[00: 00: 05] Dr. Benjamín Greenberg: Gracias a todos por unirse y por mis colegas que están atendiendo la llamada. Esperemos que con el tiempo todos hayan tenido la oportunidad de ver videos de las discusiones que tuvieron lugar tanto este año como en el pasado. Y puede enviar preguntas que estaremos encantados de responder a medida que lleguen e intentar agrupar las preguntas por tema. Una de las preguntas que recibimos fue ¿cómo podría encajar un diagnóstico de meningitis viral en el flujo de diagnóstico?

[00:00:37] Entonces, hay una persona que informa haber tenido un diagnóstico de meningitis viral en 2017 y luego, en 2020, se determinó que tenía MOGAD. Dr. Blackburn, usted nos guió a través de la discusión sobre las vías de diagnóstico. ¿Alguna vez ha oído hablar de un paciente con un trastorno asociado a anti-MOG que presente lo que parece ser una meningitis viral?

[00: 00: 59] Dr.Kyle Blackburn: Tengo. Ocasionalmente, los pacientes con MOGAD específicamente tendrán cambios en las meninges, una especie de revestimiento del cerebro. En ocasiones, eso llevará a los médicos a pensar que tienen meningitis y, en ocasiones, también tienen dolores de cabeza y síntomas de visión, y hay evidencia de presión en la forma en que podemos medir eso. Por lo tanto, en ocasiones se diagnostica erróneamente como meningitis viral.

[00: 01: 28] Dr. Benjamín Greenberg: Y no sé, Dr. Graves, ¿quiere comentar sobre esto también porque sé que en el mundo pediátrico se trata de un síndrome de superposición que hemos visto con frecuencia?

[00: 01: 40] Dra. Jennifer Graves: Sí. Creo que a menudo, cuando las personas presentan MOGAD, en algunos casos se presenta como una encefalitis o algo que podría interpretarse como una meningoencefalitis, con componentes y síntomas que podrían parecerse a una meningitis viral o una complicación viral en el cerebro. Entonces, es bastante frecuente que cuando evaluamos inicialmente a estos pacientes, particularmente si presentan convulsiones o algunas de las formas pediátricas típicas en las que puede presentarse MOGAD, hagamos un estudio amplio que intente descartar infección para poder proceder con la inmunoterapia y también observar todos los diferentes tipos de encefalitis o meningoencefalitis en realidad autoinmunes.

[00: 02: 27] Dr. Benjamín Greenberg: Entonces, la siguiente pregunta que tenemos, se la voy a plantear a Michael y es sobre el tiempo que tardan en recibir los resultados de los anticuerpos. Y la persona que pregunta indica que tenían una hija que estuvo hospitalizada durante casi tres semanas, lo cual no es inusual en algunas de estas condiciones. Y esa prueba de líquido cefalorraquídeo se envió dentro de los primeros días de estar en el hospital, pero no obtuvieron el resultado de una prueba MOGAD hasta después de que le dieron el alta. ¿Es este el proceso de prueba o la falta de recursos de diagnóstico? ¿Por qué a veces existe esta brecha entre las pruebas y los resultados?

[00: 03: 02] Dr. Michael Levy: Creo que la brecha es en realidad la regla y las personas que reciben su diagnóstico rápidamente son una especie de excepción. Creo que, en promedio, si tuviera que adivinar, los casos que enviamos desde aquí tardarían aproximadamente 10 días en tener resultados. Esto proviene de la sangre y el líquido cefalorraquídeo y ni siquiera es una prueba comercialmente disponible para MOG todavía. Entonces, si envía eso esperando un resultado, es posible que tenga que esperar aún más porque, en todo caso, se hará sobre una base de investigación.

[00:03:33] Y muchas veces nuestros pacientes ya están en casa cuando regresa la prueba de anticuerpos MOG y, a veces, hay una caída en la comunicación entre el equipo del hospital y el equipo de la clínica y el resultado está ahí. Y a veces los pacientes simplemente se preguntan qué significa esto incluso antes de poder conocer a su primer neuroinmunólogo. Entiendo la pregunta y por qué es tan importante y, a veces, así es como sucede, pero en realidad depende del equipo hospitalizado asegurarse de que no se caiga la pelota.

[00: 04: 03] Dr. Benjamín Greenberg: Sí, Jennifer.

[00: 04: 05] Dra. Jennifer Graves: Quería agregar que estamos trabajando en formas de tal vez acelerar el diagnóstico y crear pruebas más rápidas. Pero a veces existe una cierta compensación entre la velocidad de poder realizar un análisis de sangre para estos trastornos y la calidad de la prueba. Y dado que el análisis de sangre es el estándar de oro, creo que todos estamos interesados ​​en intentar acelerar ese proceso, pero debemos hacerlo de una manera que no disminuya la sensibilidad y la especificidad. Pero diré que dado que este trastorno MOGAD se reconoce recientemente, estamos logrando algunos avances y podemos tener una mayor sospecha clínica de la enfermedad.

[00:04:43] Entonces, debido al trabajo de muchos grupos en todo el mundo, estamos comenzando a definir mejor cómo podría presentarse un paciente con MOGAD en comparación con las cosas que se parecen a MOGAD. Creo que estamos mejorando en tener una sospecha temprana de que ese terminará siendo el diagnóstico confirmado por el análisis de sangre, lo que nos permite tomar algunas medidas muy tempranamente y de manera aguda para al menos cubrir nuestras bases de que podría ser MOGAD. antes de que alguien abandone el hospital. No sé si mis colegas están de acuerdo, pero a medida que aprendamos más sobre la enfermedad, podremos tener mejores indicadores clínicos y de resonancia magnética de que MOGAD podría ser el diagnóstico mientras se espera el análisis de sangre.

