Dr. Carlos A. Pardo: [00:00:05] Buenos días, buenas tardes, buenas noches a todos en los Estados Unidos y el mundo. Muchas gracias por invitarme a hablar sobre la mielitis flácida aguda. Mi nombre es Carlos Pardo, soy neurólogo del Centro de Mielitis y Mielopatía de Johns Hopkins. Soy parte del grupo de trabajo de mielitis flácida aguda y es un gran honor estar en este simposio de SRNA para discutir aspectos y diferentes temas relacionados con la mielitis flácida aguda. Lo que me gustaría lograr en los próximos minutos es, en primer lugar, actualizarlos sobre la preparación para los brotes de MFA, centrándose particularmente en el diagnóstico y la gestión. Y segundo, abrir la puerta a todos los diferentes esfuerzos de salud pública e investigación que estamos haciendo para la mielitis flácida aguda y discutir el futuro del manejo. Debo reconocer que mi apoyo a la investigación proviene del Instituto Nacional de Salud y no tengo ninguna divulgación comercial, pero estoy muy agradecido con el Fondo Bart McLean para la investigación en neuroinmunología, así como con SRNA por todo el apoyo que ha brindado. proporcionado en los últimos años para el Centro de Mielopatía y Mielitis de Johns Hopkins y el enfoque de investigación sobre la mielitis.

[00:01:48] ¿Qué es la mielitis flácida aguda? Una mielitis flácida aguda es un problema nuevo que hemos visto en los últimos 10 años. La mielitis flácida aguda es un trastorno que afecta predominantemente a niños de uno a 12 años, pero la mielitis flácida aguda puede ocurrir en niños, incluso mayores de 12 años e incluso en adultos jóvenes. Afecta tanto a hombres como a mujeres y no hay predilección por el sexo y, lo que es más importante, la mielitis flácida aguda es una enfermedad que parece estar asociada con infecciones virales que tienen algún patrón de estacionalidad, lo que significa que se presenta principalmente en períodos de verano y otoño. particularmente en los Estados Unidos. Sin embargo, la mielitis flácida aguda puede ocurrir en muchas áreas del mundo en Europa, África, América del Sur y América Central, Asia, donde también pueden tener una estacionalidad diferente. El aspecto más importante de la mielitis flácida aguda es la enfermedad que afecta a varios miembros de la familia, es una enfermedad que afecta a niños y adultos, pero la intervirus es el virus sospechoso que se asocia a la enfermedad respiratoria. Muchos miembros de la familia pueden verse afectados por el problema respiratorio y solo unos pocos niños se ven afectados por mielitis flácida aguda, lo que significa que a pesar de la magnitud de la infección viral que puede ocurrir en las comunidades, afortunadamente solo unos pocos niños se ven afectados por estos problemas neurológicos.

[00:03:41] ¿Qué es la mielitis flácida aguda y cuál es el vínculo con las infecciones virales? El sospechoso número uno en la mielitis flácida aguda como posible factor desencadenante es un enterovirus que se denomina enterovirus D68. El enterovirus es un virus respiratorio, es una enfermedad que afecta predominantemente a los niños y produce sintomatología respiratoria que conduce a una enfermedad sistémica que incluye fiebre y síntomas respiratorios, pero eventualmente en un pequeño subconjunto de niños, este enterovirus que se clasifica como enterovirus D68 tiene la capacidad de producir respuestas inmunológicas que no solo afectan los pulmones y las vías respiratorias superiores, sino que también pueden tener la capacidad de afectar la médula espinal y producir un síndrome similar a la poliomielitis en los pacientes afectados.

