Rebeca Whitney: [00:00:00] Gracias, Dr. Greenberg, por tomarse el tiempo de unirse a nosotros una vez más hoy para responder algunas preguntas relacionadas con COVID. Creo que esta es la sexta sesión de preguntas y respuestas de nuestra serie. Entonces, me gustaría comenzar preguntando si hay actualizaciones sobre nuevos casos o posibles recaídas que puedan estar asociadas después de la vacunación contra el COVID. Nuestra comunidad ha estado preguntando acerca de algunos de ellos y quería entender su opinión al respecto.

Dr. Ben Greenberg: [00:00:42] Sí, es una gran pregunta y es una que recibimos todo el tiempo, en términos de si o no, para nuestra comunidad a la que servimos, las personas que tenían inflamación en el sistema nervioso central, si era transversal mielitis o neuromielitis óptica o ADEM. ¿Estamos escuchando informes de una vacuna que causa una recaída o un nuevo evento? Y en general, la respuesta es no. Ha habido algunos casos informados en los que había preocupaciones de recaídas, pero cuando observa los números, es igual o inferior a la tasa esperada de recaídas aleatorias en personas con, por ejemplo, neuromielitis óptica.

[00:01:20] Entonces, no hemos visto que esto sea un problema de seguridad y, a medida que ha pasado el tiempo, afortunadamente estamos vacunando a más y más pacientes. Y cada mes que no recibo llamadas telefónicas de nuevas recaídas después de la vacunación, hay un conjunto de datos cada vez más grande que nos da mucha confianza en la seguridad de esta vacuna o, debería decir, estas vacunas, en nuestra población de pacientes. .

[00:01:42] Y aunque hay eventos individuales sobre los que leerá en Facebook o escuchará en las redes sociales de una persona que tuvo mielitis después de la vacuna COVID, no parece ser a un ritmo más alto que el número de casos de mielitis que esperamos en un año. Y la razón por la que confío mucho en la falta de asociación entre la vacuna y las causas de la inflamación del SNC es que nuestra red de seguridad para buscar eventos adversos de la vacuna ha podido detectar algunos eventos adversos preocupantes. Entonces, por ejemplo, la gente leerá sobre la preocupación de miocarditis o pericarditis con Pfizer, la vacuna Moderna COVID.

[00:02:27] Y es importante reconocer que la cantidad de casos de los que estamos hablando es quizás 40 por millón de dosis. Este sigue siendo un evento extremadamente raro y, sin embargo, pudimos detectarlo. Por lo tanto, si la mielitis, la neuritis óptica o la inflamación cerebral estuvieran ocurriendo a un ritmo estadísticamente significativo después de la vacunación, ya estaríamos enterados. Hemos administrado más de 300 millones de dosis de la vacuna. Entonces, si hubiera un riesgo significativo, estaríamos viendo casos en mi hospital y en otros hospitales de todo el país, y simplemente no estamos viendo esos casos. Entonces, creo que la asociación entre la vacuna y la inflamación del SNC es escasa o nula.

Rebeca Whitney: [00:03:06] Lo tengo. Gracias. Y, volviendo a la vacunación contra el COVID para los miembros de nuestra comunidad, ¿está viendo algún tipo de problema persistente o exacerbación a largo plazo de los síntomas después de la vacuna, como un aumento en el dolor neuropático que puede continuar por más tiempo de lo normal?

Dr. Ben Greenberg: [00:03:28] Entonces, he oído hablar de un par de estos casos. Y una de las cosas para recordar es que cada vez que sucede algo negativo, francamente, en estos días en el mundo... así que, si como un sándwich de pavo malo y tengo una intoxicación alimentaria durante una semana, el primer lugar al que vamos son las redes sociales. Y hay un efecto de amplificación y cámara de eco tal que los eventos individuales aparentemente se convierten en patrones.

[00:03:53] Y lo que he visto en la abrumadora mayoría de los pacientes, 99.99, continúa, por ciento, es si hay alguna exacerbación de los síntomas anteriores, entonces, alguien tuvo dolor o espasticidad y en los días posteriores a su la vacunación tiene un empeoramiento del dolor o la espasticidad, 99, nuevamente, .999, continúe, el porcentaje de pacientes vuelve a su línea de base en un período de tiempo muy razonable. De hecho, hay muchas cosas que pueden exacerbar los síntomas antiguos, no solo una vacuna contra el COVID.

