Roberto Pesce: [00:00:00] Bienvenido a nuestra primera charla del día tres, donde aprenderemos más sobre el Biorepositorio de MFA de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, seguido de una mesa redonda moderada sobre la investigación de MFA con una sesión de preguntas y respuestas.

[00:00:18] Nos acompañan Eileen Yee, epidemióloga médica de mielitis fláccida aguda, un equipo de polio doméstico División de enfermedades virales del Centro Nacional de Inmunización y Centros de Enfermedades Respiratorias de los CDC, la Dra. Amy Rosenfeld, profesora asistente de la Departamento de Microbiología e Inmunología de la Universidad de Columbia, el Dr. Nischay Mishra, Profesor Asistente en el Centro de Infecciones e Inmunidad de la Universidad de Columbia, y la Dra. Janell Routh, Oficial Médico, Líder, MFA y Equipo de Poliovirus Doméstico en los CDC.

[00:00:47] Este panel estará dirigido por el Dr. Carlos Pardo, Profesor de Neurología y Patología División de Neuroinmunología y Trastornos Neuroinfecciosos y Director del Centro de Mielitis y Mielopatía Johns Hopkins en la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins en Baltimore, quien comenzará la conversación brindando una breve descripción general de la investigación de MFA y destacando la importancia de estos estudios de investigación. Doctor Pardo, hola. A ti.

Dr. Carlos Pardo: [00:01:13] Muchas gracias. Muchas gracias, roberta. Es genial estar aquí esta mañana. Gracias a todos por estar presentes en esta mesa redonda sobre mielitis flácida aguda. Como sabe, la mielitis flácida aguda ha sido un desafío importante para muchos pacientes y familias desde 2012, pero es muy probable que haya sido un desafío para otras familias incluso antes porque es muy posible que la mielitis flácida aguda sea uno de esos trastornos que con frecuencia se ignoran. , mal diagnosticado o básicamente no muy bien reconocido antes de 2012, cuando la mielitis flácida aguda surgió como un trastorno importante que afectaba a los niños en los Estados Unidos.

[00:02:05] La mielitis flácida aguda ha sido reconocida en todo el mundo como un problema que afecta predominantemente a los niños y produce una cantidad bastante significativa de discapacidad neurológica y una cantidad muy importante de estrés, no solo para los pacientes, sino también para las familias. . La mielitis flácida aguda es una enfermedad muy difícil. Parece ser un trastorno mediado por infecciones. Muchos miembros de las familias se ven afectados por problemas respiratorios y, a pesar de que muchos miembros de la familia o del hogar se ven afectados por problemas respiratorios, solo los niños pequeños se ven afectados por la mielitis flácida aguda.

[00:02:50] E incluso solo unos pocos, solo uno de los niños de la familia puede ser afectado por mielitis flácida aguda. Próximo. Entonces, lo que entendemos por mielitis flácida aguda es que es un problema en evolución muy agudo y muy agresivo. Y puede ver en esta diapositiva que se basa en la caracterización que produjo el CDC en la población de pacientes que se evaluó durante el brote de 2018, que la mayoría de los pacientes, el 94% de los pacientes tienen una enfermedad anterior caracterizada principalmente por fiebre y enfermedades respiratorias. Pero en el transcurso de unas pocas horas, hasta 48 horas, muchos niños desarrollan un problema neurológico muy agresivo, particularmente porque los pacientes se paralizan y los pacientes, muchos de ellos, casi el 50% de ellos, en realidad requieren manejo en la unidad de cuidados intensivos porque los pacientes desarrollar insuficiencia respiratoria.

[00:03:54] Y, desafortunadamente, una población muy grande de pacientes afectados por mielitis flácida aguda quedan con una discapacidad neurológica significativa. Y casi un tercio, una cuarta parte de ellos, en realidad, quedan con parálisis tanto en las extremidades superiores como en las inferiores. Y casi el 40% de los pacientes quedan con un deterioro significativo de la movilidad, particularmente en las extremidades superiores.

[00:04:20] Entonces, este es un problema muy importante al que debemos prestar atención porque está produciendo una cantidad significativa de discapacidad y problemas neurológicos a largo plazo. Si echamos un vistazo a la siguiente diapositiva, lo que entendemos es que tenemos por delante un camino muy largo para entender y cuidar la mielitis flácida aguda.

[00:04:47] En todo el país ha habido diferentes iniciativas que se centran en mejorar el diagnóstico, mejorar la vigilancia. Ha habido una campaña muy importante para la educación de médicos pediatras, neurólogos para comprender la mielitis flácida aguda. Y ha habido un esfuerzo muy importante, esfuerzo que se ha centrado en apoyar a las familias porque los problemas a largo plazo, los problemas neurológicos que están experimentando las familias con estos pacientes es abrumador y obviamente el apoyo familiar es fundamental.

[00:05:25] Sin embargo, una cosa que es extremadamente importante es la investigación, es lo que estamos haciendo para comprender la mielitis flácida aguda. Y aquí está, debemos resumir los diferentes elementos que se encuentran en esa larga lista para comprender la mielitis flácida aguda. El primero es quizás comprender el papel de las enfermedades virales y virus específicos como los enterovirus como agente causal de esta enfermedad. Necesitamos entender el sistema inmunológico. Necesitamos entender cómo el sistema inmunológico está participando como un mecanismo defensivo en el cuerpo o incluso como un mecanismo de activación que puede producir alguna lesión.

[00:06:11] Necesitamos mejorar el diagnóstico y entender mejor cómo se asocian los diferentes factores con el pronóstico y el resultado. Y un aspecto más importante es mejorar el diagnóstico, mejorar el tratamiento y la prevención para evitar estas enfermedades difíciles. El proximo. Hay diferentes esfuerzos a nivel nacional y todos los esfuerzos están relacionados con la comprensión de la enfermedad mediante la recopilación de datos clínicos, la recopilación de muestras biológicas y una mejor comprensión de la enfermedad.

[00:06:44] Uno de esos esfuerzos, a continuación, es el estudio que lanzó el Instituto Nacional de Salud, el Estudio de Historia Natural de la mielitis flácida aguda coordinado por el Dr. David Kimberlin en la Universidad de Alabama en Birmingham. El Instituto Nacional de Salud básicamente está financiando este estudio prospectivo para definir la historia natural, los factores de riesgo y comprender mejor el mecanismo patogénico de la enfermedad.