[00:04:45] Lo que sabemos sobre la mielitis flácida aguda es que se notó por primera vez en 2012, cuando se describió un grupo de casos de mielitis flácida aguda en California y Colorado. Pero después de 2012, nos hicimos más conscientes de esta enfermedad y la estacionalidad. Y en los últimos años, hemos observado brotes de mielitis flácida aguda en 2012, 2014, 2016, 2018 y en 2018 tenemos el mayor brote de esta enfermedad en los Estados Unidos. ¿Qué está pasando ahora mismo después del COVID-19? Pues bien, las medidas de salud pública que se implementaron por el brote de COVID-19, muy probablemente tumbaron la circulación del enterovirus D68. Y las medidas de mascarilla y las medidas de confinamiento redujeron drásticamente la circulación de enterovirus en los Estados Unidos y en muchas áreas del mundo. Y esa es la razón por la que creemos que en 2020 hubo uno de los brotes sospechosos, no hubo áreas de tal brote porque básicamente, muchos países estaban encerrados y las medidas extensivas, las medidas de salud pública que se implementaron para COVID-19, disminuyeron la circulación del virus. Y posteriormente hubo una disminución en el número de casos de MFA y se puede ver esta disminución en el gráfico epidemiológico que publica el CDC mensualmente.

[00:06:36] Lo que está pasando ahora mismo en 2020 hasta este momento, tenemos muy pocos casos de mielitis flácida aguda descritos en los Estados Unidos, particularmente en la costa oeste, en California y algunos en Nevada. Pero también, tenemos un grupo de algunos casos descritos en el sureste de los Estados Unidos, así como en la parte norte de los Estados Unidos. Entonces, todavía hay casos de MFA que se registran mientras hablamos. Y si lo comparas en 2018, donde la mayoría de los estados de Estados Unidos se vieron afectados en 2022 solo unos pocos estados han reportado casos de MFA. Sin embargo, aún es muy pronto para describir que la mielitis flácida aguda no aparecerá en 2022 y es muy probable que en los próximos meses en septiembre, octubre y más tarde en noviembre, podamos ver casos de mielitis flácida aguda.

[00:07:36] Ahora, la aparición de la mielitis flácida aguda cambió drásticamente la epidemiología de la mielitis en la población pediátrica. Como puede ver en este gráfico, esta es nuestra experiencia en el Johns Hopkins Myelitis & Myelopathy Center, entre 2010 y 2018. Muchos de los casos de mielopatías se asociaron sin trastornos inmunitarios como la neuromielitis óptica aislada. Voy a enfrentar los casos de mielitis o incluso oligodendrocitos de mielina como una enfermedad asociada a anticuerpos proteicos, MOGAD, que formaban parte del espectro de mielopatías inflamatorias o incluso algún otro tipo de mielopatía, como accidentes cerebrovasculares y mielopatía vascular. Sin embargo, como puede ver aquí, en 2010 y 2018, muchos de los casos que realmente ocurrieron y los casos de mielitis que ocurrieron en la población pediátrica, casi un tercio de esa población de pacientes en nuestra experiencia estaban asociados con mielitis flácida aguda. Entonces, la epidemiología de la mielitis flácida aguda cambió drásticamente la epidemiología de las mielopatías en la población pediátrica. Y esa es la razón por la que debemos ser conscientes de la presencia de esta mielopatía en los niños, especialmente en los menores de 12 años.

[00:08:58] Como puede ver en este gráfico, nuevamente representa nuestra experiencia. Puede ver que la mayoría de los pacientes que vimos entre 2010 y 2018 con mielitis aguda en la población pediátrica, un tercio de ellos estaban agrupados en edades de 0 a 10 años y eran básicamente una causa importante de mielitis en este grupo pediátrico. Por lo tanto, es importante recordar que también pueden ocurrir otras mielopatías en niños, mielitis monofásica asociada con MOGAD o mielitis asociada con [inaudible] durante esta población de edad. Ahora bien, ¿cuál es el cuadro clínico de la mielitis flácida aguda? Y me gustaría resumir este perfil en el gráfico que se muestra aquí, que refleja la característica y el perfil de los casos que se presentaron en el brote de 2018. Y esto se basa en las estadísticas derivadas de los Centros para la Prevención y el Control de Enfermedades. , el CDC en Atlanta que publicó un perfil muy bueno y extenso de los casos que se presentaron durante ese brote. Esto es extremadamente importante para todos los médicos, los miembros de la familia deben entender que la mayoría de los pacientes con mielitis flácida aguda se presentan con una enfermedad anterior que con frecuencia es fiebre y síntomas de las vías respiratorias superiores. La mayoría de los pacientes, casi el 94% de los pacientes en realidad tienen enfermedad sistémica presente, fiebre y todos los problemas respiratorios que mencioné antes.

