Intro: [00:02] ABCs of NMOSD es una serie de podcasts educativos para compartir conocimientos sobre el trastorno del espectro de neuromielitis óptica o NMOSD. Un raro trastorno autoinmune recurrente que causa preferentemente inflamación en los nervios ópticos y la médula espinal. La serie de podcasts ABCs of NMOSD está organizada por SRNA, Siegel Rare Neuroimmune Association, y en colaboración con Sumaira Foundation for NMO y Guthy-Jackson Charitable Foundation. Esta serie educativa es posible gracias a una subvención para la educación del paciente de Horizon Therapeutics.

Dr. GG de Fiebre: [00:59] Hola y bienvenidos a la serie de podcasts ABCs of NMOSD. El podcast de hoy se titula “NMOSD y embarazo/planificación familiar”. Mi nombre es GG deFiebre, director de investigación y programas de la Siegel Rare Neuroimmune Association. ABCs of NMOSD es posible gracias a una subvención para la educación del paciente de Horizon Therapeutics. Horizon se centra en el descubrimiento, desarrollo y comercialización de medicamentos que abordan las necesidades críticas de las personas afectadas por enfermedades raras, autoinmunes e inflamatorias graves. Aplican la experiencia científica y el coraje para brindar terapias clínicamente significativas a los pacientes. Horizon cree que la ciencia y la compasión deben trabajar juntas para transformar vidas.

Dr. GG de Fiebre: [01:36] Para este podcast, nos complace que nos acompañen la Dra. Tamara Kaplan y la Dra. Anastasia Vishnevetsky. El Dr. Kaplan es profesor asistente en la Escuela de Medicina de Harvard. También es neuróloga certificada por la junta y especialista en esclerosis múltiple/NMOSD en el Brigham and Women's Hospital en Boston. La Dra. Kaplan obtuvo su título de médico en la Facultad de Medicina de la Universidad de Pensilvania en Filadelfia. Completó su residencia en el programa conjunto de Harvard con Brigham and Women's Hospital y Massachusetts General Hospital. La Dra. Kaplan terminó su formación con una beca en esclerosis múltiple y neuroinmunología en el Brigham and Women's Hospital. El Dr. Vishnevetsky es becario de Neuroinmunología en el programa Brigham Mass General MS and Neuroimmunology Fellowship. Se graduó de la residencia de Neurología Mass General Brigham y completó su pasantía en el Brigham and Women's Hospital. Recientemente recibió la Beca de Investigación Clínica Sylvia Lawry, así como la Beca de Ensayos Clínicos NeuroNext, y actualmente se está enfocando en ensayos clínicos que abordan aspectos sintomáticos de enfermedades desmielinizantes como fatiga, dolor y espasticidad. Muchas gracias a ambos por unirse a nosotros hoy para hablar sobre NMOSD y el embarazo. Vamos a responder algunas preguntas sobre este tema en particular. Entonces, para comenzar, Dr. Vishnevetsky, ¿le importaría decirnos cómo el NMOSD afecta la fertilidad?

Dra. Anastasia Vishnevetsky: [03:00] Sí, absolutamente. Por lo tanto, realmente no tenemos grandes datos sobre cómo el NMOSD afecta la fertilidad per se, pero parece que la actividad del NMOSD y las recaídas parecen aumentar el riesgo de abortos espontáneos. Sabemos que el canal de acuaporina-4 se expresa en niveles bastante altos en la placenta. Eso tiene sentido. Realmente no sabemos si esto se aplica a los pacientes con NMOSD seronegativos y también a los pacientes con MOG positivos. Pero el aumento de la actividad NMOSD positiva de acuaporina-4 aumenta el riesgo de abortos espontáneos y luego tener múltiples afecciones autoinmunes también es bastante común en personas con NMOSD. Y esos dos combinados también parecen aumentar el riesgo de preeclampsia. Pero realmente no tenemos grandes datos sobre la fertilidad y eso podría ser algo sobre lo que averigüemos más en el futuro.

Dra. Tamara Bockow Kaplan: [03:52] Sí, y solo añadiré que conoces los datos sobre la preeclampsia. En realidad, estábamos yendo y viniendo sobre si realmente pensábamos o no que el NMOSD afectaba el riesgo de preeclampsia. Y creo que realmente los datos no son claros porque, como se mencionó, parece que saben que hubo una serie de casos que mostró que las mujeres con NMOSD parecían tener tasas más altas de preeclampsia que las que no. Pero esas mujeres también tenían otras enfermedades autoinmunes comórbidas. Por lo tanto, todavía estamos esperando datos más concluyentes.

Dr. GG de Fiebre: [04:33] Sí. Absolutamente. Entiendo. Gracias. Entonces, Dr. Kaplan, ¿qué debe saber alguien con NMOSD sobre anticoncepción, control de la natalidad o planificación familiar?

