Intro: [00:00:00] ABCs of NMOSD es una serie de podcasts educativos para compartir conocimientos sobre el trastorno del espectro de la neuromielitis óptica, o NMOSD, un raro trastorno autoinmune recurrente que preferentemente causa inflamación en los nervios ópticos y la médula espinal.

[00:00:22] La serie de podcasts ABCs of NMOSD está organizada por SRNA, Siegel Rare Neuroimmune Association y en colaboración con Sumaira Foundation for NMO, The Connor B. Judge Foundation y Guthy Jackson Charitable Foundation. Esta serie educativa es posible gracias a una subvención para la educación del paciente de Horizon Therapeutics.

Rebeca Whitney: [00:00:51] Hola y bienvenidos a la serie de podcasts "ABC de NMOSD". “ABCs of NMOSD” es posible gracias a una subvención para la educación del paciente de Horizon Therapeutics. Horizon se centra en el descubrimiento, desarrollo y comercialización de medicamentos que abordan las necesidades críticas de las personas afectadas por enfermedades raras, autoinmunes e inflamatorias graves. Aplican la experiencia científica y el coraje para brindar terapias clínicamente significativas a los pacientes. Horizon cree que la ciencia y la compasión deben trabajar juntas para transformar vidas.

[00:01:32] Mi nombre es Rebecca Whitney de Siegel Rare Neuroimmune Association, y recientemente tuve una conversación con los Dres. Jayne Ness y Silvia Tenembaum sobre "NMOSD pediátrico: historia y diagnóstico".

[00:01:45] La Dra. Jayne Ness es profesora de neurología pediátrica en la Universidad de Alabama en Birmingham (UAB). Ha dirigido el Centro de la UAB para Enfermedades Desmielinizantes de Aparición Pediátrica desde su fundación en 2006. El centro tiene su sede en Children's of Alabama, el hospital infantil adyacente al centro médico de la UAB. La Dra. Ness ha participado en ensayos clínicos para NMOSD pediátrico y está especialmente interesada en los resultados a largo plazo de niños y adolescentes con enfermedad desmielinizante.

[00:02:16] La Dra. Silvia Tenembaum es una neuróloga pediátrica que recibió su título de Doctora con honores en la Universidad de Buenos Aires y adquirió una mayor capacitación y certificación en neurología pediátrica en Argentina. Se desempeña como Profesora Asociada y Jefa de Clínicas en el Departamento de Neurología del Hospital Pediátrico Nacional Dr. J. Garrahan, un hospital pediátrico de tercer nivel de referencia en Buenos Aires, Argentina. El Dr. Tenembaum es el Director del Programa de Neuroinmunología Pediátrica de la misma institución. Ha tenido un interés de larga data en una amplia gama de trastornos neuroinmunes del SNC con inicio pediátrico y ha establecido una Clínica de atención integral para niños y adolescentes con esclerosis múltiple, neuromielitis óptica, encefalomielitis aguda diseminada, enfermedad asociada a anticuerpos MOG, encefalitis autoinmune y trastornos relacionados. .

[00:03:11] Su interés de investigación se centra en la identificación de nuevos biomarcadores de trastornos neurológicos autoinmunes en niños, la identificación de características clínicas y de neuroimagen de la esclerosis múltiple pediátrica y trastornos autoinmunes dirigidos a anticuerpos AQP4 y MOG, y la optimización de enfoques de tratamiento para niños con estas enfermedades.

[00:03:34] Bienvenidos, Dr. Ness y Dr. Tenembaum, y gracias por acompañarnos hoy. Estamos aquí para discutir el NMOSD pediátrico. Dr. Ness, ¿quiere comenzar con solo una breve historia de NMOSD en niños? ¿Quizás cuándo se reconoció por primera vez en los niños?

Dra. Jayne Ness: [00:03:56] Creo que no lo hemos reconocido en los niños tan temprano como lo hicimos en los adultos. Y luego, en adultos, NMOSD fue reconocido a mediados del siglo XIX. No voy a tener la fecha exacta, Silvia, si la tienes allí, pero luego fue, ya sabes, identificado por el Dr. Devic y, en realidad, creo que fue su estudiante, como la combinación de afectación ocular y cerebral.

[00:04:25] Y el primer caso en niños, en realidad no estoy completamente seguro de cuándo fue el primer caso en la infancia. Creo que fue a mediados de la década de 1960, pero voy, Silvia, ¿estás seguro? Esa es una parte que no busqué.

Dra. Silvia Tenembaum: [00:04:40] Busqué eso y encontré que el primer caso publicado fue en 1995. Y, en realidad, era una niña de 11 años, descrita como una EM pediátrica, previamente diagnosticada con ADEM. Pero, mirando las imágenes y los fenotipos clínicos de las recaídas, esta joven tenía NMOSD.

[00:05:05] Entonces, el título del artículo era "Un caso de EM pediátrica previamente diagnosticado como ADEM", pero en realidad era un caso de NMOSD. Y en 2000, hubo un caso pediátrico adicional a los cuatro años de edad de Rabat, Marruecos.

[00:05:24] Pero tengo que mirar el libro de Jock Murray, Esclerosis múltiple: la historia de la enfermedad. Y estaba la historia de Ludwina de Schiedam en Holanda que fue considerada el primer caso de EM, que fue un caso pediátrico en una menor de 16 años. Y estoy seguro de que fue un caso de NMOSD, porque comenzó con una afectación de la médula espinal y la dejó con una paraparesia con espasticidad severa.

