[00: 00: 00] Roberto Pesce: Bienvenidos todos a nuestra próxima charla. Me acompaña la Dra. Cynthia Wang, profesora asistente de la Universidad de Texas Southwestern y becaria SRNA James T. Lubin de 2016. Y ella está aquí para darnos una pequeña actualización sobre el estudio de APERTURA sobre ADEM. ¡Hola, Dra. Wang! Bienvenido. A ti.

[00: 00: 27] Dra. Cynthia Wang: Bueno. Muchas gracias, Roberta, por la presentación y gracias a la Asociación de Trastornos Neuroinmunes Raros de Siegel por invitarme. Siempre es un placer hablar con su audiencia, así que sí, profundizaremos en APERTURA, que es un estudio que he estado haciendo para observar algunas características de ADEM. Y diré, sí, fui el afortunado receptor de un premio James T. Lubin que realmente me ayudó a obtener esta capacitación y comprensión de la neuroinmunología y ADEM, y como muchas cosas en este campo, las terapias no son FDA- aprobado. Por lo tanto, se hará fuera de etiqueta.

[00:01:07] Solo haré una breve introducción. Y pido disculpas, no he podido sintonizar tanto el simposio. Estuve en el hospital en servicio y es interesante porque estas condiciones raras en realidad he visto al menos dos pacientes con una de las condiciones que atiende el SRNA, así que creo que rara es realmente un término relativo. Pero sí.

[00:01:28] No estoy seguro de si otras personas han hablado, pero intentaré dar una introducción rápida de ADEM, para que todos estén en la misma página antes de comenzar con la investigación. ADEM significa encefalomielitis aguda diseminada. Y esas palabras, si las desglosamos, no parecen tan aterradoras; inflamación repentina y generalizada del cerebro y, a veces, de la médula espinal. Esta lesión de mielina o inflamación de mielina dentro del sistema nervioso puede conducir a un funcionamiento anormal del cerebro y la médula espinal.

[00:01:57] La ​​pregunta de $ 1 millón para todas estas condiciones es por qué les sucede a ciertas personas y no a otras, y creemos que probablemente sea una combinación de alguien que es genéticamente vulnerable y algo en el medio ambiente que desencadena un proceso inmunológico. que es disfuncional y anormal. Así que tal vez hay algunas infecciones que se asemejan a las proteínas en nuestro cuerpo, y luego nuestro sistema inmunológico se confunde y comienza a atacar partes de nuestro cuerpo. Ese es el entendimiento general y cuando se trata de ADEM, y el cerebro es el objetivo de muchos de esos ataques, puede tener cualquiera de estos síntomas que he enumerado.

[00:02:36] En cuanto a quién contrae ADEM, soy neurólogo pediátrico y esta es principalmente una enfermedad pediátrica. Afecta a niños y niñas por igual, tal vez un poco más comúnmente en los hombres. Por lo general, la edad escolar temprana, la edad de la escuela primaria es el grupo demográfico clave, unos pocos casos por millón de niños al año y parece afectar más en épocas del año en las que estamos adentro y propagamos gérmenes. Entonces, la presentación clínica realmente depende de en qué parte del sistema nervioso ocurre la inflamación, si hacemos preguntas sobre si hubo algo que precediera a estos síntomas neurológicos.

[00:03:18] A veces nos enteramos de que el niño tenía una enfermedad y una enfermedad respiratoria o viral bastante insignificante en las semanas anteriores, y luego, a medida que desarrollaba los síntomas neurológicos, a veces vemos fiebre, dolor de cabeza, náuseas, generalmente no se siente bien. Y luego, según la extensión y la ubicación de la inflamación, podemos ver signos de irritabilidad, somnolencia, debilidad o entumecimiento, disfunción intestinal o de la vejiga o pérdida de la visión y dolor en los ojos.

