Dr. Carlos Pardo: [00:00:00] Muchas gracias a todos por unirse al Grupo de Trabajo de Mielitis Flaccida Aguda. Esta es la primera reunión del año. Esperemos que el 2021 sea un mejor año después de esta difícil situación que hemos vivido con el COVID 19. Ojalá todos ustedes estén seguros y bien. El objetivo principal de la reunión de hoy es un foro virtual sobre el diagnóstico de la mielitis flácida aguda.

[00:00:29] Tenemos una buena oportunidad para debatir en los últimos meses sobre cómo lograr un mejor diagnóstico de la mielitis flácida aguda y cómo enfocarnos en mejorar el diagnóstico clínico y el manejo. Entonces, el objetivo principal de esta reunión de hoy es más educativo, en muchos sentidos, simplemente llevar a todos a los criterios que se describieron en el artículo publicado recientemente en Landset. Los cuatro temas que vamos a discutir son, el número uno es solo un resumen de los criterios de diagnóstico. El segundo tema es sumamente importante, es cómo vamos a utilizar estos criterios diagnósticos en el ámbito clínico.

[00:01:17] ¿Cuál es la importancia de los criterios de mielitis fláccida aguda en la investigación, tanto en la investigación clínica como en la investigación científica básica? Abriré brevemente la discusión sobre el consenso de gestión. Además, no creo que el tiempo nos permita discutir extensamente sobre estos temas, pero si podemos compartir al menos una discusión inicial sobre el manejo en situaciones de emergencia y cuidados críticos, estará bien. Pero este es un tema muy, muy grande que probablemente será difícil de cubrir solo durante este período de una hora y media.

[00:01:56] Entonces, nuevamente, el panel está aquí. Muchos de ellos participaron en la discusión sobre los criterios diagnósticos. Y lo que me gusta hacer es pedirle a Olwen, que está en la audiencia, que nos guíe a través de los diferentes elementos de los criterios de diagnóstico y cuál fue el propósito de estos criterios. Olwen?

Dra. Olwen Murphy: [00:02:22] Claro. Gracias por eso, Carlos. Así que este es el criterio de diagnóstico sobre el que necesitó algún tiempo y mucha opinión de expertos para llegar a un consenso. Hay un par de componentes que consideramos importantes incluir.

[00:02:37] Para que pueda ver que los elementos de diagnóstico están actualizados. Hay H, hay E, hay MRI y LCR. Entonces la H se refiere a los elementos de la historia clínica que son importantes en el diagnóstico de AMF. Entonces H es un inicio agudo de debilidad en las extremidades. Con base en los datos publicados, identificamos que el período desde el inicio de la enfermedad hasta la debilidad neurológica, hasta la debilidad neurológica más severa, se encuentra entre horas y 10 días. Así que parece ser un buen factor de discriminación, hasta cierto punto, sobre lo que es MFA versus otras causas de parálisis.

[00:03:16] El segundo elemento de la historia es la presencia de una enfermedad prodrómica. Eso es antes del inicio de la debilidad neurológica, ya sea que haya fiebre, ya sea que haya una enfermedad viral, como tos, resfriado, síntomas respiratorios, sibilancias, a veces también síntomas gastrointestinales.

[00:03:37] Luego pasamos a los elementos de los hallazgos del examen que pueden respaldar un diagnóstico de MFA. La primera es la debilidad, por supuesto, la parte clave de la presentación de MFA. Y sabemos que esto puede involucrar las extremidades, puede involucrar el cuello, la cara o los nervios craneales o los músculos del tronco. Por lo que la presencia de debilidad en estas áreas es un requisito para el diagnóstico de AMF.

[00:04:03] El siguiente es el tipo de debilidad. Así que sabemos que la MFA es una enfermedad flácida. Por lo general, en la fase aguda, los niños o las personas afectadas tienen debilidad flácida. Entonces describimos esto como disminución del tono muscular y al menos una extremidad débil. Y luego, el tercer elemento de los hallazgos del examen que son útiles para el diagnóstico de MFA son los reflejos tendinosos disminuidos o ausentes y al menos una semana después.

[00:04:32] Y nos ayudará a diferenciarnos de otras causas de trastornos de la médula espinal, que a menudo se manifiestan con reflejos aumentados. En la resonancia magnética, esta es una herramienta de diagnóstico realmente útil para identificar MFA. Y las lesiones de la médula espinal que normalmente vemos en la MFA afectan predominantemente a la materia gris.

[00:04:55] Y tiende a no haber realce de la materia gris en sí, pero a menudo puede haber realce de la raíz nerviosa de las raíces nerviosas que están saliendo, particularmente la materia gris dorsal o posterior. Y luego, en términos de los hallazgos del LCR, tendemos a ver una pleocitosis, que es un aumento en el recuento de glóbulos blancos de más de cinco células por litro. Y esto, nuevamente, puede ser útil para diagnosticar MFA.

[00:05:24] Entonces, como sabemos en medicina clínica, hay muchos matices y sutilezas en la forma en que diferentes individuos pueden presentarse. Entonces, algunos niños pueden tener esta gran cantidad de hallazgos y ser muy característicos de todos los elementos de MFA. Y luego, en otras personas afectadas, puede haber un poco más de incertidumbre en términos de hacer un diagnóstico. Así que hay un par de categorías aquí. Así que hay una definitiva, probable, posible o incierta. Y esto realmente puede ayudarnos, ayudarnos en términos de, en primer lugar, rastrear la enfermedad en diferentes países durante diferentes períodos de tiempo y, en segundo lugar, en términos de investigación clínica. Entonces, por ejemplo, si alguien está completando un estudio de investigación sobre pronóstico y MFA, sobre aspectos virales de la enfermedad, puede ser útil que podamos definir los casos a término en función de la certeza del diagnóstico. Entonces, esencialmente, la forma en que se diseñaron los criterios de diagnóstico aquí es que para tener un diagnóstico definitivo de MFA, realmente debe tener todos estos elementos de los criterios de diagnóstico, excepto la presencia de fiebre o enfermedad prodrómica. Si bien este es un indicador útil, sabemos que hay ciertos niños, y particularmente niños pequeños, en los que puede no haber una enfermedad prodrómica claramente aparente. Por lo tanto, no queríamos excluir a esos pacientes de tener un cierto diagnóstico de MFA.

[00:06:50] Entonces la categoría probable es principalmente tomando en cuenta a los pacientes en los que no hay pleocitosis del LCR o bien no se les hizo un estudio del LCR en la fase temprana de la enfermedad. Sabemos que la pleocitosis parece ser más marcada en la primera semana a dos semanas de la infección. Por lo tanto, con frecuencia nos encontramos con pacientes en los que se presentan tal vez unas semanas más tarde, o tal vez inicialmente se considera otro diagnóstico y solo asisten unos meses después cuando se hace evidente que el diagnóstico inicial fue incorrecto, y es posible que no tengan tenía el LCR por esa razón. Entonces, nuevamente, esta categoría de diagnóstico probable tiene en cuenta a esos pacientes.

[00:07:32] La siguiente es la categoría posible. Esto es teniendo en cuenta realmente a los pacientes que no tienen todos los elementos claros de la presentación clínica. Así que tienen que tener algunos elementos. Así que tienen que tener algún tipo de debilidad. No es necesario que esté en las extremidades. Por lo tanto, podría ser solo una presentación del nervio craneal, por ejemplo, pacientes con debilidad para tragar o hablar o debilidad en el cuello, por ejemplo. Vemos algunos de estos casos con una presentación más limitada. Es un poco más difícil hacer el diagnóstico en estos casos, por lo que los hemos categorizado como posibles. De lo contrario, esa categoría diagnóstica es bastante similar a la categoría probable.

[00:08:14] Y finalmente, tenemos la categoría de diagnóstico incierto. Esta es realmente una categoría que tiene en cuenta al paciente que tiene un síndrome clínico claro compatible con MFA. Entonces, todos los elementos de la historia y el examen que esperaríamos en MFA están presentes, pero es posible que no hayan tenido las investigaciones apropiadas en el momento apropiado. Tal vez se deba a que la región tiene recursos limitados y no tiene la disponibilidad de pruebas de MRI y LCR de forma aguda. O puede ser por otra razón, como un diagnóstico erróneo inicialmente. Por ejemplo, con el síndrome de Guillain-Barré y quizás no se hizo una resonancia magnética y un estudio del LCR al inicio de la enfermedad.

[00:08:53] Entonces, este tipo de categorías creemos que deberían ser útiles para los investigadores clínicos, y particularmente en términos de definir la certeza del diagnóstico. Y finalmente, como podemos ver en la parte inferior de los criterios de diagnóstico, hemos esbozado una serie de factores que pueden alejarlo de MFA o pueden alejar a los médicos de MFA y orientarlos hacia otro tipo de diagnóstico. Así que la primera sería la encefalopatía. Entonces, si un paciente está obnubilado, comatoso o muy confundido, esto sería inusual para MFA. En segundo lugar estaría la presencia de déficits sensoriales en la exploración. Entonces, si hay pérdida de propiocepción, por ejemplo, vibración, sensación o nivel sensorial claro. Esto no sería una característica de MFA.

