Intro: [00:00:00] ABCs of NMOSD es una serie de podcasts educativos de 10 partes para compartir conocimientos sobre el trastorno del espectro de la neuromielitis óptica, o NMOSD, un trastorno autoinmune raro y recurrente que preferentemente causa inflamación en los nervios ópticos y la médula espinal. ABCs of NMOSD Podcast Series es presentado por SRNA, Siegel Rare Neuroimmune Association y en colaboración con Sumaira Foundation for NMO, Connor B. Judge Foundation y Guthy Jackson Charitable Foundation. Esta serie educativa es posible gracias a una subvención para la educación del paciente de Viela Bio.

GG de Fiebre: [00:00:59] Bienvenido a la serie de podcasts ABC de NMOSD. El podcast de hoy trata sobre el manejo del dolor en NMOSD. Mi nombre es GG deFiebre de Siegel Rare Neuroimmune Association. ABCs of NMOSD es posible gracias a una subvención para la educación del paciente de Viela Bio.

[00:01:17] Viela Bio se dedica al desarrollo y comercialización de nuevos medicamentos que cambian la vida de pacientes con una amplia gama de enfermedades autoinmunes e inflamatorias graves. Su enfoque para el descubrimiento de fármacos tiene como objetivo proporcionar tratamientos específicos para obtener mejores resultados para los miles de pacientes que tienen pocas o ninguna opción terapéutica. Para obtener información adicional sobre Viela, visite vielabio.com.

[00:01:40] Para este podcast, nos complace que nos acompañe la Dra. Maureen Mealy. Maureen Mealy, PhD, tiene una experiencia clínica y de investigación de larga data en enfermedades raras mediadas por el sistema inmunitario del sistema nervioso central, incluidas la neuromielitis óptica y la mielitis transversa.

[00:01:56] Habiendo trabajado en Johns Hopkins durante la mayor parte de su carrera con los Dres. Michael Levy, Carlos Pardo y Benjamin Greenberg, actuó como Gerente de Programa, Directora de Investigación Clínica y Enfermera Principal del Centro Johns Hopkins TM y Clínica NMO. El Dr. Mealy ha estado involucrado en investigaciones de investigación colaborativa y difusión de datos en más de 30 manuscritos revisados ​​por pares.

[00:02:17] Esto despertó su pasión y compromiso con la investigación y la llevó a tomar la decisión de obtener su doctorado en la Universidad Johns Hopkins. Recientemente completó su doctorado bajo la tutoría del Dr. Levy, que se centró en el tratamiento del dolor neuropático en pacientes con NMO a través de un ensayo controlado simulado que prueba un nuevo tipo de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea llamada Terapia Scrambler.

[00:02:39] El dolor neuropático se ha identificado como un contribuyente significativo a la discapacidad y la mala calidad de vida en pacientes con NMO, y el dolor asociado con esta enfermedad a menudo es intratable para el tratamiento. El Dr. Mealy está comprometido a desarrollar una comprensión más profunda y hacer una contribución significativa para aliviar el sufrimiento físico y emocional de los pacientes, permitiéndoles así participar más plenamente en sus vidas.

[00:03:02] Recientemente, se unió al equipo de Viela Bio, una empresa de biotecnología que comparte su pasión por avanzar en el tratamiento de la NMO al enfocarse selectivamente en las vías críticas que son la causa raíz de la enfermedad. Como enlace de ciencia médica, está profundamente comprometida a compartir su experiencia clínica en NMO con colegas y proveedores de atención médica, y también se dedica a la participación y educación del paciente, la familia y la comunidad.

[00:03:25] El Dr. Mealy es un especialista certificado en trastornos neuroinmunológicos raros a través del consorcio de centros de esclerosis múltiple y es miembro del Consejo Médico y Científico de la Asociación Neuroinmune Rara de Siegel y del Consorcio Clínico Internacional de la Fundación Caritativa Guthy Jackson. Las opiniones expresadas por la Dra. Mealy en este podcast son propias y no necesariamente reflejan las de Viela Bio.