[00:03:51] Los tratamientos agudos son similares para las otras condiciones que se han discutido y no están realmente respaldados por el tipo estándar de datos de ensayos clínicos, pero muchos predecesores inteligentes han usado este tipo de tratamientos y parecen ser útil para esta afección, incluidos los esteroides intravenosos en dosis altas, el intercambio de plasma y la IVIG. Y, por lo general, un niño se irá a casa con un esteroide oral que disminuye gradualmente durante varias semanas. Por lo tanto, el curso típico del hospital es de un par de semanas, y algunas personas pueden estar lo suficientemente enfermas como para necesitar estar en la UCI para recibir ayuda con la respiración o apoyo para detener las convulsiones.

[00:04:34] A veces hay una inflamación cerebral realmente significativa que requiere un seguimiento muy estrecho y exámenes neurológicos. Una vez que comencemos las terapias médicas, también queremos pensar en comenzar con la terapia física, ocupacional y del habla porque parte de esto también es tratar de recuperar esas habilidades que se pueden haber perdido con el ataque inflamatorio. En general, se cree que el pronóstico es bastante bueno para ADEM, que los niños con esta afección mejoran en unas pocas semanas y eso se muestra y demuestra en resonancias magnéticas posteriores que esas áreas anormales de inflamación y lesiones pueden desaparecer por completo, pero creo que si tomamos una más Una mirada detallada, probablemente hay síntomas cognitivos y anímicos más persistentes que solo se pueden notar después de que un niño ha regresado a la escuela, o cuando se le imponen mayores exigencias de la vida normal.

[00:05:37] Todavía estamos analizando si los niños que han tenido ADEM tienen tasas normales de crecimiento de la materia blanca y gris en el cerebro. Hasta un tercio de las veces después de la ADEM inicial, todavía puede haber un ataque recurrente, ya sea de ADEM o de algún otro síndrome desmielinizante, por lo que eso era algo que ciertamente me interesaba mucho, y aunque en general a las personas que padecen esta afección les va bien, hasta el 3 por ciento puede morir, así que creo que todavía no es nada para ser ligero o frívolo.

[00:06:09] Entonces, hace un par de años, en el RNDS 2019, presenté algunos de los pensamientos o algunas de las impresiones de ADEM que ya estaban siendo derrocados. Y creo que en los años transcurridos desde entonces también hemos descubierto mucho más sobre los diferentes subtipos de ADEM, pero solo para desafiar estas creencias, ADEM es solo el evento único o el episodio inflamatorio único. No recae. ADEM es una enfermedad benigna. A la gente le va bien, vuelve a hacer lo que estaba haciendo.

[00:06:44] Y luego, al igual que las otras afecciones que estudiamos, la categorizamos como una enfermedad desmielinizante o principalmente una enfermedad de la sustancia blanca. El resultado es esta parte molesta de la clasificación ADEM que puede obtener ADEM dos veces y todavía lo llamamos ADEM o ADEM multifásico. Pero, en general, si hay más ataques o hay otro tipo de ataque que no es ADEM, lo llamamos de otra manera, pero creo que esto llega al hecho de que tal vez hay diferentes tipos de condiciones que agrupamos en un grupo que están en el pasado no sé de qué estaban compuestos. Entonces, creo que siempre fue un área de mucho interés.

[00:07:29] Y ahora sabemos acerca de MOGAD, por lo que MOG, o enfermedad de anticuerpos de glicoproteína de oligodendrocitos de mielina, está presente con frecuencia en niños y adultos jóvenes que han adquirido síndromes desmielinizantes. Sabemos que no es el mismo proceso patológico que la esclerosis múltiple o la neuromielitis óptica relacionada con los anticuerpos acuaporina-4. Y que puede obtener estos espectros de síntomas, ADEM es uno de los más comunes, especialmente en niños más pequeños.

[00:07:56] Puede tener neuritis óptica recurrente o bilateral; puede tener inflamación de la médula espinal, que se superpone con otras afecciones, pero puede tener características distintas que discutiré. Y que sí, en este síndrome podemos seguir este anticuerpo y, para las personas que tienen anticuerpos MOG persistentes, corren el riesgo de recaer. Entonces, solo un poco sobre qué es MOG. Es una proteína en la superficie externa de la mielina. Está hecho por las células productoras de mielina llamadas oligodendrocitos.