[00: 05: 25] Dr. Benjamín Greenberg: Carlos, por favor comenta y luego tengo una pregunta para ti.

[00: 05: 30] Dr. Carlos Pardo: Sí, tengo un comentario sobre la pregunta anterior sobre la meningitis viral. El diagnóstico de meningitis viral y meningoencefalitis es realmente desafiante en situaciones agudas. Particularmente porque en muchos centros alrededor del país y centros comunitarios, existen limitaciones para el diagnóstico de enfermedades virales, y básicamente solo podemos diagnosticar el virus del herpes en el laboratorio como un ensayo validado real. Pero nos faltan una gran cantidad de enfermedades virales que pueden desencadenar meningoencefalitis. Recientemente, hemos descubierto que algunas enfermedades virales pueden desencadenar una respuesta transitoria de anticuerpos MOG.

[00:06:20] Por ejemplo, hay evidencia de algunos flavivirus que son básicamente un virus transmitido por mosquitos que son capaces de desencadenar una inmunorreactividad MOG transitoria. Y nuevamente, lamentablemente se trata de una prueba de investigación, pero encontrar una enfermedad viral es un aspecto interesante en el futuro para comprender la biología de MOGAD y el factor desencadenante de MOGAD, que nuevamente es un trabajo en progreso. Pero la segunda cosa que me gusta enfatizar es que se pone mucho énfasis en realizar análisis del líquido cefalorraquídeo de MOGAD. Pero en realidad el dinero está en sangre. Y en la comunidad, algunos neurólogos prestan demasiada atención a la evaluación de MOGAD en el LCR, pero la realidad es que inicialmente la primera capa de evaluación de MOGAD está en la sangre.

[00: 07: 19] Dr. Benjamín Greenberg: Entonces, en este contexto, si bien es posible que alguien se haya sometido a una prueba de líquido cefalorraquídeo en los primeros cuatro días, es posible que la prueba de sangre MOG no se haya enviado hasta más tarde en la hospitalización, lo que también explicaría por qué el resultado no apareció hasta algunos día después porque lo más importante es la sangre. Voy a cambiar de tema, Carlos, y han surgido dos preguntas relacionadas con las vacunas y son preguntas realmente buenas y muy pragmáticas.

[00:07:48] Entonces, el primero fue una persona que está tomando CellCept e IVIG para su condición y que el neurólogo recomendó no recibir vacunas vivas. ¿Puede explicar el motivo por el que se evitan las vacunas vivas en alguien en particular que toma CellCept? Porque en nuestras conversaciones, Michael y yo hemos abogado por la vacunación en general, pero ¿por qué postergaríamos la vacunación en vivo? Y luego tendré una pregunta de seguimiento para usted.

[00: 08: 18] Dr. Carlos Pardo: Entonces, la vacuna viva es un tema muy interesante en este momento. La buena noticia es que estamos evolucionando, y la tecnología está evolucionando de tal manera que muy probablemente algunas de las vacunas vivas se modificarán a vacunas de ARNm o vacunas basadas en proteínas. El problema con las vacunas vivas es que en pacientes inmunosuprimidos como el paciente que usted describe con medicamentos como micofenolato o medicamentos como tacrolimus u otro tipo de tratamientos inmunosupresores, existe la posibilidad de que algunas vacunas vivas se vuelvan patógenas.

[00:09:08] En otras palabras, el virus que se atenua para producir la vacuna puede replicarse y evolucionar en un virus que puede ser patógeno. Y ese es un tema de discusión porque hay muchas vacunas que están atenuadas y afortunadamente en Estados Unidos el número de esas vacunas está disminuyendo. Pero en todo el mundo tenemos un problema con la polio porque la vacunación contra la polio en los Estados Unidos es una IPV que es básicamente inyectable en lugar de oral y es la principal forma de controlar la polio.

[00:09:45] Pero en otras áreas del mundo, como en África y Asia y en algunos países latinoamericanos, todavía se utiliza la vacunación oral contra la polio. Resulta que en algunos pacientes inmunodeprimidos la vacuna puede tener el potencial de producir un efecto patógeno. Creo que otras vacunas que utilizan virus vivos atenuados en realidad pueden tener potencial para volverse patógenas. Y ese es el problema en pacientes gravemente inmunodeprimidos.

[00:10:21] La buena noticia es que, afortunadamente, ese no es un denominador común y muchos de los virus que se atenuan y se utilizan en vacunas, la probabilidad de transformarse en virus patógenos es relativamente baja. Pero nuevamente, es una nota de precaución y de que debemos brindar el asesoramiento adecuado a los pacientes que puedan necesitar el uso de esas vacunas atenuadas.

[00: 10: 50] Dr. Benjamín Greenberg: Y entonces, en ese sentido, otra pregunta de otra persona fue específica sobre si un paciente inmunocomprometido puede o no recibir la vacuna RSV que no está viva. No es un virus completo ni vivo. ¿Tiene algún comentario particular exclusivo de la vacuna RSV?

[00: 11: 10] Dr. Carlos Pardo: Entonces, la vacuna RSV o las dos versiones que se han producido es básicamente para mejorar la inmunidad, particularmente en la población pediátrica y particularmente en la población de pacientes mayores de 65 años. La buena noticia es que esta nueva versión de la vacuna no es viva ni atenuada y la probabilidad de producir problemas potenciales en pacientes inmunodeprimidos es muy, muy baja.

[00:11:43] Y creo que la directriz actual de los CDC es proporcionar vacunación particularmente a adultos mayores de 65 años que pueden tener un gran factor de infección porque el RSV es un virus muy peligroso y la circulación del RSV aumentó dramáticamente en 2022 produciendo un aumento bastante importante en la incidencia en muchas zonas de Estados Unidos así como del mundo. Y la cantidad y el impacto del VRS el año pasado en la población del período fue muy, muy alto hasta el punto de que muchos hospitales entran en situaciones de emergencia debido al número de pacientes.