[00:04:23] Ha habido informes, y los he escuchado de solo unos pocos pacientes, de esos síntomas persistentes durante un período de tiempo considerable, no solo días, sino quizás semanas o un mes. Entonces, soy consciente del fenómeno, pero definitivamente ha sido la excepción y no la regla, en términos de lo que estamos viendo en los pacientes.

[00:04:43] Por lo tanto, seguimos recomendando con entusiasmo que nuestros pacientes se vacunen porque lo que estamos viendo en este momento no es solo una tasa continua de hospitalizaciones, estadías en la UCI y muertes relacionadas con la infección por COVID. virus.

Rebeca Whitney: [00:05:01] Lo tengo. Gracias. Y, específicamente para la población pediátrica, ¿hay nuevas actualizaciones sobre la investigación de las vacunas? ¿Estamos más cerca de que la población más joven sea elegible para una vacuna?

Dr. Ben Greenberg: [00:05:23] Definitivamente lo somos. Los estudios se han estado realizando en la población menor de 12 años. Y, solo para recordarles a todos, las vacunas de ARNm, las vacunas de Pfizer y Moderna, esa clase de vacunas que hemos usado a partir de los 12 años, pero los estudios aún están en curso en los menores de 12 años. Lo escucharán mejor en las noticias. conjeturas en términos de cuándo la FDA podría considerar datos para autorizaciones de uso de emergencia en menos de 12 años. Y todas parecen ser esto, que en algún momento del otoño, septiembre, octubre, noviembre, y mi conjetura es tan buena como la de cualquier otra persona en términos de cuándo exactamente pueden suceder.

[00:05:58] Pero el otro hito importante que veremos venir no es solo una autorización de uso de emergencia en adultos y mayores de 12 años, sino probablemente la aprobación de las vacunas por parte de la FDA, que ha sido un punto de discordia para muchas personas. . Esperamos que la aprobación llegue en un futuro próximo. Entonces, creo que a medida que lleguemos al otoño, podremos cambiar la forma en que hablamos sobre la vacuna y expandir la población que es elegible para la vacuna.

Rebeca Whitney: [00:06:28] Está bien. Gracias. Y hemos recibido muchas preguntas de familias que están muy preocupadas por enviar a sus hijos de regreso a la escuela. Por supuesto, depende de dónde se encuentre en el país, en cuanto a qué tipo de protocolos puedan existir, en cuanto a la protección. Pero, para aquellos que tal vez los niños aún no son elegibles, son menores de 12 años, o tienen otras preocupaciones médicas en las que no pueden recibir la vacuna, o son elegibles para la vacuna y sabemos que todavía existe la posibilidad para contraer COVID menos severamente. Pero, ¿qué recomendaciones o sugerencias tiene para esas familias, mientras intentan decidir qué hacer? ¿Algún protocolo para enviar a su hijo de regreso a la escuela? ¿Por considerar la vacuna si tiene 12 años o más? ¿Algo para nuestra comunidad?

Dr. Ben Greenberg: [00:07:26] Sí. Entonces, esto se complica y estamos luchando con esto, dependiendo de la ciudad, la región y el estado en el que vivas. Diferentes lugares están adoptando diferentes enfoques. Pero puedo decirle lo que los datos indican claramente. Entonces, número uno, todos los que son elegibles para la vacuna en su hogar deben vacunarse, punto final. Las matemáticas son dramáticas, en términos de respaldar el beneficio frente a cualquier riesgo, preocupaciones relacionadas con la vacuna. Por lo tanto, siempre debemos apostar por lo que de manera abrumadora protegerá nuestra salud, nuestro bienestar y la salud y el bienestar de nuestros hijos. Y los datos son profundos para esta vacuna, en ese sentido.

[00:08:08] Número dos, independientemente de si está vacunado o no, o si sus hijos están vacunados o no, incluso una vez vacunados, todos deberían usar máscaras en la escuela. Y diferentes distritos escolares están adoptando diferentes enfoques sobre si habrá o no un mandato de máscara versus un uso voluntario de máscaras.

[00:08:28] Y esta es una de las pocas veces como médico, como científico, que voy a cruzar y hacer una declaración de salud pública o tal vez de promoción. Y es que todas nuestras familias deben involucrarse mucho en sus comunidades locales, a nivel de la junta escolar y de la legislatura estatal, para presionar a las escuelas para que tengan mandatos de máscara, particularmente durante el momento en que nos encontramos ahora con la variante Delta.

[00:08:52] Lo que estamos viendo en los hospitales pediátricos de la región y del país es un aumento dramático en la tasa de hospitalización de niños, adolescentes, niños y bebés previamente sanos que están en UCI y que están muriendo por COVID- enfermedades relacionadas, particularmente la variante Delta. Y todo se puede prevenir mediante el enmascaramiento universal durante este brote.