[00:07:11] El siguiente. Entonces, cuando hablamos de estos estudios, hablamos de los estudios que involucran a muchas personas en todo el país. Y, en este momento, hay casi 35 centros en todo el país involucrados en el Estudio de Historia Natural de los NIH. Se trata, de nuevo, de la recogida de muestras biológicas y centrada en el conocimiento de la enfermedad. El proximo.

[00:07:35] Y algo que estamos haciendo es un estudio de casos y controles. El estudio de casos y controles es la única forma de comprender los factores de riesgo asociados con una enfermedad. De esa forma, se hace énfasis en incluir pacientes con mielitis flácida aguda que hayan desarrollado la enfermedad en los que podamos caracterizar las características clínicas y podamos adquirir también muestras biológicas. Próximo.

[00:08:02] Es posible que necesitemos obtener un grupo de control, porque el grupo de control es el que ayudará a comprender si lo que estamos viendo en nuestra población de pacientes está asociado realmente como un factor causal o es no necesariamente un factor causal. Y básicamente estamos involucrando a familiares o residentes del hogar y al niño que ha sido afectado por mielitis flácida aguda para que participen como un grupo de control. Y nuevamente, es extremadamente importante adquirir este grupo de control, porque es la única forma de adquirir también muestras biológicas que pueden usarse para facilitar una mejor comprensión de todos esos factores inmunológicos y virológicos. Próximo.

[00:08:52] Hay otros estudios como el estudio genético dirigido por la Dra. Priya Duggal, quien es profesora de epidemiología en la Escuela de Salud Pública John Hopkins. Y muchas familias en los últimos ocho años han estado participando en este estudio que básicamente está dirigido a entender si hay factores genéticos que están influyendo en la presencia de mielitis flácida aguda. Y en este momento, hay más de 150 pacientes y familias que se han inscrito en este estudio.

[00:09:22] Pero lo más importante es que debemos venir y básicamente continuar nuestro esfuerzo por recopilar estos datos para comprender la mielitis flácida aguda. Y el esfuerzo de los CDC es muy importante y complementario al esfuerzo que están haciendo los NIH en este momento. Entonces, pasaré mi micrófono a la Dra. Eileen Yee, que está en los CDC y nos ayudará a comprender qué está haciendo el CDC para participar en estas colecciones de datos clínicos y muestras biológicas del biorrepositorio. Eileen, muchas gracias por estar presente aquí esta mañana.

Dra. Eileen Yee: [00:10:03] Muchas gracias Dr. Pardo por la presentación. Y en este momento, me gustaría repasar un poco sobre el biorrepositorio CDC MFA. Y nuevamente, solo quiero agradecerles mucho a Rebecca, GG, Roberta y el Dr. Pardo, y SRNA por invitarme a esta mesa redonda de investigación hoy. Y para compartir con ustedes cómo los CDC están involucrados en esta iniciativa de investigación. La siguiente diapositiva.

[00:10:29] Como dijo el Dr. Pardo, hay muchas preguntas sin respuesta sobre MFA. Y algunos de estos también se discutieron en febrero de 2020 en un taller con el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas.

[00:10:41] Y hubo un gran artículo resumido por Lerner et al que enumeraba algunas de las preguntas y las cosas que estamos haciendo en los CDC y también en la comunidad de investigación. Y sin embargo, como dijo el Dr. Pardo, para responder algunas de estas preguntas, se requieren pruebas y análisis de muestras clínicas de pacientes con AMF. Por lo tanto, se reconoció rápidamente que necesitamos obtener y recolectar estas muestras biológicas prospectivamente de pacientes con MFA en este momento. Y así, siguiente diapositiva.

[00:11:15] Entonces, en general, un biodepósito es una colección de muestras biológicas, como sangre, heces, LCR y otras muestras clínicas, que se mantiene en una instalación capaz de asegurar, manipular y almacenar materiales biológicos. para uso futuro.

[00:11:29] Siguiente diapositiva. A fines de 2019, los CDC otorgaron un contrato a General Dynamics Information Technology y McKing Consulting Corporation para desarrollar y mantener un biorrepositorio MFA. McKing ya había diseñado e implementado con éxito otro biodepósito para los CDC centrado en la ELA. Y así, fueron un colega bienvenido para ayudar a los CDC en este esfuerzo.

[00:11:56] El Biorepositorio MFA... la diapositiva anterior. Gracias. El objetivo es construir un banco de especímenes combinados con datos epidemiológicos y clínicos que puedan ser utilizados por los investigadores para determinar la causa y los factores de riesgo de la AMF, así como mejores opciones de tratamiento para las personas afectadas por esta afección.

[00:12:16] Y esto fue nuevamente, como dijo el Dr. Pardo, fue diseñado para alinearse con el Biorepositorio de Historia Natural de NIH y MFA tanto como sea posible y solo ser un proyecto de investigación complementario. Puedes quedarte con esta diapositiva.

[00:12:31] Este es el criterio de inclusión y exclusión. El criterio de inclusión es cualquier paciente que tenga tres meses de edad o más. Por lo tanto, incluimos adultos con inicio de debilidad en una o más extremidades que sugiera MFA en los 30 días anteriores, y para los cuales un médico brindó un diagnóstico de sospecha de MFA a los participantes y a los familiares de los participantes, y aceptaron usar su especímenes para uso futuro. Obviamente, una exclusión es cualquier persona que esté en el hospital NIH y, o con una condición conocida que no sea MFA que cause la debilidad de sus extremidades, o si está bajo la tutela del estado o prisionero y, o se niega a dar su consentimiento para participar. La siguiente diapositiva.

[00:13:13] Los participantes elegibles pueden identificarse a través de tres mecanismos. De hecho, se pueden identificar a través del médico o del coordinador del sitio en uno de los hospitales asociados, cuando se identifica a un paciente y se le admite en el hospital. Y en segundo lugar, pueden identificarse a través de los departamentos de salud estatales o locales cuando se informa a los CDC de un caso sospechoso de MFA. Y, por último, los pacientes y sus familias pueden autoidentificarse directamente y comunicarse directamente con MFA Biorepository para participar. En esos casos, sin embargo, se les pedirá a los participantes que su médico verifique que son un caso sospechoso de MFA. La siguiente diapositiva.