[00:12:26] Entonces, creo que hay una razón para usar el RSV. La razón está ahí, es extremadamente importante, particularmente para la población pediátrica y para la población de pacientes mayores de 65 años que pueden tener potencial de inmunosupresión.

[00: 12: 42] Dr. Benjamín Greenberg: Entonces, en la línea de otras cosas que nuestros pacientes pueden tomar y que pueden ayudar o dañar en las mismas condiciones. Paula, voy a combinar varias preguntas que hemos recibido relacionadas con el uso de suplementos en el mundo. Entonces, hay dos tipos de preguntas que nos hacen. Uno tiene que ver simplemente con la seguridad.

[00:13:04] ¿Existen contraindicaciones para tomar ciertos suplementos y lo crean o no, más de una persona pregunta específicamente sobre la melena de león y la cola de pavo, que son extractos de hongos? ¿Y está bien tomarlo? Y en su opinión, ¿funciona en relación con los síntomas? ¿Y tiene orientación general cuando se trata literalmente de los cientos de suplementos diferentes que existen y de los que la gente habla en diferentes salas de chat?

[00: 13: 31] Paula Hardeman: Sí, esa es una pregunta muy complicada de responder. Pero en específico, supongo que el enfoque general es qué dice la evidencia sobre estos diferentes suplementos y ese es el desafío. No hay mucha evidencia que respalde el uso o no de estos diferentes suplementos. Y entonces, será algo que realmente tendrá que ser individualizado. Observar la condición de un paciente y los otros medicamentos que está tomando. ¿Por qué quieres tomar el suplemento?

[00:14:04] ¿Estás usando los hongos como un extracto para ayudar con la inflamación o estás usando los hongos como parte de tus cambios en la dieta porque quieres llevar una dieta más basada en plantas? Creo que es una conversación que se debe tener con su proveedor de atención médica para analizar los diferentes suplementos. Por qué está intentando tomar los suplementos y simplemente para ver si hay alguna evidencia sobre los diferentes suplementos que debemos tomar para ese paciente.

[00: 14: 31] Dr. Benjamín Greenberg: ¿Alguien más quiere comentar sobre los suplementos en general en su clínica? Concuerdo completamente. Aunque sé que es un tema que surge con frecuencia.

[00: 14: 40] Dra. Jennifer Graves: Lo único que agregaría es que, dependiendo del suplemento, hay una gran variedad de cosas a las que se podría hacer referencia como suplemento. Hay que tener en cuenta que algunas de ellas actúan como medicamentos y son procesadas por el hígado. Y una cosa que cualquier persona con alguna condición médica que los use para complementar su atención médica es que ocasionalmente puede causar anomalías de laboratorio al tomar algunos suplementos. Por lo tanto, tenga en cuenta que muchas de estas cosas tienen efectos potencialmente médicos y podrían afectar algunos análisis de sangre.

[00:15:12] Por lo tanto, es muy importante informarle a su médico que lo está usando. Entonces, si sabemos que algunos de esos suplementos podrían causar, por ejemplo, problemas con las pruebas hepáticas o, a veces, pueden interferir con otros análisis de sangre, es importante que lo sepamos. Y si está tomando ciertos suplementos, su médico de atención primaria o su neurólogo deben revisar sus laboratorios periódicamente.

[00: 15: 35] Dr. Benjamín Greenberg: Entonces, tenemos entre media docena y una docena de preguntas relacionadas con anti MOG en el chat que cubren todo el arco de la historia en el contexto de esta condición. Entonces, vamos a hacer la ronda de peligro. Voy a dar vueltas por la pantalla. Voy a comenzar con Kyle y nos llevaré a través de la evolución individual con MOGAD y creo que responderemos todas las preguntas a medida que avancemos en esto.

[00:16:01] Entonces, la primera pregunta que surge, Kyle, es específica de un individuo que tiene un evento inflamatorio del SNC. Se ha descubierto que son positivos para anticuerpos anti-MOG en un ensayo fiable. Y la pregunta es, ¿se suscribe al enfoque de esperar y ver, o trata aunque solo haya habido un evento, incluso en una situación en la que la persona queda con discapacidad?, ¿sería esa una razón para decir bueno, sigamos adelante? y tratar aunque solo haya habido un evento?

[00: 16: 33] Dr.Kyle Blackburn: Bueno, esa siempre es una muy buena pregunta y tal vez algún día tengamos mejores formas de predecir quién está en riesgo y necesita tratamiento. Pero en general, en este momento, creo que muchos de nosotros, incluido yo mismo, prescribimos la idea de un enfoque de esperar y ver qué pasa. Entonces, si ha tenido un solo evento, incluso si lo dejó con discapacidad si se trató eficazmente en un entorno agudo, generalmente no recomiendo ningún tipo de inmunosupresión en ese momento. Pero con suerte tendremos mejores herramientas para diferenciarlo en el futuro.

[00: 17: 04] Dr. Benjamín Greenberg: Entonces, la siguiente pregunta en esta evolución es para ti, Jen, y esa es la persona que tiene el diagnóstico de MOGAD, ha tenido uno o más eventos, pero ahora llama con síntomas que aumentan la posibilidad de una recaída. Y la pregunta que nos plantearon es que algunos proveedores insisten en los resultados de la resonancia magnética para confirmar una recaída antes de tratarla. ¿Se requiere esto para confirmar una recaída o no?