[00:08:29] Más tarde en el ciclo de vida que la mayoría de las otras proteínas, por lo que existe cierta especulación, es algo a lo que el sistema inmunitario no está realmente acostumbrado porque se desarrolla más tarde, se sabe desde mediados de los años 80. Pero realmente, es en los últimos 5 a 10 años que hemos podido probarlo de manera confiable y precisa, por lo que realmente ha impulsado este campo. Y luego, con este biomarcador realmente valioso, para MOG, esta prueba de anticuerpos en sangre, hemos podido aumentar nuestra comprensión de todo el espectro de afecciones a las que puede conducir la enfermedad de anticuerpos MOG, incluida la encefalitis, donde se parece más a convulsiones, cambios de comportamiento, un cuadro de meningitis.

[00:09:22] Pueden ser lesiones realmente grandes que en un mundo de neurología pediátrica pensamos en condiciones genéticas y metabólicas. Puede afectar desproporcionadamente la materia gris en algunos casos. Y puede conducir a cambios agudos muy significativos, como un aumento de la presión en el cerebro al inicio de la afección.

[00:09:47] Supongo que esto da a entender que ADEM es una afección benigna, y sabemos que esto no es cierto porque hubo otros subtipos o afecciones que se agruparon en ADEM que pueden provocar lesiones en los tejidos. , muerte tisular y hemorragia, y algunos de estos, hemos encontrado que la predisposición genética con diferentes mutaciones puede hacer que esto sea más probable en ciertas personas cuando tienen una infección viral.

[00:10:18] Así que aquí hay algunas imágenes del paciente que atendí hace unos años, y se puede ver en qué medida el tipo de brillo en este cerebro. Todo esto es hinchazón, y este era un niño de 5 años. Tenía los síntomas que solemos ver en el inicio inicial de ADEM, tuvo una disminución bastante significativa en la que no respondía y requirió intubación para proteger su respiración, y luego esta fue una resonancia magnética muy llamativa que mostró edema difuso o hinchazón. del cerebro

[00:10:58] Así que creo que esta es una de las cosas que me mantiene despierto por la noche con algunos de estos pacientes de ADEM es que tenemos muchos medicamentos que pueden detener la inflamación y ayudar que van bien dirección para recuperar la función, pero hay algunas cosas que no podemos alterar, que es el espacio dentro del cráneo. Entonces, durante ese período agudo en el que hay mucho edema e inflamación de mielina, podemos ver en casos como ese niño en el que hay poco espacio, si el cerebro aumenta de tamaño y otras cosas salen expulsadas, como sangre o líquido cefalorraquídeo. , o partes del propio cerebro si hay demasiada presión.

[00:11:39] Y creo que muchas de las grandes complicaciones reales que surgen de un niño que tiene ADEM es esa hinchazón, si eso no se maneja adecuadamente mientras esperamos que los esteroides y el intercambio de plasma surtan efecto, entonces puede haber ser alguna lesión irreversible. Y esos son definitivamente los casos más tristes que he visto y luego, a medida que aumenta la presión, el corazón bombea sangre. Está bombeando casi cuesta arriba si la presión en el cerebro es muy alta. Entonces, es casi un doble golpe de maldad cuando esto sucede. Bueno.

[00:12:14] Y luego ADEM es una enfermedad de la sustancia blanca. Sabemos que con condiciones como MOGAD, partes del cerebro como la materia gris profunda pueden verse afectadas y luego partes de la médula espinal donde esperamos que haya más materia gris pueden verse afectadas. Entonces, aquí hay un niño que vimos que tenía esta resonancia magnética muy llamativa en la columna. Limitado principalmente a la materia gris y esto nos recuerda otras condiciones como la mielitis flácida aguda, creo que esto es realmente importante porque los niños que se presentan así pueden ser mal diagnosticados como mielitis flácida aguda, pero tienen MOGAD y realmente pueden beneficiarse de cosas como esteroides intravenosos y plasmaféresis e IVIG.

[00:12:58] Entonces, poder comenzar a separar estas condiciones desde el principio antes de que obtengamos el MOG de confirmación es realmente importante. Por lo tanto, la mayoría de las veces, incluso si un niño parece mielitis flácida aguda, trato de tratarlo de manera bastante agresiva porque este sigue siendo un diagnóstico alternativo. Entonces, este niño tenía dificultad para caminar, retención urinaria, cosas que eran un poco atípicas para MFA es que tenía los reflejos intactos y tenía ese nivel sensorial. Y sí, las lesiones en partes del cerebro que hicimos, normalmente no ven el efecto de la MFA.

