para todos es que si el resultado de la prueba de acuaporina-4 es positivo, hagas algo.

[00: 02: 26] Dr. Benjamín Greenberg: Entonces, te di el fácil para poder darte este. Alguien que haya tenido neuritis óptica, mielitis, inflamación cerebral, cualquier síndrome que desee. Y en ese evento dieron positivo para el anticuerpo anti MOG.

[00: 02: 42] Dr. Michael Levy: Entonces, esa es una pregunta más difícil porque sabemos que aproximadamente la mitad de las personas con MOG no recaerán y que pueden pasar seis meses, 12 meses después, miras hacia atrás y el anticuerpo MOG ha desaparecido y, a pesar de no haber tratamiento, han nunca más recaí. Y ese es siempre el mejor de los casos. Y luego está la otra mitad de las personas que recaerán y es muy difícil predecir quiénes serán.

[00:03:05] Y luego la pregunta más difícil es que las personas que dan positivo en MOG y luego, un año después, vienen a verte, todavía son positivos para MOG pero no han recaído todavía. ¿Y entonces qué significa eso? Si han pasado todo un año sin recaídas, ¿eso significa que serán algo único? ¿Qué pasa con la próxima prueba MOG positiva? Aún estoy resolviendo esos detalles.

[00: 03: 26] Dr. Benjamín Greenberg: Si tuvo una persona con el anticuerpo anti-MOG que ha tenido dos eventos distintos, un año tiene un evento y dos años después tiene otro evento. ¿Ese individuo recibiría de usted una recomendación para seguir una terapia preventiva para evitar más ataques?

[00: 03: 39] Dr. Michael Levy: Sí, normalmente las personas que tienen una recaída tienen más probabilidades de seguir teniendo recaídas, pero hay que separarlas. Si es como un ataque y luego dos semanas después de terminar los esteroides, regresa al hospital dentro de dos semanas, lo que probablemente siga siendo el mismo ataque inicial. Entonces, no estoy contando eso. Pero si sufre otro ataque dos años después, eso significa que su sistema inmunológico está propenso a atacar por tercera vez y entonces el tratamiento podría valer la pena.

[00: 04: 10] Dr. Benjamín Greenberg: Y entonces, antes de entrar en las prevenciones, otra situación porque una persona habló sobre la noción de neurosarcoidosis. Hay condiciones sistémicas. El sarcoide es uno u otros que pueden manifestarse con inflamación en el nervio óptico del cerebro o mielitis de la médula espinal. En general, ¿esas personas necesitan pensar en seguir una terapia preventiva?

[00: 04: 33] Dr. Michael Levy: Sí, el neurosarcoide es un poco interesante porque parece que es una condición que persiste. No es un ataque que sucede una y otra vez. Es como un ataque muy largo y luego lo tratas, lo tratas, lo tratas, lo tratas y luego, en aproximadamente la mitad de los casos, finalmente desaparece y luego, en la otra mitad, lo tratas a un plazo realmente largo. Es un poco diferente de todas las otras enfermedades de las que hemos hablado.

[00: 04: 57] Dr. Benjamín Greenberg: Muy bien, lo que he escuchado hasta ahora y ustedes están siguiendo la pista, aquí están pidiendo bolas y strikes. Escuché que si eres positivo para el anticuerpo anti-acuaporina-4, no pases, no recojas $200. Es necesario estar en terapia de prevención. Y si tiene el anticuerpo anti-MOG y tiene más de un ataque a lo largo del tiempo, claramente separados en el tiempo, no un ataque largo, sino dos eventos distintos, debería discutir ir a terapia, ya que esos son fáciles. Y luego está el área gris y luego aquellas en las que no decimos nada.

[00: 05: 29] Dr. Michael Levy: Así es.

[00: 05: 30] Dr. Benjamín Greenberg: ¿Todos escuchan lo mismo? Ahora llegamos a la parte divertida. ¿De qué quieres hablar primero? ¿Trastorno asociado a anti-MOG o neuromielitis óptica anti-acuaporina-4?

[00: 05: 43] Dr. Michael Levy: Creo que la acuaporina-4 es más sencilla. Hemos pasado los últimos 15 años resolviendo esto. Entonces, creo que tenemos más respuestas.

[00: 05: 50] Dr. Benjamín Greenberg: Sólo para poner esto en contexto, ¿puede decirles a todos cómo era el mundo antes de las terapias aprobadas por la FDA?

[00: 05: 58] Dr. Michael Levy: Estuvo mal. Estaba en Johns Hopkins, éramos residentes juntos y tuvimos muchos casos que fueron diagnosticados erróneamente como EM y en realidad eran NMO y estas personas estaban recibiendo tratamiento para la EM y terminaron en el hospital diciendo que hice todo lo que mi médico me decía que hiciera. hago y estoy de nuevo en el hospital con otra neuritis óptica u otra mielitis transversa y con enfermedad de acuaporina-4, la curación es muy mala.

[00:06:23] Y entonces, estas personas tendrían recaídas tras recaídas, grupos tres o cuatro al año y veríamos muchos de ellos en Baltimore y esos días eran bastante oscuros. Aproximadamente el 60% de nuestros pacientes estaban ciegos de un ojo o más. Creo que alrededor del 23% estaban en sillas de ruedas. Fue realmente malo y realmente no sabíamos cómo prevenir el tratamiento. Todavía estábamos pensando que tal vez NMO era una variante de la EM y que usábamos todos estos medicamentos para la EM que resultaron ser dañinos.