[00:03:46] Para empezar, ¿qué tipo de dolor ocurre con NMO?

Dra. Maureen Mealy: [00:03:52] Los tipos de dolor más comunes que experimentan los pacientes con NMO son el dolor neuropático y el dolor espástico. El dolor neuropático se caracteriza por esa sensación de hormigueo, punzante, ardiente y agonizante, y puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo, dependiendo de en qué parte de la médula espinal se haya producido la inflamación. Entonces puede afectar los brazos, las piernas, el torso y es causado por el daño a los nervios en la médula espinal. Por lo general, es constante, aunque la intensidad del dolor puede ir y venir y puede verse afectada por una gran cantidad de factores estresantes fisiológicos. Y el dolor espástico se caracteriza por un aumento episódico del tono muscular que causa espasmos musculares que generalmente duran segundos, tal vez hasta un minuto, y pueden ser provocados por estimulación. Por lo tanto, mover o tocar un área que está predispuesta a los espasmos puede desencadenarlos. Y ambos tipos son bastante frecuentes, especialmente el dolor neuropático, que se informa que ocurre en 62 a 91 % de los pacientes con NMO. Y dolor espástico, en al menos una cuarta parte de los pacientes con NMO. Y es muy severo, mucho más severo que el dolor causado por otras condiciones en general. Los pacientes NMO realmente, de manera desproporcionada, sufren este dolor mucho más que en otras condiciones.

GG de Fiebre: [00:05:21] Guau. Sí. Como dijiste, que esto es bastante común en NMO, ¿cómo se puede manejar este dolor en NMO? ¿Hay ciertos tratamientos que se usan comúnmente? ¿Hay algún tratamiento que se esté investigando actualmente que podría estar disponible en el futuro?

Dra. Maureen Mealy: [00:05:40] Actualmente no existe un estándar de atención para el tratamiento del dolor neuropático central, pero al igual que el dolor neuropático causado por otras afecciones, los medicamentos que se usan con más frecuencia para el tratamiento de la NMO son los antiepilépticos como la gabapentina o Neurontin, la pregabalina también llamada Lyrica. , o carbamazepina, y luego antidepresivos como amitriptilina o Cymbalta. Y luego los AINE, agentes antiinflamatorios no esteroideos, como el naproxeno o el ibuprofeno. Ahora, para los espasmos, diría que las cosas como el baclofeno, la tizanidina y el clonazepam son las más utilizadas. Pero los estudios descriptivos en NMO realmente muestran que los medicamentos no eliminan el dolor por completo, lo que puede resultar en un uso frecuente de narcóticos. Y debido a que el alivio del dolor es tan difícil de lograr en NMO, las dosis y la cantidad de medicamentos a menudo aumentan, lo que resulta en más efectos secundarios y particularmente en dosis más altas. Por lo tanto, creo que es importante establecer expectativas de modo que el objetivo sea reducir el dolor a un nivel manejable que permita a los pacientes participar en sus vidas de la forma que deseen, en lugar de esperar que el dolor se pueda eliminar por completo porque es demasiado a menudo un objetivo poco realista, por desgracia.

[00:07:05] Ahora, en términos de investigación, se han realizado dos ensayos controlados aleatorios en pacientes con dolor causado por NMO. Uno es un medicamento que se estudió en el Reino Unido en nueve pacientes con NMO hace un par de años, pero los resultados no están disponibles.

[00:07:24] Y luego, el segundo que realizamos en Hopkins en 22 pacientes con dolor causado por NMO usando una tecnología llamada Scrambler Therapy, que es una especie de TENS de última generación, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, que puede ser familiar. a los pacientes, donde los pacientes reciben una serie de tratamientos donde los nervios periféricos responsables del dolor son estimulados a través de las llamadas formas de onda codificadas. Entonces, la TENS tradicional evoca una forma de onda idéntica repetitiva que se emite, y este es un enfoque ligeramente diferente. Y la idea es que el cerebro interprete la información para reemplazar el dolor sin información sobre el dolor. Y el dolor se redujo significativamente después de los tratamientos y se mantuvo durante 30 días, pero el problema es que la Terapia Scrambler no está ampliamente disponible. La esperanza es que a medida que el conocimiento sobre esta terapia continúe creciendo, más y más proveedores acepten este enfoque, que estará más disponible. Pero la conclusión es que realmente se necesita más investigación sobre los tratamientos para el dolor en NMO.