Dra. Tamara Bockow Kaplan: [04:45] Sí. Quiero decir, creo que lo primero que hay que decir para comenzar es que los pacientes y sus neurólogos deben hablar sobre la planificación familiar y, especialmente, si una paciente tiene la intención de quedar embarazada dentro del próximo año. Esta es una conversación muy importante para tener con su neurólogo porque puede guiar a su proveedor de atención médica en el tratamiento y en el plan de atención. Y sabes, hay ciertos medicamentos en los que podría ser importante usar métodos anticonceptivos porque pueden ser teratogénicos, lo que significa que potencialmente pueden causar defectos de nacimiento. Pero realmente cualquier forma de anticoncepción es segura en pacientes con NMOSD. Entonces, el objetivo debe ser usar un método anticonceptivo altamente efectivo que sea fácil de seguir y que sea algo diferente para diferentes personas. Algunas personas prefieren una píldora, algunas personas prefieren un DIU, pero otra cosa a tener en cuenta es que a las mujeres que usan anticonceptivos hormonales como una píldora anticonceptiva y esperan interrumpir su tratamiento con NMOSD antes de concebir se les puede recomendar que interrumpan primero los anticonceptivos hormonales. y permitir el regreso de su ciclo ovárico normal y usar métodos de barrera mientras tanto, antes de interrumpir su tratamiento con NMOSD. Y la idea es reducir o minimizar el tiempo fuera de la terapia y, a veces, puede ser muy útil hacer todo esto con un endocrinólogo reproductivo para ayudar a optimizar las posibilidades de concepción.

Dr. GG de Fiebre: [06:29] Genial, gracias por esa descripción general y, sin duda, una conversación importante para tener con los proveedores de atención médica de alguien. Entonces, Dr. Vishnevetsky, ¿hay algún tipo de consideración sobre cómo el momento de la recaída más reciente de alguien podría influir en cuándo debería intentar concebir?

Dra. Anastasia Vishnevetsky: [06:49] Sí, absolutamente. Entonces, el panorama general es que los resultados intraparto y posparto en pacientes con NMOSD están estrechamente relacionados con la estabilidad de la enfermedad durante el año anterior al embarazo. Aunque en última instancia, el momento de la concepción es una decisión realmente personal. Hay muchos factores relacionados con la salud y factores personales que deben tenerse en cuenta. Pero en términos de los datos y la orientación que podemos proporcionar y cómo NMOSD podría influir en eso. Un estudio que analizó las tasas de aborto espontáneo encontró un mayor riesgo de aborto espontáneo y que tendrían una recaída dentro de los nueve meses anteriores a la concepción o durante el embarazo, incluso más allá de las tasas de aborto espontáneo, el embarazo es un momento generalmente difícil para el cuerpo. Y así, durante la fase de recuperación activa de una recaída cuando está tratando de hacer rehabilitación y tratando de volver al mejor estado funcional posible, ese también podría ser un momento difícil para el embarazo. Solo una nota sobre los abortos espontáneos, un poco sobre las tasas de aborto espontáneo, ya sabes, las tasas de aborto espontáneo en la población general son mucho más altas de lo que la mayoría de la gente cree. Y entonces, estos aumentos en el riesgo de aborto espontáneo todavía son relativamente pequeños o moderados en comparación con el riesgo de referencia y otros aspectos que pueden influir en la salud de alguien.

Dra. Tamara Bockow Kaplan: [08:16] Y solo quiero agregar. Sabes, debería haber mencionado esto desde el principio, pero solo quiero decir, creo que algunas personas tienen la idea errónea de que las personas con NMOSD no deberían quedar embarazadas y no deberían concebir y eso no es cierto. Pero como dice Anastasia, ya sabes, creo que es importante asegurarse de que su NMOSD esté bien controlado, que la actividad de su enfermedad esté bien controlada antes de continuar con el siguiente paso.

Dr. GG de Fiebre: [08:45] Entonces, dígame qué se debe considerar antes de que alguien quede embarazada si tiene NMOSD, por ejemplo, si los medicamentos, como usted sabe, son teratogénicos o pueden causar problemas en el embarazo.

Dra. Tamara Bockow Kaplan: [09:00] Sí, quiero decir que esta es una muy buena pregunta y espero que tengamos tiempo para hablar sobre esto con más profundidad. Pero hay algunos medicamentos que se usan para tratar el NMOSD que sabemos que no son seguros durante el embarazo y que incluyen micofenolato, metotrexato, mitoxantrona e incluso el esteroide dexametasona. Sabes, si estamos eligiendo cómo tratar a las personas con esteroides, sabemos que la prednisona y la metilprednisolona son mucho más seguras que la dexametasona. Y eso tiene que ver con la capacidad de los esteroides de atravesar la placenta. Entonces, ya sabes, si alguien está considerando el embarazo, es importante cambiar a un medicamento más seguro como la azatioprina o algunos de los anticuerpos monoclonales de los que hablaremos en breve.

Dr. GG de Fiebre: [09:50] Suena bien, gracias. Y luego hemos hablado un poco sobre las recaídas. Pero Anastasia, ¿existe riesgo de recaída durante el propio embarazo?

Dra. Anastasia Vishnevetsky: [10:01] Sí, absolutamente. Por lo tanto, parece haber un riesgo más o menos estable o incluso ligeramente mayor de recaída durante el embarazo con NMOSD que es diferente del caso de la esclerosis múltiple, donde hay una disminución del riesgo de recaída e incluso una estabilización de la actividad de la enfermedad durante el embarazo. Así que NMOSD parece ser más o menos similar a como era antes del embarazo. Muchos de estos datos provienen de antes de que los pacientes recibieran una terapia tan eficaz como la que reciben ahora, cuando las recaídas son realmente reducidas. La otra cosa es que el riesgo de recaída aumenta considerablemente en el período posparto temprano. Y hay bastantes estudios que lo corroboran. Creo que una parte importante de la combinación de ambos es que es importante tratar de permanecer en algún tipo de terapia, si es posible, para reducir el riesgo de recaídas. Y en particular tener un buen plan de tratamiento antes del embarazo o durante el embarazo sobre lo que vamos a hacer para proteger a la madre de una recaída justo después del embarazo.