[00: 06: 50] Dr. Benjamín Greenberg: Entonces, cuando se identificó el anticuerpo anti-acuaporina-4, pasamos a usar muchos medicamentos en lo que se llama moda no autorizada. Entonces, para que todos estén al tanto, ¿puede darnos su descripción de la diferencia entre fuera de etiqueta y dentro de la etiqueta? ¿Qué significa para un paciente escuchar que está tomando un medicamento sin etiqueta o sin etiqueta?

[00: 07: 09] Dr. Michael Levy: Fuera de etiqueta significa que la FDA no ha aprobado ese medicamento, pero tenemos la sensación de que podría funcionar.

[00: 07: 14] Dr. Benjamín Greenberg: Para la indicación.

[00: 07: 16] Dr. Michael Levy: Para esa indicación para que el medicamento sea aprobado en EE.UU. Si no está aprobado en los EE. UU. para nada, prácticamente no podrás acceder a él.

[00: 07: 23] Dr. Benjamín Greenberg: Excepto a través de un protocolo de investigación. Entonces, para que todos queden claro que yo no, ninguno de nosotros tiene permitido darle acceso a un medicamento que no tiene aprobación. Entonces, la única forma de obtener acceso es como parte de un protocolo de investigación. Pero si aprobamos un medicamento para el asma y quiero usarlo para tratar su migraña, la FDA dice, bueno, está bien, Greenberg, ya sabe, simplemente advierta a la gente que está muy fuera de la reserva aquí y usa un medicamento para el asma. medicamento para tratar la migraña. Sí, puedo recetarlo para cualquier cosa, pero se considera no aprobado.

[00: 07: 56] Dr. Michael Levy: Y no hay garantía de que su seguro lo cubra si no está indicado en la etiqueta.

[00: 08: 01] Dr. Benjamín Greenberg: Sí, seguro, lo olvidé.

[00: 08: 02] Dr. Michael Levy: Tenemos acceso a algunos de los medicamentos más antiguos que ya están aprobados para otras enfermedades reumatológicas que inhiben ampliamente el sistema inmunológico. Entonces, si tenemos una nueva enfermedad inmunológica y creemos que necesitamos algo no indicado en la etiqueta, ¿qué podemos usar? Buscamos los tratamientos aplicables en general, luego simplemente los probamos y luego los publicamos. Nos reunimos en conferencias y decimos, oye, ¿cómo te va con este medicamento? Oh, no, esa es una droga horrible. Deberíamos dejar claro que no está funcionando.

[00:08:30] ¿O cuál es tu experiencia con esa droga? Y luego eso resulta ser más útil. A veces las empresas prestan atención si todavía hay alguna propiedad intelectual detrás. Es posible que quieran desarrollar el medicamento que usted está probando e intentar desarrollarlo para obtener la aprobación de la FDA. Y eso lo hicimos con tres medicamentos en NMO. La ciencia era tan buena que estas empresas dijeron: Vaya, ¿realmente crees que nuestros medicamentos funcionarán? Sí, y luego obtuvieron aprobaciones en 2019 y 2020 en una población de enfermedades muy pequeña, tal vez 20,000 personas en los EE. UU. Ahora tenemos tres medicamentos aprobados por la FDA.

[00: 09: 03] Dr. Benjamín Greenberg: Y también esos medicamentos aprobados por la FDA. Entonces, y si recuerdas, cada medicamento tiene dos nombres, el que no puedes pronunciar y el que no puedes pronunciar más. Entonces, para las personas que tienen el anticuerpo anti-acuaporina-4, deben dar positivo en la prueba de ese anticuerpo. La FDA recibe la aprobación de Inebilizumab, que es Uplizna. Eculizumab, que es Soliris y Satralizumab, que es Enspryng, todos para la neuromielitis óptica con anticuerpos positivos. Entonces, si el resultado es positivo, la FDA ha dicho que son para adultos mayores de 18 años porque veo tanto a niños como a adultos. Por lo tanto, no han sido aprobados para si tienes 17 años y medio, la FDA aún no los ha aprobado.

[00: 09: 55] Dr. Michael Levy: [Difonía] Enspryng es.

[00: 09: 57] Dr. Benjamín Greenberg: En Europa ellos, en Estados Unidos reconocen el dato, la etiqueta que aún aprobaron fue la 18 up. Hicieron la prueba en niños de 12 años en adelante, pero a veces todavía tenemos que luchar para lograrlo en nuestros adolescentes. Pero eso se consideraría en la etiqueta si usted tiene la enfermedad de acuaporina-4. Ahora, en su práctica, ¿todavía tiene algún paciente que usa un medicamento no autorizado? Entonces, ninguno de esos tres para la neuromielitis por acuaporina-4.

[00: 10: 23] Dr. Michael Levy: En realidad, la mayoría de ellos todavía están tomando Rituximab. Comenzamos a usar Rituximab fuera de etiqueta en 2005 después de que nuestros colegas en California publicaron una serie de nueve pacientes y dijeron: Hola chicos, a estos nueve pacientes les fue muy, muy, muy bien con Rituximab. Entonces, nos dimos cuenta y comenzamos a usarlo aquí y allá y, vaya, realmente pareció ayudar. Y desde entonces, probablemente se han realizado 30 estudios observacionales de entre nueve y 100 pacientes que dicen que sí, este medicamento realmente parece funcionar.

[00:10:56] Ahora, no es como si lo controláramos con placebo. Hubo un ensayo controlado con placebo de Rituximab en Japón y está aprobado allí. Pero en EE. UU., Rituximab todavía no está aprobado para la NMO, pero sí para otras afecciones. Yo diría que la mayoría de los pacientes con NMO todavía toman Rituximab. Les encanta. Funciona, realmente parece funcionar para ellos. E incluso cuando les ofrecen nuevos medicamentos, dirán que no, que me está yendo bien con mi Rituximab, que estoy bien con él y luego se mantienen fuera de la etiqueta con su Rituximab.