[00:09:42] Lo siguiente sería la presencia de lesiones, esencialmente en el, en el cerebro, en la sustancia blanca o en la corteza, que sería muy inusual para MFA. A veces vemos lesiones profundas de sustancia gris, pero no en la sustancia blanca supratentorial o en la corteza. Sería mucho más característico de otro tipo de enfermedades neuroinflamatorias que pueden simular la MFA.

[00:10:05] Y luego, los pacientes sin pleocitosis en el LCR pueden tener un poco más de matices, y es importante en esos pacientes considerar otras cosas como el síndrome de Guillain-Barre. El anticuerpo acuaporina-4 positivo no es compatible con MFA y sugiere un diagnóstico de trastorno del espectro de neuromielitis óptica. Y un anticuerpo sero-MOG positivo, particularmente en un título alto, es muy sugestivo de enfermedad asociada con anticuerpos MOG. Y nuevamente, no es consistente con MFA. Entonces supongo que se lo devolveré a Carlos.

Dr. Carlos Pardo: [00:10:40] Gracias, Olwen. Esa fue una muy buena descripción general de los criterios. Ahora, cuando usamos criterios de diagnóstico, es porque necesitamos estar muy seguros de que establecemos un buen diagnóstico para el manejo.

[00:10:53] Y una de las partes difíciles en la evaluación de pacientes con debilidad aguda es que existen diferentes conjuntos de trastornos que encontramos que pueden simular mielitis flácida aguda, y necesitamos estar muy seguros de establecer el diagnóstico correcto. Así que invitaré a dos de mis colegas aquí, el Dr. Ben Greenberg y el Dr. Matt Elric. Y comenzaré con la pregunta de Ben, dénos una muy buena visión de lo que el médico, el pediatra debe tener en cuenta cuando se trata de un diagnóstico de mielitis flácida aguda versus el diagnóstico de mielitis transversa o el diagnóstico de médula espinal. infarto.

Dr. Benjamín Greenberg: [00:11:37] Bueno, clínicamente, como creo que se ha aludido, puede haber una superposición significativa. Y creo que la principal señal de alerta, clínicamente, que buscamos para poner a las personas, a los niños en una categoría de mielitis flácida aguda, es la debilidad fláccida de una o más extremidades. De modo que no solo la extremidad no se mueve, sino que está suelta y hay reflejos reducidos. Pero es importante reconocer que algunos niños con mielitis flácida aguda pueden tener un cuadro mixto donde, por ejemplo, los brazos pueden estar flácidos, pero en realidad pueden tener signos de debilidad en las neuronas motoras superiores en las piernas donde el tono en realidad ha aumentado. que es el hallazgo clásico de la mielitis transversa históricamente descrita. Entonces, como mínimo, debe haber una o más extremidades con debilidad flácida.

[00:12:30] Si ninguna de las extremidades está flácida, si toda la debilidad es con tono aumentado, entonces baja la probabilidad de que sea una mielitis flácida aguda. No es imposible, pero lo reduce significativamente. Así que el patrón de debilidad es crítico. El momento es crítico. Y luego juntamos esa historia y ese examen físico y las imágenes y todo lo que se discutió para tratar de poner a los niños en la categoría adecuada. Pero aproximadamente en la mitad de nuestros niños a los que les hemos diagnosticado mielitis flácida aguda, podemos tener hallazgos de debilidad en algunas extremidades que no están flácidas.

Dr. Carlos Pardo: [00:13:08] Gracias, Ben. Esa es una muy buena visión general. Matt, una de las principales preocupaciones que tratamos en el departamento de emergencias con parálisis aguda en niños es Guillain-Barre. ¿Cuáles son sus recomendaciones como neurólogo pediátrico cuando se enfrenta a estas situaciones en el servicio de urgencias y cuáles son las pistas que va a aconsejar a los médicos y proveedores de atención médica sobre la diferenciación entre Guillain-Barré y mielitis flácida aguda?

Dr. Matt Elric: [00:13:39] Claro. Entonces, en ambos casos, la presentación suele ser un inicio agudo de debilidad flácida. El curso del tiempo en el síndrome de Guillain-Barre es, en promedio, un poco más lento. Por lo tanto, el inicio puede ser más sutil y tomar más semanas para llegar realmente a un punto más bajo, pero hay mucha superposición en el transcurso del tiempo. Entonces, el inicio puede ser muy similar a MFA. Al evaluar a estos niños en la sala de emergencias, algunos de los otros hallazgos que podrían surgir temprano serían un déficit sensorial, que es muy prominente en la mayoría de las formas del síndrome de Guillain-Barré y lo alejaría de la MFA.

[00:14:12] Pero en muchos casos, hay mucha superposición clínica antes de que hagamos más investigaciones. Tradicionalmente, antes de que la MFA se volviera tan común como es, el diagnóstico del síndrome de Guillain-Barré sería simplemente hacer una punción lumbar y luego hacer un diagnóstico sobre eso, solo sobre esa base, en cuyo caso el líquido cefalorraquídeo muestra proteínas elevadas con un recuento celular típicamente normal. Entonces, casi lo contrario de lo que vemos en MFA, donde los recuentos de células son muy altos y la proteína es normal o ligeramente elevada. La forma en que generalmente abordamos este diferencial ahora es pasar directamente de nuestro examen clínico a la resonancia magnética, seguido de LP, donde podemos juntar las dos piezas de información y diferenciar MFA versus GBS.

[00:14:54] La resonancia magnética de la médula espinal en el síndrome de Guillain-Barre mostrará que la médula en sí será normal en contraste con MFA, donde se ve la hiperintensidad T2 predominante en la materia gris. En ambos casos se aprecia realce de la raíz nerviosa. En GBS, es más común que todas las raíces, en comparación con las raíces ventrales en MFA.

[00:15:13] Por lo general, la combinación de esos dos estudios realizados en la fase aguda puede colocarlo en una categoría u otra.

Dr. Carlos Pardo: [00:15:20] Gracias, Matt. Matt, dado que trabajas en el interruptor EMG todo el tiempo, siempre hay cierta ansiedad acerca de hacer EMG y estudios de conducción nerviosa cuando buscas una posibilidad de Guillain-Barre o incluso mielitis flácida aguda.

[00:15:35] Entonces, ¿cuál es su consejo que les está dando a los médicos del departamento de emergencias o al médico que atiende a pacientes con inquietudes sobre Guillain-Barre o mielitis flácida aguda?

Dr. Matt Elric: [00:15:47] Sí. En ambos casos, los hallazgos típicos en la EMG tardan un tiempo en evolucionar, aunque el paciente obviamente está clínicamente débil de inmediato. En la etapa inicial, realmente todo lo que se puede ver en cualquier caso es que el paciente no activa los músculos, pero las conducciones nerviosas pueden permanecer normales, por lo que no tiene una buena explicación de por qué. A medida que la enfermedad evoluciona, se pueden ver los hallazgos clásicos que apuntarían hacia un diagnóstico u otro. En MFA, se ve pérdida de las conducciones nerviosas motoras y signos de denervación en el EMG con aguja, lo que indica una apatía de la neurona motora.

[00:16:21] Una de las variantes del síndrome de Guillain-Barre llamada AMAN puede, a veces, parecerse. Pero Guillain-Barre le mostrará con mayor frecuencia tanto el problema motor como el sensorial y, a menudo, signos de desmielinización, que están ausentes en MFA. Por lo general, recomendamos esperar al menos una semana para hacer el EMG para que pueda ver algunos hallazgos típicos y, a menudo, se necesitan dos o tres para que surjan hallazgos característicos realmente claros en cualquier caso. Por lo tanto, no se recomienda la EMG como parte del estudio agudo de MFA. Pero si persiste la incertidumbre diagnóstica después de la evaluación típica, puede ser útil realizar ese estudio una semana o más después del inicio de la debilidad.

Dr. Carlos Pardo: [00:16:58] Gracias, Matt. Así que le preguntaré a Kevin, y luego le preguntaré a Catherine Otten y Grace su opinión sobre sus experiencias en el entorno clínico. Pero primero, con Kevin. Entonces, obviamente, en el departamento de emergencias, es fundamental cuando evaluamos a los pacientes, y luego la siguiente pregunta es, está bien, ¿qué vamos a hacer? ¿Qué tipo de muestras vamos a utilizar?

[00:17:24] Entonces, cuando estamos lidiando con una situación diferente como MFA o Guillain-Barre, ¿cuál sería su recomendación desde el punto de vista infeccioso, como especialista infeccioso, qué recomendaría al médico en el departamento de emergencias? ?

Dr. Kevin Mesacar: [00:17:38] Así que creo que las claves son, tan pronto como se sospeche de MFA, incluso si no se confirma, la pronta recolección de especímenes es realmente clave. Porque lo que sabemos en cuanto a la detección de patógenos es que es probable que sea fugaz, por lo que es probable que suceda temprano. Como acabamos de escuchar de Olwen, hay un retraso natural significativo en la presentación desde la enfermedad prodrómica hasta el inicio neurológico. Por lo tanto, normalmente ya estamos atrasados, incluso si un paciente recibe un diagnóstico de inmediato. Entonces, tan pronto como se sospeche de MFA, recomendamos una amplia recolección de muestras, observando todos los sitios en los que los virus que se han asociado con él podrían diseminarse.