Dra. Tamara Bockow Kaplan: [11:10] Y ese es realmente un buen punto porque lo que a veces sucede es que las personas eligen detener la terapia y luego esperan concebir y muchos de estos medicamentos orales, la vida media es muy corta. y está fuera de tu cuerpo poco después de que lo detengas. Y luego, ya sabes, quiero decir que no todos conciben la primera vez que lo intentan, para muchas mujeres puede llevar seis meses o incluso un año. Y entonces, usted sabe que queremos minimizar el tiempo sin tratamiento y maximizar el tiempo que la madre está protegida. Y sabes que pensar en qué terapia elegir puede ser muy importante en esa discusión.

Dra. Anastasia Vishnevetsky: [11:53] Y creo que muchos de los datos que tenemos, algunos de los datos anteriores que muestran este aumento de los riesgos de recaída durante el embarazo y después, también se derivan de las decisiones de tratamiento que se tomaron en el pasado donde saben, no No sé qué tan seguros serían los medicamentos durante la terapia. No sabíamos cuán significativas serían las consecuencias de suspender la terapia. Y así, muchas pacientes tendían a estar más fuera de la terapia en el período posparto.

Dra. Tamara Bockow Kaplan: [12:25] Y ya sabes, solo agrega eso. Puede ser muy útil trabajar con un endocrinólogo reproductivo y, de hecho, trabajo muy de cerca con un endocrinólogo reproductivo para muchos de mis pacientes. Y conoce a muchos, me refiero a que a muchas personas les puede llevar hasta un año ver a un médico así. Pero en el caso de NMO o esclerosis múltiple, es mucho más fácil ver a alguien antes. Y ese tipo de médicos realmente pueden ayudar a optimizar las posibilidades de concepción y, como les digo a muchas de mis pacientes, cuando deciden que quieren tener un bebé. No hay nada romántico en quedar embarazada. Tú solo, hagámoslo. Y ahora hay muchas maneras de ayudar en ese proceso. Cosas como IUI y sabes el momento de la ovulación y ese tipo de cosas. Entonces, mucha gente asume que la endocrinología reproductiva significa FIV y ese no es necesariamente el caso. Solo se trata de maximizar las posibilidades.

Dr. GG de Fiebre: [13:38] Lo tengo. Entonces, Anastasia mencionó que obviamente la idea es tener a alguien con medicamentos si tiene NMOSD para prevenir recaídas debido al riesgo de recaída. Entonces, Tammy, ¿los medicamentos modificadores de la enfermedad NMOSD actuales son seguros para las pacientes embarazadas?

Dra. Tamara Bockow Kaplan: [13:57] Sí. Entonces, solo para reiterar, comencemos con los que sabemos que no son seguros, y eso incluye metotrexato, micofenolato y tacrolimus. Y creo que también mencioné la mitoxantrona, pero los medicamentos que han mostrado algunos datos tranquilizadores incluyen azatioprina y rituximab. Y podemos extrapolar eso para pensar en inebilizumab y también en eculizumab. Y sabe que una de las ventajas de usar estos anticuerpos monoclonales como estas terapias anti-CD20, por ejemplo, es que sabemos que el efecto del fármaco dura al menos seis meses, si no más. Y, a menudo, lo que hago con uno de mis pacientes es permitirles que reciban la infusión de rituximab y luego, tal vez dos meses después de esa infusión, pueden comenzar a tratar de concebir. Y sabes, cuando conciben, todavía están protegidas, ya sabes, durante todo el primer trimestre del embarazo.

Dra. Tamara Bockow Kaplan: [15:09] Y luego la gente pregunta si el rituximab es seguro durante el embarazo. Y lo primero que hay que decir es, ya sabes, podemos hablar, vamos a hablar de eso, espero, con un poco más de detalle. Pero las personas a menudo se preocupan por si este medicamento atraviesa la placenta y durante las primeras 12 semanas de embarazo, no tiene placenta. Ya sabes, y el feto por nacer es del tamaño de la semilla de amapola durante mucho tiempo. Entonces, ya sabes, no creo que eso sea una preocupación. Y la vida media de la droga es tal que se elimina por completo de su cuerpo alrededor de 16 a 18 semanas. Por lo tanto, si lo obtiene dos meses antes de concebir, al final de su primer trimestre no tendrá ninguna droga en su cuerpo.

Dra. Tamara Bockow Kaplan: [16:01] Dicho esto, incluso si tuviera rituximab en el torrente sanguíneo, hay muchos datos realmente tranquilizadores de series de casos que hemos visto incluso en la literatura de reumatología e incluso en mujeres que recibieron una infusión de rituximab en el tercer trimestre del embarazo. El principal y único efecto secundario que se observó fue que los bebés nacieron transparentemente con recuentos bajos de células B que se recuperaron espontáneamente en seis semanas. Entonces, ¿es eso una preocupación? Sabes, quiero decir que no lo es, lo importante es que no está causando ningún defecto de nacimiento que hayamos visto. Pero si eso es una preocupación sobre la capacidad de los bebés para responder a las vacunas, esa es otra cuestión. Pero ni siquiera estamos hablando de infundir necesariamente a las personas durante su tercer trimestre. Eculizumab también ha mostrado algunos datos de seguridad realmente tranquilizadores de su uso en la PNH. Y parece ser seguro de usar durante el embarazo. Y no hay razón por la que no podamos extrapolar esos datos para pensar también en los pacientes con NMOSD.