[00:13:34] Muy bien, con eso creo que debido a que estas son condiciones raras, aprendo mucho de los casos individuales, pero realmente, queremos datos para impulsar la toma de decisiones y cómo estructuramos la investigación y los tratamientos, y el manejo de personas que vienen con esta enfermedad, por lo que planteo la hipótesis de que lo que llamamos ADEM se compone de diferentes trastornos. Queríamos evaluar cómo las características iniciales de un paciente pueden afectar los resultados a largo plazo y luego usar pruebas neuropsicológicas para descubrir quizás los déficits cognitivos más sutiles relacionados con ADEM.

[00:14:15] Entonces, durante los años, creo que tres años que estuvimos reclutando, tuvimos 37 niños que inicialmente cumplieron con los criterios o fueron diagnosticados como ADEM. Con una edad promedio de 5 1/2 años. Esto fue desproporcionadamente masculino en esta cohorte y luego estoy en Dallas, Texas, así que en realidad buscando esto es bastante similar a la composición de nuestra población aquí, con la excepción de un porcentaje más bajo de hispanos, y creo que eso se debe a que muchos las herramientas neuropsicológicas solo están estandarizadas en inglés, por lo que las familias cuyos padres eran principalmente hispanohablantes no calificaron para este ensayo. Pero creo que el resto de estos datos está bastante en línea con lo que sabemos de la literatura anterior.

[00:15:09] Entonces, con la presentación inicial de ADEM, era mucho más común tener un compromiso simultáneo de la médula espinal que un compromiso del nervio óptico. La positividad de MOG fue aproximadamente la mitad de estos pacientes. La mitad de las pruebas, tomamos a todos los participantes que se sometieron a la prueba, pero algunas de estas personas fueron vistas, hospitalizadas antes de que tuviéramos la buena prueba de MOG, así que si me limito a las personas que se someten a la prueba en la presentación más temprana de ADEM sube un poco. Así que esa es una población realmente considerable de ADEM. La tasa de recaída en esta cohorte fue de alrededor del 24 por ciento y seguimos a los niños en promedio entre cinco y seis años.

[00:15:50] Mirando de cerca quién inicialmente tenía los criterios ADEM y quién realmente cumplía con los criterios, encontré algunos que parecían tener mejores explicaciones alternativas, siendo la mielitis flácida aguda una, la cerebelitis, donde había inflamación solo en un parte, no esa inflamación multifocal generalizada y luego otro niño fue diagnosticado con esclerosis múltiple. Y diré que casi las tres cuartas partes de estos pacientes fueron tratados aquí en UT Southwestern, y eso probablemente tiene mucho que ver con los tipos de terapia que se administraron. Somos un gran centro de intercambio de plasma, por lo que casi un tercio de los pacientes recibieron esteroides intravenosos y PLEX. Otros casos solo recibieron esteroides. La IVIG se usó con esteroides alrededor del 20, 19 por ciento de las veces, y luego algunos niños recibieron los tres.

[00:16:42] Entonces, en términos de niños que tuvieron recaídas o que recibieron terapias inmunosupresoras, eso fue aproximadamente una cuarta parte y aquí están algunos de los medicamentos que encontré que se usaron. Estos suman más de nueve porque algunas personas tuvieron que pasar de uno a otro y hacer algunos más para controlar su enfermedad. Esta es la parte trágica de ADEM, que a algunas personas realmente les va mal en el período agudo y sufren una lesión cerebral realmente significativa, por lo que uno de los pacientes de esta cohorte murió relacionado con complicaciones de ADEM, lamentablemente, y luego hay más que necesito para analizar en términos de las pruebas neuropsicológicas y los resultados informados por los pacientes, pero en general, en los pacientes que se sometieron a pruebas neuropsicológicas, el 90 % de ellos parecía tener en promedio un coeficiente intelectual de escala completa normal.