[00: 11: 28] Dr. Benjamín Greenberg: Y entonces, cuando se reúne con sus proveedores de atención médica, una de las cosas que hacemos en nuestra clínica es informar a todos sobre lo que está disponible. Incluso si no necesariamente estamos cambiando, creemos que es importante que, a medida que se produzcan estos cambios, la gente tome conciencia. En las condiciones de las que estamos hablando, vale la pena señalar que solo la NMO positiva para acuaporina-4 de todas estas enfermedades tiene disponible un medicamento aprobado por la FDA para tratarla. Entonces, a medida que pasamos a la siguiente categoría, las personas que tienen un trastorno asociado a anti-MOG y tienen más de un evento, todo lo que estamos haciendo está fuera de etiqueta. Entonces, ¿cuáles son tus consideraciones fuera de etiqueta y luego quieres hablar de pruebas?

[00: 12: 20] Dr. Michael Levy: Nuestra experiencia no autorizada proviene de los niños. Los niños que tienen encefalomielitis aguda diseminada tienen una forma de MOG y la gente ha estado usando IVIG en esta población con frecuencia y parece funcionar. Entonces, para MOG comenzamos a usar IVIG y parece funcionar. El mismo tipo de experiencia hacia la que estamos un poco predispuestos. Bueno, creemos que esto realmente está funcionando. ¿Qué opinas? Y todos se reúnen y dicen: sí, sí, sí, creo que la IVIG es la indicada. Por eso tenemos una vibra positiva al respecto, pero nunca se ha probado.

[00: 12: 45] Dr. Benjamín Greenberg: ¿Y todos aquí saben qué es la IVIG? Es una historia divertida. Entonces, la inmunoglobulina intravenosa es una botella de solo anticuerpos. Y cada botella tiene anticuerpos recolectados de aproximadamente 2000 personas, donantes de sangre humana. Y entonces, toman los anticuerpos si vas a la Cruz Roja Estadounidense y donas una unidad de sangre, lo cual es algo maravilloso que puede salvar vidas.

[00:13:05] Algunas empresas lo tomarán y sacarán el plasma y sacarán los anticuerpos y lo empaquetarán todo junto de los donantes. Entonces, la diferencia entre la IVIG, una de las diferencias entre la IVIG y todos los demás medicamentos que estamos acostumbrados a recetar, es que es la única que no inhibe el sistema inmunológico. Entonces, la IVIG no mata ni modula ninguna célula inmune ni bloquea la respuesta inmune, sino que inunda su sistema con anticuerpos. Y no seré malo y le preguntaré a Michael cómo funciona porque ambos estamos de acuerdo en que no lo sabemos.

[00: 13: 36] Dr. Michael Levy: No lo sabemos, pero puedo darle mi opinión.

[00: 13: 38] Dr. Benjamín Greenberg: Tenemos una idea. ¿Cuál es tu sentido?

[00: 13: 40] Dr. Michael Levy: Si tomamos todos los anticuerpos de personas sanas e inundamos el sistema inmunológico de una persona con ellos, se diluirán todos los anticuerpos malos. Y luego todos esos buenos anticuerpos están dando vueltas. El sistema inmunológico dice que hay demasiados anticuerpos aquí. Volvamos a un número normal y comienza a devorar todo el exceso de anticuerpos y muchos de ellos eran malos y sigues haciéndolo cada mes tras cada mes. Y muy pronto no tendrás ninguno de tus viejos anticuerpos malos cerca. Así es como creemos que funciona para MOG.

[00: 14: 10] Dr. Benjamín Greenberg: Es una historia tan buena como cualquier otra. Entonces, pero la clave es que no es inmunosupresor. Y así, para muchos de nuestros pacientes que dicen, caray, no quiero tomar, que tienen este trastorno. ¿Quién no quiere tomar un inmunosupresor porque usamos un medicamento llamado micofenolato, vendido como CellCept o incluso algunas personas han usado Rituximab en el trastorno asociado a anti-MOG? De todas esas opciones, la IVIG es la única que no es inmunosupresora, pero también abre una conversación interesante porque hemos estado en reuniones y creo que estamos de acuerdo en que existe la sensación de que la IVIG reduce el riesgo de un ataque para las personas que tienen anti- Trastorno asociado a MOG. ¿Crees que funciona para personas con NMO mediada por anti-acuaporina-4?

[00: 14: 48] Dr. Michael Levy: No, no tengo un buen sentido de la IVIG para la acuaporina-4.

[00: 14: 53] Dr. Benjamín Greenberg: Entonces, ¿por qué funcionaría para uno y no para el otro?

[00: 14: 58] Dr. Michael Levy: Creo que todos podemos estar de acuerdo en que los mecanismos son diferentes, los medicamentos que funcionan para MOG no siempre funcionan para NMO y viceversa y está bien. Quiero decir, aunque no entendemos que nuestra observación creo que sigue siendo válida, pero no tengo una buena explicación de por qué es así.

[00: 15: 13] Dr. Benjamín Greenberg: Entonces, esta es una de las áreas y simplemente alejaré un poco la lente. Cuando tú y yo estábamos entrenando y la Asociación Siegel de Neuroinmunes Raras solía ser la Asociación de Mielitis Transversa. Pero desde muy temprano Sandy y Pauline tenían la idea de tener una gran organización de carpas. Entonces, incluso los individuos con neuromielitis óptica que no tenían adónde ir, decían, bueno, formemos todos la Neuritis Óptica ADEM. Y en realidad fue una decisión brillante porque aprendimos tanto comparando a individuos con estas condiciones como aprendiendo de todos los que viven en su propio silo.