[00:05:57] Y después de eso, algunos episodios de pérdida visual, por lo tanto, compromiso de neuritis óptica, pero sin recuperación. Estaba ciega de uno de los ojos. Y esta no es la evolución típica del nervio óptico en un paciente con EM. Entonces, creo que Ludwina de Schiedam en Holanda es la primera pediátrica, y eso fue exactamente en 1380.

Dra. Jayne Ness: [00:06:23] Guau. Sí, creo que una serie de casos que tenemos, ya sabes, llamados comillas, comillas, ADEM, o comillas, comillas, ya sabes, luego EM cuando finalmente nos sentimos lo suficientemente valientes como para llamar a los niños con EM. Creo que, en retrospectiva, serían diagnosticados como NMO.

Dra. Silvia Tenembaum: [00:06:41] Es evidente que muchos neurólogos pediátricos de todo el mundo antes de esos primeros casos publicados, incluido yo en Argentina y Jayne en Alabama, Estados Unidos, estábamos diagnosticando y tratando a niños con un cuadro clínico parecido a algo que un adulto los pacientes tenían como NMOSD. Aunque no estábamos publicando esos casos, estábamos discutiendo experiencias en las reuniones con colegas expertos, y estábamos tratando a esos niños como si fueran NMO.

[00:07:16] Más tarde, tuvimos la oportunidad de solicitar la prueba de NMO-IgG y suero y confirmar si esos casos realmente tienen la positividad de anticuerpos. La primera caracterización publicada de la seroprevalencia de NMOSD-IgG en pacientes pediátricos se publicó en 2008. Hubo un artículo que escribimos con Brenda Banwell en el que 87 pacientes pediátricos y la Dra. Vanda Lennon se ofrecieron a evaluar a todos estos niños.

[00:07:55] La mayoría eran de Buenos Aires. Por lo tanto, nuestros pacientes adolescentes con NMO se incluyeron además de 14 pacientes con neuritis óptica, 13 con mielitis transversa, 3 pacientes con ADEM con mielitis transversa longitudinalmente extensa y 41 casos de EM. Y la Dra. Vanda Lennon los analizó a ciegas con la prueba que acababa de descubrir. Y siete de los nueve pacientes con NMOSD que estaban recayendo, mostrando un trastorno recidivante, dieron positivo en la prueba. Algunos de los pacientes con neuritis óptica también, y un solo paciente con mielitis transversa.

[00:08:37] Ninguno de los pacientes pediátricos con EM. Entonces, esa fue la primera caracterización publicada, publicada en una cohorte de niños con NMO, con la Clínica Mayo, con Vanda Lennon realizando ella misma la prueba en esos niños. Esa fue una experiencia maravillosa.

Rebeca Whitney: [00:08:58] Muchas gracias.

Dra. Jayne Ness: [00:09:00] Ese fue un artículo seminal.

Rebeca Whitney: [00:09:01] ¿Y qué tan común es ver NMOSD en niños? ¿Y cómo se compara con los otros trastornos neuroinmunes raros como TM, ADEM, MOG que ahora conocemos? Y también, en comparación con la EM pediátrica? Dra. Ness, adelante.

Dra. Jayne Ness: [00:09:20] Entonces, eso es algo que realmente busqué antes de tiempo que está allí, creo que uno de los documentos agradables mira, hay documentos de Dinamarca, Corea, Taiwán, Alemania, Austria.

[00:09:40] Y luego, muchos de estos también son revisados ​​por el Dr. Tenembaum y el Dr. Yeh, que acaban de publicar este artículo, que, ya sabes, la incidencia varía de, ya sabes, 0.05 a 4 por cien mil años-paciente o por año, y la prevalencia es de 0.5 a 4.4 por 100,000, en realidad serían años-paciente.

[00:10:04] Y, en comparación, la EM, ya sabes, en algunos de los documentos que analizamos, en algunos, en otros, los estudios específicos, por ejemplo, en Dinamarca pueden ser, la EM puede ser cinco veces más común, cinco a 10 veces más común. Entonces, son raros. Quiero decir, muy, ya sabes, uno por cada 100,000 años-persona. Pero puede ser, ya sabes, si, si has evolucionado, ya sabes, tendrías un máximo de, ya sabes, EM, o incluso la mitad de eso, y luego los niños son, ya sabes, niños con NMOSD son quizás una quinta parte de eso.

[00:10:41] Así que realmente estamos hablando de uno, haz los cálculos, ya sabes, uno en un millón, uno en, uno en 500,000. Silvia, ¿podrías haber hecho bien mis cálculos?

Dra. Silvia Tenembaum: [00:10:54] No, yo creo que hay una diferencia si comparamos Norteamérica, por ejemplo, con Sudamérica. Entonces, hay una diferencia racial. Por eso, sí, en la cohorte canadiense de Brenda había solo tres casos de NMOSD y el resto, los 17, eran de Argentina.

[00:11:16] Entonces, el trastorno es mucho más frecuente aquí en América del Sur porque no somos caucásicos. Tenemos ascendencia europea, pero tenemos una mezcla con nativos, entonces somos mestizos con la piel algo más oscura. Y en Brasil, por ejemplo, más población negra que en Argentina. Entonces, es aún más frecuente en Brasil que en Argentina. Pero generalizando, en América del Sur, hay más prevalencia que en América del Norte, porque esto se ve excepcionalmente en el NMOSD caucásico. Es más frecuente en población mestiza o negra y en población asiática, esa es la alta frecuencia en Japón y Corea del Sur.