[00: 17: 32] Dra. Jennifer Graves: Por lo tanto, es muy útil obtener imágenes para confirmar una recaída, pero se pueden utilizar muchas características clínicas. Y particularmente si puede examinar al paciente además de escuchar acerca de los síntomas, para fortalecer la sospecha de que se trata de una verdadera recaída y comenzar los esfuerzos para comenzar a tratar esa recaída incluso mientras espera las imágenes. Y para aclarar ese punto, como usted sabe, un ejemplo de neuritis óptica es que hay formas de verificar según sus síntomas, si realmente está teniendo un nuevo episodio o no, hay algunos resultados del examen que podemos usar, hay aspectos de sus síntomas.

[00:18:10] Creo que tal vez pueda dar una respuesta a otra pregunta, que es sobre por qué tienes reactivación cuando estás enfermo, sobrecalentado o haciendo ejercicio. Y podemos responder esa pregunta con más detalle en un momento, pero hay maneras en que podemos hacerle preguntas sobre sus síntomas, incluso para distinguir entre una de esas pseudorecaídas inducidas por el ejercicio y una recaída. Entonces, la respuesta es que es muy útil para nosotros y la razón por la que es tan importante para nosotros confirmar que la recaída no es solo para cuidarlo bien ahora y conseguirle esteroides, IVIG o intercambio de plasma y tratar de tratar a ese paciente rápidamente. .

[00:18:49] Pero es importante para el curso a largo plazo porque no solo vamos a tomar decisiones esta semana sobre estos síntomas, sino que la forma en que confirmamos esta recaída y determinamos su gravedad y alcance podría afectar la decisión que tomemos. dentro de dos o tres años sobre si continuar con la terapia inmunosupresora. Por lo tanto, nos gusta obtener la mayor cantidad de datos posible, no porque queramos retrasar el tratamiento, sino porque tiene un impacto a largo plazo en la forma en que evaluamos el curso de la enfermedad de una persona.

[00:19:19] Pero dicho esto, la mayoría de nosotros que estamos familiarizados con la condición podemos hacerle preguntas o examinarlo para confirmar esa recaída. Y una aclaración sobre una recaída frente a una pseudorecaída es que si nunca antes ha tenido ese síntoma y está en un lado nuevo, en un ojo nuevo o en una ubicación nueva, es muy poco probable que sea una pseudorecaída porque una pseudorecaída, por definición, es recurrencia. de un viejo síntoma. Por lo tanto, podemos hacer mucho antes de que usted acceda al escáner. Pero el escáner podría ayudarnos no sólo esta semana, sino que podría ayudarnos dentro de un par de años a saber cómo cuidar de usted.

[00: 19: 55] Dr. Benjamín Greenberg: Y entonces, junto con esos temas de información útil a largo plazo, Michael, hay una pregunta sobre el título de MOG y se trata del valor del título simplemente en relación con el diagnóstico o hay alguna investigación que diga, observando el título a lo largo del tiempo. es de valor? Y dan un ejemplo de un individuo que tenía un diagnóstico de título de 1 a 1000 y tenía neuritis óptica. Comenzaron con terapia preventiva con IVIG porque en un momento tuvieron una recaída. Y el título sigue siendo de 1 a 1000. ¿Importa o no?

[00: 20: 29] Dr. Michael Levy: No sé la respuesta a eso. Me gustaría decir que sí importa porque es algo que todo el mundo busca y nadie ha encontrado todavía. Pero todavía estamos buscando porque creemos que el título debería importar. Creo que, con seguridad, importa de dos maneras. Una es hacer el diagnóstico 1 a 100, 1 a 1000, 10,000, cualquier nivel en ese alto nivel te da confianza en el proceso de diagnóstico. Pero incluso las personas con títulos bajos pueden cumplir fácilmente los criterios de diagnóstico de MOG. No es una descartable.

[00:21:03] Entonces, si tienes entre 1 y 20 años y tienes neuritis óptica recurrente y no tienes bandas oligoclonales, probablemente todavía tengas enfermedad por anticuerpos MOG. Entonces, ese es el primero y el segundo es que las personas pasan de ser positivas. Entonces, de 1 a 1000 recibe tratamiento durante mucho tiempo y luego lo revisamos seis meses, 12 meses, 18 meses después y resulta negativo y su anticuerpo MOG ya no es detectable.

[00:21:28] Eso nos da cierta confianza en que su inmunidad al MOG está desapareciendo, lo cual es algo bueno. No significa que no vayas a recaer, pero hay algunos buenos datos que sugieren que si conviertes a negativo, tu riesgo de recaída es menor que si mantienes un resultado positivo. Pero esos datos siguen llegando. No estamos 100% seguros de eso.

[00: 21: 50] Dr. Benjamín Greenberg: Sí, Carlos.

[00: 21: 52] Dr. Carlos Pardo: Me gustaría hacer un comentario editorial sobre la historia de la neuroinmunología. El uso de títulos de anticuerpos para la disminución de los trastornos neurológicos tiende a no ser necesariamente un buen enfoque. Y, en general, el concepto es que nosotros, como médicos y pacientes, no deberíamos confiar demasiado en un número. Y creo que lo que importa es el perfil clínico y lo que está pasando. Y básicamente la valoración por parte del neurólogo para determinar si realmente la enfermedad está agravada o no, pero no creo que haya que depender demasiado de los números de anticuerpos.

[00: 22: 32] Dr. Benjamín Greenberg: En el siguiente nivel de preguntas de MOGAD, Carlos, hay una pregunta sobre el tratamiento. Entonces, para un individuo que ha tenido múltiples recaídas, ha estado tomando una combinación de IVIG y CellCept durante lo que dicen son muchos años y no ha tenido una recaída en más de dos años. ¿Consideraría alguna vez quitarles los medicamentos? ¿Uno o ambos medicamentos?