[00:15:55] Y así, hubo en las reuniones de la junta directiva discusiones, no diré argumentos, discusiones durante años, tenemos que cambiar el nombre. No somos la Asociación de Mielitis Transversa porque ofrecemos servicios a muchas personas. Y finalmente, no solo podemos reconocer la contribución de Sandy y Pauline, sino también aceptar esa gran carpa.

[00:16:18] Y es sólo mediante las comparaciones que nos damos cuenta de que a pesar de que estas dos afecciones, la neuromielitis óptica y el trastorno asociado a anti-MOG, son autoinmunes causados ​​por un anticuerpo, que afecta el cerebro, el nervio óptico, la médula espinal, sus respuestas al tratamiento son muy diferentes. Y esas comparaciones se vuelven increíblemente importantes. Logramos mucho en la enfermedad por acuaporina-4. ¿Quiere hablar sobre los ensayos actuales que se están llevando a cabo sobre el trastorno asociado al anti-MOG?

[00: 16: 47] Dr. Michael Levy: Actualmente se están llevando a cabo dos ensayos de fase tres en MOG a nivel mundial. Tienes que haber tenido un ataque en el último año y está controlado con placebo, lo que significa que hay un 50% de posibilidades de terminar en el grupo de placebo. Pero así es como se hace ciencia. Inscribiremos a estos pacientes en nuestro estudio. La mitad de ellos recibirá el medicamento, la otra mitad recibirá un placebo y luego veremos si el medicamento previene las recaídas mejor que el placebo. Y si es así, obtendremos dos nuevos medicamentos aprobados por la FDA. Con suerte, lo leeremos en 2027. Uno de los medicamentos se llama Rozanolixizumab.

[00: 17: 25] Dr. Benjamín Greenberg: ¿Disculpa que?

[00: 17: 25] Dr. Michael Levy: Sí, espero que se les ocurra un buen nombre para eso.

[00: 17: 29] Dr. Benjamín Greenberg: ¿Podrías deletrearlo? ¿Como una ortografía? Úselo en una oración, por favor.

[00: 17: 31] Dr. Michael Levy: No, no puedo. Y el otro es Satralizumab, que es un cruce de NMO Enspryng que se desarrolló para el tipo NMO acuaporina-4 y ahora se está probando en el tipo MOG. Entonces, podría haber cierta superposición ahí. No creemos que IVIG sea útil en NMO, pero creemos que Enspryng podría ser útil en MOG. Y entonces, ambos estudios se están inscribiendo actualmente.

[00: 17: 55] Dr. Benjamín Greenberg: Y usted está tomando la iniciativa en uno de Boston y es un diseño de prueba muy diferente. Y le doy crédito a usted y al equipo por abordar un ensayo de enfermedades raras de manera diferente. ¿Quieres comentar cómo estructuraste el ensayo?

[00: 18: 09] Dr. Michael Levy: Todavía estamos en la fase de desarrollo, pero estamos tomando personas que tienen un solo ataque de MOG, ya sabes, te dije que la mitad de ellos no recaerán. Pero, ¿qué pasaría si pudiéramos tratarlos a todos y asegurarnos de que nadie recaiga para realmente evitar que el sistema inmunológico recaiga en cualquier caso? Significa que estamos tratando a la mitad de los pacientes innecesariamente, pero también significa que la otra mitad que va a recaer tal vez nunca recaerá. Entonces, es un tipo diferente de diseño de prueba.

[00: 18: 40] Dr. Benjamín Greenberg: Entonces, una de las cosas más importantes que todos deben escuchar es que es importante obtener un diagnóstico preciso porque algunos de ustedes necesitan prevención, otros no. Cada uno de nosotros hemos tenido pacientes experimentados que vienen a nosotros con un tratamiento preventivo, donde analizamos su historial y les decimos que no necesitan tomar el medicamento X, y hemos tenido personas que vienen a nosotros sin un tratamiento preventivo, donde les decimos que realmente necesitan considerarlo. estar en algún tipo de prevención. Y luego, dependiendo de lo que muestren sus pruebas de antecedentes, se determinarán qué terapias son dignas de consideración.

[00:19:16] Y quiero enfatizar que todo esto se trata de prevenir ataques. Una de las cosas que tengo que recordarles a mis pacientes es que si van a tomar el medicamento X, el medicamento Y o el medicamento Z, no necesariamente los hará sentir mejor. De hecho, probablemente no te hará sentir mejor. No va a eliminar la sensación de corsé, la tirantez o el zumbido. No eliminará esos molestos síntomas. El objetivo, si piensa en la charla del Dr. Tardo, no es prevenir la recurrencia de síntomas antiguos, sino prevenir las recaídas y la aparición de nuevos síntomas. Entonces, juzgamos el éxito a lo largo del tiempo por la falta de recaídas, si eso tiene sentido. Lo que llamamos prevención secundaria, prevenir un futuro.

[00: 19: 57] Dr. Michael Levy: Creo que es muy decepcionante porque hablamos de estos medicamentos en la clínica todo el tiempo y los pacientes finalmente los obtienen y esperan sentirse mejor, pero no está diseñado para hacerte sentir mejor. Simplemente está diseñado para prevenir el próximo ataque. Entonces, muchos de mis pacientes en sillas de ruedas dirán, está bien, ahora que estoy tomando este medicamento, ¿cómo salgo de la silla de ruedas?