[00:08:36] Podría decirse que estos pacientes experimentan el peor de los peores dolores, sin embargo, solo ha habido estos dos ensayos de intervención. No hay ninguno en curso que yo sepa, y ninguno en la lista de Clinicaltrials.gov que pueda encontrar.

GG de Fiebre: [00:08:54] Gracias. Y luego, si alguien está interesado, por ejemplo, en buscar algo como la terapia Scrambler, ¿hay alguna manera de que puedan hacerlo o es solo un tratamiento de investigación?

Dra. Maureen Mealy: [00:09:05] Hay clínicas del dolor que en realidad ofrecen estos tratamientos en todo el país, pero pueden ser pocas y distantes entre sí. Así que realmente la terapia Scrambler ganó terreno en la oncología. También hay algunos centros de oncología que tienen acceso a máquinas Scrambler. Pero la facturación también puede ser un problema, por lo que el enfoque de algunas clínicas es facturar a los pacientes de su bolsillo y no pasar por el seguro. Y obviamente eso puede ser prohibitivo para muchos pacientes. Pero también hay clínicas que descubrirán formas de facturarlo de manera creativa, en formas que todavía están dentro de los límites legales, en términos de facturarlo como un tratamiento TENS, ya que es un tipo de TENS.

[00:09:54] Entonces, puede buscar en Google, o cualquier plataforma que use, 'Terapia Scrambler', y puede encontrar algunos centros que la ofrecerán. Pero incluso entonces, debido a que nuevamente ganó terreno en la oncología y eso causa neuropatía periférica en su mayor parte, algunas personas que saben cómo hacer los tratamientos no necesariamente lo ofrecen a los pacientes con dolor neuropático central.

[00:10:23] Y nuevamente, creo que es realmente una cuestión de dar a conocer los resultados a las personas para que quizás puedan obtener estos tratamientos a través de estos centros de oncología en clínicas del dolor, porque la mayoría de las clínicas de neurología no tienen acceso a este tipo de máquina.

GG de Fiebre: [00:10:39] Lo tengo. Gracias. Sé que habló un poco sobre los diferentes medicamentos y luego sobre las cosas que se han investigado, pero ¿hay alguna evidencia de cosas como tratamientos complementarios para tratar el dolor neuropático en NMO?

Dra. Maureen Mealy: [00:10:52] Los tratamientos de cortesía son solo eso. Están destinados a complementar otros tratamientos más tradicionales, no necesariamente independientes como lo hacen los medicamentos alternativos o los tratamientos alternativos.

[00:11:04] Y, nuevamente, ha habido muy poca investigación sobre esto. Al observar otras afecciones que causan dolor neuropático central, como lesión traumática de la médula espinal o esclerosis múltiple, se han investigado diferentes terapias complementarias y no farmacológicas. Y hablaré de un par para el cual hay una cantidad decente de investigación en estas otras condiciones. Entonces, el tratamiento TENS del que acabamos de hablar, Scrambler específicamente, pero más ampliamente, los tratamientos TENS se han investigado en las condiciones de dolor neuropático central. Así como la terapia cognitivo conductual, que es una intervención dirigida a modificar tu forma de pensar sobre el dolor, que tiene como objetivo mejorar tu capacidad para afrontarlo. Y luego programas de ejercicio o rehabilitación, así como acupuntura.

[00:11:55] Pero con cada uno de estos que acabo de enumerar, los datos son mixtos y los tamaños de muestra suelen ser pequeños. Entonces, puede ser que algunas personas respondan a algunos de estos tratamientos y otras simplemente no. Así que creo que definitivamente vale la pena explorar estas terapias. Sin embargo, al igual que con las diferentes opciones de medicamentos, será una cuestión de prueba y error encontrarlo realmente. No hay medicación o intervención no farmacológica que sea lo seguro y la forma de empezar. El camino es realmente diferente para todos.