[00:13:54] En general, se identifican los pacientes y luego se comparten los materiales informativos. Luego, el hospital o el médico, o incluso el departamento de salud, se comunicarán directamente con McKing para informarles sobre el posible participante. Si el paciente está dispuesto a participar, McKing llevará a cabo y coordinará la inscripción en el consentimiento informado.

[00:14:12] Y si un kit de recolección no está disponible, entonces se enviará un kit de recolección al hospital o al hogar del paciente, si ha sido dado de alta. La recolección de muestras agudas o convalecientes se realizará y se enviará durante la noche a Fisher BioServices, donde las muestras se procesarán para su almacenamiento a largo plazo. La siguiente diapositiva.

[00:14:34] Las muestras agudas se recolectan en el hospital entre siete y nueve días después del inicio de la debilidad de una extremidad. Y esto incluiría una muestra de sangre, líquido cefalorraquídeo, heces o un hisopo NP/OP, y las muestras convalecientes se recolectarían en la casa del paciente o en un área que sea más conveniente para ellos a través de una agencia nacional de flebotomía, de cuatro a ocho semanas después. Y solo están recolectando muestras de sangre. Y el plan es fusionar todos estos especímenes de los biorepositorios de NIH y CDC en un biorepositorio común. La siguiente diapositiva.

[00:15:13] Actualmente, el estudio está inscribiendo activamente participantes durante todo el año desde octubre de 2020. Y continuarán haciéndolo hasta fines de 2022. Algunos aspectos destacados, rápidamente, es que ha habido una participación activa con hospitales que se asocian con McKing. Por lo tanto, estos hospitales están preposicionados y listos para informar cualquier caso a McKing y recolectar muestras. Por lo tanto, ha habido una red de hospitales establecida por McKing para recordarles regularmente sobre el Biorepositorio de MFA.

[00:15:41] Y, por último, ha habido una gran campaña para aumentar el conocimiento de este biorepositorio, a través de muchos lugares diferentes como este y se puede acceder fácilmente a la información a través del sitio web de investigación de CDC y SRNA, y se envían comunicaciones regulares a miembros de múltiples asociaciones profesionales, médicas y neurológicas. Última diapositiva, por favor.

[00:16:04] Para obtener más información, puede visitar el sitio web de MFA de los CDC y puede encontrar enlaces a una tabla que describe tanto el Biorepositorio de MFA como el Estudio de historia natural de los NIH. Y también puede comunicarse con McKing directamente a través de su línea directa y dirección de correo electrónico para hacer cualquier pregunta o para informarles sobre posibles participantes con sospecha de MFA.

[00:16:24] Finalmente, solo quiero reconocer el trabajo que ha realizado McKing y, a los pacientes que ya han contribuido y seguirán contribuyendo a estos biorepositorios, realmente les agradecemos. Sabemos que es posible que no se beneficie directamente en este momento al participar en el estudio, pero sabemos que la comunidad de MFA necesita y agradece enormemente sus contribuciones. Entonces, juntos podemos responder más de estas preguntas. Gracias. Volvamos a usted, Dr. Pardo.

Dr. Carlos Pardo: [00:16:48] Muchas gracias, Eileen. Es genial escuchar sobre el esfuerzo de los CDC que en muchos sentidos se superpone muy bien con los NIH y el estudio de historia natural.

[00:17:03] Entonces, hay dos miembros de la comunidad de investigación en nuestra audiencia aquí y como presentadores. Me gustaría saber del Dr. Nischay Mishra, que está en la Universidad de Columbia. Es investigador y también un científico muy dedicado a comprender la inmunología de los trastornos infecciosos. Entonces, Nischay, estamos recolectando muestras biológicas. Estamos muy interesados ​​en el diagnóstico. ¿Le importaría dar una breve visión como científico, lo que hace en el laboratorio para entender MFA?

Dra. Nischay Mishra: [00:17:44] Gracias Pardo, primero por invitarme a mí y a SRNA por tan buena iniciativa y gracias Roberta por llevarme a través de todo el proceso de Hopin el otro día. Entonces, tengo un par de diapositivas preparadas que compartiré con ustedes para que podamos hablar sobre lo que he estado haciendo. Trabajo en el Centro de Infecciones e Inmunidad de la Universidad de Columbia, conocido como Lipkin Lab.

[00:18:07] Entonces, básicamente, usamos placas moleculares, virológicas, serológicas e inmunológicas como ensayos y conocimiento para construir diagnósticos y caracterizar ensayos genómicos. No solo para un diagnóstico en el laboratorio, lo llevamos más allá para procesos de aprobación que también pueden ser útiles y disponibles para todos.

Roberto Pesce: [00:18:30] Nischay, muy rápido, no creo que tus diapositivas se compartan en este momento.

Dra. Nischay Mishra: [00:18:34] Estoy compartiendo ahora mismo. Sí.

Roberto Pesce: [00:18:36] Está bien. Perfecto. Gracias.

Dra. Nischay Mishra: [00:18:42] ¿Pueden ver mi pantalla?

Roberto Pesce: [00:18:47] Sí, podemos.

[00:18:53] Sí, se ve perfecto. Gracias.

Dra. Nischay Mishra: [00:18:55] Sí. Entonces, informando sobre el trabajo que hemos estado haciendo. Entonces, en 2019, colaboramos con el Grupo de Virus Respiratorios de los CDC, el grupo del Dr. Oberste, y luego, en ese momento, estábamos tratando de investigar la asociación de EV-D68 directa o indirectamente con la mielitis flácida aguda. Entonces, para eso, construí una matriz que es una matriz de péptidos, que cubre la proteína de la cápside completa de todos los enterovirus, algunos otros patógenos que también se sospechaban en ese entonces: el virus del Nilo Occidental, la enfermedad de Lyme, etcétera. Y luego tomamos la muestra de LCR de los niños MFA, y luego también los controles que recolectamos de la Universidad de Columbia y de otros lugares de las otras enfermedades.