[00: 22: 56] Dr. Carlos Pardo: Creo que todavía no tenemos una buena respuesta a esa pregunta. Creo que los estudios futuros dirigidos por el Dr. Michael Levy y sus colaboradores proporcionarán alguna información al respecto. Creo que, según mi experiencia, soy un poco conservador y, básicamente, confío mucho en el perfil clínico del paciente. El número dos es la magnitud de la enfermedad que ha sido determinada mediante estudios de resonancia magnética o evaluación del nervio óptico mediante OCT.

[00:23:32] Y el número tres es básicamente la evidencia de que existe un problema inmunológico activo. Pero, de nuevo, creo que todavía estamos un poco atrasados ​​en la comprensión del concepto de cuándo suspender el tratamiento. Y creo que eso debería basarse en una base individual.

[00: 23: 53] Dr. Benjamín Greenberg: Entonces, Paula, Jen se había metido en la noción del fenómeno de Uhthoff, el empeoramiento de viejos síntomas que pueden malinterpretarse como una recaída. Y tenemos algunas preguntas diferentes que están interrelacionadas aquí y dos de las preguntas en particular fueron ¿por qué el ejercicio las causa? En la pregunta dicen recaídas falsas. Voy a decir pseudo exacerbaciones o empeoramiento de los síntomas incluso cuando no hay una lesión nueva.

[00:24:22] ¿Qué está pasando, crees, fisiológicamente? Y luego, en relación con eso, un individuo que ha tenido mielitis transversa indica que en realidad ahora tiene intolerancia al calor y siente que no está sudando. ¿Es esto algo que hemos visto antes? ¿Y eso podría estar relacionado con el control de la temperatura corporal central?

[00: 24: 42] Paula Hardeman: Entonces, con el primero siempre es un concepto difícil entender qué está pasando en el cuerpo cuando Uhthoff empeora. Entonces, trato de que los pacientes comprendan que han tenido este evento neurológico, este evento desmielinizante en la médula espinal o el nervio óptico, por lo que su cuerpo tiene que aprender una nueva línea de base. Por lo tanto, tiene que aprender una nueva forma de comunicar las señales al cerebro y a través de la médula espinal y el nervio óptico. Y entonces, tu cuerpo se vuelve bastante bueno en compensar y ahora tienes esta nueva línea de base y eso significa que internamente, todo tiene que ser algo así como lo que llamamos perfecto, no 100% perfecto, pero sí bastante cerca de eso.

[00:25:21] Y así, cuando lo inclinas de una manera diferente, si comienzas a hacer ejercicio y tu cuerpo comienza a calentarse, tu cuerpo ahora tiene que usar más reservas de energía para enfriarse. Por lo tanto, no puede concentrarse o el enfoque ha cambiado de estar al 100 % en su nueva línea de base. Y como resultado, el regreso de estos viejos síntomas puede ocurrir temporalmente y, por lo general, si está relacionado con el calor o inducido por el ejercicio, tan pronto como dejas el ejercicio y te enfrías, vuelves a tu nivel inicial.

[00:25:53] Y entonces, trato de simplemente dar un ejemplo o simplemente ayudar a los pacientes a comprender el pensamiento de que la médula espinal es la autopista de la información. Y luego, si te desvías, eso te ralentiza si estás tratando de viajar de una ciudad a otra y tienes que encontrar una forma diferente de evitarlo, pero eventualmente puedes volver a tu camino nuevamente. Y luego olvidé tu segunda pregunta.

[00: 26: 17] Dr. Benjamín Greenberg: La segunda pregunta giraba en torno a la regulación del calor. En nuestra clínica para pacientes con mielitis, particularmente aquellos que tienen lesiones de la médula espinal superiores, pueden tener cambios en su patrón de sudoración.

[00: 26: 29] Paula Hardeman: Escucho eso con frecuencia. O los pacientes notarán, dirán desde el pecho hacia abajo que no sudan tanto o algo diferente en comparación con el resto del cuerpo. Es una de esas cosas que creo que a veces es difícil predecir cuándo va a ocurrir y puede causar mucha ansiedad. Y entonces, son simplemente diferentes estrategias si se trata de hacer ejercicio a partir de la regulación de la temperatura. Y aquí es donde cuando se trabaja con trastornos raros, a veces hay que pensar fuera de lo común y escuchar al paciente para ver qué está pasando, cuándo ocurre y luego abordar la búsqueda de una solución de esa manera.

[00: 27: 12] Dr. Benjamín Greenberg: Entonces, Kyle, una de las preguntas que surgen tiene que ver con las recomendaciones para el "NMOSD doble negativo". Entonces, voy a leer esta pregunta y asumiré que se trata de un individuo que ha tenido más de un evento que fenotípicamente parece una neuromielitis óptica pero que da negativo en las pruebas de anticuerpos anti MOG y AQP4. ¿Cómo asesora a esos pacientes en relación con el tratamiento?

[00: 27: 39] Dr.Kyle Blackburn: Bueno, esa también es siempre una pregunta difícil. Lo bueno de estos biomarcadores es que nos han brindado mucha información sobre cuál es la mejor manera de tratar a las personas según la evidencia que tenemos disponible. Ahora sabemos que ciertas terapias parecen funcionar muy bien para la anti-acuaporina-4. Estamos desarrollando estrategias en torno al anti-MOG. Entonces, los pacientes doblemente sero negativos, todavía estamos tratando de seleccionar la mejor manera. Siempre me gusta comenzar y dar un paso cognitivo al evaluar a estos pacientes y asegurarme de que no nos perdamos que un diagnóstico alternativo sea lo principal.

