Intro: [00:00:00] ABCs of NMOSD es una serie de podcasts educativos para compartir conocimientos sobre el trastorno del espectro de la neuromielitis óptica, o NMOSD, un raro trastorno autoinmune recurrente que preferentemente causa inflamación en los nervios ópticos y la médula espinal.

[00:00:22] La serie de podcasts ABCs of NMOSD está organizada por SRNA, Siegel Rare Neuroimmune Association y en colaboración con Sumaira Foundation for NMO, The Connor B. Judge Foundation y Guthy-Jackson Charitable Foundation. Esta serie educativa es posible gracias a una subvención para la educación del paciente de Horizon Therapeutics.

GG de Fiebre: [00:00:51] Hola, y bienvenidos al episodio ABCs of NMOSD llamado "Navegando las opciones de tratamiento". Mi nombre es GG deFiebre y pertenezco a la Siegel Rare Neuroimmune Association. El ABC de NMOSD es posible gracias a una subvención para la educación del paciente de Horizon Therapeutics. Horizon se centra en el descubrimiento, desarrollo y comercialización de medicamentos que abordan las necesidades críticas de las personas afectadas por enfermedades raras, autoinmunes e inflamatorias graves. Aplican la experiencia científica y el coraje para brindar terapias clínicamente significativas a los pacientes. Horizon cree que la ciencia y la compasión deben trabajar juntas para transformar vidas.

[00:01:34] Para el podcast de hoy, nos acompañaron el Dr. Hesham Abboud y la Dra. Chelsey Judge.

[00:01:39] El Dr. Abboud es el director del Programa de Director, Esclerosis Múltiple y Neuroinmunología en los Hospitales Universitarios y neurólogo del personal en el Centro de Trastornos del Movimiento y Parkinson. Es profesor asistente de neurología en la Facultad de Medicina de la Universidad Case Western Reserve.

[00:01:54] Sus intereses especiales incluyen la esclerosis múltiple, la neuromielitis óptica, la encefalitis autoinmune, los trastornos del movimiento autoinmune, los trastornos del movimiento de la columna vertebral, el manejo de la espasticidad y la neuromodulación. El Dr. Abboud obtuvo su título de médico en la Universidad de Alejandría en Egipto, donde también completó una pasantía y una residencia en Neurología y Psiquiatría.

[00:02:15] Obtuvo su Maestría y Doctorado en Neurología de la Universidad de Alexandria antes de unirse a la Clínica Cleveland, donde completó una residencia en neurología de adultos, una beca clínica en trastornos del movimiento y neuromodulación, y una beca clínica en esclerosis múltiple. y neuroinmunología. El Dr. Abboud recibió capacitación especial en neuromielitis óptica y neurología autoinmune en la Universidad Johns Hopkins.

[00:02:37] La ​​Dra. Chelsey Judge estudió Inmunología en la Universidad Case Western Reserve y completó su doctorado en 2016. Estudió además los mecanismos inmunológicos involucrados en el VIH como investigadora en el Instituto Ragon de MGH, MIT y Harvard.

[00:02:53] Cuando su hermano, Connor, quedó temporalmente ciego y paralizado por el NMOSD, Chelsey cofundó la Fundación Connor B. Judge con su madre, Pam, con el objetivo de generar conciencia e investigar fondos para el NMOSD.

[00:03:04] Estaba ansiosa por aplicar su experiencia de investigación profesionalmente en enfermedades neurológicas autoinmunes y se unió a Sanofi Genzyme como Enlace de Ciencias Médicas en 2017. A Chelsey le apasiona su trabajo como Asesora Científica en la Fundación Connor B. Judge, donde ella proporciona la justificación de dónde se distribuyen los fondos de investigación.

[00:03:21] La Fundación Connor B. Judge ha contribuido a los fondos de investigación para la reparación de nervios, así como a un proyecto dirigido por el Centro Mellen para comprender los resultados de COVID-19 en pacientes con NMOSD, la Fundación ha ayudado a lanzar el Ohio Rare anual Día de la enfermedad. Reunir a pacientes, defensores, médicos, investigadores y responsables políticos en la misión compartida de mejorar la vida de los pacientes y sus familias con enfermedades raras.

[00:03:43] Ayuda a administrar la fundación, las plataformas de redes sociales y es la presentadora del podcast Demystifying NMO, una colaboración entre la Fundación Connor B. Judge y la Fundación Sumaira para NMO. Su esperanza es que los pacientes estén empoderados con educación para tomar decisiones compartidas bien informadas con su equipo de atención clínica.

Chelsey juez, doctorado: [00:04:00] Hola, Dr. Abboud, estoy muy feliz de estar en el pod, el ABC de NMOSD con usted, y hoy hablaremos de todo lo relacionado con los tratamientos de NMOSD.

Dr. Hesham Abboud: [00:04:11] Gracias. Y gracias por recibirme.

Chelsey juez, doctorado: [00:04:13] Entonces, creo que primero, tal vez podríamos hablar sobre diferentes tipos de tratamientos de NMOSD con respecto a qué hacer cuando un paciente experimenta una recaída aguda en comparación con los tratamientos que hay ahora, y algunos de ellos están aprobados por la FDA. , para prevenir recaídas. Entonces, ¿qué opciones o qué consideraciones tiene cuando analiza las opciones de tratamiento para sus pacientes durante una recaída aguda?

Dr. Hesham Abboud: [00:04:40] Sí. Entonces, obviamente, el tratamiento para la recaída aguda es diferente de la prevención de recaídas. Cuando se trata de recaídas agudas, existen dos intervenciones principales que solemos utilizar en los ataques de NMOSD. Uno son los corticosteroides en dosis altas, que generalmente se administran por vía intravenosa. Por lo general, administramos un gramo de metilprednisolona intravenosa diariamente durante tres a cinco días para reducir la inflamación y acortar la duración donde prevalecen los síntomas.

[00:05:13] En NMOSD, especialmente con acuaporina-4, hemos aprendido que los corticosteroides pueden no ser suficientes para algunos de los pacientes, especialmente si el ataque es grave. Y hemos aprendido que agregar técnicas de recambio plasmático o de inmunoabsorción a los esteroides generalmente mejora mejor el resultado. El intercambio de plasma es la intervención más utilizada, donde el paciente está conectado a una máquina de intercambio de plasma. Se extrae el plasma y luego se vuelve a administrar albúmina o un plasma de reemplazo.