[00:09:18] Por lo tanto, es importante que las familias, no solo tomen la decisión por sí mismas, que sus hijos vayan a la escuela con mascarillas, sino que aboguen por que las escuelas usen mascarillas obligatorias para el personal y los estudiantes mientras nosotros superar esta última ola de infecciones y, con suerte, ampliar la aceptación de las vacunas, para que no tengamos este problema durante todo el año escolar.

[00:09:44] Esto es 100% solucionable si tomamos esos dos pasos. Vacune a todas las personas elegibles y, ya sea que vacune o no, use una máscara para que podamos detener la propagación de esto de una vez por todas.

Rebeca Whitney: [00:09:58] Lo tengo. Muchas gracias. Y hablando de las noticias, la FDA, es probable que la FDA se esté preparando para aprobar una tercera dosis para aquellos que están inmunocomprometidos y ya han recibido dos dosis de la vacuna.

[00:10:14] ¿Puede explicar eso un poco más? Y una vez que esto se apruebe, ¿pertenecerá a los miembros de nuestra comunidad, y más específicamente, a aquellos que están en terapias inmunosupresoras, como el rituximab para su NMOSD o enfermedad de anticuerpos MOG?

Dr. Ben Greenberg: [00:10:30] Sí. Entonces, es una gran pregunta y algo con lo que lidiamos en la clínica todo el tiempo. En nuestra comunidad, como esperamos que todos sepan, realmente tenemos dos tipos diferentes de pacientes y familias a las que servimos.

[00:10:42] Entonces, para un grupo de nuestros pacientes, tuvieron un evento único, único, y no están tomando ningún medicamento para suprimir el sistema inmunitario porque se siente que estar en una categoría de bajo riesgo de volver a tener sus eventos autoinmunes. Pero también servimos a una comunidad de personas cuyos sistemas inmunológicos han permanecido perpetuamente confundidos y requieren ciertos medicamentos, inmunosupresores, para evitar que su mielitis, neuritis óptica o inflamación cerebral regrese en el futuro.

[00:11:12] Y a pesar de su voluntad de arremangarse y vacunarse, a pesar de su impulso de tomar dosis de la vacuna no solo para ayudarse a sí mismos, sino también para ayudar a otros a su alrededor, su medicamento inmunosupresor está interfiriendo con la eficacia de la vacuna No la seguridad, la eficacia. Entonces, pueden recibir su primera dosis.

[00:11:32] Es posible que regresen tres o cuatro semanas después y reciban su segunda dosis, pero su sistema inmunitario no genera una respuesta a la vacuna debido a la medicación que están tomando. Sin culpa propia, están atrapados en una posición. Hemos estado haciendo un estudio sobre esto todo el año, aquí en UT Southwestern, y estamos descubriendo que ciertos medicamentos en la categoría de inmunosupresores afectan significativamente la eficacia de la vacuna.

[00:11:57] Y no estábamos solos en esto. Allí, hay estudios de todo el país que lo respaldan, tanto que los NIH, la FDA y los CDC han estado analizando los datos. Y esperamos que la FDA autorice y tal vez incluso recomiende que las personas que toman esos medicamentos reciban una tercera dosis, para tratar de aumentar las probabilidades de obtener una respuesta efectiva a la vacuna.

[00:12:22] Damos la bienvenida a esta recomendación. Creemos que es el movimiento correcto a tomar. Y si alguien está tomando un medicamento que suprime su sistema inmunológico, debe hablar con su médico acerca de programar un refuerzo, siempre y cuando obtengamos la aprobación. Para nuestros pacientes y familias en los que ha habido un ataque autoinmune, pero no están tomando un medicamento para suprimir el sistema inmunitario, esta recomendación no se aplicaría, porque asumimos que su sistema inmunitario es perfectamente normal en relación con el desarrollo de una respuesta a la vacuna. . Por lo tanto, será específico para las personas que toman medicamentos inmunosupresores.

Rebeca Whitney: [00:12:59] Está bien, perfecto. Muchas gracias. Si puedo volver a hablar de la vacuna en nuestra población pediátrica. Evidentemente, hay algunas familias que han tenido la correlación de la vacunación con la aparición de su ataque desmielinizante. Para esas familias, ¿hay algo más que podamos brindarles a medida que ayudan a tomar esas decisiones, a medida que deciden seguir adelante con la vacunación de sus hijos? ¿Son las vacunas de ARNm, entre comillas, una opción más segura que una vacuna de vector viral, si son tan preocupantes que no están listas para dar ese salto porque han estado en esa rara circunstancia antes? ¿Alguna idea sobre eso?