[00:18:19] Entonces eso incluye la faringe nasal, entonces ese es el cosquilleo del cerebro, la muestra nasal profunda; faringe oral, por lo que es un frotis de garganta; una muestra de sangre; una muestra de LCR, como ya hablamos; y luego una muestra de materia fecal, si puede recolectarla, aunque clínicamente muchos de estos pacientes presentan estreñimiento, por lo que a menudo recomendamos obtener un hisopo rectal si está esperando una materia fecal y eso se puede recolectar más rápidamente.

[00:18:45] Y en lo que respecta a las pruebas clínicas que se pueden realizar en el lugar, obviamente usted ejecuta lo que puede en su institución. Pero el lado de la salud pública también puede ayudar, y hablar con el departamento de salud de su estado, informar el caso y llevar esas muestras a los CDC, donde se pueden realizar pruebas especializadas, realmente nos ayuda a comprender mejor la condición a un nivel más amplio.

Dr. Carlos Pardo: [00:19:05] Gracias Kevin. Y, y Catherine y Grace, según su experiencia, básicamente están trabajando en dos rincones diferentes de los Estados Unidos. Entonces, cuéntenos su experiencia sobre la evaluación de estos pacientes en el entorno agudo y las dificultades que los médicos pueden encontrar al evaluar a estos pacientes.

Dra. Catalina Otten: [00:19:26] Ah, puedo ir primero, arriba, arriba en la esquina superior izquierda. Creo que nuestro mayor recordatorio para los médicos que atienden a estos pacientes es simplemente mantenerlo en el diferencial porque ciertamente no será lo primero en lo que pensarán las personas cuando piensen en debilidad. Pero también hay que tener en cuenta que la resonancia magnética inicial en realidad puede no ser tan útil como, por ejemplo, obtenida 24 horas después, si los síntomas persisten. Ocasionalmente recibimos pacientes que se presentan a las pocas horas del inicio de los síntomas, lo cual es maravilloso, pero esos primeros resultados a veces pueden ser engañosos.

[00:19:59] No hemos descubierto que seamos capaces de obtener una LP tan rápido como una resonancia magnética. Así que creo que hemos tenido un mayor rendimiento en la identificación de la inflamación en la punción lumbar que en la resonancia magnética, que a menudo se realiza muy rápidamente, especialmente porque la isquemia a menudo se encuentra en ese diferencial temprano.

Dr. Carlos Pardo: [00:20:19] Gracias, Catalina. ¿Gracia? No estoy seguro si Grace es muda.

Dra. Grace Gombolay: [00:20:23] Hola a todos. Lo siento por eso, creo que estaba en silencio. Sí, evaluar a estos pacientes puede ser un poco complicado a veces, especialmente en la fase inicial. Pero definitivamente tratamos de realizar todas las evaluaciones, incluida la resonancia magnética, el líquido cefalorraquídeo y todas esas cosas.

Dr. Carlos Pardo: [00:20:39] Entonces, ¿cómo es la interacción con el departamento de emergencia? Quiero decir, usted como médico, neurólogo pediátrico, interacción con el departamento de emergencias. ¿Es eso algo que está dificultando en ocasiones la valoración rápida de estos pacientes?

Dra. Grace Gombolay: [00:20:55] Hemos educado mucho a nuestros departamentos, incluido el personal de emergencias, para recordarles, especialmente en los años en los que predecimos que veremos grupos. Creo que ha sido muy útil y ciertamente estamos recibiendo muchas consultas para pacientes que no tienen MFA porque lo mantienen en el diferencial para pacientes en los que es apropiado, incluso si no termina siendo el diagnóstico final. Un problema que hemos tenido es que servimos a un amplio entorno rural. Y especialmente si un paciente llega a una sala de emergencias más configurada para pacientes adultos, simplemente no es algo que esté a menudo en su diferencial. Y hacer un examen neurológico pediátrico en un niño pequeño con sentimientos fuertes a veces puede ser un desafío para los proveedores que están más acostumbrados a pacientes adultos.

[00:21:43] Así que sé que ha habido mucho más alcance y estoy, estoy interesado en ver cómo eso cambia a medida que más y más personas reconocen esto como algo que tienen que considerar y algo que tienen. transferir la atención con frecuencia para obtener una evaluación especializada más rápida.

Dr. Carlos Pardo: [00:21:59] Eso es muy útil. Y creo que probablemente uno de los mensajes principales es establecer una muy buena conectividad con nuestros colegas en los departamentos de emergencias pediátricas, porque eso es fundamental para la evaluación expedita de todos los pacientes con sospecha de mielitis flácida aguda o cualquier tipo de trastorno neurológico agudo.

[00:22:20] Entonces, me gustaría abrir ahora una discusión muy interesante que en realidad ha estado en la mente de todos en los últimos años con mielitis flácida aguda. El CDC nos ha estado ayudando con la vigilancia de la circulación de enterovirus. Y los criterios que se establecieron inicialmente para la mielitis flácida aguda en realidad fueron impulsados ​​por el trabajo de los CDC. Sarah y Adriana son parte del CDC. Ellos están aquí con nosotros.

[00:22:54] Y me gustaría invitarlos a que nos den su perspectiva, ahora tenemos algunos criterios que pueden ser algo diferentes a los criterios de los CDC para MFA. Y nos gustaría que nos explicara a nosotros y a la audiencia cuál es la diferencia entre los criterios de diagnóstico para la vigilancia y los criterios de diagnóstico para el manejo clínico. Porque esa es en realidad una distinción muy importante.

[00:23:21] Y, lamentablemente, en el pasado, muchas familias, padres e incluso médicos creían que los CDC estaban estableciendo un diagnóstico clínico y confirmando el diagnóstico clínico, suponiendo que esa no es realmente la función de los CDC. Entonces, le abriré el micrófono a Adriana y Sarah para que expliquen qué, ¿qué opinan sobre la introducción de criterios clínicos y cuál es el trabajo que están haciendo para la vigilancia?

Adriana López, MHS: [00:23:50] Gracias Carlos. Sí y, como mencionaste, esto ha sido un problema al comunicar esto a las familias. Siempre hay confusión cuando escuchan sobre la clasificación de casos de los CDC versus lo que está diagnosticando su médico. Eso es algo que hemos estado tratando de transmitir mejor y hacer esa distinción, que lo que estamos haciendo en los CDC es la vigilancia de la salud pública, que se realiza a nivel de la población y usa criterios consistentes y específicos para la clasificación de casos para ayudar. aprendamos más sobre MFA asegurándonos de que los casos que estamos rastreando a lo largo del tiempo sean similares. Entonces, y eso está en, por otro lado, tenemos el diagnóstico clínico, que se usa para decisiones de manejo clínico individual a nivel de paciente y es más sensible al tiempo.

[00:24:43] Por lo tanto, queremos dejar en claro que la vigilancia está destinada a fines de seguimiento de enfermedades y para obtener más información al respecto, y no debe tener un efecto en el diagnóstico clínico proporcionado por los médicos tratantes. Así que deberían estar bastante separados. Pero dicho esto, nuestras definiciones son en realidad muy similares.

[00:25:02] Entonces, al observar los criterios, los criterios de diagnóstico que ustedes han propuesto, que creo que serán muy útiles en términos de los médicos cuando atienden a sus pacientes, que, ya saben, todos los casos que ustedes han enumerado como categorizados en las categorías definitiva y probable se clasificarían como casos confirmados según nuestra definición de vigilancia.

[00:25:24] La principal diferencia que notamos entre estos dos, entre la vigilancia y los criterios de diagnóstico clínico, es que nuestra clasificación confirmada requiere debilidad en las extremidades, mientras que los criterios probables definidos pueden no necesariamente tener debilidad en las extremidades, pero sí incluyen debilidad facial. nervios craneales y debilidad del cuello.

[00:25:47] Por lo tanto, podría tener a alguien con debilidad en el cuello pero sin debilidad en las extremidades que se clasifique como definitivo o probable según sus criterios, pero que no necesariamente sería un caso confirmado para fines de vigilancia. Ahora, no sabemos cuál será la proporción de eso, pero será interesante ver ahora que tenemos estos criterios que podemos comparar en el futuro.

[00:26:10] Entonces eso será útil en términos de aprender más sobre, ya sabes, qué proporción de casos realmente se presentan sin debilidad en las extremidades. Pero con todo eso, ya sabes, continuaremos contando nuestros casos como lo hemos hecho usando nuestra definición de caso de vigilancia. Pero, es útil tener este diagnóstico clínico.

[00:26:30] Porque lo que podemos hacer con nuestros datos de vigilancia es mirarlos más específicamente y analizarlos usando los criterios de diagnóstico para ver cuántos de nuestros casos confirmados caen en las diferentes categorías, definitivos o probables. Por lo tanto, también vamos a analizar nuestros datos de vigilancia buscando más un diagnóstico clínico secundario o una revisión, para que tengamos una mejor idea del diagnóstico clínico de estos casos confirmados, o los casos que entran en nuestra categoría confirmada. .

Dr. Carlos Pardo: [00:27:03] Gracias Adriana. En realidad, hoy hay un tema de discusión interesante y una de las preguntas que se envió al foro y, nuevamente, me gustaría recordarles a los participantes que pueden enviar preguntas al chat. Entonces, tenemos la oportunidad de discutir algunas de estas preguntas. Pero una de las preguntas que Larry publicó en el chat es, ¿tenemos alguna señal epidemiológica de que deberíamos esperar un aumento de MFA en 2021?