[00:19:36] Entonces, ¿cómo funciona? Entonces, esto es un portaobjetos de vidrio. Este puede contener de 180 a 200,000 péptidos, los péptidos se imprimen en la matriz de vidrio. Usamos la muestra que contenía el anticuerpo primario. Todos los péptidos cubren toda la proteína de la cápside con la superposición de 12 y 11 aminoácidos, por lo que no tenemos ningún artefacto o no perdemos ningún sitio de unión al epítopo. Y es muy muy sensible.

[00:19:58] El volumen de muestra que se utiliza es inferior a cinco microlitros. Entonces, puede ser como incluso la muestra de volumen más pequeña disponible, podemos hacer eso. Usamos la muestra de suero y LCR del paciente MFA y del control. Entonces, básicamente, cargamos las muestras durante la noche, incubamos el péptido, que puede contener un sitio de unión al epítopo, se une a los anticuerpos presentes en la muestra. La segunda mañana, lo lavamos y luego usamos el anticuerpo secundario que podría tener diferentes etiquetas. Podría ser Cy3, Alexa Fluor y Cy5, y podemos hacer una detección de al menos dos anticuerpos juntos.

[00:20:30] Luego tomamos el diseño virtual, que son las coordenadas de los 180,000 3, en total XNUMX millones de péptidos impresos en la matriz de vidrio, y lo superponemos. Y luego, después de que aparece cualquier señal, cambiamos la unidad arbitraria y sabemos si este péptido es positivo o no.

[00:20:45] Después de eso, todos los péptidos continuos no se imprimen juntos. Entonces, para evitar cualquier tipo de artefacto, todos están colocados al azar. Y luego hacemos el análisis de regresión y la fusión de datos usando algunas herramientas de modelado. Y luego identificamos cuál es la secuencia peptídica superpuesta, que podría ser el epítopo (que) es reactivo a esa muestra.

[00:21:04] Usando el enfoque de muestreo, identificamos nuevamente el motivo de enterovirus consenso, y también identificamos un péptido EV-D68 específico solo presente en pacientes con MFA. Verá el panel inferior. Y esto lo publicamos en 2019 con nuestros colegas de CDC.

[00:21:23] Esto es, pueden ver la muestra de LCR. Todos son péptidos de enterovirus, que es el motivo conservado, porque lo son, comparten mucha homología. Y siempre predecimos, como, una de las regiones, cómo el diagnóstico del serovirus del enterovirus es difícil porque están muy estrechamente asociados y pueden reaccionar de forma cruzada entre sí o también pueden mejorar los anticuerpos entre sí. Hicimos el péptido ELISA también basado en el péptido EV-D68 y luego analizamos la muestra con ELISA también, y pudimos encontrar una muy buena correlación con los datos de la matriz de péptidos, lo que nos dice que esto puede usarse para diagnóstico, como serodiagnóstico, y este péptido es sensible y específico para la detección de EV-D68 en pacientes con MFA. Basado en esa ideología, recientemente, como el año pasado o antes, colaboré con Amy Rosenfeld. Ella también está en esta llamada y queríamos expandir esta matriz de péptidos.

[00:22:17] Entonces, amplié la matriz de péptidos con la mejora tecnológica. Ahora puedo imprimir 390,000 péptidos por submicromatriz, un total de 6 millones de péptidos. Ampliamos desde la cápside hasta las poliproteínas completas. Además, agregamos los rinovirus porque están muy relacionados con EV-D68. Y también teníamos un péptido aleatorio para la colección de fondo.

[00:22:39] Entonces, esta matriz de péptidos está en uso, recibí una muestra recientemente, como el año pasado, de Kevin Messacar y Ben Greenberg de Texas. Usamos un par de sus experimentos el año pasado. No fue muy productivo para los experimentos con EV-D68 porque principalmente involucraba la investigación de COVID, pero hicimos algunos experimentos.

[00:22:57] Identificamos un péptido adicional, que analizaré más y luego publicaré o compartiré con todos ustedes en un futuro cercano. Haré una pausa para esto, como, en este momento, qué estamos, qué más estamos tratando de hacer. Entonces, dado que ya identificamos estos péptidos que son EV-D68, colaboré con Amy, y luego queríamos ver la utilidad de este péptido, cómo podemos usar este péptido para diagnósticos rápidos.

[00:23:27] Entonces, lo pensamos, porque a veces es muy difícil para el paciente y el médico saber si un paciente es positivo para el EV-D68 en la fase respiratoria aguda. Entonces, queríamos hacer un ensayo agudo. Estamos viendo eso y como un péptido para aumentar los anticuerpos.

[00:23:45] Esos serían específicos para la detección de enterovirus D68. E hicimos algunos experimentos con el modelo de ratones. Diseñamos algunos péptidos e hicimos algunos ELISA, que parecen prometedores. Entonces, vamos a avanzar con el ensayo de reducción de captura de antígenos, en el que estamos trabajando. Y luego, buscaremos también otros péptidos de enterovirus que sean específicos.

[00:24:06] Estamos tratando de expandir este ensayo basado en antígenos o como algún ensayo Luminex, que podemos detectar rápidamente, y no solo detectar, podemos diferenciar qué enterovirus es en un par de horas. Entonces, un paciente que se detecta con EV-D68 puede ser monitoreado en el momento de la enfermedad respiratoria, si desarrolla algún tipo de síntoma de mielitis flácida aguda en las próximas semanas o algo así, y el médico y los investigadores pueden ser más específicos sobre el tratamiento. así como los diagnósticos. Gracias.

Dr. Carlos Pardo: [00:24:38] Gracias, Nischay. Esto es muy útil. Y, como pudo ver la audiencia, ha habido un esfuerzo muy importante por parte de científicos como Nischay para comprender la inmunología de la mielitis flácida aguda. Y Nischay mencionó los enterovirus, pero no mejor que la Dra. Amy Rosenfeld para explicarnos por qué nos preocupan los virus y, en particular, los enterovirus como un factor potencial asociado con la MFA y, para la audiencia, hay muchos científicos: inmunólogos, neurofisiólogos, pero lo sé, los científicos muy importantes aquí que juegan un papel fundamental para comprender las enfermedades infecciosas son la virología.