Dra. Anastasia Vishnevetsky: [17:19] Sí. Y solo para aprovechar eso, simplemente agrupo los medicamentos que usaría durante el embarazo en una especie de terapias de bloqueo anti-CD20 que son rituximab y luego en la EM usamos ocrelizumab y luego, muy estrechamente relacionado con ellos, está el inebilizumab. . Entonces, esos tres medicamentos esencialmente agotan nuestras células B, un tipo específico de célula B y esos tres medicamentos tienen más o menos el mismo esquema de dormitar en el que se dosifican cada seis meses y luego puede monitorearlos y monitorear la actividad de la inmunoterapia midiendo las células B de alguien.

Dra. Anastasia Vishnevetsky: [18:07] Entonces, hay muchos datos buenos sobre rituximab, también hay datos adicionales muy buenos de la literatura sobre EM sobre ocrelizumab, no cualquier tipo de ensayos clínicos aleatorios prospectivos, sino grandes series de casos y revisiones sistemáticas que reúnen muchas series de casos. que parecen mostrar que estos medicamentos que se han analizado son relativamente seguros, excepto por eso, esa célula B transitoria, una especie de células B reducidas en el bebé. Pero un tipo de mentalidad realmente importante con esto es que es realmente un riesgo-beneficio. Y así, con NMOSD, especialmente NMOSD positivo para acuaporina-4, sabemos que las recaídas pueden ser realmente graves y el nombre del juego en términos de prevención de la discapacidad es la prevención de recaídas.

Dra. Anastasia Vishnevetsky: [19:00] Ese es el tipo de beneficio que obtenemos de las terapias. Y luego creo que eculizumab podría cambiar las reglas del juego, especialmente si en el futuro se aprueba la versión de infusión de cada ocho semanas. Actualmente, eculizumab es cada dos semanas, lo que obviamente es algo que debe considerar además de todas las citas de OBGYN durante el embarazo. Pero creo que esa es otra buena opción. Y no mencionamos específicamente satralizumab, que es uno de los otros medicamentos principales utilizados para NMOSD. Pero satralizumab y su primo estrechamente relacionado, el tocilizumab, no tienen tantos datos importantes en el embarazo. Están en el tipo de categoría desconocida, pero probablemente me dirigiría hacia una de esas terapias que agotan las células B como inebilizumab o, más específicamente, rituximab porque tenemos un poco más de experiencia o eculizumab durante el embarazo.

Dra. Tamara Bockow Kaplan: [20:07] Sí, y solo para mencionar con tocilizumab y satralizumab como dijo Anastasia, realmente no tenemos muchos datos excelentes, pero probablemente los tengamos. Especialmente hay muchos estudios posteriores a la comercialización y registros de embarazo, ya sabes, con satralizumab y pensando en cómo les va a las mujeres. Pero siempre es confuso mirar los datos en animales también porque, por ejemplo, en tocilizumab hubo algunos... tocilizumab se asoció con toxicidad fetal en monos, pero no hemos visto eso en datos humanos. Entonces, es muy difícil extrapolar y, con suerte, aprenderemos más en el futuro. Y un último punto sobre eculizumab: en realidad también se demostró que es útil en un síndrome específico del embarazo llamado síndrome HELLP, que es un acrónimo que significa algo que causa un estado de hipercoagulabilidad en el embarazo. Pero esencialmente se usó para tratar a mujeres embarazadas por una condición que ocurre durante el embarazo. Entonces, creo que eso también es muy tranquilizador.

Dr. GG de Fiebre: [21:27] Muy bien, gracias a ambos por esa descripción general. Y creo que hablamos sobre todos los medicamentos, incluidos los tres que dijo que no eran seguros. El único otro azatioprina. ¿Hay algún tipo de orientación particular con respecto a ese medicamento?

Dra. Anastasia Vishnevetsky: [21:41] Sí. Por lo tanto, la azatioprina parece ser segura para continuar durante el embarazo. Dicho esto, creo que muchos proveedores ahora se están alejando de la azatioprina solo porque en su mayor parte existen terapias más efectivas para la prevención de recaídas en pacientes seropositivos. Aunque ciertamente hay pacientes seronegativos y/o aquellos que acaban de hacerlo bien con ese medicamento o prefieren una opción oral que lo han estado tomando durante mucho tiempo. No parece tener un mayor riesgo de defectos de nacimiento según los estudios observacionales de mujeres que estuvieron expuestas durante el embarazo. Pero creo que nos enfocamos un poco menos en eso solo por los datos de eficacia.

Dr. GG de Fiebre: [22:29] Lo tengo. Gracias. Entonces, hablamos un poco sobre esto, pero ¿le importaría hablar un poco sobre cómo se maneja ahora el NMOSD en el embarazo y cómo esto puede haber cambiado con el tiempo?