[00:12:04] Entonces, creo que debemos, no podemos dar un número fijo si no relacionamos ese número dentro de la ubicación geográfica de la cohorte, por ejemplo. En mi cohorte pediátrica, trabajo en un hospital pediátrico, los pacientes con NMOSD son tres a uno, en comparación con los pacientes con EM. Es menos frecuente. La esclerosis múltiple es más frecuente que el NMOSD. Es interesante. Creo que es una proporción diferente en América del Norte, por ejemplo, Canadá o Estados Unidos.

Dra. Jayne Ness: [00:12:39] ¿Podría tenerlo, así que acaba de decir que su, era tres a uno, era tres MS a un NMOSD o al revés?

Dra. Silvia Tenembaum: [00:12:47] Exacto. Sí.

Dra. Jayne Ness: [00:12:48] Está bien. Bueno. Solo quería, porque de nuevo, eso es sorprendente. Y nuevamente, diría que nosotros, ya sabes, no lo es... Entonces, en nuestra población, eso es, de Alabama, que es alrededor del 25 % de afroamericanos en todo el sur, esos son los números que, ya sabes, probablemente tengamos dos esclerosis múltiple. a un NMOSD.

[00:13:13] Si tiene todo el espectro, ya sabe, eso cumple con los criterios de 2015. Ya sabes, ya sabes, sigue siendo, sigue siendo más EM, pero, ya sabes, NMOSD no es tan raro como todo el mundo nos dice que es. Ciertamente, es más en los afroamericanos.

Dra. Silvia Tenembaum: [00:13:33] Sí.

Rebeca Whitney: [00:13:34] Muy interesante. Gracias. Pasando a parte de la información de diagnóstico relacionada con NMOSD. En cuanto a lo que puede ver en las imágenes, lo que encuentra en sus exámenes clínicos y también los hallazgos patológicos, lo que hacemos a través de las diferentes pruebas. ¿Encuentras que son diferentes en los niños que en los adultos? ¿Difiere según la edad del niño? Si se trata de un niño muy pequeño con mielitis transversa extensa longitudinalmente frente a un niño de 13 años que puede tener un inicio de neuritis óptica, ¿puede hablar un poco sobre eso?

Dra. Jayne Ness: [00:14:17] Entonces, en primer lugar, para la revelación completa de que solo veo niños, ya sabes. Los vemos hasta los 18, por lo que realmente tengo experiencias adultas limitadas desde que terminé mi entrenamiento. Quiero decir, ciertamente nos reunimos con nuestros neurólogos adultos y tenemos conferencias. Entonces, no lo soy, ya sabes, así que no voy a tener la experiencia clínica para responder eso de manera inteligente. Pero creo que la presentación a menudo en los niños más pequeños puede incluir más encefalopatía que los mayores, que, ya sabes, incluso, ya sabes, los adolescentes y, ciertamente, los adultos. Y creo que eso puede hacer que sea realmente difícil entender, ya sabes, y especialmente a un niño muy pequeño que puede ser encefalopático o simplemente, ya sabes, ¿duele? Ya sabes, son ellos, ya sabes, que no pueden comunicarse contigo. Puede ser muy difícil identificar incluso dónde están todas las lesiones.

[00:15:12] Quiero decir, una de las cosas que entrené a nuestros residentes es que, si sospechas desmielinización, debes escanear de proa a popa porque es posible que tengas lesiones silenciosas en el nervio óptico porque un niño no puede. No te digo que no pueden ver. O pueden haberlo hecho, ciertamente identificamos a los niños con lesiones en la médula espinal que cumplen con los criterios de neuromielitis óptica, pero no se movían mucho en la cama, y ​​eran, ya sabes, era, no creo que nadie necesariamente los identificaría. inicialmente como si tuvieran una lesión en el cordón, ya sabes, porque estaban muy irritables y no se sentían bien. Entonces, creo que es la edad lo que a menudo lo hace más desafiante.

Rebeca Whitney: [00:15:52] ¿Y usted, Dr. Tenembaum? ¿Tiene alguna experiencia con adultos que le gustaría discutir?

Dra. Silvia Tenembaum: [00:15:58] No, porque yo trabajo en un hospital pediátrico, lo mismo que Jayne, pero aprendo de los demás compañeros mostrándose en las reuniones y experimentando resultados y las publicaciones. Y lo que vimos en el documento que mencioné con Brenda Banwell, y lo que estoy viendo ahora con la evaluación de toda mi cohorte pediátrica, que la característica de diagnóstico más útil asociada con NMOSD en un paciente adulto, y que tiene la distinción de MS, es la afectación longitudinal, larga en la médula espinal.

[00:16:38] Y eso es menos predictivo para NMOSD en niños que en adultos, porque con mayor frecuencia comienzan con un cuadro encefalopático como lo describió Jayne o con una neuritis óptica, compromiso uni o bilateral de los nervios ópticos. Y solo cuando crecen, pueden mostrar la típica afectación longitudinal de la médula espinal o dentro de las recaídas que muestran cuando sufren recaídas del trastorno. Es diferente del otro biomarcador, que es el MOG-IgG (glucoproteína de oligodendrocitos de mielina), que en un pequeño número de niños puede desarrollar un trastorno parecido al NMOSD. Así, la afectación cerebral es más frecuente, sobre todo en los pacientes más jóvenes, más frecuente que en la positividad AQP4-IgG.

Rebeca Whitney: [00:17:37] Genial. ¿Y es más probable que los niños sean AQP4 positivos NMOSD versus AQP4 negativos? ¿Ves una diferencia allí?