[00:28:14] Rara vez, hay cosas que pueden imitar a NMO, y debemos considerarlo en esas situaciones con seguridad. Lo siguiente que diría es asegurarse de que no sea un efecto del tratamiento. Entonces, si alguien se sometió a intercambio de plasma o Rituximab, sabemos que eso reduce los niveles de anticuerpos sistémicos y simplemente nos aseguramos de que esa no sea la razón por la que tiene doble sero negativo y de hecho tiene Aquaporin-4 MOG. Pero si se han descartado todas esas cosas y estamos tratando con una persona doblemente sero negativa que ha tenido más de un evento y he hecho todo lo posible para descartarlo y estoy convencido de que se trata de una enfermedad inmune. trastorno mediado, en ese punto, es realmente una discusión individual.

[00:28:55] Si alguien ya está en tratamiento y parece estable, probablemente recomendaría continuar con él. Si alguien no está en tratamiento y estamos convencidos de que ha tenido recaídas y necesita tratamiento, probablemente me inclinaría por un tratamiento que ofreciera una cobertura un poco más amplia porque en estas situaciones realmente no podemos cuantificar o es un “ Proceso mediado por células B o mediado por células T o una mezcla”. Por lo tanto, tiendo a inclinarme por terapias quizás más antiguas que ofrecen tratamientos que cubrirían el sistema inmunológico de manera más amplia. Por ejemplo, cosas como el micofenolato, que ya ha surgido.

[00: 29: 36] Dr. Benjamín Greenberg: Entonces, en esa línea, Carlos, te voy a plantear la siguiente pregunta. Es una situación interesante. Entonces, un individuo que dio positivo para el anticuerpo Aquaporin-4 en 2015 recibió terapia con Rituximab con una infusión cada seis meses. Desde que no recaímos y el neurólogo dijo, ¿por qué no volvemos a comprobar tu AQP4? Y lo que resultó fue positivo para el anticuerpo anti-MOG pero negativo para el anticuerpo AQP4. ¿Has visto que esto suceda? ¿Sucede a menudo? ¿Deberían seguir monitoreando? ¿Deberían pedir que les devuelvan el dinero del examen? ¿Cómo les aconsejaría que manejaran la situación?

[00: 30: 18] Dr. Carlos Pardo: Sí, en realidad no me he cruzado con esta situación. Necesito asegurarme. Entonces, en 2015, todavía estábamos usando pruebas de acuaporina-4 que no necesariamente estaban muy bien estandarizadas y es posible que hubiera un falso positivo y que su problema fuera realmente un MOG. Nuevamente, esto es una especulación. Los activos basados ​​en células se convirtieron en un estándar de atención justo antes de la pandemia. Entonces, 2015 aún no era ese momento. Entonces, es muy posible que todavía tengamos cierta incertidumbre sobre el diagnóstico real del anticuerpo.

[00:31:00] Pero si el anticuerpo ahora es MOG y es positivo y se realiza en un laboratorio muy bien establecido con un ensayo basado en células, obviamente eso es importante. Ahora, la decisión es si un paciente que ha estado muy estable y está tomando Rituximab, tengo mucha curiosidad por saber por qué sigue siendo positivo para un anticuerpo activo. Pero creo que nuevamente, como comentamos en preguntas anteriores, depende de la magnitud de extensión de la enfermedad al principio para tomar decisiones sobre qué hacer ahora. Y si el paciente ha estado estable y la carga de la enfermedad según la evaluación clínica y la resonancia magnética es relativamente baja, es básicamente una discusión entre el paciente y el médico para determinar cuál es el riesgo y los beneficios de continuar el tratamiento con Rituximab.

[00:31:41] Michael, no sé si estás de acuerdo conmigo, pero creo que en esas situaciones particulares hay muchos factores involucrados, incluida la edad del paciente, el riesgo potencial de continuar con Rituximab. Pero lo más importante es ¿cuál es el estado del paciente y la magnitud de la enfermedad que ha experimentado antes?

[00: 32: 11] Dr. Michael Levy: Sí, he visto esas pruebas de AQP4 positivas bajas, niveles límite de 3 a 5 y la gente lleva ese diagnóstico durante un par de años y luego sale la prueba de anticuerpos MOG y todos dan positivo. Definitivamente he visto eso y seguramente tiende a ser más enfermedad MOG.

[00: 32: 29] Dr. Carlos Pardo: ¿Continuarías con Rituximab?

[00: 32: 34] Dr. Michael Levy: No soy un gran admirador de Rituximab para MOG. Es difícil argumentar que si un paciente ha estado tomando Rituximab y se ha mantenido estable durante años y años, es difícil argumentar que no está funcionando. Pero si estoy ansioso y pensando en un nuevo comienzo, probablemente no usaría mucho Rituximab.

[00: 32: 50] Dr. Benjamín Greenberg: Entonces, Michael, no te vayas todavía porque hay una pregunta específica de un estudio que estabas haciendo y que tanto el autor de la pregunta como yo consideramos que es un estudio fascinante. Fue el Estudio de Terapia Scrambler. Entonces, hay una pregunta, pero les pediré que se la expliquen a la audiencia que tal vez no esté familiarizada con ella. La pregunta que se plantea es que la persona estaba motivada a buscar el tratamiento y tuvo una experiencia similar a los resultados que usted informó de tres meses con poco o ningún dolor.

[00:33:19] Y preguntaron, ¿alguien en su estudio ha seguido tomando este tratamiento varias veces durante un período de tiempo más largo y los resultados continúan mejorando? Entonces, ¿quieres simplemente brindarle a la gente algunos antecedentes al respecto y luego abordar la pregunta?