Dra. Anastasia Vishnevetsky: [22:41] Sí. Entonces, creo que realmente ha habido un cambio de paradigma y ya hemos hablado o aludido algunas veces, donde nuestro enfoque ahora es realmente la prevención de recaídas y la prevención de la actividad de la enfermedad y, por lo tanto, la prevención de la acumulación de discapacidad. Mientras que en el pasado, el tipo de respuesta automática que tenemos ante el embarazo siempre es tener mucho cuidado y tratar de evitar la exposición a medicamentos tanto como sea posible. Cuando no sabemos algo en el embarazo, decimos evitarlo. Y ese había sido el tipo de orientación anterior y, afortunadamente, tenemos suficientes datos ahora, tanto en términos de datos tranquilizadores de seguridad, como desafortunadamente también en términos de, ya sabes, simplemente ver peores resultados en pacientes que no son tratado durante mucho tiempo. Así que ese es el tema de la terapia modificadora de la enfermedad y luego hablaremos un poco más al respecto más adelante. Pero en términos de medicamentos sintomáticos, todavía nos atenemos a ese tipo de paradigma de tratar de minimizar la exposición tanto como sea posible porque la mayoría de los medicamentos sintomáticos que usaríamos en NMOSD lamentablemente simplemente no se han estudiado lo suficiente como para para recomendarlos claramente.

Dra. Tamara Bockow Kaplan: [24:03] Y, solo para agregar, creo que es muy importante que su neurólogo se comunique con su obstetra porque hay muchos obstetras que pueden no estar tan familiarizados con NMOSD y el manejo de esta afección. Y hay muchos neurólogos que pueden no sentirse cómodos manejando el embarazo, pero con suerte, ya sabes, esto puede ser una especie de enfoque multidisciplinario para el manejo.

Dra. Anastasia Vishnevetsky: [24:33] Y algo así como para enfatizar que también muchos obstetras tendrán un poco más de experiencia con ciertos medicamentos durante el embarazo y se sentirán más cómodos con ciertos medicamentos que con otros, incluso más allá de que estén más fácilmente disponibles en Mommy Med o algunas de las otras aplicaciones que te ayudan a buscar la seguridad de los medicamentos que, por cierto, recomendaría encarecidamente. Pero entonces, es muy útil ejecutar diferentes opciones de medicamentos porque, a menudo, suspender todos los medicamentos puede no ser una opción. Entonces, es una discusión sobre cómo minimizar el riesgo y maximizar los beneficios.

Dra. Tamara Bockow Kaplan: [25:13] Y lo último que hay que decir en esa nota es que solía ser que la FDA tenía este sistema de calificación alfabética de todos estos medicamentos que algo estaba etiquetado como A, B, C o X, ya sabes, como una seguridad en el embarazo. Y C significaba, ya sabes, realmente no tenemos ningún dato y B era que realmente no tenemos tantos datos y X era absolutamente no. Y ya sabes, han revisado eso. Entonces, la FDA ya no usa ese sistema y en su lugar escribe una especie de párrafo sobre cada medicamento y lo que sabemos y lo que no sabemos sobre su uso seguro y el embarazo. Entonces, esta es... es una conversación difícil y nuevamente, ya sabes, creo que es importante sopesar los riesgos y beneficios de cualquier medicamento que se use durante el embarazo para controlar enfermedades o síntomas.

Dr. GG de Fiebre: [26:15] Lo tengo. Entonces, hemos hablado de, ya sabes, estos medicamentos cuyo objetivo es reducir las recaídas. Pero, ¿qué sucede si alguien está embarazada y luego tiene una recaída durante el embarazo? ¿Cómo se manejaría eso?

Dra. Tamara Bockow Kaplan: [26:31] Sí. Seguro. Muy a menudo, la metilprednisolona IV se usa como tratamiento de primera línea para las recaídas y se prefieren la metilprednisolona, ​​la prednisona y la prednisolona en el embarazo porque no ingresan a la circulación fetal con tanta facilidad. Y eso contrasta con la dexametasona, donde el 80 % de la dosis materna de dexametasona puede atravesar la placenta y entrar en la circulación fetal. Y sabes, si podemos evitar la exposición fetal a los esteroides, esperamos hacerlo. Otros estudios que no son de la población con NMOSD que fueron mucho antes encontraron que existía esta correlación en el embarazo temprano con la exposición a esteroides y el riesgo de paladar hendido en los bebés. Pero esto realmente no se ha confirmado en estudios más recientes, de hecho, muchos datos provienen del uso en el asma y los esteroides inhalados. Que no es en absoluto de lo que estamos hablando aquí y no está claro si esos datos se mantienen. Pero, si es posible, acaba teniendo en cuenta este potencial riesgo teórico. Nuevamente, si es posible, nuestro objetivo es no usar esteroides dentro de ese primer trimestre. Solo dado cualquier riesgo potencial que pueda haber. Por lo tanto, hay pocos datos sobre qué hacer si falla la metilprednisolona IV. Sabemos que generalmente usamos intercambio de plasma o IVIG cuando manejamos las recaídas de NMOSD y en el embarazo tenemos datos bastante buenos de que IVIG es seguro y, por lo tanto, se prefiere debido a algunos riesgos circulatorios potenciales que pueden ocurrir con el intercambio de plasma, pero nuevamente hay datos limitados.

Dra. Anastasia Vishnevetsky: [28:22] Hablando de IVIG, esto realmente se me ocurrió para un paciente que vi en la clínica ayer con la enfermedad de anticuerpos MOG que estaba pensando en el embarazo y preguntando sobre IVIG. Por lo tanto, nos hemos centrado principalmente, aunque hemos estado usando el término NMOSD, estamos hablando principalmente de literatura que se refiere a la población positiva de acuaporina-4 o tal vez también a la población doble seronegativa. Pero para MOG, ya sabes, todavía se usa rituximab, se usa algo de micofenolato pero no es seguro durante el embarazo como hablamos. Pero IVIG es otra opción que podría ser muy segura durante el embarazo y es muy eficaz para los pacientes MOG IGG positivos.