Dr. Ben Greenberg: [00:13:46] Varios pensamientos. Y quiero dividir esto de varias maneras. Entonces, uno tiene que ver con nuestros datos y experiencia, y el otro tiene que ver con la ciencia. Entonces, comencemos con los datos y la experiencia. Hemos observado a personas que han sufrido eventos inflamatorios del cerebro y la médula espinal durante años. Y hemos analizado con qué frecuencia ocurre una vacuna posterior después de su evento inicial, ya sea que esté relacionado con la vacuna o no, ¿con qué frecuencia cuando las personas reciben una vacuna posterior vemos nuevos eventos?

[00:14:19] Y es esencialmente cero. En personas con neuromielitis óptica o esclerosis múltiple, es un poco más difícil porque sabemos que esas personas tienen una enfermedad recurrente. Entonces, si recibe una inyección y, dos meses después, tiene una recaída, todo lo que podemos hacer es decir: '¿Fue la tasa de recaída estadísticamente diferente de la población no vacunada?'

[00:14:39] Y no hay diferencia. Por lo tanto, no creemos que aumente la tasa de recaída. Entonces, si observamos a las personas que han tenido un solo ataque y reciben una vacuna, no conozco ni siquiera casos individuales en los que mostremos que hubo una nueva inflamación. Hemos tenido recurrencia de viejos síntomas, hemos tenido una exacerbación de viejos síntomas, pero no hemos visto una nueva inflamación.

[00:15:00] Entonces, si sucedió, ha sido más raro que raro, más raro que las preocupaciones sobre las relaciones entre la vacunación y la mielitis, para empezar. Entonces, los datos dicen que es seguro hacerlo. Pero ahora permítanme llevarlo a experiencias individuales, y la biología es la razón por la que es seguro hacerlo.

[00:15:19] Si alguien siente que su evento de mielitis, su neuritis óptica o la inflamación cerebral están relacionados con la vacuna, entonces, se vacunó en un mes y al mes siguiente tuvo los primeros síntomas de su enfermedad neurológica. , lo que naturalmente nos llevaría como seres humanos a preguntarnos: '¿A causó B? Porque vino primero, ¿la vacuna tuvo alguna relación?' Una de las cosas a recordar es que nunca hay una relación de uno a uno entre las vacunas y el evento. Es una combinación de todo lo que estaba pasando, si había una relación, todo lo que estaba pasando jugó un papel.

[00:15:56] ¿Cómo sé que esto es cierto? Bueno, casi todas esas personas tenían vacunas infantiles. Tenían sus vacunas contra la poliomielitis, sus vacunas contra el tétanos, sus vacunas contra el sarampión, y no vemos niños de un mes, dos meses, tres meses que llegan con mielitis a un ritmo extremadamente diferente al de la población. Entonces, las vacunas en general no son la causa de la mielitis.

[00:16:22] Entonces, si una vacuna desempeñó un papel en la mielitis, si lo hizo, fue en el contexto de todo lo demás que sucedía en su vida. Tuviste una deficiencia nutricional de vitamina D, no dormiste bien, tuviste un resfriado al mismo tiempo, cosas que nunca sabremos, y es imposible recrear esos eventos nuevamente, años después. Entonces, esta noción de 'Tuve un evento con la vacuna X, así que no quiero más vacunas' pierde la noción del hecho de que nunca va a ser solo una cosa. Y, si tuve un evento debido a esa vacuna, no fue la vacuna COVID, por lo que debería ser seguro.

[00:17:02] Entonces, cuando hablamos de los riesgos de las vacunas, debemos ser coherentes internamente. Si alguien va a decir que su evento o el evento de alguien fue causado por la vacuna X, entonces evite la vacuna X. Pero, si alguien va a decir que su evento fue provocado por las vacunas en general, sabemos que no es cierto porque hubo muchas vacunas que vinieron antes y después de eso, no causaron la mielitis.

[00:17:26] Entonces, cuando se trata de la vacuna COVID, como nunca la ha visto antes, y hemos dado cientos de millones de dosis y no estamos viendo brotes de mielitis, ADEM u óptica neuritis: ya lo habría visto, si fuera a suceder. Puedo mirar a las personas a los ojos a través de una cámara y decir que es seguro tomar esta vacuna, independientemente de cuál haya sido su historial previo y los eventos relacionados con la vacuna.