[00:25:25] Entonces, Amy, ¿te importaría explicarnos por qué nos preocupan los enterovirus en MFA y cuál es el trabajo que haces para comprender la enfermedad?

Dra. Amy Rosenfeld: [00:25:34] Gracias Carlos y SRNA por invitarme a conversar con ustedes hoy. Entonces, soy un científico básico. Soy un virólogo básico tradicional, fundamental, y asumí mi puesto, una extensión del trabajo que fue realizado por Vincent Racaniello y otros que estudiaron la poliomielitis. Y la poliomielitis es el agente etiológico tradicional que asociamos con la mielitis flácida aguda o poliomielitis. Y, de hecho, mielitis flácida aguda es un término que se usó para ir al campo y observar a los niños y realizar encuestas sobre parálisis debido a la infección por poliovirus. Y ahora reconocemos que toda la familia de enterovirus puede provocar MFA o mielitis flácida aguda, son patógenos neuropáticos.

[00:26:29] Entonces, no solo estoy interesado en EV-D68, que es el agente más notorio de MFA en la actualidad. Pero me interesa toda la familia de virus que se asocian o cuya infección se asocia con MFA. Y estos incluyen virus relacionados como coxsackie A16 y enterovirus 71. Y hacemos un panel completo de diferentes virus.

[00:26:57] Estamos tratando de hacer modelos animales para comprender cómo la infección primaria se disemina y entra al SNC, y causa la muerte neuronal, y la inmunología, y cuál es el papel del sistema inmunológico en el huésped en ese desarrollo. proceso.

[00:27:16] Además, también nos interesa comprender cómo se transmite, se propaga y comprender el virus y tratar de comprender dónde podemos diseñar intervenciones. Porque, una vez identificada la parálisis, realmente es demasiado tarde para diseñar intervenciones y hay que hacerlo mucho antes.

[00:27:40] Entonces, cuando el niño ingresa con una infección respiratoria o algo así, por lo general, desafortunadamente, muchos de estos síntomas se superponen con otros patógenos respiratorios. Y entonces, estamos interesados ​​con el trabajo con Nischay que hemos podido diseñar una prueba que distinguirá y discriminará entre estos patógenos.

[00:28:04] Y la familia de los enterovirus tiene mucha conservación. Y tradicionalmente pensábamos que, si tenías la presencia de anticuerpos contra el virus, podíamos detectarlos, se usaba como una herramienta para hacer un historial de a qué enfermedades o a qué virus se ha estado expuesto. Y hoy sabemos que eso no es tan fácil como pensábamos. Hay mucha similitud entre estos virus y, por lo tanto, muchos de los anticuerpos que se obtienen durante la infección viral en realidad reconocen todo el panel de virus.

[00:28:39] Entonces, estamos tratando de entender cómo funciona y si hay algo a lo que ha estado expuesto o la ausencia de desarrollo de anticuerpos que lo somete más a estas devastadoras consecuencias secundarias de la infección viral. Y estoy feliz de responder cualquier pregunta y ayudarlo a comprender lo que significa ser un científico básico en virología o simplemente en general.

Dr. Carlos Pardo: [00:29:11] Gracias, Amy. Eso es muy útil. Roberta, si podemos traer a todo el grupo a la mesa redonda y me gustaría preguntarle a la Dra. Janell Routh de los CDC, quien es la líder en el esfuerzo de vigilancia de la mielitis flácida aguda. Janell, ¿te importaría darnos solo una actualización sobre lo que estamos viendo sobre MFA y la circulación enteroviral en los últimos meses, en el contexto de la pandemia actual con COVID-19? Solo danos lo que está pasando y lo que esperamos en el futuro.

Dra. Janell Routh: [00:29:55] Carlos, muchas gracias. Y nuevamente, quería agradecer a SRNA ya todos por organizar este panel hoy. Sabes, ha sido muy interesante rastrear la vigilancia de MFA en los últimos años. Creo que, como todos saben, nuestro último gran aumento de casos en MFA ocurrió en 2018.

[00:30:18] Sabemos que hemos visto aumentos en los casos desde 2014, realmente cuando MFA surgió en la escena nacional. Y hemos tenido una periodicidad cada dos años para ese aumento en los casos de MFA, en 2014, 2016 y luego en 2018. Entonces, esperábamos mucho otro aumento en los casos en 2020. Sin embargo, eso coincidió con la pandemia de COVID y, Curiosamente, creo que algunos de los esfuerzos para prevenir la propagación de COVID en realidad evitaron la propagación de otros virus respiratorios, incluido el enterovirus D68, como mencionaron tanto Amy como Nischay.

[00:31:01] Entonces, no vimos un aumento en los casos de MFA en 2020. Entonces, creo que todos estábamos pensando en lo que sucedería nuevamente en 2021. Pero como en 2020, no hemos visto un aumento brusco en casos en MFA, afortunadamente este otoño tampoco.

[00:31:22] Sabemos que, en general, la MFA tiende a verse a fines del verano y principios del otoño, en los meses de septiembre y octubre. Pero, hasta ahora, no hemos estado rastreando un aumento en los casos este año. Coincidiendo con eso, tampoco hemos visto un aumento en la circulación del enterovirus D68. Nuevamente, como mencionó Amy, creemos que esa es la causa principal de MFA y estos años pico son los años en los que vemos un aumento en MFA.

[00:31:53] Entonces, ni un aumento en MFA ni un aumento en la circulación de EV-D68, al menos en lo que va del año. Habrá que ver qué sucede. Sé que estamos viendo un aumento en la circulación de enterovirus y rinovirus en general. Pero hasta ahora, no ese virus en particular que tendemos a asociar con MFA en estos años pico.

[00:32:17] Seguimos atentos. Tenemos una red de coordinadores de enfermedades prevenibles por vacunación en todos los estados del país donde los médicos informarían un caso sospechoso de MFA. Estamos en contacto con ellos constantemente y monitoreando la situación. Por lo tanto, mantenemos los dedos cruzados para que no veamos un aumento a medida que avanzamos hacia fines del otoño ahora.