GG de Fiebre: [00:12:28] Lo tengo. Dos preguntas de nuestra comunidad. Alguien pregunta: 'He tenido dolor neuropático. ¿Qué puedo hacer contra eso? Ha sido persistente desde el inicio de la enfermedad en octubre de 2018”.

Dra. Maureen Mealy: [00:12:42] Hay datos en otras condiciones que sugieren que la combinación de intervenciones farmacológicas con no farmacológicas tiene más impacto en el dolor que solo una u otra sola. Así que creo que tiene sentido no limitar tus opciones y probar ambas. Tienes que ser reflexivo al respecto. Use un enfoque paso a paso para que pueda descubrir qué está ayudando y qué no.

[00:13:07] Pero realmente, animo a pensar fuera de la caja con muchas de estas cosas que ya hemos discutido en preguntas anteriores. Y luego, involucre a su comunidad. Entonces, SRNA es un ejemplo maravilloso. Está la Fundación Sumaira, la Fundación Guthy Jackson. Todos estos tienen comunidades de pacientes tan sólidas, y descubrir qué funciona para otros pacientes puede ser realmente útil.

[00:13:34] Porque la desafortunada realidad es que, para la mayoría de los pacientes, la naturaleza del dolor puede cambiar con el tiempo. Puede volverse menos severo o la calidad del dolor puede cambiar, pero con demasiada frecuencia no desaparece. Así que realmente va a requerir una intervención.

GG de Fiebre: [00:13:53] Alguien también preguntó, ¿es posible aclimatarse tanto a sus medicamentos que ya no funcionan para el dolor?

Dra. Maureen Mealy: [00:14:01] Sí. Esto puede ser un problema con algunos tipos de medicamentos. Entonces, específicamente narcóticos y benzodiazepinas, terminas necesitando más y más, dosis cada vez más altas para lograr el mismo nivel de alivio del dolor. Y ambos medicamentos causan efectos secundarios que son más graves cuanto mayor es la dosis.

[00:14:24] Por lo general, sugeriría, y creo que mucha gente está de acuerdo en términos del mundo de la salud, que algunos otros medicamentos, como los que hemos hablado, los antiepilépticos, los antidepresivos , y esas otras tácticas son un mejor punto de partida. Y luego, a partir de ahí, realmente se convierte en una discusión con su proveedor de atención médica sobre si desea usar algunos de estos otros medicamentos para los que puede desarrollar dependencia.

[00:14:51] Ahora, con medicamentos como la gabapentina, no se puede desarrollar el mismo tipo de dependencia física que con los narcóticos y las benzodiazepinas. Pero parece que, a veces, a dosis más bajas, los pacientes pueden acostumbrarse a ellos, de modo que necesitan dosis más altas. Y eso podría deberse a que los pacientes desarrollan una tolerancia diferente al dolor a medida que se reduce, en lugar de cualquier tipo de dependencia física.

GG de Fiebre: [00:15:19] Está bien, gracias. A menudo recibimos preguntas de personas sobre si están o no experimentando una recaída. Esta pregunta es: 'Durante la última semana, todo mi cuerpo me ha estado doliendo como la gripe: músculos, articulaciones, rigidez, espalda, fatiga y sueño. ¿Es esto una recaída, o es solo el dolor con el que tengo que vivir? Estoy recién diagnosticado cuatro meses ahora. Todo es nuevo.'