[00: 20: 15] Dr. Benjamín Greenberg: Y esa será la conversación de después del almuerzo. Entonces vamos a llegar a eso, pero estos medicamentos no y es importante que establezcamos expectativas de manera adecuada. Aunque diré que la prevención es sumamente importante independientemente del nivel de función de una persona en este momento, perder más funcionalidad siempre es increíblemente malo. Y con eso en mente, queríamos dejar algo de tiempo para cualquier pregunta sobre estos medicamentos. Comenzaré diciendo que siempre somos cautelosos. Si hay un problema específico muy personal, podemos decir que nos veamos después. Intentaremos mantener esto lo más general posible. Pero agradecemos sus preguntas sobre sus pensamientos y preguntas sobre los medicamentos, cuándo usarlos y las diferencias. Entonces, creo que tenemos una tercera fila y luego pasaremos al frente.

[00: 21: 02] Miembro de la audiencia 1: Entonces, nuestra nieta tenía mielitis transversa idiopática y nos dijeron que la acuaporina-4 era negativa y la anti-MOG era negativa. Nunca nos hablaron sobre la posibilidad de que ella necesitara medicamentos preventivos. De hecho, nos dijeron todo lo contrario. Monofásico, nunca volverá a suceder. Un rayo, esto no será algo de lo que tengas que preocuparte. ¿Ha cambiado eso en los últimos años? ¿Es eso algo nuevo porque nunca nos han hablado de eso?

[00: 21: 32] Dr. Benjamín Greenberg: No. Entonces, mi respuesta y la respuesta que dio Michael al principio son ligeramente diferentes en ese sentido. Entonces, si alguien tiene mielitis idiopática y ha tenido un análisis completo, eso siempre está en el ojo del espectador en términos de lo que define completo, pero son negativos para los anticuerpos que usted enumera. No hay indicación para seguir una terapia preventiva. Dependiendo de la historia y la situación, siempre hay una indicación de seguimiento en el tiempo.

[00:22:03] Una de las cosas que aprendimos en nuestra clínica y no veo al Dr. Carter aquí. Entonces, cuando me mudé de Baltimore a Dallas, cuando estaba en Baltimore, estábamos allí juntos, veíamos que éramos una Junta de Neurólogos para adultos. Y podemos molestar a los pediatras del mundo diciendo que los niños son pequeños adultos y que les explota la cabeza y dicen, Dios mío, no son pequeños adultos. Pero en Baltimore, veríamos a niños con mielitis o niños con ADEM para ayudar con el lado de la neuroinmunología.

[00:22:31] Y cuando me mudé aquí a Dallas, no había nadie en Dallas que viera a estos niños, todos iban a Houston para recibir atención. Entonces abrimos nuestro centro pediátrico y simplemente explotó. Y una de las reglas que establecimos desde el principio fue para la mielitis idiopática o ADEM, que también se consideraba una enfermedad monofásica. Incluso cuando los niños se hubieran recuperado, queríamos seguir atendiéndolos hasta que tuvieran más de 18 años. Los atenderemos hasta el final. Y la historia había transcurrido entre 1 y 2 años. Los neurólogos decían que ya no podía hacer nada más. Simplemente siga con su médico de atención primaria o fisiatra.

[00:23:12] Y nos dimos cuenta de que probablemente era un error porque estábamos descubriendo dos cosas. Uno de ellos es que en muchos de nuestros niños estábamos viendo a medida que crecían nuevos impactos de los déficits en su funcionamiento en la vida en los que necesitábamos intervenir. Y cuando comencé esta clínica, no teníamos ningún trastorno asociado al anti-MOG. No existía y fue literalmente a la mitad de mi mandato aquí cuando había una nueva enfermedad con la que teníamos que lidiar. Y literalmente tuve hijos.

[00:23:40] Entonces, dije que esto es ADEM, es monofásico, nunca volverá a suceder. Y luego tuve que pedir perdón. Sí, nos volvimos más inteligentes. Por eso, realmente creemos que mantener esa conexión con nuestra familia es importante, pero para responder a su pregunta directa, por el momento, no existe ninguna indicación para una terapia preventiva.

[00: 24: 03] Miembro de la audiencia 2: Entonces, para NMOSD, si descubre que CellCept no funciona, ¿está diciendo IVIG?

[00: 24: 18] Dr. Benjamín Greenberg: Sí, quiero hacer un comentario y luego le preguntaré a Michael. Entonces, ¿todos escucharon la sentencia por neuromielitis óptica doble negativa que se presenta como MOG? Es una gran frase. Es una frase maravillosa. La traducción son los síntomas, las áreas de inflamación que una persona ha experimentado se parecen a lo que experimentaría alguien con un trastorno asociado a anti-MOG, ya sea afectación del nervio óptico o desarrollo de la médula espinal. Es como caminar por la calle y decir: "Creo que es un golden retriever".

[00:24:52] Pero luego envías la sangre a la prueba y dicen que no sabemos qué es, pero no es un golden retriever. Camina como tal, habla como tal, pero las pruebas de acuaporina-4 y anticuerpos MOG son negativas. Y nos pone en un escenario interesante porque confiamos. Nos encanta cuando la prueba es positiva porque podemos agruparlos en grupos similares y aprender de esos grupos similares y para aquellos de ustedes que simplemente deciden ser difíciles y dan negativo en ambos, nos hace hacer una pausa para decidir de dónde debemos sacar. experiencia. Porque acabo de oírte decir que ciertas cosas funcionan para la acuaporina-4 y no para el anti-MOG. Entonces, para alguien que está en esa categoría en la que tiene una enfermedad irruptiva, ¿tiene en mente el próximo movimiento de ajedrez en términos de lo que debe hacer?