[00: 33: 31] Dr. Michael Levy: Sí, la terapia Scrambler es algo que aplicamos para el tratamiento del dolor. Es muy parecido a cualquier estimulación nerviosa eléctrica transcutánea o incluso acupuntura, todos funcionan según el mismo principio y es que si golpeas los nervios del cuerpo o los estimulas con una aguja o como quieras hacerlo, esa señal entra en el La médula espinal distrae la médula espinal de las señales de dolor debidas a la lesión. Ese es el principio básico. Y este dispositivo llamado codificador pretende realizar algún tipo de estimulación que dura más allá del período de tiempo que tienes estos electrodos puestos.

[00:34:10] Entonces, con la mayoría de los estimuladores nerviosos eléctricos transcutáneos, los enciendes, inmediatamente sientes algo de alivio y los apagas y, a veces, la señal de dolor regresa. Pero el codificador, todo el dispositivo, la única razón por la que cobran tanto dinero es porque sienten que pueden causar algún beneficio duradero que dura más allá del tiempo que los electrodos están encendidos, como una semana, dos o tres. Entonces, hicimos una prueba con Aquaporin-4 NMO y descubrimos que efectivamente funciona si lo haces durante 10 días, una hora al día.

[00:34:41] Y lo hace constantemente sin omitir una dosis, sin omitir un tratamiento, puede obtener un beneficio que dura dos o tres semanas más después de eso, no es necesario volver a colocar los electrodos y parece para ser duradero. Entonces lo que intentamos hacer fue decir, bueno, está bien, ese dispositivo codificador cuesta 250,000 dólares. ¿Quién podría permitirse eso? Incluso cuando tienes acceso a él en una clínica en algún lugar, sigue siendo un tratamiento muy costoso y la mayoría de las compañías de seguros no lo cubren. Entonces, ¿podríamos replicar ese éxito con un estimulador nervioso eléctrico transcutáneo que sea un poco más barato?

[00:35:19] Encontramos uno que puedes usar en casa por $100, $200. Y lo que encontramos en ese estudio que también fue controlado de forma simulada es que todos respondieron, ya sea que apagaran o encendieran el dispositivo, tenían un dispositivo falso o un dispositivo real. Todos parecieron mejorar un poco. Por lo tanto, no fue un resultado convincente de que es mejor que simplemente colocar electrodos sin estimulación eléctrica. Entonces, es una ciencia en evolución. Yo diría que todavía tenemos mucho trabajo por hacer. Si encuentra algún beneficio en el tratamiento, entonces funcionará para usted. Y esos son básicamente los resultados para todos.

[00: 35: 58] Dr. Benjamín Greenberg: Excelente. Gracias. Entonces, Jen, aquí hay una pregunta relativa que se remonta al lado MOGAD de las cosas relacionadas con la evolución de los síntomas. Entonces, una persona que tuvo un diagnóstico en 2016 se recuperó, en 2019 tuvo una recaída, disculpe en 2016 una recaída, pero ha tenido fatiga y convulsiones que empeoraron en los últimos tres años sin ningún otro síntoma obvio de MOGAD. Entonces, ¿es esto algo que ves en anti MOG? ¿Puede alguien tener fatiga continua o incluso convulsiones sin evidencia de resonancia magnética de un nuevo evento inflamatorio?

[00: 36: 39] Dra. Jennifer Graves: Bueno, la descripción clásica de MOGAD similar al NMOSD positivo para acuaporina-4 es que es una enfermedad basada en recaídas. Pero a diferencia de la EM, ocurre menos patología entre ataques. Nuestro conocimiento de esto es muy preliminar y creo que todos todavía estamos tratando de comprender qué podría estar sucediendo entre eventos, entre recaídas en las presentaciones clínicas del tipo de espectro de neuromielitis óptica positiva para Aquaporina-4 y MOG positiva.

[00:37:16] Esos síntomas específicos de fatiga y convulsiones son interesantes como síntomas entre eventos porque si el ataque inicial o las lesiones iniciales de MOGAD dañaron ciertas estructuras en el cerebro, podrían provocar convulsiones incluso sin tener nueva actividad inflamatoria. . Yo diría que si estuviera tratando un caso como este, tendría curiosidad por comprender mejor si pudiera demostrar de alguna manera que existe una inflamación continua que me ayudaría a tomar decisiones sobre la terapia inmune.

[00:37:45] Pero también me interesaría mucho observar la estructura del cerebro para ver si podría haber habido una lesión desde el comienzo de la enfermedad que ahora ha preparado a este individuo para sufrir convulsiones. Tener convulsiones que no están bien controladas puede hacer que una persona se sienta fatigada por sí sola. Entonces, supongo que cuando miro este caso, existe la posibilidad de que hubo una lesión que preparó a este individuo para sufrir convulsiones que ahora están causando más fatiga y puede que no signifique que haya nueva inflamación o que pueda haber algún tipo de nueva inflamación que esté desapareciendo. a través de cualquier tratamiento.

[00:38:18] O si el paciente no está en tratamiento que está avanzando y necesita ser abordado con terapia inmune. Entonces, creo que en este caso particular podría haber dos explicaciones y sería muy importante intentar explorar esas dos para tratar mejor a este individuo. Y creo que necesitamos mucha más investigación para comprender si está sucediendo algo, entre eventos, entre ataques en MOGAD y NMO.

[00: 38: 44] Dr. Benjamín Greenberg: Excelente. Entonces, para cambiar de tema, Paula, hay una pregunta que surge con bastante frecuencia y la voy a agrupar en la categoría de síntomas y manejo de rehabilitación. La pregunta específica que se hace es sobre la resistencia y la resistencia. Y entonces, este individuo probablemente usa muletas en el antebrazo para moverse.