[00:27:31] Eso estaría fuera de nuestro ciclo per se. ¿Hay alguna evidencia sobre la circulación de rinovirus o enterovirus? Entonces, ¿cuál es la perspectiva de los CDC? ¿Hay datos disponibles sobre la circulación o el aumento de enterovirus u otro tipo de virus en el contexto de COVID-19?

Adriana López, MHS: [00:27:53] Claro. Desafortunadamente, no tenemos una vigilancia nacional de enterovirus, pero los CDC sí llevan a cabo una vigilancia de enterovirus en siete sitios de red basados ​​en la población prospectiva activa.

[00:28:08] Y lo que hacen es que estos sitios se usan para observar enfermedades respiratorias agudas en niños menores de 18 años. Y los niños que están hospitalizados o visitan los departamentos de emergencia en estos siete sitios están inscritos. Ellos prueban especímenes y escriben específicamente para EVD 68. Y, por lo general, analizan y recolectan especímenes de julio a noviembre de cada año.

[00:28:32] Entonces, al observar estos datos para 2020, tenemos datos preliminares en este momento, pero desde el período de julio a noviembre, los sitios informaron algunas detecciones de EV-D68, pero fueron alrededor de 28 detecciones entre los niños. Y, la mayoría de los sitios tuvieron algunas detecciones. La mayor cantidad de detecciones ocurrió en octubre, mientras que en 2018, nuestro último año pico, la mayoría de las detecciones ocurrieron en septiembre.

[00:29:02] Y al comparar lo que estamos viendo este año con lo que hemos visto en años anteriores, de julio a noviembre de 2019, solo hubo nueve detecciones de EV-D68 en comparación con 2018 durante ese mismo período. cuando hubo 381 detecciones. Entonces, hubo algo de circulación de EV-D68 en 2020, pero nada en comparación con lo que vimos en 2018, un poco más de lo que vimos, lo que vimos en nuestros años no pico de 2019 y también 2017.

[00:29:35] Una cosa que se hizo este año, o en 2020, fue ampliar las pruebas hasta diciembre para ver si había circulación continua de enterovirus. La prueba no está completa, pero a partir de ahora, no ha habido ninguna detección. Así que parece que hubo detecciones en estos siete sitios.

[00:29:56] Hubo un sitio que tuvo más detecciones que los demás. Entonces, es interesante pensar que es posible que algunas de las intervenciones no farmacéuticas que podrían haber jugado un papel en las detecciones que vimos.

Dr. Carlos Pardo: [00:30:10] Gracias Adriana. No sé si Sarah tiene algo más que agregar a la discusión sobre la vigilancia.

Dra. Sarah Kidd: [00:30:19] No. Gracias. Adriana fue nuestra vocera designada hoy. Así que creo que lo cubrió muy bien.

Dr. Carlos Pardo: [00:30:24] Gracias, Sara. Y gracias por toda su ayuda con COVID-19. Sé que estás bastante ocupado allí. Esto realmente abre la oportunidad de discutir otro tema interesante, es el tema de, bueno, tenemos algunos criterios de diagnóstico para la mielitis flácida aguda.

[00:30:38] ¿Cómo va a impactar eso en la investigación clínica? Hemos estado trabajando muy activamente en los últimos meses con nuestros colegas David Kimberlin en la UAB y NIH. Y el estudio de historia natural de MFA se lanzó el año pasado. Entonces, David, ¿cuál es su punto de vista? ¿Cómo podemos usar básicamente todos estos criterios para enfatizar el diagnóstico correcto y realmente asegurarnos de que se lleven a cabo los estudios que estamos iniciando para comprender la historia natural de la AMF?

Dr. David Kimberlin: [00:31:14] Gracias, Carlos, y, y, y al grupo más grande también, por el tremendo trabajo que han realizado. Creo que el tipo de estructura que todos han puesto alrededor los criterios de diagnóstico solo mejorarán el trabajo que surge de este gran estudio de historia natural en el que muchos de nosotros estamos participando.

[00:31:35] Y la razón por la que digo eso es que, como muchos de ustedes saben, este estudio ha sido diseñado desde el principio para barrer tantos casos potenciales de MFA como sea posible. Y luego, a medida que se recopilan datos sobre cada sujeto individual inscrito, hay una adjudicación, ya sabes, unos meses más adelante, para determinar si sí, de hecho, ese sujeto realmente tenía MFA, ya sabes, probado, probable. , posible, o si se había descartado algo más, o simplemente resultó que no era MFA.

[00:32:10] Y, y, y entonces todas esas gestiones que realizará el comité de adjudicación realmente no están especificadas en el protocolo ni en el manual de procedimientos. Y, por lo tanto, tener este tipo de criterios estructurados creo que hará que ese proceso sea más estructurado. Y eso solo puede beneficiar eso, ese número uno en particular, el estudio en el que estamos trabajando.

[00:32:33] Pero, pero realmente, sugeriría que beneficiaría, ya sabes, toda la investigación en MFA en el futuro. ¿Habrá que hacer ajustes a los criterios? Tal vez. Pero es mejor usar el mismo tipo de enfoque de diagnóstico y luego modificar según sea necesario y luego usar ese enfoque de diagnóstico recién modificado de una manera estructurada y sistemática, en lugar de que todos usen su propia interpretación o su propio juicio al respecto. Así que veo esto como un paso increíblemente positivo.

Dr. Carlos Pardo: [00:33:02] Gracias, David. Y, solo como información para el público, hasta ahora, ¿cuántos sitios están activos ahora para el estudio de los NIH?

Dr. David Kimberlin: [00:33:13] Jill, ¿tienes el número total? Sé que todos los sitios menos uno están activos y creo que eso nos sitúa en unos 30 o 35 sitios en total.

Jill Griffin, enfermera titulada: [00:33:22] En realidad, David, todos nuestros sitios de EE. UU. y los sitios [inaudible] están activos. Los únicos sitios que no están activos están en el Reino Unido.

Dr. David Kimberlin: [00:33:29] Lo tengo.

Dr. Carlos Pardo: [00:33:30] Genial. Y, y, Jill y David, una cosa que es importante para, para el grupo y para las familias y la audiencia es, con frecuencia cuando nos encontramos con pacientes en la sala de emergencias, y de hecho tuvimos esa situación recientemente aquí en nuestra institución, así que hay hay mucha ansiedad sobre el diagnóstico clínico, el manejo futuro, etcétera. Y, a veces, las familias y los padres dudan mucho en aceptar comprometerse con un esfuerzo de investigación, particularmente un esfuerzo de investigación clínica. ¿Cuál es el mensaje que puede dar a las familias y los padres sobre el significado de la investigación clínica en el contexto de una enfermedad aguda como la mielitis flácida aguda? ¿Cuál es tu, tu, tu consejo y cuál es tu principal mensaje para, para esas familias?

Dr. David Kimberlin: [00:34:20] Sí, creo que es una gran pregunta. Y, y, y, y realmente, ya sabes, pensando en mis propios hijos, ya sabes, y entiendo los aspectos protectores que son intrínsecos a ser padre. Creo que hay realmente dos mensajes para proporcionar. Número uno, bueno, tres, supongo. Una es reconocer lo aterrador que es para los padres en ese momento particular.

[00:34:43] Además, sabemos mucho sobre MFA, pero también nos queda mucho por aprender. Y, por ejemplo, este estudio en particular, este estudio internacional en el que estamos, en el que todos estamos involucrados, esa es la mejor manera de ayudar a su hijo. Porque al contribuir a eso, está aprovechando la experiencia de todos estos oradores fenomenales y la red más amplia que es parte de esto.

[00:35:11] Así que no solo te atienden en el sitio A, eres, ya sabes, el hospital X, sino que también te conectan con ese grupo mucho más grande. Y eso, eso, eso solo puede beneficiar a ese niño en particular. Y luego, por supuesto, también está el punto de vista más social, que probablemente no será el enfoque principal de un padre en ese momento en particular.

[00:35:33] Pero, pero al contribuir al estudio, pero, pero ese enfoque altruista puede aplicarse, puede ser atractivo para algunas personas. Y es una declaración fáctica de que, al contribuir a este esfuerzo grupal para comprender mejor la MFA, será más fácil para los futuros padres que están en ese departamento de emergencias u otro departamento de emergencias en todo el mundo y enfrentan lo mismo. tipo de conversación aterradora.

[00:35:57] Vas a hacer que sea más fácil para ese padre porque sabremos mucho más debido a lo que tú y tu hijo están contribuyendo. Entonces, ya sabes, reconoce de dónde vienen. Creo que eso es ser un buen médico y un buen ser humano. Reconozca que, ya sabe, puede haber un beneficio directo simplemente por, por, para ese niño en particular, al estar involucrado, no desde un punto de vista terapéutico, sino desde el punto de vista del conocimiento de tratar de ayudar a ese niño y la creación de redes que, eso , ese tipo de es, está detrás de escena.

[00:36:28] Y luego, número tres, así es como mejoramos la ciencia y la medicina a largo plazo.

Dr. Carlos Pardo: [00:36:33] Muchas gracias David. Esa es una muy, muy excelente explicación para las familias. Realmente apreciamos su participación. Una cosa que en realidad es importante sobre los criterios de diagnóstico, y en realidad, en la audiencia, hay personas de otros países. Acabo de recibir un correo electrónico de un colega que asiste al simposio desde Turquía. Pero tengo a nuestro colega, Jelte Helfferich. Pido disculpas si no pronuncié correctamente su apellido. Pero Jelte ha sido en realidad un gran colaborador en Europa y tiene su sede en los Países Bajos. Jelte, danos tu opinión sobre lo que está pasando con la evaluación de MFA en los países europeos, los criterios de diagnóstico que utilizas.