[00:05:51] La idea general es que cuando tomamos el plasma del paciente, estamos eliminando el anticuerpo dañino, incluido posiblemente el anticuerpo anti-acuaporina-4. Lo estamos eliminando de la circulación para que deje de atacar la médula espinal o los nervios ópticos o el cerebro. La inmunoabsorción se usa con menos frecuencia pero es una técnica igualmente efectiva en la que es muy similar pero en lugar de eliminar todas las proteínas del plasma, se agrega un medio para eliminar selectivamente solo los anticuerpos del plasma y luego devolver el resto al paciente.

[00:06:26] La mayoría de las instituciones usarían corticosteroides en dosis altas, con o sin plasmaféresis, generalmente de forma secuencial. Por lo tanto, probaría primero con dosis altas de corticosteroides. Y luego, si al final del curso de tratamiento, no ve mucha mejoría o el paciente sigue igual, o si el paciente está realmente peor a pesar de los corticosteroides, es cuando normalmente agregamos unas cinco sesiones de intercambio de plasma.

Chelsey juez, doctorado: [00:06:51] Está bien. Entonces, creo que ese es un muy buen punto. Es que, por lo general, si está experimentando una recaída aguda, utilizará esteroides en dosis altas. Si no ve una respuesta favorable, entonces usará algún tipo de combinación, probablemente PLEX. ¿Tenemos datos disponibles sobre este tipo de tratamientos para controlar las recaídas agudas?

Dr. Hesham Abboud: [00:07:12] Sí. Entonces, no de muy alta calidad. Los esteroides se han utilizado más históricamente para el tratamiento de todas las inflamaciones inmunomediadas en general. Intercambio de plasma, tenemos más datos basados ​​en evidencia disponibles. Comenzó con un famoso ensayo controlado aleatorio que se realizó en la Clínica Mayo en 1999.

[00:07:36] Y este fue un ensayo aleatorizado de intercambio de plasma para pacientes que no respondieron a los esteroides solos. Y no fue solo NMO. Fue cualquier ataque inflamatorio desmielinizante que sea grave, ya sea esclerosis múltiple, neuritis óptica, cuadro de neuromielitis óptica. Y este ensayo fue positivo y mostró que agregar plasmaféresis a los corticosteroides mejora el resultado en comparación con los corticosteroides solos.

[00:08:02] Y esta fue una especie de evidencia de alta calidad que apoyó el uso del intercambio de plasma. La mayoría de los otros estudios posteriores fueron principalmente retrospectivos, analizando pacientes de la vida real que fueron tratados básicamente con plasmaféresis y luego los compararon con pacientes que fueron tratados solo con corticosteroides, además de quizás pequeños estudios prospectivos piloto, aquí y allá.

[00:08:24] Pero creo que la mayor parte de la evidencia proviene de una gran cantidad de pacientes de la vida real que observamos retrospectivamente para comparar los resultados. Creo que uno de los más grandes fue del grupo alemán. Y eso llegó, creo, en 2015 o 16, donde observaron a más de 800 pacientes en todo el país de Alemania.

[00:08:46] Y compararon a los pacientes tratados solo con esteroides, con aquellos que fueron tratados con algún tipo de aféresis, ya sea plasmaféresis o inmunoabsorción, y los resultados fueron muy claros: los pacientes tratados con plasmaféresis no mejor, lo que significa que era más probable que volvieran a su estado neurológico inicial, en comparación con los pacientes tratados solo con corticosteroides.

[00:09:10] Entonces, aunque este no fue un ensayo aleatorizado, no fue un ensayo prospectivo, pero algunos de estos datos retrospectivos fueron lo suficientemente sólidos, supongo, para cambiar la práctica en todo el mundo. Entonces, ahora todos tenemos un umbral más bajo para usar el intercambio de plasma cuando tratamos recaídas agudas de NMO. Y, en la vida real, estamos viendo que este es un enfoque efectivo.

Chelsey juez, doctorado: [00:09:33] Gracias por eso. Creo que conoces a mi hermano, Connor, tiene NMO. Por eso estoy aquí y me apasiona tanto. Y él, su primera recaída de presentación fue ceguera muy severa, parálisis, manifestaciones clásicas de NMOSD.

[00:09:50] Y lo trataron, tal como dijiste, con dosis altas de esteroides y luego, unos días después, se le agregó PLEX, y creo que tuvo unos cinco días de eso. Y, afortunadamente, estamos completamente agradecidos de que vio un tremendo beneficio. Si bien, por supuesto, todavía tiene un déficit neurológico, recuperó su capacidad de ver y puede caminar.

[00:10:12] Eso obviamente tomó tiempo. Yo diría semanas o meses. El primer momento realmente de ayuda fue cuando, un par de días después de algunos de sus tratamientos PLEX, pudo mover un dedo del pie y dijimos, 'sí'.

[00:10:24] Entonces, menciono esto, esta anécdota personal, porque quería hablar sobre el momento. ¿Cuándo deben esperar los pacientes ver un beneficio y cómo debemos manejar nuestras expectativas?

Dr. Hesham Abboud: [00:10:36] Entonces, es una excelente pregunta. Creo que parte de esa pregunta es ¿qué pasa con el momento de introducir el intercambio de plasma? ¿Importa si tratamos temprano o tarde? Y la respuesta a esto es que lo más probable es que sea mejor comenzar el tratamiento temprano. Ya tenemos algunos estudios.

[00:10:52] Una vez más, no son estudios muy grandes, pero sí algunos estudios bien diseñados que demostraron que, si se trata antes con plasmaféresis, es más probable que obtenga un mejor resultado. Y es por eso que estamos viendo cierto movimiento ahora para comenzar el intercambio de plasma y los corticosteroides el mismo día, de verdad. Como cuando comienzas el tratamiento para una recaída aguda, simplemente los comienzas juntos.

[00:11:13] Entonces, cuanto antes comience el intercambio de plasma, mejor será el resultado. Lo vemos clínicamente y también avalado por algunos estudios. La otra parte de su pregunta es: '¿Qué tan pronto vemos una mejoría después de comenzar el intercambio de plasma?' Y esto obviamente es individualizado, por lo que hay algunas variaciones individuales en esto.

[00:11:32] Depende de la edad del paciente, qué tan saludable es el paciente, las comorbilidades, la gravedad, por supuesto, y el tipo de ataque. ¿Fue visual? ¿Fue la médula espinal? ¿Fue el tronco encefálico, o algo así? Pero, en términos prácticos, en la mayoría de los pacientes, normalmente vemos algunas mejoras, algunas mejoras clínicas después de la tercera sesión de plasmaféresis.