Dr. GG de Fiebre: [29:14] Y solo como una pregunta de seguimiento. Entonces, si el objetivo es evitar el uso de esteroides durante el primer trimestre, si alguien tiene una recaída durante el primer trimestre con el tipo de tratamiento de primera línea para la recaída, ¿entonces sería IVIG o también son esteroides? Pero manejar ese tipo de análisis de riesgo-beneficio.

Dra. Tamara Bockow Kaplan: [29:35] Creo que aquí es realmente donde el arte y la ciencia se fusionan en el manejo del NMOSD porque no hay una respuesta correcta. Pero mi opinión personal es que probaría IVIG primero solo porque conozco los datos de seguridad.

Dr. GG de Fiebre: [29:56] Lo tengo. Gracias. Entonces, Anastasia, mencionaste los medicamentos que se usan para tratar los síntomas del NMOSD. Así, por ejemplo, la espasticidad. Entonces, el baclofeno sería un ejemplo, o medicamentos para el dolor, o tal vez algún anticolinérgico, por ejemplo, para problemas de vejiga. ¿Son seguros para pacientes embarazadas o cómo aborda esto en alguien con NMOSD que está embarazada?

Dra. Anastasia Vishnevetsky: [30:20] Sí, es una pregunta desafiante porque, lamentablemente, la gran mayoría de estos medicamentos tienen un perfil de seguridad desconocido o no estudiado durante el embarazo. Hay una lista muy, muy pequeña de pacientes que se sabe que son seguros. Existe un riesgo pequeño pero algo mayor de medicamentos que se sabe que no son seguros. Y luego, la gran mayoría cae en este tipo de desconocido, algunos de los cuales son un poco desconocidos pero probablemente digan desconocidos pero pueden ser seguros. Tylenol es el tipo de pilar definitivamente conocido para el dolor y el embarazo que sabemos que es seguro. Lo que realmente no es muy útil porque, ya sabes, si el Tylenol controlara fácilmente el dolor de las personas, no estarían tomando todos estos otros medicamentos y, honestamente, probablemente ni siquiera vendrían a vernos.

Dra. Anastasia Vishnevetsky: [31:10] Entonces se siente un poco, ya sabes, se siente un poco insatisfactorio decir, ya sabes, usar Tylenol o usar, ya sabes, tal vez algo de meditación o diferentes terapias complementarias o alternativas para tratar de controlar el dolor. Pero ese es definitivamente el enfoque preferido o más seguro garantizado. Luego hay algunos medicamentos que debe evitar. Así que definitivamente no, como la carbamazepina o el ácido valproico. Algunos pacientes pueden tomar eso para el dolor neuropático, aunque muy raramente. Y luego, muchos medicamentos están en riesgo desconocido o en la categoría de riesgo desconocido. Entonces, el baclofeno, la gabapentina y la tizanidina caen todos en eso, también el Botox.

Dra. Anastasia Vishnevetsky: [31:57] Y sería bastante difícil encontrar un proveedor que proporcione inyecciones de Botox durante el embarazo. En todas estas situaciones, definitivamente hay casos en los que los beneficios de estos medicamentos superan los riesgos y los pacientes deben poder tolerar su vida cotidiana durante el embarazo. Y muy a menudo habrá un intento de tratar de minimizar y reducir las dosis de estos medicamentos tanto como sea posible, lo que lleva al embarazo a buscar la dosis mínima efectiva que funcione. Y luego muchos de estos medicamentos, solo mencionaré que hay bastantes medicamentos que usamos para el dolor o para el estado de ánimo que están más en la categoría de antidepresivos. Y también hay datos variables y limitados sobre la seguridad de muchos de estos medicamentos. Pero si un paciente tiene ideas suicidas o una depresión o síntomas anímicos muy graves, es otra situación en la que los beneficios de continuar con la terapia pueden superar los riesgos. Y, de hecho, otro en el que la participación interdisciplinaria, como la de un psiquiatra, también podría ser útil.

Dr. GG de Fiebre: [33:16] Gracias. Y luego, Tammy, ¿hay algún tipo de particular... algún problema con las vacunas cuando alguien está embarazada con NMOSD o las pacientes embarazadas deberían recibir vacunas?

Dra. Tamara Bockow Kaplan: [33:31] La respuesta corta de si los pacientes deben vacunarse es sí, deberían hacerlo. Usted sabe que muchas veces y esto es algo de lo que debe hablar con su obstetra. Pero muchas veces, en el tercer trimestre, las mujeres recibirán un refuerzo de Tdap, que es la vacuna contra el tétanos y la vacuna contra la gripe. Porque sabemos que proporciona inmunidad para su hijo por nacer.

Dr. GG de Fiebre: [34:03] Y luego, en general, en términos de factores de riesgo, ¿Anastasia tienen un mayor riesgo de pérdida del embarazo por anormalidades fetales para aquellas con NMOSD? Y hablamos de esto un poco al principio.

Dra. Anastasia Vishnevetsky: [34:15] Entonces, en realidad no vemos tasas más altas de anomalías fetales en los bebés de pacientes con NMOSD, pero como mencionamos, hay tasas más altas de abortos espontáneos en particular asociados con la recaída de NMOSD. Y es por eso que esperábamos ese año de relativa estabilidad antes de la concepción, si es posible. Y luego hay tasas más altas en la población general de NMOSD con preeclampsia. Pero cuando se controlan otras afecciones autoinmunes y se eliminan los pacientes que tienen NMOSD más otras afecciones autoinmunes, queda menos claro si el NMOSD en forma aislada aumenta el riesgo de preeclampsia. Entonces, el jurado todavía está deliberando sobre eso.