Dra. Silvia Tenembaum: [00:17:49] En mi experiencia son mucho más frecuentes los seronegativos para AQP4. Es excepcional que los niños con NMOSD, que cumplen con todos los criterios de diagnóstico, sean seropositivos para AQP4.

[00:18:04] Creo que es menos del 10, 8 o 10 % de mi cohorte. Entonces, es más frecuente que sean seronegativos y probablemente el 60% de esos seronegativos o más. Pero todavía hay un buen número de niños con resultados doblemente seronegativos. Y creo que eso es sorprendente porque todavía hay algunos autoanticuerpos que esperan ser descubiertos.

Dra. Jayne Ness: [00:18:35] Sí, absolutamente.

Dra. Silvia Tenembaum: [00:18:39] Y es diferente a los adultos. Adultos, el 90 % de los NMOSD que cumplan con los criterios de diagnóstico de 2015 serán seropositivos para anticuerpos AQP4-IgG. Y ese no es el hallazgo que tenemos en los niños. Esa es una diferencia notable.

Dra. Jayne Ness: [00:18:56] Entonces, en realidad quiero hacer la pregunta: ¿cuántos, y esto puede estar adelantando lo que iba a preguntar, es cuántos niños terminan seroconvirtiéndose después de inicialmente, en su experiencia, después de ser inicialmente negativos? ? ¿Tiene muchos que se seroconvirtieron más tarde, ya saben, eran prepuberales y luego en la pubertad?

Dra. Silvia Tenembaum: [00:19:18] No tengo pacientes que se seroconviertan de seronegativos a seropositivos para AQP4. Y tengo dos o tres niños que comienzan seronegativos y se vuelven seropositivos después de la segunda o tercera recaída. Aquellos que eran seronegativos desde el inicio al anticuerpo AQP4-IgG seguían siendo seronegativos durante el seguimiento, incluso habiendo sufrido recaídas.

Dra. Jayne Ness: [00:19:48] Interesante. Porque hemos, hemos experimentado lo mismo con el NMOSD, para el anticuerpo acuaporina-4, que no he tenido a nadie seroconvertido. Pero también me preguntaba porque algunos de estos niños que tengo toman rituximab y no confío completamente en ese resultado.

Dra. Silvia Tenembaum: [00:20:09] Tienes toda la razón. Después de comenzar la inmunosupresión, no pruebo más los anticuerpos, porque no voy a obtener un resultado positivo o útil. Tienes toda la razón.

Dra. Jayne Ness: [00:20:23] Aunque, curiosamente, tuvimos, ya sabes, cuando el anticuerpo MOG estuvo más ampliamente disponible comercialmente a través de Mayo, tuve pacientes que son, ya sabes, "seronegativos", si pudieras verme. hacer mis cotizaciones de aire, y luego terminó convirtiéndose en MOG, ya sabes, pero se descubrió que era MOG positivo. Entonces, el rituximab no elimina todo el MOG, pero lo he visto eliminar la acuaporina-4.

Rebeca Whitney: [00:20:44] Interesante, es bueno saberlo. Esa era una pregunta que tenía en la lista, si esas terapias inmunosupresoras afectan los niveles de anticuerpos. Entonces, muchas gracias por traerlo a colación. ¿Existe un rango de edad general para cuando se diagnostica NMOSD en niños? ¿Puede ocurrir en un bebé? ¿Hay desencadenantes conocidos que puedan ser ese ataque inicial en NMO?

[00:21:09] Y sé que hablamos un poco sobre la raza y el origen étnico y que eso es un factor en la cantidad de diagnósticos de NMOSD. ¿Existen otras posibles predisposiciones a que un niño tenga NMOSD, como antecedentes familiares de problemas autoinmunes o EM? Dra. Ness, ¿quiere empezar con eso?

Dra. Jayne Ness: [00:21:32] Entonces, hay algunos datos de la red de EE. UU. de que los niños con trastornos desmielinizantes autoinmunes, incluido NMO, tienen una mayor frecuencia de familiares con trastornos autoinmunes, no necesariamente todos desmielinizantes, pero también pueden tener, usted sé, algunos antecedentes familiares de lupus, ese es probablemente el que veo con más frecuencia. Entonces, probablemente la hay, definitivamente hay alguna predisposición genética.

[00:22:02] Es probable que, ciertamente en la EM, se hable sobre el virus de Epstein-Barr. Ya sabes, un historial de haber tenido eso hasta el punto de que si un niño es negativo para el virus de Epstein-Barr, es casi algo en lo que debes pensar, como, si hay algo más que la EM. Y luego está la cuestión de, ya sabes, si preceden, ya sabes, lo que a la gente le preocupa sobre las vacunas.

[00:22:26] No hemos visto nada en nuestro propio grupo que realmente actúe específicamente como un desencadenante, que haya podido asociar, ya sabes, que hemos estado, ya sabes, estos son números pequeños , por lo que es difícil, ya sabes. Pero no creo que eso sea todo, ya sabes, las vacunas suenan bastante tranquilizadoras. Y a menudo, ya sabes, ¿hay otros desencadenantes virales? Ciertamente, creo, ya sabes, probablemente existe tu genética y, ya sabes, la etnicidad es probablemente tu mayor predisposición. Pero todavía estamos hablando de una enfermedad extraordinariamente rara que, ya sabes, en el reverso de los números de la servilleta.

[00:22:58] E incluso cuando hay, ya sabes, no son buenos estudios epidemiológicos, ya sabes, incluso uno menos que mucho, mucho menos de uno en 100, ya sabes, 1 en un millón.