[00:11:54] Entonces, una vez que llegamos a ese tipo de punto de referencia, por lo general vemos que al menos vamos en la dirección correcta. Como dijiste, hay algo de movimiento. Hay algo de recuperación de la visión. Ya sabes, si el paciente tiene un ataque al tronco encefálico y está vomitando, empezamos a ver una reducción de eso.

[00:12:09] Entonces, por supuesto, como mencioné, no es una regla sólida para todos, pero en términos prácticos, es la tercera sesión después de la cual comenzamos a ver algunas mejoras. Volver a la recuperación completa, que podría ser volver a la normalidad, o al menos a la máxima recuperación que se espera de cualquier paciente, esto, como usted dijo, puede llevar realmente semanas o meses, con variaciones individuales.

Chelsey juez, doctorado: [00:12:31] Sí. Gracias. Y, como inmunólogo, visualizo este ataque de NMO como si el sistema inmunitario estuviera creando un incendio, por así decirlo. Entonces, necesitamos apagar el fuego lo más rápido posible, para que, obviamente, podamos detener cualquier daño adicional y luego permitir que ocurra cualquier posible reparación, ya sea con esteroides o PLEX.

Dr. Hesham Abboud: [00:12:53] Exacto.

Chelsey juez, doctorado: [00:12:54] Y también, me puedo imaginar, claro, dónde estos están brindando beneficios, obviamente. ¿Qué hay del otro lado? ¿Cuáles son los posibles efectos secundarios de los esteroides y PLEX o la posible absorción inmunitaria que los pacientes deberían tener en cuenta?

Dr. Hesham Abboud: [00:13:09] Entonces, nuevamente, esa es una excelente pregunta. Esteroides en dosis altas, cuando se administran de la manera en que lo hacemos, generalmente para ataques agudos, por vía intravenosa, en dosis muy altas, y luego, ya sabes, no realmente, más como un tratamiento de pulso, por lo general, los efectos secundarios son en realidad leves en comparación con alguien que está tomando una cantidad mucho menor que la de los corticosteroides, pero a largo plazo.

[00:13:31] Entonces, la mayoría de los famosos efectos secundarios de los corticosteroides que ocurren debido al tratamiento a largo plazo, generalmente no los vemos durante los tres a cinco días de la terapia con dosis altas de esteroides. Los efectos secundarios típicos que pueden ocurrir con dosis altas de terapia intravenosa o esteroides en pulsos, principalmente cosas como que las personas pueden ponerse un poco irritables, un poco agitadas, posiblemente malhumoradas.

[00:13:54] A veces vemos algo de insomnio. Es posible que aumente la micción. En raras ocasiones, podemos ver algunos efectos negativos en el estómago, especialmente si el paciente no recibió un protector de estómago. Pueden tener úlceras o, en raras ocasiones, sangrado del estómago. Y, por supuesto, los esteroides siempre, casi siempre elevan un poco la presión arterial y también elevan un poco el azúcar en la sangre.

[00:14:15] Pero, sí, dado que estos generalmente se administran en un entorno hospitalario, es común que vigilemos más de cerca los niveles de azúcar en la sangre. Lo revisamos con más frecuencia. Damos tratamientos, si es necesario, controlamos un poco la dieta, y también hacemos lo mismo con la presión arterial.

Chelsey juez, doctorado: [00:14:31] Eso tiene sentido.

Dr. Hesham Abboud: [00:14:32] En cuanto al intercambio de plasma, el principal efecto secundario es una caída en la presión arterial que puede ocurrir a veces, mientras el paciente recibe el intercambio de plasma, y ​​esto no es raro. Pueden marearse un poco. A veces pueden tener una reacción alérgica a la albúmina o al plasma que es el plasma de reemplazo que les estamos devolviendo. Por lo tanto, esto puede provocar picazón, erupción cutánea, nuevamente, disminución de la presión arterial o dificultad.

[00:14:57] Y luego, debido a que administramos algunos anticoagulantes durante este procedimiento, a veces el sangrado puede ser un efecto secundario de este procedimiento y esto puede estar realmente en cualquier parte del cuerpo, pero lo vemos más en pacientes que están propensos a trastornos hemorrágicos al inicio básicamente. Y, por lo general, esos pacientes no son buenos candidatos para el intercambio de plasma de todos modos.

Chelsey juez, doctorado: [00:15:16] Entonces, esos pacientes podrían incluso haber podido recibirlo, ¿es lo que estás diciendo, o serían monitoreados cuidadosamente?

Dr. Hesham Abboud: [00:15:20] Sí, si hay un sangrado activo clínicamente significativo o un trastorno hemorrágico, a veces nos alejamos del intercambio de plasma.

Chelsey juez, doctorado: [00:15:27] Definitivamente puedo dar fe del mal humor de las altas dosis de esteroides. Connor se enojó mucho, pero, ya sabes, estaba muy paralizado y con altas dosis de esteroides, así que eso es apropiado.

[00:15:37] Voy a pasar a la parte económica, la parte del seguro. Entonces, obviamente, si está pasando por un ataque NMO agudo severo, aceptará cualquier medicamento necesario que se le recomiende, que se le brinde. Y, como dijiste, lo más probable es que si eres un paciente con NMO que experimenta una recaída, estés en el hospital, lo que aumentará los costos. Recuerdo que tuvimos mucha suerte. Connor estaba bajo el seguro de mi padre y, por lo tanto, todo estaba cubierto, pero vi algunos de los costos de las reclamaciones preliminares.

[00:16:08] Y, nuevamente, aunque estamos muy agradecidos y, ya sabes, la ayuda que recuperamos, bastante, bastante, bastante costosa. ¿Podría hablar lo mejor que pueda sobre la capacidad del seguro para cubrir estos costos y qué hacen los pacientes si no están asegurados?

Dr. Hesham Abboud: [00:16:26] Sí, no estoy seguro de estar lo suficientemente calificado para hablar de eso. Te diré un poco mi opinión al respecto.

[00:16:30] Si el paciente es admitido y se trata de una hospitalización como paciente hospitalizado, entiendo que el seguro solo se factura por la admisión general, no por cada intervención. Entonces, eso lo hace un poco más fácil. Y realmente no hemos tenido ningún problema importante con eso en los pacientes que ingresan.

[00:16:48] Pero si intenta realizar un intercambio de plasma como paciente ambulatorio, hay costos involucrados con eso, obviamente, eso podría ser demasiado alto, y lo mismo incluso para los corticosteroides intravenosos porque, ya sabes, si lo hace de forma ambulatoria, incluso si el medicamento está cubierto, todavía hay gastos relacionados con la infusión en sí.

