Publicado originalmente en The Siegel Rare Neuroimmune Association Newsletter
Volumen 4 Issue 1
Octubre 2001

Douglas Kerr, MD Doctorado

El Dr. Kerr es profesor asistente en los Departamentos de Neurología y Microbiología Molecular e Inmunología del Hospital Johns Hopkins. También es codirector del Centro de mielopatía transversa de Johns Hopkins. El Dr. Kerr es miembro de la Junta Asesora Médica de la Asociación Neuroinmune Rara de Siegel.

Muchos pacientes con TM reportan síntomas de dolor crónico. En nuestra experiencia en el Centro de Mielopatía Transversa de Johns Hopkins, aproximadamente 2/3 de los pacientes informan dolor intenso en algún momento de la fase aguda o de convalecencia. En aproximadamente el 40% de los pacientes, el dolor continúa como característica principal en la etapa de convalecencia. Cada paciente describe el dolor de manera diferente, pero comúnmente se usan muchas frases para describir el dolor crónico de la MT: “ardor”, “punzada”, “dolor” o “alfileres y agujas”. Otros pacientes informan una sensación incómoda mal definida que no se puede caracterizar de otra manera.

¿Cuáles son las razones de este dolor y qué podemos hacer al respecto? No soy especialista en dolor, pero intentaré ilustrar algunos de los principios básicos del dolor neuropático y su tratamiento. Los artículos posteriores explorarán opciones de tratamiento adicionales. Para este artículo, extraeré generosamente un artículo del Dr. Peter Staats, mi colega en Johns Hopkins y miembro del JHTMC (Ashburn and Staats, The Lancet 252, mayo de 1999, p. 1865‑1869).

Cientos de millones de personas en todo el mundo sufren de dolor crónico. El dolor neuropático es un subconjunto del dolor crónico debido a la irritación o daño a las células del sistema nervioso periférico o central. El resultado final es la conducción de impulsos al cerebro que transmiten la sensación de dolor. En los pacientes con MT, el dolor crónico puede deberse a uno o varios mecanismos. Puede haber daño a los nervios sensoriales fuera de la médula espinal (daño de la raíz nerviosa), o desmielinización o lesión neuronal en la región de la médula espinal que media la entrada sensorial al cerebro (la columna dorsal). Otros mecanismos pueden incluir la regeneración aberrante de los nervios después de la lesión aguda. Este mecanismo, denominado brote colateral, se ha demostrado después de una lesión del nervio periférico y puede explicar el hecho de que muchos pacientes con TM informan dolor solo después de la lesión aguda. Un posible mecanismo final para el dolor crónico se llama desinhibición: eliminación de la entrada tónica descendente del cerebro que normalmente sirve para inhibir el dolor debido a la MT. Debo mencionar que no todo el dolor crónico en pacientes con MT es dolor neuropático. Después de la etapa aguda, los pacientes realizan incluso las tareas (anteriormente) simples de manera diferente. Sin saberlo, su cuerpo invoca nuevas estrategias para realizar una tarea, ya sea caminar, orinar o tener relaciones sexuales. Esto crea una nueva carga para el sistema musculoesquelético. Se ponen en acción músculos que antes no eran importantes en esta tarea; los ligamentos que antes estaban "tranquilos" ahora se estiran de manera inusual; y las articulaciones experimentan presiones nuevas, que a menudo provocan dolor artrítico. Este mecanismo para el dolor crónico ilustra la necesidad de una fisioterapia continua y agresiva para fortalecer y adaptar el sistema musculoesquelético a los nuevos factores estresantes (ver más abajo).

Sabemos que las neuronas dañadas conducen los impulsos de manera diferente, lo que a menudo conduce a una percepción de dolor (u otras sensaciones incómodas). Se producen diversos cambios neuroquímicos para propagar los impulsos del dolor: se liberan mediadores inflamatorios (como las prostaglandinas) en el sistema nervioso periférico y la médula espinal que irritan más los nervios que conducen el dolor, se liberan neurotransmisores (como la sustancia P, las bradicininas y las endorfinas). producidos y secretados de manera diferencial, y los canales de sodio que son responsables de la capacidad de los nervios para conducir impulsos se producen y localizan de manera diferencial. El resultado final de estos cambios es que los nervios que normalmente conducen los impulsos de dolor lo hacen en un umbral más bajo, y los nervios que normalmente no conducen los impulsos de dolor ahora lo hacen. Aunque estos cambios son complejos y ni siquiera los expertos los entienden bien, incluyo esta información para transmitir el mensaje de que el dolor que está experimentando es real, no imaginado.

Cito directamente del artículo del Dr. Staats para ilustrar el principio central del tratamiento del dolor crónico:

Cualquiera que sea la causa, el efecto del dolor crónico en el paciente tiende a ser más generalizado que el del dolor agudo: a menudo afecta profundamente el estado de ánimo, la personalidad y las relaciones sociales del paciente. Las personas con dolor crónico suelen experimentar depresión concomitante, trastornos del sueño, fatiga y disminución del funcionamiento físico general. Como resultado, el dolor es solo uno de los muchos problemas que deben abordarse en el manejo de pacientes con dolor crónico. Las modalidades únicas de tratamiento rara vez son suficientes para tratar el dolor crónico. De hecho, la terapia del dolor que aborda solo un componente de la experiencia del dolor está destinada al fracaso... Por lo tanto, el objetivo de la terapia es controlar el dolor y rehabilitar al paciente para que pueda funcionar lo mejor posible... En el manejo interdisciplinario del dolor crónico , el equipo central generalmente está compuesto por un médico que trata el dolor, un psicólogo, una enfermera especialista, un fisioterapeuta, un consejero vocacional y el farmacéutico... En muchos casos, los objetivos de tratamiento más realistas para los pacientes son: la reducción, pero no la eliminación, de dolor; mejora en el funcionamiento físico, el estado de ánimo y los síntomas asociados, como el sueño; el desarrollo de habilidades de afrontamiento activo y el regreso al trabajo.