Rebeca Whitney: [00:23:05] Y en cuanto a cuando ves que esto ocurre en los niños, ¿a qué edad suele ocurrir? ¿Que ves? Dr. Tenembaum, ¿cuál es su experiencia con el diagnóstico?

Dra. Silvia Tenembaum: [00:23:17] Para el inicio del trastorno, es más frecuente alrededor de la edad de, de 10 a 14 años de edad, probablemente. Ese es el intervalo donde se ven la mayoría de los casos, se están viendo. Y buscando al menor, tenia 18 meses de edad, un solo.

[00:23:40] Y después de eso, tenemos 21 meses, probablemente tres o cuatro hijos. Y a partir de los dos años, más frecuentes. Pero creo que el pico es entre los 10 y los 14 años. Por debajo de esa edad, hay la misma prevalencia mirando a niñas y niños. Y en la adolescencia de pacientes pospuberales, es más frecuente en niñas.

Dra. Jayne Ness: [00:24:04] Estoy de acuerdo. La edad peripuberal, que 11, 12, 13, es realmente primordial para desarrollar NMO, y los niños mayores, mayores que eso, tienden a ser MS. Más joven que eso, tiende a ser ADEM. Y los MOG todavía estamos descifrando.

Rebeca Whitney: [00:24:24] Todavía estamos tratando de llegar al fondo de eso, sí.

Dra. Silvia Tenembaum: [00:24:27] Y para los pacientes adultos, el sexo femenino es el factor de riesgo más fuerte. Entonces, es por el predominio femenino que el sexo femenino es el factor de riesgo más poderoso. Es asombroso.

Dra. Jayne Ness: [00:24:42] Sí, después de la pubertad. Quiero decir, hay un cambio muy fuerte después, ya sabes, en nuestros hijos pospúberes. Y también diría que, y, para nosotros, ya sabes, la etnia ya sabes, que NMOSD es más común en nuestros pacientes afroamericanos. Y creo que eso es, que sí, en nuestros pacientes mayores, los mayores son aún más fuertes, ya sabes, como el 90%.

Rebeca Whitney: [00:25:04] Muchas gracias. Y después de ver a estos niños, ya que presentan los síntomas de cualquiera de estos raros trastornos neuroinmunes. ¿Cuáles son algunas de las características diferenciadoras que puede buscar, ya sea en imágenes? Obviamente, tenemos el anticuerpo AQP4 que podemos analizar. Pero, ¿de qué otra manera está diferenciando entre ADEM, TM y MOG para un niño con NMO?

Dra. Silvia Tenembaum: [00:25:31] Bueno, estamos haciendo una mezcla entre lo que son síndromes o síndromes de presentación, que son signos y síntomas que un niño puede presentar en el primer evento, con la categoría final de diagnóstico, que es ADEM o MS o NMOSD.

[00:25:49] Entonces, al principio, la neuritis óptica no es un diagnóstico. Solo se refiere a la participación de los nervios ópticos con algo que puede ser inflamatorio. Lo mismo para la afectación de la médula espinal que denominamos mielitis transversa. Y lo mismo para una encefalopatía aguda con algo en la resonancia magnética del cerebro.

[00:26:10] Y pensamos, por qué enseñamos, lo llamamos ADEM, una encefalomielitis diseminada aguda. Esos son solo síndromes y pueden reflejar diferentes enfermedades. Por lo tanto, una resonancia magnética del cerebro es bastante diferente en un niño con esclerosis múltiple, en comparación con los hallazgos que puede ver en un niño con NMOSD debido a anticuerpos AQP4-IgG o compromiso cerebral en MOGAD, es decir, en enfermedad asociada con anticuerpos MOG. Muy diferente. Así, más inflamatorios, grandes en el AQP4 y MOG, en los trastornos inmunomediados, y más pequeños y con bordes muy limpios, bordes muy definidos, y de localización periarticular en el grupo de la EM. Entonces, la resonancia magnética del cerebro puede ser muy útil para pensar cosas diferentes. Nervios ópticos, muy diferentes.

[00:27:12] Más frecuentemente, son compromiso bilateral en niños, pérdida de la agudeza visual. Primero en un ojo, y muy rápidamente en el otro ojo. O simultáneamente bilateral, que es más frecuente en AQP4 y MOG, y es excepcional en MS. En la EM, es más frecuente la afectación de un solo ojo, de un solo ojo. Y la resonancia magnética también es muy diferente. En el AQP4-IgG, puede mirar el quiasma, la parte posterior del nervio óptico está emergiendo, o entrar en la órbita, y ahí puede estar involucrado el anticuerpo AQP4-IgG.

[00:27:53] Y en los trastornos mediados por MOG -IgG, se va a ver más un compromiso anterior de los nervios ópticos, y en la fundoscopia, se verá el edema de la papila. Esto es muy excepcional en un caso de EM. Por lo tanto, los trastornos inmunomediados, AQP4 o MOG, son bastante diferentes de la resonancia magnética del cerebro o la resonancia magnética orbital de los niños que tienen o padecen esclerosis múltiple.

[00:28:23] Y cuando se mira la médula espinal, la diferencia es grande, porque en MOG o AQP4-IgG se va a ver una extensa afectación longitudinal de la médula espinal. Entonces, más de tres, cuatro o cinco segmentos espinales con una gran inflamación. Y en la esclerosis múltiple, y lo mismo con los adultos con esclerosis múltiple, verá una afectación de la médula espinal corta, no más de uno de los dos segmentos espinales.