[00:17:08] Entonces, estar en un centro de infusión y, ya sabes, tener una enfermera de infusión y todas esas cosas, es posible que la cobertura del seguro no sea completa para estos servicios. Por lo tanto, los pacientes pueden terminar con algunos copagos que pueden ser altos, dependiendo de si lo hizo en el consultorio de un médico, en un hospital o en un centro de fusión para pacientes ambulatorios independiente.

[00:17:28] Entonces, a veces, una forma de evitar que cuando se trata de corticosteroides, podemos tratar las recaídas agudas con corticosteroides orales en una dosis equivalente a la dosis intravenosa. Entonces, aunque se trata de 1,000 miligramos o un gramo completo de metilprednisolona, ​​existe una dosis equivalente de prednisona oral que se le puede dar al paciente para que se la lleve a casa.

[00:17:52] Suena tremendo, y los pacientes se ponen un poco ansiosos cuando escuchan porque realmente tienen que tomar 25 tabletas de prednisona 50. Eso es, 1,250 miligramos de prednisona por día, que es la dosis equivalente a la gramo de metilprednisolona. Y tienen que hacer esto en casa durante tres a cinco días.

[00:18:11] Entonces, suena excesivo, pero en realidad es igual de seguro e igual de efectivo que la metilprednisolona intravenosa. Y lo hemos hecho a veces cuando el paciente no podía ir al hospital o si se administraba de forma ambulatoria, pero el paciente no podía afrontar los gastos relacionados con la infusión intravenosa.

[00:18:32] Y hemos tenido éxito con eso. Pero tenga en cuenta que los esteroides por sí solos generalmente no son un tratamiento suficiente para un ataque completo o severo de NMOSD. Por lo tanto, solo funcionaría en ataques leves. Esto lo hemos hecho también durante la pandemia de COVID-19, en medio de la pandemia, cuando no queríamos que nuestros pacientes con NMO inmunodeprimidos salieran. Por lo tanto, hemos vuelto al tratamiento en el hogar con corticosteroides orales en mega dosis para las recaídas leves.

Chelsey juez, doctorado: [00:19:01] Gracias. Creo que fue una gran cantidad de información. Así que gracias. Eso fue realmente útil y especialmente las opciones matizadas cuando se trata de esteroides intravenosos versus orales. He visto el proceso de veinticinco pastillas al día y sí, parece mucho, probablemente sabe horrible, pero tienes que hacer lo que tienes que hacer.

[00:19:20] Entonces, gracias por eso. Y para cualquiera que esté escuchando, que quiera una inmersión más profunda en la navegación por el abismo de los seguros, Desmitificando a NMO tiene un episodio de podcast sobre eso.

[00:19:29] Entonces, hemos cubierto cómo manejar las recaídas agudas con NMO. ¿Qué hay de prevenirlos, prevenir ataques posteriores o terapias de mantenimiento? Sé que ahora tenemos qué, ¿tres tratamientos aprobados por la FDA? Hurra. Sé que ha sido parte de algunos de esos ensayos clínicos, al menos uno, creo. Y sé que hay otros tipos diferentes de inmunosupresores que se pueden usar fuera de la etiqueta. ¿Podrías hablar sobre todo eso y lo que significa?

 

Dr. Hesham Abboud: [00:19:54] Muy bien. Entonces, ya sabes, fue un año muy emocionante, en 2020, para NMOSD porque los tres medicamentos que recibieron la aprobación, realmente vinieron de forma consecutiva a mediados de 2020 hasta principios de 2021. Los tres medicamentos recibieron FDA -aprobación solo para NMOSD positivo para anticuerpos contra acuaporina-4.

[00:20:15] Entonces, aunque esta es la mayoría de los pacientes con NMOSD, pero esos no son todos los pacientes con NMOSD. En este momento, solo podemos usarlos para pacientes que son seropositivos para el anticuerpo acuaporina-4. Estos tres medicamentos incluyen eculizumab, que fue el primero en ser aprobado. Y este es un inhibidor del complemento que se administra por vía intravenosa cada dos semanas como dosis de mantenimiento, mostró una gran eficacia en los ensayos clínicos en la prevención de recaídas en pacientes positivos para acuaporina-4.

[00:20:45] Solo se probó en pacientes con NMOSD con anticuerpos contra acuaporina-4 positivos y se probó como una terapia adicional a los inmunosupresores existentes, como el micofenolato o la azatioprina, pero también un subconjunto de pacientes no tomaba nada. Y funcionó. Fue efectivo en ambos subgrupos, ya sea que esté en terapia inmunosupresora existente o no esté en otra cosa. Funcionó para ambos subgrupos en la prevención de recaídas.

[00:21:13] El segundo fue inebilizumab, que es un anticuerpo monoclonal anti-CD19. Entonces, básicamente agota las células B, que es un subtipo de células inmunitarias en el cuerpo que es el principal tipo de célula implicado en la patogénesis del NMOSD con acuaporina-4.

[00:21:31] También agota los plasmablastos, que pueden ser una generación más joven de células B que producen directamente el anticuerpo, que es un espectro más amplio que las terapias típicas de células B que hemos usado en el pasado, que tocaremos mientras hablamos.

[00:21:47] Entonces, inebilizumab también mostró eficacia como monoterapia. Por lo tanto, el ensayo fue contra un placebo, no como un complemento, y se probó en pacientes con y sin anticuerpos contra la acuaporina-4. Y sí se mostró en el tratamiento de la enfermedad, pero principalmente en aquellos pacientes que tenían anticuerpos contra acuaporina-4 positivos, no tanto en los pacientes seronegativos, pero su número era muy pequeño.

[00:22:13] Y se administra por vía intravenosa. Nuevamente, la dosis de mantenimiento es cada seis meses, no cada dos semanas para este. Y muchos médicos están familiarizados con la terapia de células B, por lo que se sienten cómodos con eso, con este. Es similar a lo que hemos hecho en el pasado.

[00:22:28] El tercer medicamento fue satralizumab, que es un inhibidor de la interleucina-6. También mostró eficacia como monoterapia y como complemento de las terapias inmunosupresoras existentes, como el micofenolato o la azatioprina, simplemente porque en realidad este medicamento tuvo dos ensayos clínicos, uno como monoterapia y otro como terapia complementaria. Y estamos seguros de que alcanzó el resultado primario y mostró efectividad en la prevención de recaídas.