Dr. GG de Fiebre: [35:08] Y luego Tammy, ¿hay problemas particulares que puedan ocurrir durante el embarazo y alguien con problemas como parálisis, problemas de vejiga o mayor riesgo de úlceras por presión o disreflexia autonómica?

Dra. Tamara Bockow Kaplan: [35:22] Esta es... es una buena pregunta y mucho de lo que sabemos sobre esto proviene de la literatura de pacientes con lesión de la médula espinal. Entonces, la disreflexia autonómica, ya sabes, el dolor de cabeza y las náuseas son muy comunes durante el embarazo, pero un dolor de cabeza palpitante y las náuseas también pueden ser un signo de disreflexia autonómica, y sabes, corres el riesgo de tener esto en cualquier momento, al menos desde la columna vertebral. literatura del cordón siempre que haya una lesión al nivel de T6, que es la columna torácica T6 o superior. Por lo tanto, es importante hablar con su obstetra sobre esto y tener un plan y una forma de manejarlo si se desarrolla. Y solo para decir también que el dolor de cabeza es un desafío con el que Anastasia y yo lidiamos mucho, ya que surge durante el embarazo porque las personas que tienen dolores de cabeza o migrañas pueden empeorar durante el embarazo. Pueden mejorar, o pueden mejorar y luego empeorar después del parto porque sabemos que las hormonas realmente están afectando nuestros cerebros, también hay otros problemas.

Dra. Tamara Bockow Kaplan: [36:38] Al pensar en alguien que puede tener paraplejia, el cuidado de la piel es realmente importante porque las úlceras por presión siempre son una preocupación, pero en el contexto del embarazo y el aumento de peso y la incapacidad para cambiar tanto de posición y un cambio en su centro de gravedad Lo hace aún más difícil y, de nuevo, es algo que debes tener en cuenta. Y luego, los otros dos temas importantes son los síntomas urinarios y el control intestinal. Y lo que hace que todo esto sea realmente complicado es que muchos de estos síntomas son comunes en NMO y comunes en el embarazo. Y entonces, muy a menudo la pregunta es esta NMO o es este embarazo? Porque muchas veces la urgencia urinaria, la frecuencia e incluso la incontinencia pueden ocurrir durante el embarazo y también durante la NMO. Pero en alguien con algún tipo de parálisis, eso puede ser un problema aún mayor. Y el manejo del arco nuevamente, el estreñimiento es algo muy común en el embarazo. Y, a menudo, el obstetra les dice a las mujeres que tomen suplementos de hierro, lo que puede agravar el problema. Así que siendo consciente de esto y ya sabes, aumenta la ingesta de líquidos y frutas y verduras y ablandadores de heces si es necesario. Es muy importante pensar en ello.

Dr. GG de Fiebre: [38:19] Entonces, si alguien tiene una sospecha de recaída o tal vez está teniendo una recaída y necesita hacerse una resonancia magnética, ¿es esto seguro para las pacientes embarazadas, Anastasia?

Dra. Anastasia Vishnevetsky: [38:29] Sí. Absolutamente. Las resonancias magnéticas son definitivamente seguras en pacientes embarazadas y eso es... por lo que es importante hacer una especie de distinción entre las resonancias magnéticas y las tomografías computarizadas en ese sentido. Las tomografías computarizadas intentamos evitarlas en pacientes embarazadas, pero las resonancias magnéticas son seguras pero con una advertencia. Entonces, tanto las tomografías computarizadas como las resonancias magnéticas usan contraste. Usan diferentes tipos de contraste, tipos totalmente diferentes de sustancias no relacionadas. Entonces, en la resonancia magnética, la sustancia de contraste se llama gadolinio y el gadolinio no es necesariamente seguro durante el embarazo. Y tratamos de evitar el gadolinio durante el embarazo para que pueda obtener una resonancia magnética sin gadolinio o sin contraste, esos son sinónimos. Y compara eso con la resonancia magnética previa a la concepción si alguien tiene nuevos síntomas neurológicos en el embarazo y si hay una nueva lesión, entonces puede y tal vez tenga sentido con los nuevos síntomas, entonces le dirá que esta es probablemente una lesión activa más nueva. .

Dra. Anastasia Vishnevetsky: [39:37] El objetivo del contraste y el motivo por el que nos hacemos resonancias magnéticas con contraste normalmente es que puede ayudarnos a determinar si una lesión está activa o si hay inflamación activa. Y hay algunos datos de que tal vez el gadolinio es seguro en esa categoría tal vez segura, probablemente segura y desconocida. Entonces, si hubiera una emergencia absoluta donde la necesitara, esa podría ser una posibilidad, pero eso realmente no debería surgir en NMOSD siempre que haya una buena resonancia magnética de comparación de referencia, es poco probable que cambie la falta de gadolinio en la resonancia magnética. nuestras decisiones de tratamiento y realmente deberíamos poder obtener prácticamente todos los datos que necesitamos con una buena resonancia magnética. Pero eso es algo para discutir cuando estás pensando en quedar embarazada y tienes NMOSD, solo sabes, ¿cuándo fue la última resonancia magnética? ¿Fue, ya sabes, en los últimos años? No obtenemos resonancias magnéticas anuales de rutina necesariamente en pacientes con NMOSD, pero ¿hay una resonancia magnética comparativa relativamente reciente o sabe que han pasado cinco años o más desde que se obtuvo una resonancia magnética?