[00: 25: 37] Dr. Michael Levy: Esa es una dificil. Nos gusta CellCept porque es amplio y es nuestro primer recurso para cualquier cosa que no entendamos. Sabemos que está mediado por el sistema inmunológico, pero no sabemos en qué categoría colocarlo. Nos gusta CellCept. Si falla y hay una verdadera recaída. Como mencionó el Dr. Taylor, usted realmente quiere estar seguro de que se trata de una verdadera recaída, un verdadero avance y no un pseudo. Entonces querrás considerar poner algo, ya sea agregar algo o tal vez cambiarlo todo.

[00:26:06] Y luego tienes que decidir, ¿es tipo MOG, en cuyo caso, tal vez IVIG sería útil o es tipo NMO, tal vez Rituximab sería útil y, a veces, es una especie de prueba y error? en ese punto. Realmente no sabes qué es. Vas a probar una cosa u otra, tal vez según los efectos secundarios o tal vez el costo o tal vez otras indicaciones que puedas pensar, agreguemos esto y luego solo tienes que probarlo.

[00: 26: 30] Dr. Benjamín Greenberg: Y esta noción de MOG-ish o NMO-ish, que es un gran término. Lewis, presidente de nuestro departamento aquí en UT, es especialista en trastornos del movimiento, temblores y cosas como el Parkinson y el temblor esencial. Y esta semana dio una charla fenomenal sobre que la neurología es un campo de personas que pueden identificar patrones. Entonces, la primera parte de su charla fue poner fotos de llamas y alpacas y preguntar: ¿puedes elegir cuál es la llama o la alpaca? Y yo dije, en serio, pero al final de la charla, todos podríamos elegir una llama o una alpaca.

[00:27:06] Y eso es esencialmente residencia y compañerismo y el inicio de su carrera literalmente es cuando Michael, cuando vas a ver a Michael en Boston, dice que esto es MOG-ish, es debido al reconocimiento de patrones de ver paciente tras paciente tras paciente tras paciente. Y eso no es algo que todavía se pueda transferir a un libro de texto, a una búsqueda en Google, a ChatGPT o cualquiera que sea el caso. Y entonces, mucho de esto depende del ojo del espectador, del profesional con el que estás trabajando. En términos de si estás en tierra de nadie para obtener un diagnóstico, ¿qué te parece más correcto? No siempre tenemos razón. De hecho, estamos equivocados todo el tiempo, vamos a estar equivocados, pero el promedio de bateo aumenta a medida que la gente ve más y más de estos.

[00: 27: 55] Miembro de la audiencia 3: Entonces, hace tres meses me trataron con una terapia no autorizada que es Rituximab y no respondí bien. Elevó mis enzimas hepáticas y me recuperé de eso. Entonces, mi pregunta es: de las tres terapias aprobadas que existen, ¿cuál de ellas recomendaría o sugeriría que funcionara para mí?

[00:28:27] Porque en este momento estoy un poco escéptico y asustado y no estoy muy seguro de cuál elegir. Sé que mi médico me ha recomendado Enspryng, pero estoy un poco asustado y no estoy muy seguro de poder inyectarme. Y más allá de eso, obviamente tengo miedo y no sé cómo voy a responder a eso, especialmente mi hígado. Y sabes si me va a afectar la salud.

[00: 29: 01] Dr. Benjamín Greenberg: Me encanta esta pregunta porque, en última instancia, la respuesta es muy personal. Y puedo decirles cómo manejaríamos esto en el espacio de mi oficina, que será diferente al de todos mis colegas pero con uno. Lo que compartimos es un enfoque común de esta noción de toma de decisiones compartida. Entonces, si retrocedes el tiempo, cinco décadas, acudirías a un médico y le dirías lo que estaba mal. Hacen un examen, toman un cuaderno, escriben algo y dicen, toma esto. Y no hubo discusión, no hubo nada.

[00:29:39] Y lo que encontramos fue que si se adopta ese enfoque hoy, la tasa de adherencia y cumplimiento es como del 5%, ¿sabes? La gente dice, espera, no sé qué estoy tomando ni por qué lo estoy tomando. Y en medicina aprendimos que realmente tenemos que discutir las opciones, los pros y los contras de cada una. Y le diré que en esta situación exacta, tengo algunos pacientes que me dicen, Dr. Greenberg, no me importa lo que usted diga. No voy a poner una inyección. Bueno, entonces eso hace que una terapia inyectable sea una mala recomendación de mi parte si simplemente la van a dejar en el refrigerador.

[00:30:12] Algunas personas me dicen, Dr. Greenberg, que estoy pensando en quedar embarazada este año. Bueno, esa es una conversación diferente. Uno de los medicamentos que usamos en NMO es una infusión cada dos semanas y tengo algunos pacientes que dicen que simplemente no puedo hacer eso en mi horario. Entonces, realmente es una discusión muy personal. En relación con la toxicidad hepática, ¿podemos clasificar los medicamentos en términos del porcentaje de personas que tuvieron cambios en las enzimas hepáticas? Podemos. Y me complace compartir esos datos con ustedes en términos de la frecuencia con la que sucedió. Pero eso no significa que no podamos predecir quién tendrá una reacción a un medicamento determinado.

[00:30:49] Entonces, el hecho de que lo tenga con un medicamento no predice que lo tendrá con otro. Entonces, realmente se trata de comprender los pros y los contras de cada uno. No hay una sola respuesta correcta para el grupo. Hay una única respuesta correcta para ti. Y luego mi pregunta favorita es: Dr. Greenberg. Si yo fuera su hermano, ¿cuál recomendaría? Y yo digo, bueno, mi hermano me dio una paliza cuando era niño. Tomo quimioterapia, ¿sabes? Entonces, realmente mi respuesta para mí puede ser, literalmente, muy diferente a la que usted le dio a usted. No sé si tienes una respuesta establecida o?