[00:22:57] Se incluyeron en el estudio tanto pacientes con anticuerpos contra acuaporina-4 como sin ellos. Pero, de nuevo, la mayor parte del beneficio se observó en los pacientes con anticuerpos positivos para acuaporina-4 y eso fue lo que llevó a su aprobación solo en pacientes positivos para acuaporina-4.

[00:23:12] Esta se administra como autoinyección, inyección subcutánea, no intravenosa, y la dosis de mantenimiento es una vez al mes. Por lo tanto, tiene una dosificación un poco más conveniente para algunos de los pacientes.

[00:23:24] Entonces, estos fueron los tres medicamentos aprobados por la FDA. Supongo que, antes de hablar sobre los medicamentos fuera de etiqueta, ¿tiene alguna pregunta sobre los tres medicamentos aprobados por la FDA?

Chelsey juez, doctorado: [00:23:34] Sí. Entonces, tal vez esta sería una buena oportunidad para hablar sobre un par de preguntas. Entonces, mi primera sería la seguridad, entonces, ¿alguno de los efectos secundarios conocidos o cosas que los pacientes deben tener en cuenta?

[00:23:47] Y también habló sobre cómo algunos de estos ensayos clínicos se estudiaron como terapias complementarias. Y pensé, está bien, entonces, ¿quizás entonces los pacientes tienen interés, deseo o necesidad de combinar algunos de estos tratamientos aprobados? ¿O cuáles serían sus consideraciones clínicas al respecto?

Dr. Hesham Abboud: [00:24:02] Entonces, para la primera pregunta, sí, por supuesto, cada medicamento tiene efectos secundarios y riesgos relacionados con su uso. Cuando se trata del primero, eculizumab, los principales efectos secundarios incluyen cosas como reacciones a la infusión, que, ya sabes, significa que sientes un poco de picazón o un poco de mareo cuando se administra la infusión. Esas reacciones a la infusión en realidad son muy leves. y no muy grave por lo general para esta infusión en particular, en comparación con otras infusiones de NMO.

[00:24:31] Puede aumentar el riesgo de infecciones comunes. Se han informado infecciones del tracto respiratorio superior, infecciones del tracto urinario y cosas por el estilo con este medicamento. Pero el gran riesgo principal con su uso es la infección por bacterias encapsuladas porque nuestro mecanismo de defensa contra esos tipos particulares de bacterias con una cápsula alrededor de ellos, necesita el sistema del complemento, que es inhibido por eculizumab.

[00:24:58] Entonces, el mayor riesgo es la meningitis meningocócica. Entonces, es un tipo de infección de las cubiertas del cerebro, meningitis. Y sobre todo si es causado por este meningococo, que es un tipo de bacteria que puede causar esto. Entonces, debido a esto, la vacunación contra la meningitis tipo A y B es obligatoria antes del tratamiento con este medicamento. Los pacientes pueden recibir la primera dosis de la vacuna antes de un tratamiento, pero luego pueden recibir el resto de las dosis de la vacuna después de comenzar el tratamiento, si es necesario.

[00:25:30] Otras bacterias encapsuladas incluyen neumococos que pueden causar neumonía o meningitis, también aspergilosis, que es una infección por hongos, y gonorrea, una enfermedad de transmisión sexual. Por lo tanto, todos estos son de especial preocupación. Las tasas no son muy altas, pero pueden ocurrir y siempre es una preocupación con este medicamento. Y cabe señalar que la meningitis puede ocurrir, incluso si el paciente fue vacunado antes del tratamiento.

[00:25:56] En cuanto al inebilizumab, es un inhibidor de células B o una terapia de células B. Por lo tanto, sabemos que algunos de los efectos secundarios comunes incluyen un mayor riesgo de infecciones. Eso incluye infecciones comunes, pero también a veces infecciones graves. Entonces, con Inebilizumab, pueden ocurrir infecciones graves, especialmente si ocurre hipogammaglobulinemia.

[00:26:16] La hipogammaglobulinemia es cuando la terapia prolongada con células B conduce a la reducción no solo de los anticuerpos malos, sino también de todos los anticuerpos, incluidos los anticuerpos protectores. Y esto puede aumentar aún más el riesgo de infección, incluidas infecciones graves. Entonces, ese es el principal riesgo.

[00:26:32] Algunas terapias de células B han sido, no inebilizumab en particular, pero otras terapias de células B han estado implicadas en un mayor riesgo de infección complicada por COVID-19. Entonces, esa es una de las cosas a considerar mientras, ya sabes, con la pandemia de COVID-19. Entonces, esta es una de las posibilidades también.

[00:26:49] Las reacciones a la infusión pueden ocurrir dentro de inebilizumab, aunque en los ensayos clínicos, parecen ser mucho menores, en comparación con otras terapias de células B y, por lo general, son de gravedad leve.

[00:27:01] Otra cosa a considerar es que las terapias de células B pueden disminuir la efectividad de las vacunas en general, incluida la vacuna contra el COVID-19. Entonces, esa es una consideración también para pensar. Aunque no se probó con inebilizumab en particular, sino con otras terapias de células B, hemos visto una reducción en la respuesta hormonal o la respuesta de anticuerpos a las vacunas, incluida la vacuna COVID-19.

[00:27:23] En cuanto a satralizumab, algunos efectos secundarios que han ocurrido incluyen infecciones del tracto respiratorio superior, infecciones del tracto urinario y algunas reacciones en el lugar de la inyección. Entonces, si se trata de una autoinyección, a veces el área donde se inyecta puede enrojecerse o hincharse un poco, pero nada importante allí.

[00:27:41] Uno de los riesgos que puede pasar es una lesión en el hígado. Las tasas de eso fueron en realidad muy pequeñas durante los ensayos clínicos, pero es un riesgo potencial relacionado con este tratamiento. Y es por eso que el control regular de las enzimas hepáticas es algo que solemos hacer cuando el paciente está en satralizumab.

[00:27:57] Y luego ha habido casos muy raros en los que los pacientes realmente mostraron una reducción en sus recuentos de células inmunitarias mientras tomaban este medicamento o una reducción en los niveles de anticuerpos, como la hipogammaglobulinemia. Estos son muy raros con este medicamento, pero no imposibles. Entonces, estas son las principales señales de seguridad y riesgo con los tres nuevos medicamentos para NMOSD.