[00:37:17] Y, y danos una idea de cómo estos criterios pueden ayudar a estandarizar básicamente el enfoque para todos los pacientes en todo el mundo.

Dra. Jelte Helfferich: [00:37:28] Gracias Carlos. Y también gracias por tenerme aquí. Creo que hasta ahora en Europa la vigilancia de la AMF se ha centrado en el enterovirus D68 y no tanto en el síndrome clínico de mielitis flácida aguda.

[00:37:42] Y creo que los nuevos criterios ayudarán mucho a difundir el reconocimiento o mejorar el reconocimiento de MFA en Europa. Y creo que es importante difundir estos criterios entre colegas en Europa e Inglaterra y el Reino Unido también ha estado involucrado en estos criterios. Y estaremos trabajando para mejorar la difusión de estos criterios y también mejorar el reconocimiento de MFA porque creo que en Europa, bueno, todavía hay algo, algo de trabajo por hacer.

Dr. Carlos Pardo: [00:38:13] Muchas gracias. Hay un tema interesante: nos hemos centrado mucho en que la mielitis flácida aguda esté estrechamente relacionada con el enterovirus D68. Por lo tanto, me gustaría preguntarle a Kevin y a Matt Vogt, y más tarde a Amy Rosenberg, sobre cómo abordaremos la comprensión de la MFA desde un punto de vista etiológico y, en particular, el factor desencadenante de la MFA.

[00:38:44] Uno de nuestros colegas en Turquía, el Dr. Olcay Ünver, en realidad publicó una pregunta sobre... en realidad, tienen un artículo muy bueno que los invito a leer. Se publicó en el European Journal of Pediatric Neurology, y esta fue la experiencia en Turquía con mielitis flácida aguda entre 2016 y 2018.

[00:39:05] Pero una de sus preocupaciones es que hay otros posibles patógenos involucrados en la etiología de la MFA y mencionó la posibilidad del virus de Epstein-Barr. Pero, ¿le importaría hablar un poco sobre otros patógenos potenciales y también la importancia de la recolección de muestras para investigar eso? kevin

Dr. Kevin Mesacar: [00:39:29] Así que puedo comenzar con la declaración general de que sabemos que muchos patógenos diferentes pueden causar este síndrome clínico de mielitis flácida aguda durante mucho tiempo, más notoriamente la familia de enterovirus, que incluye poliovirus, enterovirus A71 y, más recientemente, enterovirus D68. Pero también hay otros patógenos: el virus del Nilo Occidental, el virus de la encefalitis japonesa y otros virus Coxsackie y otros que también han causado la misma presentación clínica.

[00:39:59] Por lo tanto, creo que mejorar nuestros diagnósticos para tratar de obtener pruebas de diagnóstico específicas de cada caso y patógeno, incluidos los estudios recientes que han demostrado que, aunque el patógeno no esté allí, el anticuerpo en el LCR puede ser un forma de vincular los casos a ese patógeno particular asociado. Y luego, en segundo lugar, el comentario del Dr. Kociolek de reforzar realmente nuestra vigilancia y saber qué está circulando al mismo tiempo que estos casos.

[00:40:25] Porque puede haber casos en los que no podemos asociarlo con un patógeno en particular, pero sabemos qué está circulando en ese momento y qué está asociado entonces en un punto de vista epidemiológico temporal. Entonces diría, creo que tenemos buenos datos de que el conductor predominante, al menos en América del Norte, en Europa, en años pares desde 2014 ha sido el enterovirus D68.

[00:40:48] Pero también hemos visto focos de enterovirus 71. Por ejemplo, tuvimos un brote en Colorado en 2018 de ese patógeno en particular. Así que tomo muy en serio el comentario del practicante de Turquía de que necesitamos mantener los ojos abiertos. La epidemiología de esto puede cambiar con el tiempo. Necesitamos contar con vigilancia y debemos estar lo más preparados posible para el próximo brote, ya sea debido a enterovirus u otro patógeno.

Dr. Carlos Pardo: [00:41:14] Gracias Kevin. Matthew, es interesante que, como neurología pediátrica, siempre vamos al LCR y nos frustra que el LCR sea negativo para cualquier detección de virus. Como especialista en enfermedades infecciosas, danos tu, tu opinión cuando estemos atendiendo en urgencias a estos pacientes.

[00:41:33] Entonces, ¿cuál es el valor de este muestreo para comprender las etiologías? Quiero decir, pasando de los hisopos faríngeos nasales al LCR.

Dr. Mateo Vogt: [00:41:42] Bueno, y esto definitivamente se relaciona con lo que Kevin habló anteriormente, lo importante que es obtener estas muestras tan pronto como tenga MFA en su diagnóstico diferencial. Y, y de lo que Kevin está hablando es de la infección viral, que entendemos por cómo, cómo la enfermedad prodrómica, ya sabes, ha progresado durante muchos días antes de que se presente la debilidad.

[00:42:02] La infección viral inicial, si vamos a hablar del enterovirus D68 como ejemplo, ya sabes, ocurre muchos días antes. Y por lo general, estos niños han tenido, ya sabes, fiebre o síntomas de las vías respiratorias superiores durante muchos días.

[00:42:16] Y lo que no entendemos en este momento es en qué momento, durante ese período de infección inicial, ¿cuándo causa el virus la patogenia en la médula espinal? ¿Ocurre el mismo día que el virus comienza a replicarse en la nariz? ¿El virus va a la médula espinal? ¿O es más tarde? Entonces, sin saber estas, las respuestas a estas preguntas, es difícil para nosotros saber qué tan significativo es que muy rara vez detectamos el virus en el líquido cefalorraquídeo.

[00:42:46] Entonces, al participar en estos estudios que el Dr. Kimberlin está organizando y luego tantas personas en esta llamada son parte, ya sabes, tendremos la oportunidad de comenzar a recolectar estas muestras de manera realmente agresiva, combinándolos con datos clínicos almacenados prospectivamente, donde sabemos mucho sobre esto, mucho sobre la presentación del paciente y podemos acceder a sus datos de resonancia magnética.

[00:43:09] Y luego lo comparamos con estas muestras biológicas: suero, líquido cefalorraquídeo, hisopos nasales, heces o hisopos anales. Y eso nos permitirá comprender mejor por qué muchas veces no detectamos el virus. Y sospecho que es porque, como dijo Kevin, gran parte de la replicación viral inicial en los nodos, por ejemplo, cuanto más esperamos, se apaga.

[00:43:32] Entonces, a pesar de que todavía hay patogenia en la médula espinal, tal vez, ya sabes, perdemos esa detección en la nariz si no la detectamos muy temprano.

Dr. Carlos Pardo: [00:43:40] Gracias, Matt. Eso es muy útil. Así que le preguntaré, me gustaría preguntarle a nuestra colega, la Dra. Amy Rosenfeld, que se encuentra en Columbia, Nueva York. Es viróloga y trabaja en el laboratorio.

[00:43:54] Y con frecuencia, como médicos, nos olvidamos mucho de lo que haces en el laboratorio. Esa es en realidad la parte más crítica de la investigación para comprender la patogénesis. Cómo tomar muestras de estas colecciones y luego tomar muestras de los hisopos nasales, tomar muestras de virus, tomar muestras del líquido cefalorraquídeo. Quiero decir, ¿cuáles son los consejos, las recomendaciones que nos da para mejorar la detección del virus y en particular para asegurarnos de que esas muestras lleguen a laboratorios de investigación como el suyo que están enfocados en comprender la patogénesis?

Dra. Amy Rosenfeld: [00:44:30] Así que gracias. Así que casi no estoy de acuerdo con algunas de las cosas que sugirió Matt. Así que sabemos, y Kevin ha realizado estudios de eliminación, que el EV-D68 se parece más al rinovirus. Puede detectarlo y luego disminuye rápidamente dentro de los tres o cuatro días posteriores a su estudio de eliminación, mientras que la poliomielitis desapareció por mucho más tiempo. Y entonces hay una gran diferencia en eso. Y el hecho de que si retrospectivamente, las personas no encuentran polio en el LCR. Fue realmente el cerebro de Bodian el que dictó si la poliomielitis es neurotrópica o no.

[00:45:11] Y no tenemos ese recurso de niños de autopsia o cuerpos de autopsia en el grado que tenían para la polio. Entonces, como Bodian, observó a más de 2000 personas e hizo el cerebro y la médula espinal. Y el trabajo de Matt es muy elegante al observar a un paciente con MFA, a quien buscó ARN en la médula espinal.

[00:45:37] Pero no está claro si el virus se está replicando allí o cómo llegó allí. Así que creo que debemos ser muy cuidadosos con nuestras conclusiones y lo que hemos aprendido en el pasado sobre estas enfermedades y el hecho de que este es un virus que se parece más a un híbrido entre el rinoceronte y la poliomielitis. Y entonces tenemos que dar un paso atrás con eso.