Dra. Maureen Mealy: [00:15:42] Sí. Por lo tanto, es muy común que el dolor se desarrolle aproximadamente en el período de tiempo que describe este paciente, en las semanas o meses posteriores a un ataque en la médula espinal. De manera aguda, los pacientes experimentan a menudo una pérdida de función, pérdida de movilidad, pérdida de sensibilidad, por ejemplo, pero a medida que recuperan la sensibilidad, pasan de experimentar entumecimiento a sensaciones adicionales e inapropiadas que son dolorosas, incluidos los espasmos y el dolor neuropático. Así que recibimos llamadas con mucha frecuencia en las semanas y meses que siguen a un ataque de pacientes que piensan que están teniendo un nuevo ataque porque están experimentando un nuevo dolor. Y les decimos a los pacientes que el dolor, en realidad, a su manera es una buena señal. Debido a que sus nervios sensoriales viajan desde su cuerpo a través de su médula espinal, hacia el cerebro, donde se interpreta como dolor, y cuando tiene daño en la médula espinal causado en el caso de NMO por inflamación, hay una interrupción en la transmisión de esos nervios. impulsos y eso resulta en la pérdida de la sensación. Entonces, cuando los pacientes experimentan dolor, significa que la señal ahora se está transmitiendo. Esos nervios están despertando.

[00:17:02] La inflamación se resuelve, la curación ha comenzado. Pero para el paciente, el dolor es, como todo el mundo sabe, uno de los síntomas más debilitantes y, como hemos discutido, puede ser realmente un desafío para los proveedores de atención médica tratarlo de manera significativa. Ahora, con menos frecuencia, los pacientes pueden experimentar dolor agudo en el contexto de un nuevo ataque.

[00:17:28] No puedo descartarlo. Pero es menos común en comparación con la fase de recuperación. Pero hasta ese momento, es importante estar en contacto con sus proveedores de atención médica para que puedan ayudarlo a resolverlo. Se esperan fluctuaciones en su dolor, y muchas cosas pueden contribuir al empeoramiento de su dolor: estrés, infecciones, un día caluroso en Baltimore, falta de sueño, solo por nombrar algunas, cualquier tipo de trastorno metabólico.

[00:18:04] El estado hiperglucémico puede hacerlo. Y realmente aprender cuáles son sus desencadenantes y, cuando sea posible, tratar de evitarlos, o al menos mitigarlos, o al menos ser consciente de ellos para poder anticipar que podría suceder, será algo importante para este paciente. avanzando

GG de Fiebre: [00:18:24] Gracias. Anteriormente habló un poco sobre los diferentes tipos de dolor. Esta pregunta dice: Tengo mucho dolor arriba y abajo de la columna vertebral y muchas lesiones sobrantes de mi aparición de NMO en 2009. También tengo estenosis severa en L tres y cuatro, que también parece causar mucho dolor diario. Múltiples neurocirujanos y médicos de la espalda me han dicho que el dolor de la estenosis solo mejorará con una cirugía de descompresión. ¿Hay alguna prueba, por ejemplo, estudios de conducción nerviosa, que pueda ayudar a determinar si mi dolor está relacionado con NMO o estenosis? ¿Hay alguna estrategia para descubrir qué tipo de dolor está pasando aquí?

Dra. Maureen Mealy: [00:19:01] Para ser honesto, la mejor manera de hacerlo podría ser a partir del examen clínico en sí. Así que la respuesta corta es no. La prueba como un EMG puede decirle que hay daño, pero no puede decirle la causa del daño. Pero interroga diferentes nervios fuera de la médula espinal. Entonces, dependiendo de qué nervios tengan ese daño y de dónde estén las lesiones en la médula espinal, es posible que tenga una idea de qué nervios están dañados. Entonces, por ejemplo, si sus lesiones estaban en la médula cervical y su dolor estaba en sus brazos, entonces sabría que no debe atribuirlo a la estenosis lumbar. Sin embargo, la respuesta corta es que no, que EMG no puede diferenciar entre las etiologías del dolor, desafortunadamente.

GG de Fiebre: [00:19:53] ¿Ha visto alguna literatura positiva sobre el uso de aceite de CBD para el dolor neuropático bastante fuerte? Esta persona toma Lyrica, Limictal y Baclofen, y solo funciona a mitad de camino. Y solo pueden usar cierto tipo de zapatos porque los zapatos les causan mucho dolor.