 

Chelsey juez, doctorado: [00:28:19] Solo iba a resumir. Como dijiste, para empezar, ¿no? Hay riesgos con cualquier cosa. Entonces, con todos los tratamientos de NMO aprobados por la FDA para prevenir la recaída, obviamente tiene el riesgo potencial de algunos de estos efectos secundarios, pero al mismo tiempo, si no se trata o no se trata bien, tiene un riesgo muy alto. potencialmente de otra recaída de NMO o actividad de la enfermedad.

Dr. Hesham Abboud: [00:28:42] Exacto. Quiero decir, los riesgos involucrados con los tres son en realidad extremadamente raros. Los efectos secundarios son, los efectos secundarios son diferentes de los riesgos. Los efectos secundarios son algunos inconvenientes, ya sabes, cosas que pueden pasar. No son peligrosos. Y ya sabes, algunas reacciones a la infusión aquí y allá, eso no es gran cosa, pero las cosas peligrosas como, ya sabes, meningitis o daño hepático, son extremadamente, extremadamente raras.

[00:29:03] Si bien, como usted dijo, NMOSD, si no se trata, casi se garantiza que habrá una acumulación significativa de discapacidad para los pacientes, especialmente con el anticuerpo acuaporina-4. Sabemos que el riesgo de recurrencia y de tener ataques recurrentes es extremadamente alto, por lo que no podemos dejarlo sin tratar. Entonces, definitivamente, los beneficios de estos medicamentos superan con creces los riesgos del alcance.

Chelsey juez, doctorado: [00:29:27] Y mencionó que allí, estos son los tratamientos aprobados por la FDA, pero sé que hay otros que se han usado antes de la aprobación de la FDA de estos tratamientos y que aún podrían usarse. Y usamos el término fuera de etiqueta. ¿Podría explicar qué significa off-label? Y luego, como médico, ¿sigue utilizando estos otros tratamientos fuera de etiqueta, en comparación con los nuevos aprobados por la FDA?

Dr. Hesham Abboud: [00:29:50] Entonces, ya sabes, fuera de etiqueta significa que no recibieron la aprobación de la FDA para esta indicación en particular. Y eso significa principalmente que no cumplieron con los criterios o los requisitos para obtener la aprobación de la FDA o que la empresa no buscó la aprobación de la FDA para esa indicación, incluso en presencia de evidencia.

[00:30:09] La evidencia detrás del uso de medicamentos no aprobados y NMO en general es que hay alguna evidencia, pero no la hay, ninguno de ellos realmente tiene un gran ensayo clínico ciego aleatorizado de fase tres del tamaño similar a lo que trajo los tres medicamentos aprobados por la FDA que tenemos.

[00:30:26] Los medicamentos fuera de etiqueta que se usan típicamente o comúnmente en NMOSD incluyen rituximab. Entonces, esa es una especie de terapia de células B original o prototípica que hemos usado durante años para NMOSD. Todavía se usa, por supuesto, para pacientes con NMOSD doble seronegativos, es decir, pacientes que no tienen los anticuerpos contra la acuaporina-4 o el MOG.

[00:30:48] Entonces, no tienen nada aprobado por la FDA para estos pacientes y aún constituyen un buen porcentaje de pacientes con NMOSD. Entonces, por supuesto, todavía usamos eso en este subgrupo.

[00:30:58] Además, los pacientes con anticuerpos antiacuaporina-4 positivos que ya tomaban rituximab antes de la aprobación de los tres nuevos medicamentos, si el paciente está estable y, ya sabes, sin efectos secundarios ni recaídas mientras con rituximab, al menos algunos médicos no verían ninguna razón para cambiar a esos pacientes y sacudir el barco. Entonces, algunos de estos pacientes están tomando rituximab.

[00:31:21] Los otros medicamentos fuera de etiqueta incluyen medicamentos orales como micofenolato y azatioprina. Estos también se han utilizado durante años para la prevención de recaídas y pacientes con NMOSD. No son tan populares como las terapias de células B, pero, de nuevo, si alguien está tomando uno de estos medicamentos, le ha ido muy bien, sin efectos secundarios, sin riesgos y sin recaídas, por lo general no hay una razón sólida para descontinuarlo.

[00:31:44] Hay algunos informes de que estos medicamentos orales pueden estar relacionados con el cáncer de piel o el desarrollo de linfoma, si el paciente los ha estado tomando durante un período prolongado. Entonces, eso a veces también es una consideración. Considerar cambiar solo, ya sabes, por razones de seguridad, si el paciente los ha estado tomando durante un período prolongado de tiempo.

[00:32:03] Y para responder a su pregunta sobre el uso de medicamentos aprobados por la FDA junto con otros medicamentos, como algunos de estos medicamentos no aprobados, nuevamente, realmente sabemos que estos medicamentos funcionan por sí solos. Entonces, si no hay razón para combinarlos con otra cosa, sería más seguro simplificar el plan médico para el paciente. Solo manténgalos en una terapia inmunomoduladora en lugar de dos o tres.

[00:32:28] Pero sabemos por los ensayos clínicos de satralizumab que, debido a que tenían dos ensayos, uno como complemento y otro como monoterapia, sabemos que el ensayo que tenía el diseño complementario, que el las tasas de prevención de recaídas fueron numéricamente más altas que en el ensayo de monoterapia. Entonces, hay al menos alguna evidencia científica indirectamente, supongo, que muestra que la combinación de algunos de estos medicamentos puede ser más efectiva que la monoterapia.

[00:33:02] Supongo que esto es algo que no hacemos clínicamente o en un entorno de la vida real, a menos que el paciente tenga una enfermedad extremadamente grave o ya haya fallado una o dos monoterapias.

 

Chelsey juez, doctorado: [00:33:14] Gracias. Y tengo un poco de curiosidad, volviendo a las consideraciones de seguros, ¿hay alguna diferencia en la posible cobertura de seguros de los tratamientos aprobados por la FDA en comparación con los tratamientos no aprobados? ¿O generalmente se aprueban a la misma tasa?

Dr. Hesham Abboud: [00:33:31] Sí, eso es algo nuevo, así que estamos aprendiendo y es realmente caso por caso. Entonces, los seguros tienen reglas diferentes cuando se trata de usar estos medicamentos. Por lo tanto, algunos seguros pueden cubrir solo los medicamentos aprobados por la FDA y probablemente sería más económico para el paciente recetar un medicamento aprobado por la FDA, en lugar de un medicamento fuera de etiqueta mucho más barato. Pero, debido a la cobertura del seguro, para el paciente tendrá más sentido prescribir el medicamento aprobado por la FDA.