[00:10:48] A los pocos días es cuando los pacientes experimentan un síndrome neurológico muy agudo e hiperagudo que se caracteriza en su mayoría por debilidad que progresa rápidamente y, en algunos casos, compromete el sistema respiratorio y produce situaciones catastróficas como insuficiencia respiratoria ventilatoria que conduce a la hospitalización de algunos de estos niños en unidades de cuidados intensivos. Esta es una enfermedad que progresó muy rápidamente entre horas y 48 horas. Muchos pacientes ingresan durante la fase aguda y muchos de estos pacientes realmente requieren atención y atención en la unidad de cuidados intensivos debido a la magnitud de los problemas neurológicos y respiratorios. Casi el 56 % de los pacientes que ingresaron y fueron diagnosticados en 2018 en realidad requieren atención en unidades de cuidados intensivos porque tenían problemas neurológicos importantes, como tetraplejia y problemas respiratorios graves. Casi el 96% de los pacientes requiere otro entorno de hospitalización y el 41% requiere ingreso al hospital para evaluación y manejo de los problemas neurológicos y respiratorios. Un porcentaje muy pequeño de pacientes tiene realmente lo que se llama un caso leve de mielitis flácida aguda en el que solo se observa una debilidad leve.

[00:12:27] Pero el aspecto más importante de la mielitis flácida aguda es el hecho de que se comporta como un síndrome tipo polio y deja a casi una cuarta parte de los pacientes, 25, 26% de los pacientes con problemas importantes de discapacidad motora , incluyendo tetraplejía y casi el 43% de los pacientes tienen una afectación muy importante de la función de la extremidad superior con disminución de la movilidad y parálisis. Entonces, lamentablemente este es el principal problema que enfrentamos en la mielitis flácida aguda es la gravedad de la enfermedad y el hecho de que muchos pacientes quedan con discapacidad neurológica, debilidad en las extremidades superiores e inferiores y algunos de ellos con problemas respiratorios ventilatorios. que requieren soporte ventilatorio crónico. Por lo tanto, esto es extremadamente importante para que el médico comprenda que estos pacientes pueden tener una enfermedad leve al principio, que puede terminar con una discapacidad significativa, incluido el requisito de soporte ventilatorio continuo y soporte mecánico continuo y soporte continuo para la movilidad. Entonces, esta es una enfermedad que tiene la posibilidad de producir problemas devastadores en los pacientes que han sido afectados.

[00:13:56] Ahora, en 2020, muchos de nosotros formamos parte del Grupo de trabajo sobre mielitis fláccida aguda y discutimos los criterios para diagnosticar esta enfermedad. Y esto ya se publicó en Lancet en 2021. Y lo que prestamos atención como criterio para establecer un diagnóstico definitivo es el número uno: la presencia de una respuesta aguda de debilidad en cualquiera de las cuatro extremidades que conduce a una parálisis flácida, y la mayoría de los los casos en general son precedidos por fiebre prodrómica o enfermedad sistémica. Pero uno de los elementos críticos para establecer el diagnóstico es el examen físico, el examen neurológico, que tenga una buena documentación de debilidad en las extremidades superiores o inferiores o en los nervios craneales inferiores, así como disminución del tono muscular, que en otras palabras es equivalente a el tono flácido que presentan los pacientes con mielitis fláccida aguda. En muchos de estos pacientes hay ausencia de reflejos, y la resonancia magnética es quizás la herramienta más útil para establecer el diagnóstico de esta enfermedad, junto con el análisis del líquido cefalorraquídeo que debe demostrar la presencia de cambios inflamatorios, incluyendo pleocitosis y aumento de proteínas.