[00:39:04] Y preguntan, ¿hay alguna razón por la que no deberían trabajar para aumentar su resistencia al continuar caminando distancias más largas incluso si terminan cansados ​​al día siguiente? Entonces, si van al punto de agotarse, ¿es seguro? ¿Está bien? ¿Cómo aconsejamos a las personas sobre cómo equilibrar estas cuestiones?

[00: 39: 26] Paula Hardeman: Sí, es muy complicado y hay que individualizarlo. Entonces, en el primer aspecto, desde el punto de vista de la seguridad, es seguro no causar una recaída ni nada por el estilo, ni causar más daño a la médula espinal o al nervio óptico o dondequiera que esté la lesión. Pero el desafío es: ¿te esfuerzas tanto hoy que mañana no vales nada?

[00:39:57] Entonces, significa que estás tan fatigado al día siguiente que ni siquiera puedes levantarte y participar en las actividades de la vida diaria. Y entonces yo diría que no. Si bien quiero que mis pacientes sigan esforzándose, se trata de encontrar el equilibrio adecuado entre cuánto me esforzo hoy y no voy a perder el control por completo al día siguiente. Intento concentrarme en lograr que la gente transmita. ¿Podrás hacerlo un 1% mejor mañana? Para mí esa es una forma realmente realista de ver las cosas. Si simplemente, incluso si estás haciendo tu caminata cronometrada, puedes caminar cinco minutos, tal vez, tal vez solo camines cinco minutos y 10 segundos.

[00:40:38] Y luego, cada día, si solo estás agregando 10 segundos adicionales antes de que te des cuenta, has agregado un minuto completo y ahora, estás caminando seis minutos. Entonces, a veces es solo mirar el progreso de avanzar y no concentrarme mientras solo estoy haciendo dos minutos o cualquiera que sea el caso, pero simplemente desafíate a decir, ¿qué puedo hacer hoy que sea un 1% mejor que ayer? Y creo que es una forma más razonable y equilibrada de esforzarse sin esforzarse demasiado.

[00: 41: 11] Dr. Benjamín Greenberg: No, es genial y esa es una pregunta que nos surge todo el tiempo. Quiero ser consciente del tiempo. Estamos entrando en los últimos dos minutos. Entonces, voy a terminar con una pregunta sobre la neuromielitis óptica que ha surgido de diferentes maneras y esto se refiere específicamente a la NMO positiva para AQP4 y tiene que ver con el inicio y la interrupción de los medicamentos. Entonces, la pregunta era específicamente sobre Eculizumab o Soliris y ¿existe algún peligro al comenzar a tomar el medicamento y luego suspenderlo y si usarlo o no en combinación?

[00:41:47] Y cuando reviso esta pregunta y otras, en realidad se trata de comentarios sobre cómo usar Satralizumab, Inebilizumab y Eculizumab en NMO y las consideraciones sobre cuándo comenzar o cuándo detenerse. Fue una pregunta muy amplia y sé que tenemos poco tiempo. Michael, te lo haré a ti primero y luego a Jen en segundo lugar. ¿Tiene orientación general sobre cómo iniciar y suspender la medicación y cuál?

[00: 42: 09] Dr. Michael Levy: Creo que es fácil comenzar con eculizumab. Funciona rápidamente. Mucha gente elige eso por el beneficio inicial que ofrece. Puedes usarlo por seis meses, 12 meses, es una infusión cada dos semanas. Por lo tanto, es una carga, y muchas personas eventualmente lo desconectan y no hay ningún daño en hacerlo, siempre y cuando el tiempo sea adecuado, 17 días después de su última infusión, sus niveles de complemento están regresando. Por lo tanto, no querrás arriesgarte a tardar demasiado en el período de transición, pero por lo demás, cambiar está bien.

[00:42:41] Sin embargo, no se puede usar, no se puede usar Eculizumab y Rituximab al mismo tiempo porque Rituximab depende del complemento para gran parte de su actividad. Entonces eso no funcionará. Tendrá que suspender Eculizumab y luego comenzar con Rituximab si esa va a ser su transición. Mientras que con Inebilizumab, creo que puedes usarlos simultáneamente si quieres intentar una transición así, eso debería funcionar y lo mismo con Satralizumab. Si va a hacer la transición a Satralizumab, puede superponerse un poco.

[00: 43: 13] Dra. Jennifer Graves: Entonces, supongo.

[00: 43: 15] Dr. Benjamín Greenberg: Jen, ¿la última palabra? Sé que estamos en nuestros últimos segundos.

[00: 43: 24] Dra. Jennifer Graves: Creo que la otra parte de esta pregunta es: ¿tienes que estar en terapia indefinidamente? Y creo que para responder a esa pregunta, depende del trastorno que tenga, pero la enfermedad por anticuerpos anti-MOG no está claro si es de por vida o todavía no. Enfermedad de neuromielitis óptica, muchos de nosotros dudaríamos en interrumpir el tratamiento por completo. Pero para hacernos eco de lo que dijimos antes a medida que seguimos aprendiendo sobre estas enfermedades, estas decisiones deben tomarse de forma individual. ¿Qué medicamento sería el mejor para un paciente individual frente a nosotros, analizando sus necesidades de eficacia y seguridad?

[00:44:03] La edad del paciente, las comorbilidades del paciente, los pros y los contras, no sé si los co-panelistas de mi panel estarían de acuerdo en que hay muchas decisiones individualizadas y no nos gusta Digamos que lo obligaremos a tomar un medicamento por el resto de su vida. Nos volvemos más inteligentes e inventamos nuevos medicamentos y siempre existe la oportunidad de hacerlo mejor con el tiempo. Pero por ahora es una decisión muy difícil que hay que individualizar para suspender la terapia.

[00: 44: 27] Dr. Benjamín Greenberg: Excelente.