[00:34:01] Pero algunos seguros, sí requieren, tienen más jerarquía o debes probar esto antes de ir a eso, incluidas algunas aseguradoras con las que hemos visto que requerirían tratamiento, digamos, rituximab primero antes de probar uno de los nuevos medicamentos aprobados por la FDA.

[00:34:20] En general, siempre tratamos de darle al paciente lo que es mejor para él y con lo que se siente más cómodo, independientemente de las denegaciones del seguro. Intentamos simplemente apelar y, ya sabes, negociar con el seguro y, en muchos lugares, hemos logrado que los pacientes entiendan lo que realmente quieren hacer y lo que nosotros, como equipo, paciente y médico, creemos que es lo mejor para el paciente. Y, por lo general, los seguros, ya sabes, escuchan cuando ponemos, ya sabes, pruebas sólidas y negociamos con ellos razonablemente. Suelen escuchar. Sí.

 

Chelsey juez, doctorado: [00:34:51] Usted enfatizó el enfoque compartido para decidir sobre un tratamiento, ¿verdad? Usted y el equipo de atención clínica, junto con el paciente y las preferencias del paciente. Tenía un poco de curiosidad acerca de cómo se ve la decisión sobre un tratamiento dentro de su práctica clínica. Como dijiste, estoy seguro de que suena como una toma de decisiones compartida. ¿Cuáles cree que son las cosas más importantes que impulsan la selección de un tratamiento preventivo?

[00:35:17] ¿Sería la eficacia de los ensayos clínicos? ¿Cuáles son las consideraciones de seguridad? ¿Cómo se administra? ¿Qué opinas? Si tuviera que clasificarlos, ¿cuáles cree que serían los factores principales?

Dr. Hesham Abboud: [00:35:27] Sí, son diferentes de un proveedor a otro y también de un paciente a otro. Algunos pacientes son, ya sabes, el tipo de personas que toman riesgos. Entonces, dirán que no estoy preocupado por un riesgo de uno en un millón, pero no quiero sufrir efectos secundarios continuos e inconvenientes. Por lo tanto, se preocuparían más por los efectos secundarios inconvenientes que por la tasa de riesgos. Y, ya sabes, eso es comprensible.

[00:35:53] Mientras que a otros, no les importa un poco de reacciones de infusión aquí y allá, o tener que, ya sabes, autoinyectarse, o lo que sea. Siempre y cuando evitaran un gran riesgo. Y eso también es comprensible. Entonces, realmente eso es lo mismo para los médicos también.

[00:36:08] Entonces, es realmente muy individualizado aquí. Creo que mi propia experiencia es que le damos al paciente el diagnóstico, le damos una descripción general de todos los tratamientos disponibles y luego le damos material de lectura sobre las opciones de tratamiento disponibles. Eso incluye, ya sabes, los datos de eficacia y el perfil de efectos secundarios, y luego también involucramos a un farmacéutico en la discusión.

[00:36:32] Es un poco, para NMO, es un poco diferente, en comparación con otras afecciones neuroinmunológicas, principalmente porque todos los medicamentos aprobados por la FDA llegaron en medio de una pandemia, lo que obviamente provocó la mayor parte de la discusión. realmente tipo de centrado en la seguridad.

[00:36:52] La seguridad tomó la delantera solo por el momento del lanzamiento de estos medicamentos. Entonces, en mi experiencia, la seguridad realmente determina la elección del medicamento por parte de la mayoría de los pacientes recién diagnosticados que estamos viendo. Y nosotros, como médicos, también analizamos las comorbilidades. Ya sabes, miramos, ¿qué otras condiciones médicas tiene este paciente?

[00:37:13] ¿Tener uno de estos los pone en alto riesgo de uno de los medicamentos? ¿Debemos evitar ciertos medicamentos por esta comorbilidad? ¿Deberíamos elegir un medicamento debido a la comorbilidad para la que este medicamento podría funcionar? Por lo tanto, estas comorbilidades u otras condiciones médicas también juegan un papel importante en la toma de decisiones cuando se trata de la selección de medicamentos.

Chelsey juez, doctorado: [00:37:34] Entonces, creo que esta fue una gran cantidad de información realmente excelente. El primer par de cosas, obviamente solo puedo hablar, ya sabes, ayudar a mi hermano observándolo a él y su experiencia. Y la suya fue hace siete años, fuera de una pandemia. Entonces, tomó una decisión que no se basó en, ya sabes, evitar un virus mortal. Pero lo más importante fue, por supuesto, dado que tuvo una recaída severa, que idealmente no quería que eso volviera a suceder.

[00:37:59] Entonces, no quiero decir que no le importaran los efectos secundarios. Obviamente lo hizo. Pero él dijo: 'Solo golpéame con lo que consideres que es el tratamiento potencialmente más efectivo'. Eso es lo que quiero.' A diferencia de, he visto a otros pacientes, como usted dijo, que tienen diferentes niveles de comodidad o aversión al riesgo.

[00:38:20] Y me alegra que haya mencionado la pandemia porque mi próxima pregunta es que estoy seguro de que hay otras consideraciones que las personas deben tener en cuenta para sus opciones de tratamiento a medida que surgen, como una pandemia global, como querer asegurarse de que tengan una buena respuesta a la vacuna.

[00:38:36] Y luego también mencionó las comorbilidades y la incorporación de farmacéuticos. Cuando consulta o trae al farmacéutico, ¿es para verificar cómo los tratamientos potenciales de NMO podrían interactuar con otros tratamientos que están recibiendo los pacientes o cuál sería su percepción?

Dr. Hesham Abboud: [00:38:51] El farmacéutico clínico forma parte de la clínica de neuroinmunología en algunas instituciones académicas. Y pensamos en ellos como una extensión de los médicos. Tienen más tiempo para hablar sobre medicamentos con los pacientes y dar más detalles sobre los posibles efectos secundarios y los riesgos relacionados con su tratamiento.

[00:39:13] No estoy al tanto de ninguna interacción significativa que pueda ocurrir con los medicamentos NMO más nuevos. Y ya es tranquilizador que, al menos algunos de ellos, se probaron como terapia adicional a los tratamientos existentes. Y sabemos que podemos combinarlos con otros medicamentos sin mayores preocupaciones. Pero creo que el papel del farmacéutico clínico suele estar más en la educación del paciente y ayudarlo a tomar esa decisión.

Chelsey juez, doctorado: [00:39:38] Creo que eso es maravilloso. Sí, porque estos pueden ser realmente abrumadores, y necesitas a alguien que tenga experiencia para repasarlos con ellos. Hice eso con mi hermano, solo usando mi experiencia en inmunología, pero todos necesitan a alguien en quien confiar para pasar más tiempo.