[00:46:01] Para la recolección de muestras y esas cosas, hacemos mucho trabajo, o estamos comenzando mucho, para hacer mucho trabajo con el laboratorio de Ian Lipkin aquí en Columbia. Y nos gustaría tener muestras de la mejor calidad posible. Y nos gustaría muestras temporales. Entonces, queremos muestras desde el comienzo de la enfermedad cuando tal vez los niños solo tengan problemas respiratorios durante todo el curso de la enfermedad y tantos tipos diferentes de muestras, que sé que he hablado con Kevin sobre recolectar, que son difíciles porque estamos hablando de una comunidad pediátrica.

[00:46:36] A los padres no siempre les gustan los niños, que les extraigan la sangre de sus hijos. Así que hace la diferencia. A los niños no les gustan las agujas. No les gusta quedarse quietos. Así que estamos atentos al hecho de que estos son difíciles de dibujar, pero nos gustaría, ya sabes, todavía. Y nos gustaría, ya sabes, más o menos nos gustaría que fueran fácilmente transportables y transportados lo antes posible, pero entendemos que ese no es necesariamente el camino a seguir.

[00:47:08] Y con muchas cosas que podemos hacer hoy en el laboratorio, podemos recuperar mucho material genómico y reconstruir el virus, lo cual no es ideal, pero también podemos recuperar virus usando mucho de diferentes técnicas que se han abierto recientemente. Entonces, nos gustaría, nos gustaría saber mucho más no solo sobre el virus, sino también sobre la inmunología y varias otras cosas.

[00:47:37] Entonces, ¿cuál es, cuál es la composición de la pleocitosis? No solo qué son los glóbulos blancos, sino qué anticuerpos potenciales hay allí, o rastros y varias otras cosas, nos ayudarían a comprender y ayudarnos a desarrollar un mejor modelo animal para probar medicamentos antivirales, o para probar vacunas o varios... e incluso comprender cómo se transporta desde el tracto respiratorio hacia el SNC, porque aún así es una gran pregunta abierta.

[00:48:11] Entonces, sea o no del trabajo de Ken Tyler, es tráfico respiratorio de la neurona, o si es más similar a la poliomielitis y el sarampión, que es otra enfermedad respiratoria que ingresa al SNC y tiene una etapa virémica que nosotros solo faltan. Porque para cuando el niño presenta la MFA, el virus probablemente ya se haya ido.

Dr. Carlos Pardo: [00:48:34] Gracias, Amy. Muy útil. Amy, ¿qué tan avanzado es un modelo animal para MFA? Quiero decir, sé que Ken Tyler ha publicado su investigación que ha sido muy buena. Pero, ¿qué tan avanzado es un modelo animal para probar terapias? ¿Es algo que ven que llegará muy pronto o es todavía un trabajo en progreso?

Dra. Amy Rosenfeld: [00:48:59] Es, desde nuestra perspectiva, todavía es un trabajo en progreso. Agradecemos el trabajo de Ken y el grupo, y el trabajo del grupo en Utah usando ratones inmunocomprometidos o muy jóvenes. Desafortunadamente en esos ratones, la ruta de infección en esos animales no tiene relevancia fisiológica. Así que estamos en el proceso de establecer un modelo animal de ratones que son un poco más viejos que podemos comenzar y observar todo el amplio espectro de infecciones por EV-D68 o EV-D68 desde el tracto respiratorio hasta el SNC.

[00:49:42] Así que realmente todo depende de cuál sea tu enfoque. Y muchos de esos animales, el virus en realidad no se replica dentro de lo que creemos que son los sitios iniciales de infección del tracto respiratorio. Entonces son limitados.

Dr. Carlos Pardo: [00:49:58] Gracias, Amy. Bien. Así que vamos a retroceder un poco al entorno clínico para el diagnóstico.

[00:50:07] Y cuando discutíamos estos criterios, una cosa que enfatizamos, y que es un tema importante de discusión, son las características clínicas en la evaluación de estas poblaciones de pacientes con sospecha de mielitis flácida aguda. La Dra. Sarah Hopkins en Filadelfia en realidad también ha estado involucrada durante varios años en la evaluación de estos pacientes con los CDC.

[00:50:33] Entonces, Sarah, ¿te importaría darnos tu opinión, una descripción general sobre la evaluación clínica inicial que un médico debe tener para cualquier paciente con sospecha de MFA y las pistas que tienes como neurólogo pediátrico para los médicos? de todo el mundo que están lidiando con un caso sospechoso de MFA.

Dra. Sara Hopkins: [00:50:58] Claro, Carlos, estoy feliz de hacerlo. Entonces, esto es algo de lo que hemos estado hablando mucho en CHOP recientemente porque hemos estado construyendo una vía clínica de MFA e involucrando a nuestros médicos de la sala de emergencias y muchos otros en términos de asegurarnos de tener un buen caso clínico. presentación y examen inicial que es bastante simple y fácil de usar. Tan realmente importante, por supuesto, que lo estés considerando. Y cualquier persona que haya tenido un inicio agudo de debilidad con un componente flácido, sin importar, como dijo anteriormente el Dr. Greenberg, si hay signos de seguimiento largo, seguimiento prolongado o potencialmente algunos reflejos aumentados en algunas áreas relacionadas con el edema del cordón umbilical.

[00:51:41] Importante hacer un examen neurológico completo. Y creo que una cosa es que, como todos en esta llamada realmente saben, a veces es más fácil hacerlo de arriba hacia abajo y asegurarse de marcar todo. Las cosas que creo que es realmente importante recordar primero, los proveedores de primera línea que deben verificar, son los nervios craneales, específicamente la función de deglución.

[00:52:02] Lo que nos puede ayudar es saber que MFA generalmente tiene una predilección por el cordón cervical desde aproximadamente C2 a C5 y también por el cordón inferior. Por lo tanto, normalmente serán los músculos proximales proximales de las extremidades superiores más que los distales de las extremidades superiores. Y además, es casi siempre, casi siempre asimétrico.

[00:52:27] Por lo general, será una extremidad la que sea más importante que las demás. Otra cosa que es importante recordar que la gente debe hacer es buscar realmente problemas con la flexión y extensión del cuello y el tronco. A veces se nota como un aparte en las notas que el paciente realmente no levanta la mano, levanta muy bien la cabeza.

[00:52:48] Eso es realmente importante para MFA y es muy importante recordar revisarlos para detectar disfasia y problemas respiratorios y, por supuesto, anomalías de los nervios craneales. La otra cosa con la que hablamos mucho al frente, con nuestros proveedores de primera línea es ¿cuáles son las cosas que lo harían sospechar que un paciente tal vez en realidad no tiene MFA?

[00:53:10] Y, por supuesto, esas son cosas como el estado mental alterado, que normalmente no ocurre en nuestros pacientes con MFA, a menos que esté relacionado con la fiebre o problemas de ventilación.

[00:53:21] A veces, a veces vemos algún tipo de anomalías sensoriales dispersas en MFA, pero es atípico para nosotros ver niveles sensoriales claros. Y también sería inusual que la MFA progrese muy, muy lentamente, como en el transcurso de semanas, en lugar de horas o días.

[00:53:42] Por lo general, ya sabes, tratamos de obtener nuestras muestras lo más rápido posible de la sala de emergencias. Trate de obtener imágenes lo más rápido posible, teniendo en cuenta, como dijo el Dr. Rosenfeld, que a veces esas pruebas, si se realizan muy pronto, pueden ser negativas. Y también para tener en cuenta para nuestros proveedores de primera línea, tanto aquí como en otras instituciones, que queremos obtener esas muestras lo antes posible.

[00:54:07] Entonces, si incluso sospechas que podría ser MFA, preferiríamos tener esas muestras y luego decidir más tarde que no es realmente necesario que recolectarlas tarde.

Dr. Carlos Pardo: [00:54:20] Gracias, Sara. Una cosa que es realmente importante, particularmente cuando estamos evaluando a estos pacientes en el entorno agudo, es la decisión de admitir al paciente en la unidad de cuidados intensivos o en el manejo de cuidados críticos.

[00:54:34] Y una de nuestras colegas, la Dra. Sue Hong, que se encuentra en Chicago, también participó en la descripción de los criterios para estas decisiones sobre el manejo de cuidados intensivos. Sue, ¿te importaría darnos tu opinión como intensivista sobre lo que el médico del departamento de emergencias y el pediatra deben estar preparados cuando hay problemas relacionados con los cuidados intensivos?

[00:55:04] Obviamente, hay problemas sobre el manejo respiratorio y la decisión sobre la intubación. ¿Te importa darnos tu visión de esa conversación cuando estás atendiendo en tu unidad de cuidados intensivos y estás hablando de un ingreso a tu unidad con un neurólogo o con el especialista de urgencias?

Dra. Sue Hong: [00:55:25] Claro. ¿Puedes oírme, Carlos?

Dr. Carlos Pardo: [00:55:28] Sí.

Dra. Sue Hong: [00:55:30] Está bien, perfecto. Quiero agregar algo a la discusión sobre la detección temprana de muestras o la recolección de estos pacientes, particularmente cuando no está seguro del diagnóstico. Y estos niños a menudo serán considerados para recibir esteroides e IVIG. Y creo que obtener muestras antes de la terapia inmunomoduladora es bastante importante, especialmente porque estamos aprendiendo más y más sobre la MFA y en términos de poder descartar enfermedades relacionadas con la NMO y la MOG.