[00: 31: 25] Dr. Michael Levy: Estoy de acuerdo con eso, que las prioridades para cada uno aquí son diferentes. Y a veces miro a mi paciente y le digo, ¿por qué eliges eso? Esa no es mi decisión por ti, pero es su decisión. Cada uno toma su propia decisión.

[00: 31: 37] Dr. Benjamín Greenberg: Pero la clave es asegurarse de recibir esa información, esa comunicación. Y para todos los presentes no importa si tienes uno de estos diagnósticos o no. Entonces, hay una pregunta para todos los que han visitado a un proveedor de atención médica de cualquier tipo durante el último año. ¿Para cuántos de ustedes la visita cara a cara duró más de 45 minutos? Muy bien, uno, dos, ¿para cuántos de ustedes fueron menos de 20 minutos? En algún lugar entremedio. Hemos tenido toda la mañana hablando hasta ahora y vamos adquiriendo más y más conocimientos.

[00:32:15] ¿Cuáles son las probabilidades de que pueda pasar por tres medicamentos de la FDA, dos medicamentos no autorizados, los pros y los contras de cada uno de una manera significativa en 20 minutos? Es cero, hay cero posibilidades, ninguna en absoluto. Por eso, es extremadamente importante que escuche a sus proveedores de atención médica, que venga preparado y tenga estrategias sobre cómo interactuar con ellos para hacerles preguntas y investigar, algo que no sólo debe hacer sino que también desea hacer. y eso es lo que debes hacer antes de tomar una decisión.

[00: 32: 48] Dr. Michael Levy: Hablas mucho entonces.

[00: 32: 49] Dr. Benjamín Greenberg:Hablo mucho.

[00: 32: 51] Dr. Michael Levy: Podrías acortarlo y probablemente superar los tres medicamentos.

[00: 32: 54] Dr. Benjamín Greenberg: Entonces, solía hacerlo en NMS cuando teníamos, cuando teníamos seis medicamentos, ahora tenemos 26. Cuando estábamos en seis drogas, mi regla era hablar de cada droga. Para un paciente con nuevo diagnóstico, hablé de cada medicamento de principio a fin y luego obtuvimos un séptimo medicamento y un octavo. Y cronometraba mi charla y mi charla llegó a 65 minutos sobre el consumo de drogas. Y, literalmente, creo que algunos de mis pacientes estaban como golpeándose la cabeza contra la pared y diciendo: Voy a disparar y simplemente cállate, ¿sabes? Y literalmente, pero me enorgullecí de haberlo ofrecido todo. No puedo más. 26 sería malo, sería cruel e inusual. Y por eso tenemos que encontrar formas de simplificar las cosas.

[00: 33: 35] Miembro de la audiencia 4: Tenía una pregunta sobre la IVIG, ¿cómo puede estar seguro de que cuando toma esos anticuerpos no está recibiendo involuntariamente anticuerpos no autorizados que aún no se han identificado?

[00: 33: 51] Dr. Michael Levy: Estás recibiendo esos anticuerpos. Y, de hecho, si le van a hacer una prueba de IGIV, probablemente el resultado será positivo, pero eso no significa que vaya a contraer esas enfermedades.

[00: 34: 04] Dr. Benjamín Greenberg: Entonces, resulta que simplemente tener un anticuerpo producido por otra persona y que reacciona contra el objetivo propio no es suficiente para inducir la enfermedad. Su propio sistema inmunológico, las células que producen los anticuerpos, deben estar presentes para que usted tenga la manifestación clínica de la enfermedad. Por tanto, no basta con tener el anticuerpo. Entonces, Michael intentó durante años hacer que los ratones se enfermaran simplemente poniéndoles anticuerpos y toneladas de anticuerpos. Y los ratones decían, oye, estoy bien, estoy bien y solo hasta que cambias otras partes del sistema inmunológico se obtiene una manifestación clínica de la enfermedad.

[00:34:39] Entonces, uno de los problemas es si estás tomando IVIG, según el punto de Michael, si recibes la IVIG el lunes y luego un proveedor de atención médica el martes dice, oh, quiero hacerte una prueba de detección autoinmune. enfermedad. Vas a tener algunos resultados anormales. Y recibimos muchas referencias de personas que dicen, oh, Celine Dion tiene el síndrome de la persona rígida. Acabo de dar positivo en el anticuerpo anti-GAD, que es el anticuerpo que lo contiene. Y vemos eso positivo después de la IVIG todo el tiempo.

[00:35:08] Y así, pero no vemos a nadie contraer la enfermedad real. Entonces, es algo seguro. Ahora bien, diré que para estos trastornos, grupos particulares de acuaporina-4 han pasado por pruebas en decenas de miles de individuos sanos y no pueden encontrar el anticuerpo. Por lo tanto, no está presente en la población circulante y usted quedará expuesto a él.

[00: 35: 36] Miembro de la audiencia 5: Entonces, en realidad tengo dos, pero creo que tal vez guardaré uno para el pasillo. Conozco a varias personas como yo que tienen acuaporina-4. Y prácticamente desde que empezamos a tomar Rituxan o biosimilar, también hemos tenido que complementar con IVIG para mantenernos fuera del hospital. Yo iba cada cuatro a seis semanas y esto es similar para otras personas. ¿Cuándo consideraría cambiar los medicamentos de Rituxan y IVIG para mantener a las personas fuera del hospital a quizás otra cosa o es solo parte del trato?