Dra. Maureen Mealy: [00:20:10] Desafortunadamente, caminar con zapatos normales, que no sean Crock, es bastante común en pacientes con dolor neuropático. Se llama alodinia. Ahí es cuando experimentas dolor en respuesta a que te toquen, específicamente. En el caso del paciente, cuando los pies se presionan contra el suelo al caminar, provoca dolor de manera inapropiada. Muchas veces, los pacientes describirán que se sienten como si estuvieran caminando sobre rocas o sobre brasas. Ahora, no conozco ninguna literatura que sea específica para la alodinia, pero de manera más amplia, los cannabinoides se han considerado recientemente para el dolor tanto neuropático como espástico, los tipos de dolor que vemos en la NMO. Particularmente, a medida que están más disponibles en los últimos años. Entonces, no hay datos específicos de NMO, que yo sepa, o TM. Pero el estudio que mencioné anteriormente que se realizó en el Reino Unido en esos nueve pacientes involucró un medicamento que no es un cannabinoide en sí mismo, pero funciona en el sistema cannabinoide interno del paciente, su sistema endocannabinoide.

[00:21:23] Pero, como dije, los resultados no se han publicado. Así que no sé dónde está eso. Pero hay estudios de cannabinoides en la esclerosis múltiple, que por supuesto sabemos que también causan dolor neuropático central. Y esos resultados son prometedores. No conozco ningún estudio controlado aleatorio que analice específicamente el aceite de CBD para el dolor neuropático central. Pero, hay uno en una condición neurológica diferente que causa espasmos que mostraron una reducción del dolor. Para la mayoría de estos estudios, los pacientes tomaban otros medicamentos, como Lyrica, por ejemplo, ya que sabemos que el dolor que experimentan los pacientes con NMO es muy intenso. Así que sigo pensando que combinar cannabinoides con medicamentos tradicionales en lugar de reemplazarlos se volverá más común y puede tener un mayor impacto en el dolor.

[00:22:20] Y vale la pena señalar que también hay literatura que muestra que los cannabinoides pueden mejorar el sueño y el estado de ánimo, lo que también puede tener efectos posteriores sobre el dolor. Definitivamente es un área que merece más investigación, y sospecho que habrá más por venir.

GG de Fiebre: [00:22:38] Genial. Gracias. Y luego, sé que antes habló un poco sobre cómo la idea es simplemente llevar el dolor a un nivel manejable, potencialmente sin eliminarlo por completo. Entonces alguien pregunta, ¿cómo lidias con este dolor inmanejable? A veces apenas puedo pasar o siento que sus pantorrillas van a explotar. ¿Hay alguna idea o algo en términos de cómo manejar eso?

Dra. Maureen Mealy: [00:23:02] Sí, desearía tener una mejor respuesta para eso. Creo que muchas de las tácticas que hemos discutido... Me refiero específicamente al aspecto de afrontamiento, que la terapia cognitiva conductual aborda específicamente cómo interpretas y cómo afrontas el dolor. Pero se necesita mucho trabajo por nuestra parte, la atención médica, en términos de buscar más opciones más allá de lo que hemos discutido e incluso profundizar en las que hemos discutido. Creo que es importante que los pacientes sean escuchados, para asegurarnos de que sean escuchados porque no tenemos a nuestra disposición las mejores tácticas para tratar el dolor. Siento que demasiados neurólogos no lo abordan, y parte del problema podría ser que la importancia del dolor crónico es realmente subestimada por aquellos que no lo padecen.

[00:23:55] Pero sabemos que el impacto en la calidad de vida es profundo. Ha habido una investigación en NMO que encontró que aquellos pacientes con dolor neuropático experimentan una mayor depresión, menor disfrute de la vida y mayor dificultad para moverse, con su deambulación, y eso es en una enfermedad que también está causando dificultad de forma independiente con su deambulación. Así que creo que hay mucho potencial sin explotar en términos de tratamiento del dolor. Y creo que los proveedores deben unirse para estudiar y luego también para estandarizar los enfoques para el manejo del dolor. Todavía tenemos mucho trabajo por hacer, creo.