[00:39:51] Porque esto es muy confuso, si no tienes antecedentes científicos o médicos y puede dar miedo, especialmente cuando incluyes una pandemia. Entonces, creo que eso es maravilloso.

[00:39:59] NMO, obviamente, afecta principalmente a mujeres. Y ya sabes, en la etapa de su vida en la que podrían estar considerando tener hijos, quedar embarazada. Entonces, ¿cuáles serían las consideraciones de tratamiento o cómo sería esa conversación con una mujer que está considerando la planificación familiar?

Dr. Hesham Abboud: [00:40:18] Es una buena y difícil pregunta. Ninguno de los medicamentos aprobados por la FDA o realmente de los medicamentos fuera de etiqueta fueron probados en pacientes con NMO que están embarazadas. Entonces, una especie de declaración general aquí es que ninguno de estos medicamentos es realmente seguro durante el embarazo.

[00:40:35] Cuando lo piensa desde el punto de vista práctico, hay algunos medicamentos que tienen un efecto duradero. Por ejemplo, terapias de células B. Si administra una dosis de un inhibidor de células B, como inebilizumab o rituximab, espera que haya un efecto prolongado o persistente en los recuentos de células B en ese paciente. Y, aunque la mayoría de estos medicamentos generalmente se dosifican cada seis meses, el impacto en las células B puede durar más de seis meses en algunos pacientes.

[00:41:11] Realmente lo hacemos cada seis meses porque esta es la etiqueta y esto es en promedio, esto es lo que mantendrá a la mayoría de los pacientes protegidos. Pero algunos pacientes en realidad pueden durar más de seis meses porque el efecto en la terapia de células B es, ya sabes, lo he visto durante más de un año, o año y medio, a veces con una sola dosis.

[00:41:29] Entonces, debido a esto, una cosa que se puede considerar es darle al paciente una dosis de terapia de células B y luego preguntarle si quiere intentarlo, aunque la recomendación de la FDA es no intentarlo hasta que han pasado seis meses desde la última dosis, pero lo más probable es que el medicamento en sí esté fuera del sistema antes de eso.

[00:41:51] Y el efecto persistente estará allí, pero el efecto persistente no tiene ningún efecto sobre las células B, estará allí, pero eso no debería ser teratogénico para el paciente. por cualquier medio, lo siento, al feto por cualquier medio.

[00:42:05] Entonces, una estrategia que se puede hacer desde el punto de vista práctico es recibir esta dosis única de una terapia de células B, tal vez tratar de quedar embarazada un mes después, y luego esperar que el curso del embarazo, la paciente estará protegida total o parcialmente por esa dosis que recibió antes del embarazo, porque puede tener un efecto prolongado.

[00:42:26] El embarazo parece proteger contra las recaídas de la EM. Eso no está muy bien caracterizado en NMO. Hay algún tipo de datos que sugieren que tal vez el embarazo no protege contra los ataques de NMO, pero sabemos que el período posparto es realmente el mayor riesgo de recaídas tanto para la EM como para el NMOSD.

[00:42:46] Entonces, una de las cosas que siempre recomendamos es que, una vez que finaliza el embarazo y la paciente dio a luz, generalmente recomendamos reiniciar el tratamiento de inmediato, incluso si esto interfiere con la lactancia porque ese período , el período posparto es donde ocurrirán la mayoría de las recaídas.

[00:43:02] Hemos administrado, en la EM, a veces inmunoglobulinas intravenosas durante el embarazo, son relativamente seguras y algunos estudios han demostrado que pueden controlar la EM durante el embarazo. No tengo conocimiento de datos similares en NMOSD y nunca lo he hecho personalmente en pacientes con NMOSD.

Chelsey juez, doctorado: [00:43:22] Entonces, esta es mucha información, ¿verdad? Como yo, ya sabes, el mundo NMO, la neuroinmunología, quiero decir, es un campo en auge, ¿verdad? Estamos combinando la frontera de la medicina, la inmunología y la neurología en un grupo demográfico de pacientes muy raro que conforma el NMOSD.

[00:43:40] Entonces, ¿qué les recomienda a los pacientes que experimentaron NMO que podrían estar viendo inicialmente a un neurólogo, como un neurólogo general que podría no estar cerca de algunos de los principales centros académicos o, ya sabes, grandes ciudades, que no tiene mucha experiencia con NMO o neuroinmunología?

Dr. Hesham Abboud: [00:43:58] Entonces, una cosa que muchos centros académicos han estado haciendo y creen que es un modelo exitoso es una especie de tratamiento conjunto. Entonces, si un paciente tiene una enfermedad rara como esta, puede solicitar una derivación a un centro académico cercano o un centro de neuroinmunología que sea conocido en el campo y puede obtener una o dos consultas, incluso una. consulta de tiempo, algo así como para repasar las opciones o tal vez una visita al año con ese experto académico.

[00:44:30] Y luego aún pueden seguir viendo a un neurólogo local de manera más regular para el tratamiento sintomático y para emergencias. Y, por supuesto, se puede facilitar la comunicación entre el neurólogo local y el experto en NMO en un centro académico.

[00:44:46] Y, por supuesto, la mejor solución para eso es brindar más educación sobre NMO a los neurólogos comunitarios a través de organizaciones profesionales, por supuesto, y a través de compañías farmacéuticas que están involucradas en los medicamentos para NMO y también para el paciente. organizaciones de base, Connor Judge y Guthy-Jackson, y así sucesivamente.

Chelsey juez, doctorado: [00:45:07] Dra. Abboud, muchas gracias. Eres una gran cantidad de información. Solo quiero reconocer rápidamente que no discutimos el tratamiento sintomático. Realmente solo nos enfocamos en el manejo de recaídas agudas, así como en el tratamiento preventivo o de mantenimiento. Porque eso es lo que creemos que puede potencialmente modificar o al menos reducir la gravedad de la enfermedad en lugar de tratar algunos de los síntomas que pueden presentarse en los pacientes con NMOSD.

[00:45:31] Creo que necesitamos otro episodio de podcast completo para eso, contigo para eso. Pero muchas gracias y espero que esto realmente, como usted dijo, capacite a los pacientes para que ellos y los médicos también, que podrían no tratar NMO, puedan entenderlo mejor.

[00:45:45] Entonces, muchas gracias por su tiempo con nosotros y también su conocimiento clínico es muy útil. Gracias.

Dr. Hesham Abboud: [00:45:53] Muchas gracias por recibirme.