[00:28:52] Esa es una gran diferencia. Y observando la diferencia entre AQP4 y MOG, los niños con MOG tienen con mayor frecuencia compromiso del control de la vejiga y pueden quedar con vejiga neurogénica, porque el cono suele estar involucrado en la resonancia magnética. Y eso no es tan frecuente para AQP4. Por el contrario, en AQP4 verá más afectación cervical, cervical superior, yendo hacia la parte media de la espalda. Así, los vómitos y náuseas o hipo es otra presentación clínica frecuente en pacientes adolescentes o adultos con NMOSD AQP4-IgG. Es el síndrome del área postrema. Y es excepcional en MOG y muy frecuente y sugerente del diagnóstico de NMOSD con anticuerpos AQP4-IgG.

[00:29:46] Entonces, puede ver los pros y los contras de la resonancia magnética, el punto de vista clínico entre los tres trastornos, en NMOSD con anticuerpos AQP4-IgG, MOGAD -el espectro de anticuerpos MOG- y esclerosis múltiple . Muy útil para diferenciar los tres. Además, también se puede diferenciar de sarcoidosis, lupus con compromiso de la médula espinal, afecciones infecciosas que involucran el nervio óptico o la médula espinal.

[00:30:17] En los niños, tenemos una amplia gama de diagnósticos diferenciales, y nos vemos obligados a revisar toda esa lista de diagnósticos diferenciales para obtener el diagnóstico final de un trastorno autoinmune o un trastorno inmunomediado, lo que nos permite para iniciar una inmunoterapia.

Dra. Jayne Ness: [00:30:36] Y lo haría, estoy completamente de acuerdo contigo, Silvia. Eso es muy similar, ya sabes, tienes este sentimiento por ellos.

[00:30:43] Aunque, creo que la otra cosa que me gustaría agregar es que ver ese resultado clínico con el tiempo, es decir, incluso después del primer ataque es, ya sabes, un niño que tiene un la pérdida visual a menudo va a ser un positivo para acuaporina-4. Y eso a menudo será una pista importante de, ya sabes, cómo es que la neuritis óptica es mucho más grave.

[00:31:09] Y luego, el seguimiento de las lesiones, tanto la acuaporina-4 como el MOG positivo, las lesiones de resonancia magnética, ya sabes, serán grandes y esponjosas y se verán horribles y luego muchas veces se resuelve. Ya sabes, mientras que las lesiones de EM, no vas a, ya sabes, vas a tener algo, no vas a perder todas tus manchas.

Rebeca Whitney: [00:31:25] Muchas gracias. Y con el AQP4, ya mencionamos esto un poco antes, pero, si son negativos, por lo general no se vuelve a realizar la prueba más tarde, especialmente si están en terapia inmunosupresora, ¿o se está haciendo la prueba? Y si es así, ¿a qué hora volverías a hacer la prueba? Y si son positivos, ¿sigues haciendo pruebas de seguimiento por eso? ¿Y existen posibilidades de que un niño dé positivo tanto para el anticuerpo AQP4 como para el anticuerpo MOG?

Dra. Jayne Ness: [00:32:01] Entonces, creo que primero, ya sabes, ahora probamos tanto MOG como aquaporin-4, después del primer ataque. Y, ya sabes, repetiré un año después para ambos, si son negativos, y luego me gustaría intentar repetir después de la pubertad. Y luego, por supuesto, ya sabes, si es un niño que recibe rituximab, mis esperanzas, ya sabes, son bajas, pero trato de conseguir al menos, ya sabes, si es un niño prepuberal, yo bien comprobar más tarde.

[00:32:32] Una vez que son positivos para acuaporina-4, no he estado repitiendo los títulos. No los encuentro útiles. Y también me gustaría mencionar que solo estamos buscando en el suero, no en el LCR. Creo que, ya sabes, nuestra residencia en tratar de ser realmente completa, intentaremos obtener de todo. Entonces, solo lo obtendré del suero. Y si son positivos para NMOSD, dejo de verificar.

[00:32:55] Con MOG todavía estoy un poco indeciso sobre cómo manejar esto. Hay gente que está revisando cada seis meses. Trataré de verificar cada año más o menos, solo para ver a dónde van. Hay algunas personas que dicen, ya sabes, es útil seguirlos a lo largo del tiempo y estoy esperando más datos. Estoy en la valla sobre eso. Silvia, ¿cómo manejas estos anticuerpos positivos o negativos?

Dra. Silvia Tenembaum: [00:33:18] Está bien. Desafortunadamente, cuando recibimos un paciente con el evento agudo, no tenemos los resultados muy rápido. Entonces, tenemos que manejar al paciente sin saber

Dra. Jayne Ness: [00:33:31] Correcto.

Dra. Silvia Tenembaum: [00:33:32] el estado de gravedad real del paciente. Entonces, nos enfocamos en la terapia aguda, tratando de recuperar al paciente tanto como sea posible. Usamos mucho intercambio de plasma, pero la gente cree que esto fue una afectación grave de la médula espinal o del nervio óptico, primero a los esteroides y, después de eso, directamente al cambio de plasma.

Dra. Jayne Ness: [00:33:54] Sí.

Dra. Silvia Tenembaum: [00:33:56] Si tengo el resultado más o menos rápido con una positividad de AQP4-IgG, el niño, después de que el plasma haya cambiado, va a comenzar directamente con la inmunosupresión porque la positividad de AQP4-IgG es una indicación de trastorno recidivante, un trastorno grave con recaídas.

[00:34:15] Entonces, si tengo ese resultado y pude recuperar el déficit neurológico después del intercambio de plasma, me veo obligado a comenzar la inmunosupresión de inmediato. Entonces, comencé con rituximab poco después del primer evento clínico. Como mencionó Jayne, no es lo mismo para los anticuerpos MOG porque la mayoría de los niños comenzaron a disminuir el título en cero.