[00:17:40] Entonces, en resumen, ADEM, actualmente lo definimos por características clínicas, características de imágenes, pero en realidad, nos estamos moviendo hacia un diagnóstico molecular más específico, y MOG es uno de los diagnósticos específicos más comunes de ADÉM. Los resultados son generalmente favorables, pero luego los casos pueden poner en peligro la vida, provocar una discapacidad a largo plazo o estar asociados con recaídas, y luego creo que comprender realmente que hay un 50 % de lo que compone ADEM nos ayudará a desarrollar tratamientos más efectivos y específicos. para estas condiciones.

[00:18:14] Así que con eso me gustaría agradecer a la SRNA por invitarme. Me gustaría agradecer a algunas de las maravillosas personas con las que trabajo a diario y gracias por su atención.

[00: 18: 24] Roberto Pesce: Muchas gracias Dr. Wang por esta maravillosa charla. Tenemos algunas preguntas de nuestra comunidad. Entonces, la primera es, ¿qué se considera persistentemente positivo cuando se trata de MOG?

[00: 18: 36] Dra. Cynthia Wang: Sí, supongo que persistentemente se puede pensar en qué tan alto permanece o cuánto tiempo permanece. Lo que generalmente hago es como MOG cada seis a 12 meses. Y ha sido, creo que este es un tema cambiante en el campo, pero en general, el primer año o dos años ese nivel de anticuerpos bajará y luego, en algún momento, puede permanecer en un nivel bajo, o puede fluctuar pero en un número de los niños tal vez hasta el 50 por ciento desaparece en los primeros dos años. Y eso suele ser una buena señal de que solo pueden tener un ataque único de desmielinización, de síntomas desmielinizantes.

[00: 19: 23] Roberto Pesce: Bien, la otra pregunta que recibimos es si el ataque inicial suele ser más grave que una recaída.

[00: 19: 30] Dra. Cynthia Wang: No, esa es una gran pregunta. Creo que algunas cosas están a nuestro favor cuando se trata de una recaída porque ya sabemos que un niño está en riesgo. Con suerte, un médico ha aconsejado a la familia, estos son los otros síntomas potenciales que puede ver con una recaída. Nos hemos conectado con la clínica y con un médico que, con suerte, comenzaría a usar esteroides y otras intervenciones más rápido. Entonces, creo que la discapacidad de las recaídas es generalmente más baja porque no tenemos que pasar por el proceso de saber lo que estamos tratando.

[00: 20: 02] Roberto Pesce: Sí. Y acaba de llegar otro. ¿La IVIG afecta los resultados de la prueba MOG?

[00: 20: 08] Dra. Cynthia Wang: Sí, no, esa es una muy buena pregunta. Y ese título de MOG, ese nivel de MOG en la sangre, a menudo es algo que ahora que lo enviamos tanto a veces, veo un título de MOG, y no sé si explica la enfermedad del niño. Entonces, depende de qué tan alto sea. Si es un niño que ingresa con ADEM, ese número es realmente alto. Es algo así como uno a 10,000 o uno a mil.

[00:20:31] A veces obtengo resultados como uno a 20 o uno a 40 y si realmente no tiene sentido con ADEM o MOGAD, con MOGAD, entonces a veces me inclino a no tomarlo al pie de la letra. así que espero que en la población general no haya tanta gente con MOGAD. Ahí es donde la IVIG proviene de los donantes de sangre, así que creo que si es significativamente alta, tal vez más de 1 a 100, entonces creo que puede confiar en que el resultado es el propio cuerpo del niño que produce la MOG.

[00: 21: 02] Roberto Pesce: Bueno. Bueno. Bueno, muchas gracias por tomarse el tiempo y estar aquí con nosotros hoy. Nosotros realmente lo apreciamos. Fue grandioso. Sí. Gran charla.

[00: 21: 13] Dra. Cynthia Wang: ¡El gusto es mio!

[00: 21: 14] Roberto Pesce: Muchas gracias.

[00: 21: 15] Dra. Cynthia Wang: Cuídense, todos. Cuidarse.

[00: 21: 16] Roberto Pesce: Gracias por su atención.