[00:15:26] Entonces, como mencioné antes, las áreas más susceptibles de afectación en la mielitis flácida aguda son el tronco encefálico en el que la resonancia magnética puede demostrar anomalías en la señal, particularmente en la parte inferior del tronco encefálico y regiones de la región periventricular. , y las áreas de afectación más importantes son la médula espinal cervical, así como la médula espinal torácica y lumbar. Y estas resonancias magnéticas demuestran claramente la extensa afectación que puede ocurrir en la mielitis flácida aguda en la que la sustancia gris de la médula espinal se ve afectada de manera prominente, produciendo obviamente un cuadro muy característico de inflamación extensa y longitudinal extensa y anomalías en la resonancia magnética. Ahora bien, durante la fase aguda, el aspecto más crítico del manejo se centra en la evaluación de la situación respiratoria porque este paciente puede pasar de tener un patrón de respiración normal a tener una insuficiencia respiratoria muy grave que requiera ingreso en la unidad de cuidados intensivos. Esa es la razón por la que muchos pacientes necesitan ser evaluados cuidadosamente evitando demasiada sedación y obviamente tratando la incomodidad y el dolor muy temprano para evitar más dificultades con el manejo futuro.

[00:16:50] Y muchos de estos pacientes requieren una intervención temprana con medidas de rehabilitación que incluyen fisioterapia y terapia ocupacional de patología del habla. Más adelante, cuando los pacientes pasan a la fase crónica, se necesita una intervención más agresiva, incluida la transferencia de nervios, neuronas y tendones, y obviamente se requiere un tratamiento médico a largo plazo, especialmente cuando la gravedad de la enfermedad es un elemento importante de la discapacidad. Ahora, desafortunadamente, lo que sabemos es que muchas de las medidas que no son para el manejo de la mielitis fallan en una mielitis flácida aguda y ya sabemos que, desafortunadamente, muchas de esas medidas como el uso de esteroides, plasmaféresis, IVIG o incluso medicamentos como la fluoxetina no son necesariamente útil en el manejo de la fase aguda. Y hay estudios en curso que intentan caracterizar mejores formas de mitigar la progresión de la enfermedad y limitar el daño neuronal extenso que está ocurriendo en estos pacientes. Pero lamentablemente, la situación es que en este momento estamos a merced de los esfuerzos de rehabilitación y quirúrgicos como la transferencia de nervios para mejorar la calidad de vida de muchos de estos pacientes.

[00:18:19] Ahora, ¿qué hay en el futuro? Y el futuro es el desarrollo de nuevos medicamentos antivirales que pueden disminuir la probabilidad de que el enterovirus o el virus asociado con la enfermedad produzca un daño extenso de las motoneuronas. En el futuro está el desarrollo de anticuerpos específicos que limitarán el daño producido por el enterovirus D68 y eventualmente el desarrollo de vacunas que prevengan la magnitud de la infección y los problemas asociados a esta enfermedad. Y obviamente, en la transferencia de nervios y tendones son formas de mitigar la progresión de la discapacidad en estos pacientes. Este es uno de los posibles tratamientos futuros. Esto es de estudios de un grupo que desarrolló antibióticos humanos que neutralizaron el enterovirus D68 y de esa manera pueden proteger la infección y la enfermedad paralítica. Este es un trabajo importante que fue producido por el Dr. Matthew Vogt, quien ahora es UNC University of North Carolina, y este trabajo se desarrolló mientras era becario postdoctoral en el laboratorio Dr. Cross en Tennessee.

[00:19:48] Pero otra cosa que es muy importante es que necesitamos ampliar nuestra investigación sobre esta enfermedad, en particular comprender el papel del nuevo sistema, comprender el papel del virus en la progresión de la enfermedad y particularmente trayendo más avenidas y opciones de tratamiento para el manejo de esta horrible enfermedad. Y esto es importante porque necesitamos mejorar la calidad de vida del paciente y obviamente mejorar la calidad de vida de las familias que luchan en el manejo de pacientes con mielitis flácida aguda. Y me gustaría traer el tema de que el Grupo de trabajo sobre mielitis flácida aguda tiene centros en todo el país que pueden ayudar con la mielitis flácida aguda y el Estudio de historia natural respaldado por NIH y dirigido por la Universidad de Alabama en Birmingham son parte de un esfuerzo de investigación en el que muchos centros de todo el país se están uniendo para investigar en detalle cuál es la historia natural de esta enfermedad.

[00:20:55] Nuevamente, muchas gracias a SRNA por la invitación para hablar sobre mielitis flácida aguda y los invito a googlear sobre nuestro grupo, el Grupo de trabajo de mielitis flácida aguda y ver nuestro sitio web donde hay información extensa sobre mielitis flácida aguda y todos los aspectos del manejo y tratamiento. Muchas gracias.