Dr. GG de Fiebre: [40:52] Y luego estoy pensando en el momento del nacimiento y después del nacimiento, ¿es necesaria una cesárea para alguien que podría tener debilidad o parálisis por NMOSD?

Dra. Tamara Bockow Kaplan: [41:03] Por lo tanto, muchas personas podrían suponer que especialmente alguien con una lesión en la médula espinal o incluso paraplejía debería optar por una cesárea, pero eso no es necesariamente cierto. E incluso las mujeres parapléjicas aún pueden tener un parto vaginal y sabes que mucho de eso depende del embarazo en sí. Y en términos de parto, si es un parto vaginal, puede ser asistido por el obstetra con ventosa o fórceps y también sabe si la sensación es un problema. Las mujeres con paraplejia pueden aprender a controlar el trabajo de parto sintiendo su útero y aprendiendo a cronometrar las contracciones de una manera diferente. Entonces, puede ser solo un tipo diferente de labor.

Dra. Anastasia Vishnevetsky: [41:56] Sí, y para hacer un seguimiento de eso en la literatura sobre lesiones de la médula espinal, donde a menudo las lesiones serán más graves que en los pacientes con NMOSD. Se han informado tasas realmente variables de cesáreas. Entonces, definitivamente hay un elemento de elección que enfatiza la importancia de pensar en eso y abordarlo junto con su anestesiólogo y su obstetra y ginecólogo antes de tiempo, hay algunas series de casos que informan tasas extremadamente altas de C- sección mayoritariamente electiva en la población con lesiones medulares. Y luego otras que tienen una tasa bastante alta de parto vaginal. Entonces, definitivamente es posible y es importante ser flexible con eso.

Dr. GG de Fiebre: [42:48] Y entonces hablamos sobre los medicamentos durante el embarazo, pero qué medicamentos son seguros para tomar después del embarazo. Entonces, ¿durante el período de lactancia, Tammy?

Dra. Tamara Bockow Kaplan: [42:58] Claro. Sabes, esta es un área de literatura aún más limitada, pero hubo una publicación reciente sobre el análisis de rituximab en la leche materna y encontraron que aproximadamente la proporción era de aproximadamente 1-240 del nivel sérico materno que se encontró en la leche. Y esto condujo a una dosis infantil relativa de menos del 1 %, que, en el mundo de los medicamentos seguros para la lactancia, es extremadamente baja. Realmente no nos preocupa eso a menos que la dosis infantil relativa esté por encima del 10%. Y sabes, si lo piensas, tiene sentido poder amamantar con estos anticuerpos monoclonales porque es probable que una cantidad tan pequeña llegue a la leche materna dado el tamaño de estas moléculas y el peso molecular y luego lo que sea. se transfiere a la leche probablemente se destruye en el intestino del bebé, en el tracto gastrointestinal. Pero no tenemos los datos oficiales ni la autorización de la FDA para decir que esto es seguro durante el embarazo. Pero lo más importante es pensar en la salud materna. Usted sabe que hay mucha presión sobre las mujeres acerca de amamantar y las mujeres se presionan a sí mismas. Y sabes que la gente dice que el pecho es lo mejor, pero la verdad es que lo mejor es alimentarlo y puedes tener un bebé feliz y saludable si lo amamantas, lo alimentas con fórmula, mezclas el pecho y la fórmula. Por lo tanto, mucho de esto es una decisión muy personal y debe discutirse con su neurólogo y su obstetra.

Dra. Anastasia Vishnevetsky: [44:58] Sin embargo, creo que estos datos y más datos que, con suerte, saldrán así, serán útiles para facilitar esos debates y permitir que las mujeres que sí quieren amamantar o para quienes la lactancia materna es una prioridad lo hagan mientras saben también estar segura porque ese período posparto nuevamente es el período de mayor riesgo y prevenir la discapacidad materna es muy importante. Ambos, ya sabes, lo más importante para la mamá, pero también para la salud a largo plazo del bebé y los resultados a largo plazo. Entonces, es muy alentador comenzar a ver algunos de estos datos sobre la seguridad en la lactancia.

Dr. GG de Fiebre: [45:45] Muy bien, muchas gracias a los dos. ¿Hay algún tipo de pensamiento final o último pensamiento que quieras agregar? Hemos cubierto mucho con información realmente excelente.

Dra. Tamara Bockow Kaplan: [45:56] Supongo. Solo quiero reiterar que el embarazo es posible con NMOSD, y puede ser un hermoso embarazo saludable y feliz. Y solo sabe que se necesita planificación y coordinación con su neurólogo y su obstetra y asegurarse de que todos estén al tanto de sus deseos y sus planes y elaborar un plan de atención.

Dra. Anastasia Vishnevetsky: [46:26] Y también que hay muchos nuevos trabajos alentadores en esto y esperamos tener más datos sobre la seguridad en el embarazo en la lactancia en los próximos años. Las drogas que estamos usando todavía son bastante nuevas y todavía estamos esperando eso.

Dr. GG de Fiebre: [46:41] Genial, bueno, muchas gracias a los dos. Nosotros realmente lo apreciamos.

Dra. Anastasia Vishnevetsky: [46:44] Gracias.

Dra. Tamara Bockow Kaplan: [46:44] Gracias.