[00:56:01] Y estos niños a menudo necesitarán sedación para LP y resonancias magnéticas porque son jóvenes, no entienden muy bien lo que está pasando. Y tienen miedo de entrar en el escáner y tienen miedo de las agujas. Y los niños que tienen debilidad en el cuello, debilidad en las extremidades superiores proximales, debilidad bulbar, disfagia, babeo, problemas como ese, tienen un alto riesgo de insuficiencia respiratoria.

[00:56:25] Entonces, al considerar si estos niños deben ser sedados e intubados para los procedimientos, los trata como a cualquier niño con debilidad neuromuscular y le gustaría poder monitorear sus saturaciones y niveles de CO2 cuidadosamente si está capaz. Cualquier niño que vaya a pasar por el escáner y que haya elegido no intubar, pero que requiera sedación, debe ser absolutamente monitoreado cuidadosamente, porque la progresión a la insuficiencia respiratoria puede ocurrir rápidamente y puede ocurrir mientras el niño está en el escáner.

[00:56:54] Y eso también podría incluir la incapacidad de despejar las vías respiratorias y las secreciones orales. Ahora bien, cuando el niño se presenta así y no tiene, aún no tiene debilidad respiratoria, recomendaría que cualquier persona con factores de riesgo, como mencioné antes, sea ingresada en una UCI para un estrecho seguimiento neurológico, al menos durante las primeras 24 a 48 horas.

[00:57:14] Si el niño no tiene esos factores de riesgo, yo recomendaría solo el ingreso a un servicio de hospitalización para que pueda ser vigilado de cerca mientras se realiza el manejo diagnóstico y terapéutico. En la UCI, como cualquier otro niño con insuficiencia respiratoria hipercárbica, buscará la fuerza de sus músculos respiratorios, su capacidad para controlar sus secreciones orales.

[00:57:35] Y si tiene una forma de monitorear los niveles de CO2, eso puede ser útil. Y no proporcionar oxígeno suplementario sin monitorear su CO2, creo que es otra cosa a considerar. Si un niño requiere intubación durante el punto más bajo de su debilidad o a medida que avanza en su debilidad, una vez que esté intubado, preste especial atención a la limpieza agresiva de las vías respiratorias, la succión, el uso de medicamentos u otras terapias aumentativas para mantener las secreciones fuera del la vía aérea es importante para evitar atelectasias y otras retenciones de secreciones. Y luego, cuando llega el momento de pensar en las excavaciones, a veces estos niños no se pueden extubar. Y si va a requerir una intubación prolongada, nuestro grupo, el grupo de trabajo, tiende a pensar que una traqueotomía debe considerarse más temprano que tarde para facilitar intervenciones de rehabilitación tempranas y tempranas.

[00:58:29] La otra cosa que quiero mencionar es que la inestabilidad autonómica puede ser un factor en MFA. Y eso podría ser, manifestarse como disfunción intestinal y vesical. Por lo tanto, preste mucha atención a la micción y, potencialmente, considere la posibilidad de realizar pruebas de residuos posteriores a la micción, poniéndolos en un régimen intestinal agresivo para producir heces. Y luego también observando su hemodinámica, su presión arterial y su frecuencia cardíaca.

[00:58:52] Pueden tener una taquicardia bastante profunda, diría que es lo más común. Algunos niños pueden tener bradicardia y también oscilaciones en la presión arterial. Y entonces, tener un seguimiento cercano de ellos, creo que es otro factor que puede justificar el ingreso en la UCI. He manejado a algunos de estos niños con bi-pap, y debo decir que es un poco desafiante y también limita su capacidad para participar en la rehabilitación. Pero ese niño que manejé con bi-pap pudo salir con éxito. Diría que, en el panorama general, puede que no haya sido tan ideal, nuevamente, debido a su incapacidad para obtener rehabilitación relacionada con su vía aérea no asegurada.

Dr. Carlos Pardo: [00:59:31] Gracias. Eso es muy útil y un enfoque muy completo. Solo una pregunta rápida sobre la sedación y que siempre surge en el departamento de emergencias cuando vamos a hacer una resonancia magnética, donde vamos a hacer una punción lumbar. ¿Le importaría darnos su opinión sobre el uso de la sedación en ese entorno o incluso en la UCI?

Dra. Sue Hong: [00:59:54] Es ideal si puede elegir un medicamento que no suprima el impulso respiratorio, y dentro del documento, se menciona el ejemplo de la dexmedetomidina debido a este beneficio. Ya sabes, no hay estudios que analicen si estos niños toleran a la inversa o las benzodiacepinas o los narcóticos o la ketamina, el propofol, por ejemplo, mejor que otros medicamentos.

[01:00:17] Entonces, solo mirando los efectos fisiológicos que esperas de un medicamento, creo que Precedex es bueno. Ahora, la advertencia es que puede precipitar bradicardia. Entonces, si un niño está teniendo un evento de bradicardia profunda o mucha inestabilidad hemodinámica, es posible que este no sea un medicamento ideal.

[01:00:34] La ketamina también es un fármaco que podría considerar, pero nuevamente, en relación con los efectos secundarios de taquicardia, hipertensión, sialorrea y broncoespasmo en un niño que puede tener insuficiencia respiratoria. Una vez más, debe equilibrar el riesgo-beneficio de cada niño individual al considerar la medicación sedante.

Dr. Carlos Pardo: [01:00:50] Gracias, Susana. Y tengo una pregunta para Sarah nuevamente y es el manejo del dolor. Y me gustaría pedirles a todos los panelistas que intervengan aquí con las preguntas, si tienen comentarios. Pero sobre el dolor, el dolor es una manifestación interesante en MFA. Y el dolor es realmente una situación muy estresante no solo para el paciente, sino también para la familia y las personas que lo cuidan.

[01:01:18] Entonces, Sarah, danos tu punto de vista sobre el manejo del dolor en el entorno agudo.

Dra. Sara Hopkins: [01:01:23] Entonces, en nuestros pacientes con MFA, a menudo tenemos mucho dolor, presumiblemente al menos hasta cierto punto, debido a la afectación de la raíz nerviosa. El medicamento que usamos más comúnmente en nuestro servicio de hospitalización es probablemente la gabapentina.

[01:01:40] Descubrimos que podemos aumentar las dosis bastante, bastante rápido con la minimización, minimizando los efectos secundarios de los medicamentos, y también, a veces, cargando, dar una dosis más alta por la noche nos ayuda a tener una mejor calidad de sueño. también, lo que parece ayudar. Creo que la otra cosa que es realmente importante también en estos pacientes porque a menudo tienen un tono bajo en el cuello y el tronco es ser conscientes del dolor asociado con problemas gastrointestinales y estreñimiento, así como problemas de vejiga y realmente manejarlos agresivamente para minimizar eso. .

[01:02:13] Pero diría que en términos de medicamentos para el control del dolor, la gabapentina es probablemente la que usamos con más frecuencia.

Dr. Carlos Pardo: [01:02:20] Gracias, Sara. ¿Algún otro comentario de los panelistas sobre el manejo del dolor?

[01:02:26] Si no hay comentarios al respecto, me gustaría preguntarle a Kevin, Kevin explore el uso potencial de algunos de los medicamentos, medicamentos antivirales y otros medicamentos, en el tratamiento, al menos durante el pasado. brotes Kevin, ¿te gustaría darnos tu opinión de lo que encontraste con los tratamientos y si hay algo que debamos hacer en los próximos meses, si nos encontramos con pacientes? Y también le pediré a Matt que nos actualice sobre su enfoque publicado recientemente sobre el uso de anticuerpos. ¿Kevin?

Dr. Kevin Mesacar: [01:03:05] Entonces, en primer lugar, diría que no ha habido estudios prospectivos estandarizados de intervenciones en cuanto a terapias para MFA. Entonces, el análisis que hemos hecho ha sido de observación, lo que significa tratar de aprender de lo que se administró clínicamente, lo cual no es una forma ideal de tener datos objetivos sobre lo que es realmente efectivo y lo que no lo es.

[01:03:31] Nuestro estudio particular se centra en el uso de un medicamento no indicado en la etiqueta, fluoxetina, un antidepresivo que tiene actividad in vitro contra el enterovirus D68. Y se entregó a varios niños en 2016 para su atención clínica. Y cuando miramos los datos observacionalmente. Hasta donde pudimos ver, no hubo un impacto en los resultados, incluso cuando tratamos de controlar la gravedad de la enfermedad. Yo diría que los tratamientos más comunes que se dan a estos pacientes son los tratamientos inmunomoduladores, es decir, tratar de calmar la respuesta inmune, la respuesta inflamatoria que está ocurriendo en la médula espinal.

[01:04:08] Creo que la IVIG o la inmunoglobulina intravenosa es probablemente el medicamento que se administra con más frecuencia cuando observa los datos de observación. Tiene mecanismos de acción potenciales a través de la inmunomodulación y los títulos de anticuerpos neutralizantes contra algunos de los virus asociados. Pero cuando miramos los datos y los subanalizamos, de nuevo, no pudimos ver una diferencia entre los grupos que habían recibido IVIG y los grupos que no.

[01:04:35] Una vez más, esos grupos no eran iguales. Incluso cuando tratamos de controlar la gravedad de la enfermedad, no pudimos ver eso ni ver una diferencia entre el tiempo y la terapia. En casos específicos se han intentado otras terapias, plasmaféresis y esteroides. Hay personas que buscan en los datos de estas terapias para indicaciones particulares. Ben Greenberg, si todavía está conectado, podría hablar sobre el uso de esteroides, particularmente cuando hay edema del cordón que conduce a compresión y signos de neurona motora superior, o en aquellos casos en los que hay hallazgos de imágenes fuera de la materia gris y signos de neurona motora superior en las extremidades inferiores como había hablado antes.