[00:32:41] Y luego todos los ojos estarán puestos en 2022. Una vez más, es muy difícil predecir lo que podríamos ver en 2022, pero uno de los principales objetivos de nuestro equipo de MFA aquí en los CDC es aumentar concientizar y promover la educación para que los médicos de todo el país entiendan qué es la MFA y puedan estar atentos a los síntomas. Entonces, continuaremos haciéndolo hasta 2022 para asegurarnos de detectar cualquier caso sospechoso o aumentar los casos. A ti.

Dr. Carlos Pardo: [00:33:16] Gracias, Janell. Eso es muy útil. Entonces, primero tengo una pregunta para Amy y luego para Nischay. Entonces, Amy, en el entorno clínico, recolectamos hisopos nasales, solo para demostrar que hay virus o que no hay virus. En un entorno clínico, recolectamos muestras de sangre para ver si hay algún marcador que nos ayude a identificar MFA. Como investigador, ¿le importaría explicarle a la audiencia cómo los usa en términos de tratar de identificar el virus y qué tan útiles son esas muestras y, y, en particular, para enfatizar por qué esas muestras son básicamente extremadamente importantes para el futuro de la comprensión de MFA?

Dra. Amy Rosenfeld: [00:34:06] Entonces, usamos estas muestras para mejorar nuestro modelado, en primer lugar. Entonces, es muy, generalmente estas muestras son muy, es muy difícil cultivar virus infecciosos a partir de ellas. Pero los usamos para determinar, para identificar los genomas o el ARN que está presente allí. Y eso nos da alguna indicación de qué patógeno está presente.

[00:34:35] Y luego tratamos de modelar esto usando animales en el laboratorio para imitar la enfermedad humana. Y usamos estas muestras para rastrear y asegurarnos de que nuestros modelos estén en el camino de cómo creemos que realmente se ve la enfermedad. Y luego, para comprender cómo funciona el mecanismo, hacer estudios de mecanismo para comprender qué hace MFA o qué causa la diseminación del virus desde el tracto respiratorio hacia el SNC.

[00:35:01] Y realmente nos gustan las muestras para comprender también la evolución del virus, por lo tanto, si el virus ha cambiado o no con el tiempo y si estos cambios se asocian o no con una enfermedad más o menos grave. Y entonces, esto realmente ha funcionado bien en el público hasta cierto punto en la discusión de las infecciones por SARS-CoV-2, la resistencia a la vacuna, o la mejora, o el escape, y lo que vemos como variantes.

[00:35:31] Entonces, ya sea que usted esté o no de acuerdo con la interpretación de los datos, podemos ver que el virus ha cambiado desde que se aisló por primera vez hasta hoy, y si esos cambios causan o no cambios fenotípicos. cambios. Y eso es más o menos para lo que usamos estas muestras, de cualquier virus. Entonces, EV-D68, entero 71, coxsackie A16, cualquier cosa que queramos rastrear si estos cambios realmente están ayudando a comprender si las patologías también están cambiando o no.

Dr. Carlos Pardo: [00:36:08] Gracias, Amy. Entonces, Nischay, estabas hablando en tus experimentos sobre inmunología para la detección de enterovirus. Usted estaba hablando de péptidos y todos esos aspectos de su investigación en inmunología. Pero, ¿puede explicarnos el valor de comprender el sistema inmunitario de manera aguda y lo que usted o Eileen mencionaron en su presentación, el suero convaleciente? Entonces, ¿cuál es el valor cuando le pedimos a las familias que nos permitan obtener muestras biológicas de forma aguda y también unas semanas después, o incluso meses después? ¿Te importaría explicarlo brevemente?

Dra. Nischay Mishra: [00:36:53] Por supuesto, Dr. Pardo, así que hay un par de cosas. Como, la mayoría de estos niños se encuentran en una edad muy temprana en su ciclo de vida y aún así es importante saber si están expuestos a este virus o cualquiera de esos virus, EV-D68 o cualquier enterovirus, ¿es la primera infección de su vida? ? Además, es importante saberlo porque, hemos hablado de ello varias veces, también sobre ADE, mejora dependiente de anticuerpos.

[00:37:20] Entonces, necesitamos saber qué virus, como el enterovirus D68, el primer enterovirus que está siendo expuesto a los niños que conducen a MFA o hubo infecciones previas de enterovirus y en orden inverso que pueden provocar. Entonces, hasta ahora, sabemos que hay cientos y miles o más infecciones por enterovirus en comparación con los casos de MFA. Pero saber eso es muy importante para saber caso y control.

[00:37:43] Entonces, hacemos un enfoque imparcial. Estamos dividiendo la proteína viral en una parte muy, muy pequeña. Son 12 aminoácidos. Por lo tanto, reduzca la reactividad cruzada y la detección de anticuerpos. Y si detectamos algo en los casos de MFA o no detectamos los casos de control o viceversa, queremos ver después de un mes o dos meses, si esos anticuerpos aún permanecen en el paciente, o se están agotando en ese paciente, o aumentando en el paciente, y cuáles son sus roles: aumento, disminución o desaparición en el resultado del paciente. Entonces, si hacemos ese tipo de estudio de más menos, necesitaremos identificar las respuestas y luego podemos tomar esa iniciativa y continuar con la terapia y el diagnóstico temprano también.

Dr. Carlos Pardo: [00:38:32] Gracias, Nischay. Eileen, uno de los problemas frecuentes que tenemos en el entorno clínico es que muchos pacientes, cuando llegan a hospitales terciarios, hospitales universitarios, ya han sido tratados con esteroides, o incluso inmunoglobulinas IV, IV o IVIG, o incluso plasmaféresis. . ¿Qué deben hacer los médicos con esas muestras? ¿Pueden compartir esas muestras con el repositorio de los CDC?

Dra. Eileen Yee: [00:39:03] Sí, lo son. Especialmente porque algunos niños han sido vistos en pacientes ambulatorios donde recibieron un antibiótico o un esteroide. Todavía nos gustaría que envíen una muestra. Y también es muy importante la puntualidad de la muestra, en términos del éxito de encontrar un patógeno. Por lo tanto, todavía nos gustaría recopilar eso y, en algún momento, poder recopilar más información sobre ellos.