Terapias farmacológicas  Hay varias terapias farmacológicas que se han empleado para pacientes con dolor neuropático intratable. Ninguno de ellos funciona para todos los pacientes y, desafortunadamente, generalmente se requiere un enfoque de "ensayo y error", ya que no hay características conocidas que predigan las respuestas a enfoques particulares. Los agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluidos medicamentos como el ibuprofeno, la indometacina, la naprosina y los nuevos inhibidores de la COX-2, Vioxx y Celebryx, desempeñan un papel en algunos pacientes con dolor crónico por TM. Estos medicamentos suelen ser más efectivos para los desencadenantes del dolor musculoesquelético descritos anteriormente. El uso de analgésicos opioides como Demerol, Percocet y Morphine es controvertido debido al riesgo de adicción y efectos secundarios adversos comunes: estreñimiento, sedación, dolor de rebote y deterioro cognitivo. Los antidepresivos tricíclicos, como la imipramina, la nortriptilina y la amitriptilina, tienen un beneficio en el dolor crónico que es independiente de su actividad antidepresiva, y pueden ser muy beneficiosos en pacientes con MT y dolor crónico. Sin embargo, debido al efecto antidepresivo y al efecto beneficioso sobre el sueño, estos medicamentos pueden “atrapar dos o tres pájaros de un tiro”. Los pacientes que toman estos medicamentos deben ser conscientes de los efectos secundarios importantes, que incluyen retención urinaria, estreñimiento, sequedad de boca y sedación. Los anticonvulsivos como la carbamazepina (Tegetol) y la gabapentina (Neurontin) funcionan al estabilizar los canales de sodio, disminuyendo así la activación de los nervios irritables. Este mecanismo explica la manera en que protegen a los pacientes de las convulsiones y probablemente subyace a la capacidad de disminuir el dolor neuropático (especialmente el dolor punzante o quemante). Varios otros medicamentos como Ultram, clonidina, baclofeno y dextrometorfano (el último de los cuales es un inhibidor de los receptores de glutamato en las neuronas) se han probado en pacientes con dolor neuropático y han tenido éxito en algunos.

Terapias conductuales/cognitivas   Los enfoques conductuales se han utilizado con éxito en pacientes con dolor neuropático con algunos éxitos. “La terapia cognitivo-conductual es un método psicológico que intenta cambiar los patrones de pensamientos negativos y actitudes disfuncionales para fomentar pensamientos, emociones y acciones más saludables y adaptables en el paciente. Las técnicas de relajación e hipnóticas utilizan imágenes, distracción o relajación dirigida para lograr el enfoque de la atención” (Ashburn y Staats).

Métodos de intervención  Se pueden realizar bloqueos nerviosos para modular la percepción del dolor y se pueden realizar en múltiples áreas del cuerpo. Desafortunadamente, estos bloqueos rara vez son útiles en pacientes con MT a menos que el generador de dolor primario exista fuera de la médula espinal (en la pelvis, por ejemplo). Es más probable que las inyecciones epidurales de esteroides sean útiles e impliquen el uso de una aguja para inyectar esteroides en el espacio justo fuera de la médula espinal. Este enfoque da como resultado una disminución del edema en el área y una disminución de la síntesis de mediadores del dolor y puede ser beneficioso en el dolor que se encuentra en un área localizada de la espalda con o sin radiación hacia la parte frontal del cuerpo o las nalgas.

métodos implantables  A menudo se emplean dos métodos implantables de terapia del dolor en pacientes con TM: suministro de medicamento con bomba al espacio epidural o subaracnoideo en la base de la columna, o estimulación de la médula espinal. Cada uno de estos abordajes es invasivo y presenta un riesgo de complicación quirúrgica o infección. Sin embargo, para el dolor intratable, estos pueden ser procedimientos que permitan la restauración de la función en algunos pacientes con MT.

Un predictor importante de si el dolor crónico puede controlarse o no en un paciente determinado es la adopción de un enfoque multidisciplinario agresivo. En muchos casos, los pacientes tienen que ser los agresores con sus equipos de atención médica. Muchos médicos se sienten incómodos al tratar a pacientes con dolor. Si este es el caso de su médico, despídalo. O al menos, obtener una referencia para ver a un especialista en dolor. Pregunte a sus médicos acerca de las modalidades descritas aquí. Cada uno puede o no ser apropiado para un paciente determinado. Incluso sugeriría leer el artículo al que he hecho referencia aquí y cualquier otro que trate sobre el dolor neuropático o crónico. El apoyo de la familia y los cuidadores es fundamental. Y lo más importante, una vez que haya recibido información del equipo de atención médica, siéntese con su familia o amigos cercanos y decida cómo Al superará esto y comenzará a funcionar mejor. ¡Tomar el control y establecer metas es fundamental!