[00:34:41] Después del primer evento, si son seropositivos, pueden mostrar la disminución de esos anticuerpos entre 12, 18 o 24 meses. Entonces, muchos niños pueden quedarse o permanecer como trastorno o enfermedad monofásica y no hay necesidad de iniciar inmunosupresión. Y muy frecuentemente, si van a tener una enfermedad recidivante, pueden volver a presentar un aumento de los anticuerpos muchos años después del primer evento.

[00:35:16] Entonces, hay un truco, los anticuerpos MOG. Entonces, después del primer evento, nunca empiezo la inmunosupresión. Tal vez prolongue o dé los esteroides orales durante tres o cuatro meses y, después de eso, retirarlos y esperar a ver qué pasa. Si recaen, aun sin saber si vuelven a tener anticuerpos MOG seropositivos o seronegativos, debo iniciar inmunosupresión, con excepción de las formas recidivantes de ADEM porque ADEM es frecuentemente el primer evento en los niños pequeños con MOGAD.

[00:35:58] El fenotipo recidivante más frecuente es la neuritis óptica después de la primera ADEM. Eso se llama ADEM ON o ADEM multifásico. La mayoría de los ADEM multifásicos son MOG positivos. Y probablemente no haya un tercer evento clínico o un cuarto. No, los niños tienen la segunda clínica, la primera recaída y nada más.

[00:36:26] Por lo tanto, tendría cuidado con los subtipos recurrentes. Pero el resto, la neuritis óptica recidivante, la afectación de la médula espinal recidivante, el cumplimiento de los criterios de NMOSD, la observación de los fenotipos clínicos y de resonancia magnética de las recaídas, todos esos pacientes con MOGAD deberían comenzar con la inmunosupresión.

[00:36:48] Después de comenzar la inmunosupresión, no hay forma de realizar la prueba del suero de anticuerpos porque tiene una gran probabilidad de obtener un resultado negativo. Entonces yo no pido esa prueba después de estudiar inmunosupresión porque si ese fuera un tratamiento decidido, si hubiera decidido empezar con rituximab, ni modo. Bueno.

Dra. Jayne Ness: [00:37:12] Entonces, Silvia, ¿con qué frecuencia estás revisando los anticuerpos MOG?

Dra. Silvia Tenembaum: [00:37:15] En todo niño con neuritis óptica, con afectación de la médula espinal, con síndrome del tronco encefálico, con ADEM.

Dra. Jayne Ness: [00:37:24] Pero al principio, absolutamente, todos obtienen MOG porque ese es el anticuerpo positivo más común que obtenemos en nuestra población.

Dra. Silvia Tenembaum: [00:37:32] Sí.

Dra. Jayne Ness: [00:37:32] Pero, una vez que es positivo, ¿con qué frecuencia sigue los títulos de anticuerpos MOG?

Dra. Silvia Tenembaum: [00:37:39] Si es positivo, sigo con clínica y resonancia magnética. Si no hay recaída, uno, dos tres años después del primer evento, no vuelvo a comprobar, el MOG.

Dra. Jayne Ness: [00:37:50] Está bien.

Dra. Silvia Tenembaum: [00:37:50] Tengo más confianza en la evolución clínica y de resonancia magnética que en la prueba. Además, en mi hospital no son gratuitos. No deberían tener que pagar por el MOG porque es

Dra. Jayne Ness: [00:38:02] Correcto.

Dra. Silvia Tenembaum: [00:38:03] resultados de laboratorio dentro de mi hospital y es un estudio muy costoso. Aquí, en América Latina, es diferente. Estamos contentos de tener una institución privada que realiza la prueba. Muchos países de América Latina no están disponibles para este tipo de estudios de laboratorio. Esa es una dificultad que tenemos en América Latina, y creo que en muchos otros países del mundo.

[00:38:27] Entonces, no es tan frecuente que tenga acceso, en particular con MOG, el mejor ensayo, que es el ensayo basado en células, eso es excepcional porque muchos países tienen el kit comercial para MOG y no tienes títulos de esa manera y puede que hayas hecho algún mal o falso positivo, y ese es otro problema.

Dra. Jayne Ness: [00:38:54] Bueno, te lo agradezco. Entonces, hay niños que tienen acceso a él, ya sabes, tenemos acceso a un seguro o, en Alabama, están bastante bien asegurados, pero incluso entonces está pensando en, ya sabes, con qué frecuencia, ya sabes, ¿necesitamos para obtener estos títulos simulados?

[00:39:06] Y yo, en realidad, mi práctica es muy similar a la tuya, pero no la persigo. Y, ya sabes, sigo el curso clínico en resonancia magnética. Y luego, también soy un poco escéptico acerca de que los títulos puedan predecir el futuro porque ciertamente he tenido pacientes cuyos títulos han bajado y luego, todavía han vuelto y han tenido un recaen y su título puede aumentar Ya sabes, uno a 40 a uno a cien, pero no es como si hubiera un gran, ya sabes, hay un gran cambio en sus títulos una vez que son positivos.

[00:39:37] Así que creo que eso es algo que todavía estamos averiguando, pero sí, estoy contigo en que, ya sabes, no creo que debamos volvernos locos persiguiéndolos. .

Dra. Silvia Tenembaum: [00:39:46] Exacto. Si absolutamente. Estoy de acuerdo. No hay forma de seguir probando. Hay dos o tres trabajos muy buenos que muestran el comportamiento de esos títulos en el tiempo, porque estaban financiando, financiando el estado. Pero no creo que sean muy útiles en la práctica clínica, en el trabajo real.