Dr. Carlos Pardo: [00:39:30] Gracias, Eileen. Amy, una de las preguntas que las familias nos hacían con frecuencia en el entorno clínico, ¿es este un virus nuevo o es un virus que mutó porque los virus han estado circulando durante siglos? Entonces, ¿es un virus nuevo o es algo que mutó desde 2012, por ejemplo?

Dra. Amy Rosenfeld: [00:39:51] Entonces, no es un virus nuevo. No ha estado mutando. Es un virus que se aisló inicialmente en 1962, pero eso no significa que no estuviera presente con anterioridad. Eso es justo cuando estaba aislado. Y, hemos demostrado, mi trabajo ha demostrado que el virus siempre ha podido causar o replicarse dentro de las células dentro del sistema nervioso.

[00:40:17] Entonces, no es una propiedad nueva del virus. Lo que planteamos como hipótesis es en realidad el hecho de que existe una línea de base de MFA. Y la mayoría de los niños, la mayoría de los casos de MFA, hasta la administración de la vacuna contra la poliomielitis, estaban asociados con la infección por el virus de la poliomielitis porque es una infección más generalizada. Entonces, hay más casos de polio. Claramente es un virus que es más robusto que el EV-D68 y probablemente se transmite más fácilmente porque es a través de la vía fecal oral y esas cosas. Pero con la reducción de la transmisión de la poliomielitis, con las dos vacunas muy efectivas, una vacuna oral contra la poliomielitis y una IPV, nos ha abierto a ver cosas que causan MFA con una frecuencia reducida.

[00:41:20] Y esa es nuestra hipótesis. Y que en realidad, probablemente la administración o la inmunización de niños con diferentes formas de la vacuna contra la poliomielitis también podría afectar nuestra capacidad para detectar EV-D68, ya que tenemos, creemos que tenemos anticuerpos que pueden ser inducidos por la la vacuna contra la poliomielitis se une a EV-D68 y evita que EV-D68 se disemine a sitios de órganos secundarios, que es lo que es el SNC.

[00:41:53] Y con el cambio de OPV a IPV, ese proceso puede haberse interrumpido. Y así, no es un virus nuevo. No se está alterando. Es algo que fue mucho menor, a razón de uno de cada cien mil pacientes que desarrollaron AMF por la infección EV-D68, frente a la poliomielitis, que está más a la par con uno de cada mil contagios.

[00:42:19] Entonces, puede ver cuando tiene diez veces, cien registros, dos registros, por qué cuando toma una población grande, es posible que no detecte EV-D68 o asocie automáticamente la infección EV-D68 con el desarrollo de parálisis.

Dr. Carlos Pardo: [00:42:36] Gracias, Amy. Esta es una pregunta para Janell. Janell, en el pasado, debo confesar que a veces tenía miedo de enviar muestras a los CDC para el diagnóstico, pero he aprendido en los últimos años, el espíritu de colaboración y el intercambio de muestras que los CDC como institución están comenzando a desarrollar. con investigadores. ¿Cómo se compartirán esas muestras que estamos enviando a los CDC con Nischay, Amy u otros laboratorios? ¿Te importaría ampliar eso?

Dra. Janell Routh: [00:43:11] Claro, Carlos. Sí. Entonces, todas las muestras que los médicos envían a los CDC a través del Departamento de Salud del Estado llegan a nuestro laboratorio. Carlos, como mencionaste, realizamos estudios de diagnóstico para entero, rinovirus y luego, si son positivos, avanzamos con la tipificación de esos enterovirus para determinar qué tipos están presentes en las muestras de nuestros pacientes con MFA o sospecha de MFA.

[00:43:41] Las muestras luego se almacenan en nuestro laboratorio y están disponibles. Hemos tenido dos grandes colaboraciones, una con el laboratorio de Nischay y luego otra en la Universidad de California en San Francisco para proporcionar especímenes, incluidos especímenes de LCR, que son los más valiosos de los especímenes que nos llegan para usar en su ensayos Y estamos felices de discutir colaboraciones adicionales con esos especímenes en el futuro.

[00:44:16] Entonces, es cuestión de ponerse en contacto con nosotros aquí en los CDC y hablar sobre esa colaboración. Como mencionó el Dr. Yee, estamos avanzando con el Biorepositorio MFA que recolectará muestras adicionales para almacenarlas. Y esos especímenes luego se combinarán con el Biorepositorio NIH en un biorepositorio común que estará disponible para los investigadores en el futuro.

Dr. Carlos Pardo: [00:44:47] Gracias, Janell. Y hay una pregunta de la audiencia sobre lo que estamos aprendiendo sobre el pronóstico de los niños que son diagnosticados con MFA y si hay esperanza de mejora a los 2, 5, 10 años del diagnóstico. Y de hecho, tomaré la iniciativa para responder esa pregunta. Nuestra experiencia es que existe muy buena evidencia de que la tasa de recuperación es mucho mejor en los niños cuando experimentan mielitis en comparación con los adultos.

[00:45:22] Hay una cosa en los niños que se llama plasticidad sináptica y plasticidad neurológica que les permite a los niños tener una mejor recuperación después de una lesión del sistema nervioso central, ya sea en el cerebro o ya sea en la médula espinal. Y MFA es otro ejemplo de eso. Hemos observado en los últimos años, en nuestros centros de rehabilitación, que muchos niños afectados por MFA quedan con una discapacidad significativa.

[00:45:50] Pero eso no significa que no haya esperanza de recuperación. Y recientemente aprendimos de uno de nuestros pacientes, por ejemplo, que era dependiente del ventilador, que, después de casi dos años, de ser dependiente del ventilador con la intervención, la rehabilitación y el esfuerzo, en realidad este paciente tiene una mejor capacidad para respirar por sí mismo.

[00:46:12] Entonces, es sumamente importante entender que el proceso de rehabilitación no es solo la intervención médica, sino también la intervención del equipo de rehabilitación y el fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional y todo el equipo que está participando en la recuperación de estos pacientes. Entonces, esta es una pregunta muy importante porque siempre hay esperanza, si hay resiliencia y esfuerzo para mejorar a todos nuestros pacientes con AMF, tendremos resultados mucho mejores en el futuro.