[01:05:11] Pero, en general, diría que no tenemos muchos datos sobre estas terapias específicas, y esperamos hacerlo mejor en el futuro. Lo único que sabemos que debe hacerse meticulosamente fue, como escucharon, la atención de apoyo y el apoyo del sistema respiratorio, en particular cuando hay compromiso bulbar en el compromiso respiratorio.

[01:05:31] Y esas, esas son realmente las estrategias esenciales. Se están desarrollando terapias [inaudible] sobre la llamada que se están desarrollando anticuerpos monoclonales contra el enterovirus D68, aunque aún no están en la etapa en la que podrían administrarse a los pacientes. Hay mucho más por hacer en este ámbito, y yo diría que nuestro conocimiento en este momento es incompleto.

Dr. Carlos Pardo: [01:05:50] Gracias Kevin. Matt, danos una actualización sobre tu trabajo de anticuerpos.

Dr. Mateo Vogt: [01:05:55] Claro. Entonces, ya sabes, estos anticuerpos monoclonales, al igual que muchos de los anticuerpos monoclonales que ahora están en el mercado para COVID, son, ya sabes, al menos en modelos animales, teóricamente activos, pero, ya sabes, solo en una especie de la ventana de tiempo muy estrecha donde se están dando.

[01:06:12] Entonces, si estos llegan al mercado, continuaré diciendo que deberán administrarse lo antes posible, ya sabes, cuando, cuando se piense en MFA. Los anticuerpos que actualmente salieron del laboratorio del que formé parte cuando los aislamos, están avanzando hacia los ensayos de fase uno, pero todavía tienen algunos pasos por recorrer.

[01:06:33] Y los pasos, esos pasos están haciendo cosas como asegurarse de que estos anticuerpos no se unan a los tejidos humanos. Cuando los miramos en un laboratorio como si usáramos tejidos de autopsia antes de ponerlos en un ser humano. Y luego también asegurarse de que no sean tóxicos para las ratas cuando se administran en grandes cantidades. Estos son tipos de estudios muy estándar que deben realizarse antes de pasar a esta fase uno.

[01:06:53] Entonces, si todo va muy bien, tenemos la esperanza de que dentro de 2021, ya sabes, existe la posibilidad de poner en marcha, poner en marcha e incluso completar al menos las pruebas de seguridad de la fase uno. Y la ventaja de hacer eso es que creo que podríamos decir que podríamos, aunque, como aludió Kevin, es muy, muy difícil estructurar estudios en los que podamos probar medicamentos o cualquier tipo de tratamiento realmente para determinar la eficacia en estos siendo enfermedades relativamente raras.

[01:07:21] Cuando pensamos en números, estamos hablando de cientos de niños en los últimos, al menos en los Estados Unidos, cientos de niños, ya sabes, en los últimos seis, siete años, en lugar de algo como COVID donde, ya sabes, estás teniendo, ya sabes, cientos de miles y millones de infecciones, incluso dentro de un país individual.

[01:07:37] Entonces, ese será el mayor desafío. Sin embargo, otra buena noticia es que no somos solo nosotros. Entonces, hice una búsqueda rápida en el reportero de NIH, porque sé que se han otorgado algunos premios a pequeñas empresas a algunas compañías de biotecnología. Y puedo decir que conozco al menos cuatro compañías, ya sea con nuestros anticuerpos o con otros anticuerpos que están tratando de desarrollar, hay al menos cuatro compañías diferentes que están trabajando con un objetivo similar de tratar de tener anti -Terapéuticas basadas en enterovirus que pueden, con el objetivo de que realmente puedan ayudar en niños con mielitis flácida aguda.

Dr. Carlos Pardo: [01:08:11] Gracias, Matt. Espero que tengamos esas herramientas, herramientas terapéuticas, muy pronto. En los últimos minutos vamos a abrir la puerta a una discusión que no vamos a terminar, porque ese será el tema de discusión para la próxima reunión que es la rehabilitación.

[01:08:31] Entonces, obviamente, tenemos una gran preocupación de que muchos de estos pacientes se quedarán con problemas neurológicos significativos, discapacidad. Así que me gustaría pedirles a dos de nuestros panelistas que participan aquí, Joyce y Cristina, que nos den una opinión sobre la rehabilitación temprana. Y comenzaré con Joyce, Joyce, cuando tratamos con pacientes en el departamento de emergencias que ingresan en el hospital, obviamente, la primera pregunta es que están experimentando una enfermedad aguda. Y la pregunta principal que tiene la familia es, bueno, qué vamos a hacer ahora, ¿hay algún medicamento mágico? Y la respuesta es que no existe un medicamento mágico, pero siempre hago hincapié en la rehabilitación.

[01:09:18] Joyce, ¿cuál es tu punto de vista? ¿Cuál es su recomendación para la familia y también para los médicos sobre cómo interactuar con el equipo de rehabilitación en el hospital?

Dra. Joyce Oleszek: [01:09:28] Bueno, Carlos, sabemos que la rehabilitación temprana es realmente la clave para estos niños. Sabes, la mayoría de ellos, desafortunadamente, tienen debilidad residual, y cuanto antes podamos comenzar con el inicio temprano de terapias y estrategias preventivas para ayudar realmente a prevenir cosas como contracturas, dolor del que hablamos, secuelas ortopédicas como subluxación y… mejor vamos, vamos a estar a la larga.

Dr. Carlos Pardo: [01:10:00] Gracias, Joyce. Cristina, trabajas en una institución que atiende a todos estos pacientes, frecuentemente muchos pacientes con mielitis flácida aguda. Y cuál es la recomendación que usted da o brinda al grupo clínico en el cuadro agudo sobre el traslado a instituciones como el hospital de rehabilitación que estará haciendo un esfuerzo más dedicado a la rehabilitación. Entonces, ¿cuáles son los criterios para decir, está bien, este paciente está listo para ser transferido? ¿Cuál es, cuál, cuál es su opinión y cuáles son las recomendaciones?

Dra. Cristina Sadowsky: [01:10:36] Bueno, la primera recomendación es estabilidad médica. La segunda recomendación, el niño debe tener un déficit neurológico residual, para que pueda calificar para un programa de rehabilitación para pacientes hospitalizados. Las recomendaciones específicas para las intervenciones que se pueden realizar en el lado agudo, la fase aguda de la hospitalización ya fueron mostradas por el Dr. Oleszek. Estar en el, y tienen que ver con la prevención y la movilización.

[01:11:12] No tenemos muchos datos a largo plazo sobre los resultados en estos niños porque tenemos una pequeña cantidad de niños que han sido seguidos durante un tiempo limitado. Pero una cosa que sabemos con certeza, y hay datos de otras enfermedades monofásicas, es que preservar o aumentar la masa muscular contribuye a mejorar la función del día a día y la preservación de otros sistemas que se ven afectados por la parálisis, como por ejemplo, la masa ósea. Entonces, mi gran impulso es la estabilidad médica, el fortalecimiento, la preservación o el aumento de la masa muscular en el contexto de ejercicios diarios funcionalmente adecuados.

Dr. Carlos Pardo: [01:12:07] Gracias, Cristina. Con esto, básicamente estamos llegando al final de nuestro foro virtual. Este es el primero de otros foros que vamos a tener para discutir diferentes temas relacionados con el manejo y la rehabilitación de la mielitis flácida aguda. Hay muchas cosas que discutir en el futuro.

[01:12:28] Tenemos otros temas que son bastante fascinantes e importantes. Además de la rehabilitación, tenemos temas como los tratamientos de transferencia de nervios que son un enfoque muy interesante en la recuperación de la función de algunas extremidades. Y tendremos esas discusiones en los próximos meses.

[01:12:46] El mensaje principal para todo el grupo y las familias, los participantes en este simposio es que básicamente debemos continuar nuestro esfuerzo por el diagnóstico temprano y el manejo muy integral de los pacientes con mielitis flácida aguda, para evitar situaciones difíciles como largas -discapacidad a largo plazo, problemas a largo plazo que en realidad van a tener un impacto bastante significativo en la calidad de vida.

[01:13:12] Así que apreciamos mucho su participación en el grupo. E invitamos a nuestros colegas, los lados internacionales a que también se reúnan. Y planeamos tener una reunión con los colaboradores internacionales en Europa, África, Asia y América del Sur para conversar sobre la mielitis flácida aguda. Entonces, a los participantes de esos países, son muy bienvenidos y apreciamos que puedan venir y participar en estas discusiones.

[01:13:43] Y para todo el grupo, muchas gracias. Recuerde, puede obtener estas actividades educativas y el simposio virtual en el sitio web del Grupo de trabajo sobre mielitis fláccida aguda, que ya está activo y es una muy buena fuente de información. Así que, de nuevo, gracias a todos ustedes. Y gracias a los panelistas y gracias a todos los participantes. Y particularmente gracias a SRNA – GG, Rebecca y todos los miembros de SRNA que han colaborado mucho y nos han permitido usar muchos de los recursos que tienen para organizar esta reunión.

[01:14:22] Muchas gracias y mantente bien y a salvo.