[00: 36: 10] Dr. Benjamín Greenberg: Entonces, te daré un poco de información y luego le daré a Michael la pregunta difícil. Entonces, dependiendo del estudio que leas, entre el 8 y el 15 % de las personas que toman Rituximab cuyos niveles naturales generales de anticuerpos disminuirán con el tiempo. Y luego, de ellos, hay un subconjunto de pacientes que comenzarán a tener infecciones bacterianas recurrentes, infecciones de los senos nasales, pulmonares y del tracto urinario. Y cuando les devuelves anticuerpos a esas personas, la IVIG cura sus infecciones.

[00:36:38] Entonces, esa es la situación que se describe. Por eso, estamos administrando un medicamento para prevenir enfermedades autoinmunes. Ahora estamos induciendo una inmunodeficiencia que conduce a infecciones recurrentes y administrando un segundo medicamento para prevenir las infecciones. En ese momento todos están de acuerdo. ¿No hay una mejor manera de hacer esto? ¿Deberíamos buscar un interruptor? Michael, ¿deberíamos cambiar?

[00: 36: 59] Dr. Michael Levy: Entonces yo diría que sí.

[00: 37: 01] Dr. Benjamín Greenberg: ¿Ves cómo hice eso?

[00: 37: 03] Dr. Michael Levy: Él está preparando esto para mí. Lo hace fácil. En nuestra población de pacientes, más bien el 25% llega a ese punto. Pero podemos verlo caer en los años venideros. Vemos cómo la inmunidad disminuye, disminuye con el tiempo. Entonces, podemos decir que eventualmente necesitará IVIG. Analizamos estrategias para evitarlo. Quizás reduciendo la dosis de Rituximab o ampliando el intervalo nada funcione. Si vas a ser una de esas personas, simplemente serás una de esas personas y tendrás que tomar IVIG todos los meses o cambiar a otra cosa. He estado cambiando de persona porque si tomas IVIG mensualmente, eso es una carga en sí mismo. Cada tres semanas, sí.

[00: 37: 43] Dr. Benjamín Greenberg: Sí, lo hemos hecho un poco, hemos jugado con cuál es la cantidad más baja de IVIG que podemos usar y mantener a la gente fuera del hospital. Y entonces, si podemos extender eso, no cada tres semanas y en la mayoría de nuestros pacientes podemos y funciona. Pero realmente es sobre esa frecuencia de la que estamos hablando. Por eso quiero ser consciente del tiempo. Haremos una última pregunta.

[00: 38: 13] Miembro de la audiencia 6: ¿Alguno de ellos es más dañino que otros? Por ejemplo, solo tuve un ataque cuando me diagnosticaron por primera vez, pero mi recuento de anticuerpos fue positivo y hacía mucho calor, pero no tuve otro ataque. Lo único que tengo ahora es fatiga crónica y luego no puedo terminarla. Como no he tenido ningún ataque, sólo un ataque, no tengo ninguna lesión en ninguna parte. ¿Podría cambiar de Rituxan a un medicamento que tal vez no sea tan útil? ¿Y ayudaría con el cansancio?

[00: 38: 52] Dr. Benjamín Greenberg: Entonces, la segunda parte, primero, la respuesta es no. Por lo tanto, no anuncio que ninguno de los medicamentos ayude con el tratamiento sintomático. Entonces, ese es un enfoque de manejo separado de estos medicamentos preventivos. Esa es mi respuesta estándar. ¿Tengo algunos pacientes que toman un medicamento y dicen que se sintieron mejor con el tiempo? Es como un bono, pero no es la razón por la que le receté el medicamento. ¿Es uno más potente o dañino que el otro? En mi opinión, cada uno tiene riesgos que son únicos para cada medicamento y los riesgos son diferentes. Por lo tanto, se trata de elegir qué riesgos les parecen más manejables a usted y a su proveedor de atención médica.

[00:39:36] Les daré un ejemplo sólo para señalar esto. Entonces, Eculizumab Solaris, que está aprobado por la FDA para la acuaporina-4 NMO, se administra en infusión cada dos semanas. Es un muy buen medicamento para prevenir ataques. El mayor riesgo es el desarrollo de lo que se llama meningitis meningocócica. Es una infección bacteriana de riesgo que causa meningitis y la forma en que se presenta es fiebre y dolor de cabeza y, en ocasiones, el dolor de cabeza es lo primero.

[00:40:07] Entonces, si tengo una persona con migrañas frecuentes y me cuesta controlar sus dolores de cabeza, ¿quiero recetarle este medicamento y luego, seis semanas después, llaman a la clínica y dicen? Hola, Denise, me duele la cabeza y estoy tratando de decidir si necesitan una punción lumbar o no. ¿Es la meningitis o su migraña? Entonces, para cada paciente los riesgos pueden impactarlo de manera diferente en términos de su vida. No creo tener uno que yo diría que sea excepcionalmente diferente en términos de riesgo general.

[00: 40: 39] Dr. Michael Levy: Todos están bastante seguros. Quiero decir, no me preocupa demasiado la meningitis meningocócica porque sí ocurre y podemos vigilarla, pero todas son bastante seguras. Y en cuanto a los efectos secundarios, me pregunto si el Rituximab podría estar contribuyendo a la fatiga cognitiva, pero no lo he visto. Pero si usted informa que tal vez inmediatamente después de la infusión, empeore y luego comience a aliviarse con el tiempo. Tal vez considere cambiar solo para ver si es un efecto secundario único que tal vez solo usted tenga.

[00: 41: 13] Miembro de la audiencia 6: Es constante.

[00: 41: 14] Dr. Michael Levy: Es constante.