[00:46:43] Me gustaría preguntarles a nuestros cuatro participantes, brevemente, ¿cuál es su deseo y su mensaje principal para nuestra audiencia, los padres, en particular, y los miembros de la familia sobre la investigación sobre MFA? Amy, déjame empezar contigo. ¿Cuál es su mensaje principal?

Dra. Amy Rosenfeld: [00:47:06] Mi mensaje principal es que la ciencia básica nos sacará de esto. Se trata de comprender cómo funciona el cuerpo, cómo interactúa el virus con el cuerpo, y uno nunca debe subestimar la ciencia básica, porque esto nos dirá lo que debemos hacer.

[00:47:28] Y va a revelar interacciones que no conocíamos o subestimamos. Entonces, cómo se inerva el sistema respiratorio y cómo eso puede conducir a la enfermedad de la neurona motora, donde las extremidades superiores se ven afectadas, y cómo responde el sistema inmunitario a eso e interactúa con la diseminación o intervención del virus.

[00:47:53] Y así es, la investigación es difícil. Vas a encontrar muchos fracasos, pero no puedes rendirte. Y entonces, no me voy a dar por vencido, por lo que no deberían darse por vencidos en la ciencia básica porque eso es lo que, esos experimentos arriesgados nos van a sacar de esto.

Dr. Carlos Pardo: [00:48:13] Entonces, Amy nos dice que los científicos también tienen resiliencia. Gracias. Y Nischay, ¿cuál es su mensaje principal?

Dra. Nischay Mishra: [00:48:22] Mi primer mensaje principal es, estoy feliz y creo que somos afortunados de no haber visto ningún caso de MFA en los últimos dos años, y espero que continúe así. Pero incluso ese caso, si algo sucedió entonces, como, todos los esfuerzos, como, todos los padres y tutores que nos están escuchando, si sienten, y se enteran de cualquier caso como ese, ya sea de la comunidad o de cualquiera. de lo contrario, deberían difundir el mensaje.

[00:48:48] Las personas deben comunicarse con nosotros o con el Dr. Pardo de alguna otra manera para que podamos detectar el problema adecuadamente. Y como dijo Amy, sí, por supuesto, la ciencia básica siempre ha sido la columna vertebral para hacer las cosas y al usar estos nuevos métodos modernos, datos de alto rendimiento y aprendizaje automático, hemos estado haciendo cosas que no eran posibles tal vez cinco , hace diez años.

[00:49:11] Hemos visto el año pasado lo rápido que pudimos conducir al diagnóstico, así como a la terapia, así como a la vacuna para COVID-19. Y creo que es una plantilla para nosotros, para otras enfermedades emergentes y enfermedades infecciosas, solo podemos trabajar juntos, médicos, padres, científicos y los fabricantes, la biotecnología y el grupo farmacéutico. Podemos resolver cualquier problema si trabajamos juntos y lo analizamos de manera oportuna.

Dr. Carlos Pardo: [00:49:41] Gracias, Nischay. Eileen, ¿cuál es tu mensaje principal?

Dra. Eileen Yee: [00:49:44] Claro. Simplemente aceptaría, en términos de, que los padres y los médicos reconozcan la MFA. Y una vez que lo haga por favor hospitalice e informe. Y, debido a que es poco común, es por eso que estos biorepositorios son tan valiosos y que alentaríamos a todos a que puedan participar, si es posible.

Dr. Carlos Pardo: [00:50:08] Gracias, Eileen. Janell, ¿cuál es su mensaje principal y final para la audiencia?

Dra. Janell Routh: [00:50:14] Gracias, Carlos. Siento que se hace eco de mucho de lo que acaban de mencionar Nischay y Amy. Miro alrededor de este panel hoy y veo representación de la ciencia básica, de usted como médico, de Eileen y yo aquí en los CDC. Y me recuerda que las respuestas a esta enfermedad tan compleja vendrán de todos nosotros, que realmente va a ser necesario que cada uno de nosotros desempeñe nuestro papel para encontrar las respuestas a algunas de las preguntas desconcertantes que aún existen sobre AMF.

[00:50:50] Y me hace darme cuenta de lo lejos que hemos llegado desde 2018, nuestro último gran aumento en los casos de MFA. Siento que realmente nos hemos unido como comunidad, incluidos SRNA y los padres, para formar realmente una comunidad unida que está trabajando en todos los aspectos de MFA, creando conciencia, como mencionó Eileen, y luego ciertamente la investigación científica básica que Amy y Nischay están dirigiendo. Tengo muchas ganas de ver lo que podemos descubrir en los próximos años, porque ciertamente hemos recorrido un largo camino.

Dr. Carlos Pardo: [00:51:25] Gracias, Janell. Y mi mensaje final para todos ustedes es que la única forma de llegar y tener una comprensión muy profunda de MFA es el espíritu de colaboración. No podemos abordar la MFA si no tenemos una buena asociación con las familias, los pacientes, los proveedores de atención médica, los científicos que participan en la investigación, la investigación científica básica en el laboratorio y los epidemiólogos que buscan para los factores de riesgo asociados a estos, los clínicos que están atendiendo al paciente, los terapeutas. Entonces, este es un esfuerzo de equipo.

[00:52:01] Entonces, el mensaje principal es que debemos seguir trabajando juntos con la ayuda de la SRNA, tenemos un buen grupo, la Asociación de mielitis flácida aguda, los padres que forman parte de la Asociación de mielitis flácida aguda, los científicos que forman parte del Grupo de trabajo sobre mielitis fláccida aguda y muchas otras personas están trabajando juntas para tratar de comprender la MFA.

[00:52:25] Entonces, el mensaje principal es que sigamos trabajando juntos y participando en este importante esfuerzo para ayudar a nuestros pacientes y familias. Muchas gracias por estar disponible esta mañana y gracias, Roberta, por permitirnos discutir sobre este importante tema.

Roberto Pesce: [00:52:40] Bueno, sí. Muchas gracias a todos. Realmente apreciamos su tiempo. Es genial ver a tantos expertos reunirse y discutir un tema tan importante. Así que muchas gracias a todos.