[00:40:10] Entonces, creo que es más útil seguir de cerca a sus hijos, a sus pacientes, desde el punto de vista clínico, examinando qué hay de nuevo con la combinación clínica. Yo, los sigo cada tres meses. Y solicitando una nueva resonancia magnética cada seis meses para ver si hay algún tipo de inflamación que no hayan podido comprobar en el examen físico. Y revisar en el laboratorio cada seis meses buscando algún índice de inflamación en la sangre.

[00:40:41] Entonces, esto es, estoy seguro con ese seguimiento. Si tengo una nueva recaída y tengo la oportunidad de revisar nuevamente, los anticuerpos MOG, lo voy a hacer. Pero de todos modos, voy a empezar inmunosupresión. Si son seronegativos o seropositivos, tienen una enfermedad recurrente, necesitan tratamiento, que su inmunoterapia crónica.

Dra. Jayne Ness: [00:41:01] ¿Cómo, para los pacientes de MOG, cuánto tiempo tratarán? Tal vez nos estemos poniendo, yo podría estar saltando adelante. Podría estar saltando adelante. Lo siento, no quise ser la persona que hace las preguntas, pero esta es una discusión clínica divertida.

Dra. Silvia Tenembaum: [00:41:15] Absolutamente. Absolutamente. Y esa es la forma en que todos estamos creciendo en nuestro conocimiento, cambiando. Bueno.

Dra. Jayne Ness: [00:41:22] Sí.

Dra. Silvia Tenembaum: [00:41:23] Nuestra experiencia, diré en los últimos cinco o 10 años, tenía mucho miedo de interrumpir la inmunosupresión después de que los pacientes estaban bastante estables. Pero después de la experiencia en Europa, creo que el grupo de Dinamarca comenzó a eliminar la inmunosupresión después de dos años de una enfermedad clínica y de resonancia magnética muy estable. Y así, empecé a hacerlo, y lo están haciendo bastante bien. Si durante dos años bajo inmunosupresión en pacientes MOGAD no presenta recaídas, examen clínico estable, y en el medio tres o cuatro resonancias magnéticas sin signos inflamatorios agudos, se puede comenzar a desescalar el tratamiento.

[00:42:12] Y tal vez le dé la infusión por períodos más largos o deje que el paciente aumente el CD19 hasta tres o cuatro, buscando la nueva resonancia. Si no hay nada allí después de dos o tres años con una enfermedad estable, detengo las infusiones y espero a ver. No es lo mismo para AQP4. En AQP4, no soy… esa experiencia. Absolutamente no.

Dra. Jayne Ness: [00:42:41] Sí. Y yo estaría sentado en las malas hierbas. Sí, les decimos a nuestros pacientes de MOG que lo inscribiremos por dos años. Y luego, ya sabes, y esto no es, y de nuevo, en los niños MOG que han recaído, no, ya sabes, la única vez, ya sabes, son positivos. Ya sabes, aproximadamente la mitad de nuestros niños han tenido una recaída y la mitad de nuestros niños no han tenido una recaída con MOG. Y con el NMOSD, eventualmente todos van a recaer.

Dra. Silvia Tenembaum: [00:43:10] Exacto.

Dra. Jayne Ness: [00:43:10] Entonces, disculpe, fue NMOSD de acuaporina-4.

Dra. Silvia Tenembaum: [00:43:14] Sí. Sí.

Rebeca Whitney: [00:43:17] Esa fue en realidad una de mis preguntas que surgieron, ¿es algo de lo que eventualmente podrían crecer? Pero entonces, un niño con AQP4 con NMOSD, ¿ese es un diagnóstico de por vida?

Dra. Silvia Tenembaum: [00:43:30] Lo que sabemos hoy, es para toda la vida.

Dra. Jayne Ness: [00:43:34] Sí. Sí. Eso es todo. Y hasta que aparezca una cura, que, ya sabes, con el apoyo de, quiero decir, qué pasó con Guthy Jackson, ya sabes, tres medicamentos aprobados. Y, quiero decir, ya sabes, creo que el cielo es el límite. Y espero que en la vida de mis pacientes, tal vez no en la mía, haya una cura para el NMOSD por acuaporina-4. Pero, ya sabes, la discapacidad en los pacientes con acuaporina-4 en realidad se debe a las recaídas.

[00:44:03] Entonces, el objetivo es prevenir las recaídas a toda costa porque, ya sabes, eso es lo que puede ser devastador. Mi sensación es que los pacientes de MOG se recuperan mejor, incluso con una resonancia magnética de aspecto aterrador al principio. Aunque, creo, ya sabes, ciertamente he visto pacientes MOG positivos con recuperaciones incompletas.

[00:44:23] También he visto MOG separados, ya sabes. Algunos han tenido, ya sabes, un evento y luego desarrollan eventos más adelante. Aunque estos son niños de los que no sabemos cuál era su título de MOG al comienzo de su enfermedad. Entonces, esos son los que continúan enseñándome.

Rebeca Whitney: [00:44:38] Sí, absolutamente. Bueno, muchas gracias a los dos por acompañarme hoy. Lo aprecio sinceramente.

Dra. Silvia Tenembaum: [00:44:47] Gracias por ayudarnos.

Dra. Jayne Ness: [00:44:49] Un placer.

Dra. Silvia Tenembaum: [00:44:49] Muchas gracias.

Dra. Jayne Ness: [00:44:50] Gracias.