Rebeca Whitney: [00:17:53] Está bien, muchas gracias. Y al hablar con usted sobre los estudios que se están realizando para niños, a menudo me preguntan: '¿Cómo puedo saber cómo se relaciona específicamente con los niños que han tenido uno de estos trastornos?' ¿Cuánto tiempo pasará antes de que podamos extrapolar esa información específica a nuestra comunidad, incluso si vamos a pediatría, y poder mostrar los datos específicos para ellos? ¿Qué tan lejos estamos de eso?

Dr. Ben Greenberg: [00:18:28] Sí, entonces, es una gran pregunta y llega a esta noción de cuando estamos mirando datos, qué tan representativos son esos datos en relación con cada uno de nosotros como individuos.

[00:18:37] Entonces, por ejemplo, si todos los estudios de vacunas se realizaron en mujeres entre las edades de 15 y 18 años, ¿se aplicarían esos datos a mí, un hombre que es mayor de 18 años por solo unos pocos años, y Me pregunto si se aplica o no. Es una pregunta muy científicamente apropiada decir: 'Si obtenemos datos de 40,000 3 niños entre las edades de 11 y 6, 11 y XNUMX años, que dicen que es seguro para los niños, ¿eso se aplica a mi hijo que tiene estos atributos únicos? ?'

[00:19:15] Y la respuesta es que no obtenemos una muestra representativa de nuestros niños que han tenido mielitis hasta que suficientes de nuestros niños que han tenido mielitis se vacunen. Y ahora eso va a ser una declaración preocupante para los padres.

[00:19:32] Van a decir: 'Bueno, entonces no sabes lo que le estás recomendando a mi hijo'. A lo que digo, científicamente, podemos triangular algunos datos diferentes. Entonces, podemos tomar a esos 40,000 12 niños menores de XNUMX años y decir, en esta población pediátrica, la vacuna es segura o no, según los datos que obtengamos cuando finalice el estudio.

[00:19:52] Entonces, suponiendo que descubramos que es seguro, no hubo sorpresas, nada sucedió en estos niños que fuera diferente a los adultos que hemos estado vacunando. Y luego miro a los miles, cientos de miles, me atrevo a decir, millones de personas que se vacunaron después de los 12 años, que tienen enfermedades autoinmunes de algún tipo y digo, bueno, no les pasó nada malo.

[00:20:18] Y puede triangular para decir que lo más probable es que, en niños de 6 a 12 años que han tenido un evento autoinmune, no debería haber un problema único. Ahora, eso no es lo mismo que hacer el estudio, y lo admito, lo acepto, lo poseo. Pero esa matemática tiende a funcionar muy bien, y es muy inusual que veamos sorpresas cuando aplicamos ese enfoque lógico.

[00:20:43] Entonces, cuando obtengamos la aprobación, o al menos la autorización para usar vacunas para menores de 12 años, suponiendo que los datos sean similares a los que vimos en los adultos, me sentiré muy cómodo recomendando la vacuna. para las familias que tratamos en nuestra clínica.

Rebeca Whitney: [00:21:00] Está bien, muchas gracias. ¿Y tiene alguna actualización en cuanto a lo que hemos hablado, estamos viendo los aumentos, estamos viendo los picos, particularmente en los niños, y está relacionado con la variante Delta? ¿Alguna actualización adicional sobre la variante Delta? ¿Algo que pueda compartir con nosotros en cuanto a dónde nos dirigimos con eso? ¿Y hay variantes adicionales de las que escucha rumores aquí y allá, de las que debemos preocuparnos?

Dr. Ben Greenberg: [00:21:37] Sí. Y a riesgo de subirme un poco a la caja de jabón, no voy a… a veces resisto la tentación de decir: 'Te lo dijimos'. No me voy a resistir esta vez. Voy a poseerlo. Hemos estado diciendo durante meses que si nosotros, como nación y nosotros como mundo, no hiciéramos ciertas cosas, entonces estaríamos exactamente donde estamos hoy, con UCI y hospitales invadidos en todo el país.

[00:22:05] Tenemos familias que vienen con pacientes que necesitan tratamiento para su cáncer o tratamiento para un ataque cardíaco o un derrame cerebral que no pueden obtener una cama en una UCI porque están llenas de personas que no No creo lo que dijimos, no se vacunaron, no usaron una máscara, y ahora están sufriendo y causando sufrimiento a otras personas que no reciben la atención adecuada en esta nación.

[00:22:30] Es hora de que reconozcamos que la variante Delta fue creada por nosotros mismos. La única razón por la que obtenemos variaciones, mutaciones en los virus, es dándoles la oportunidad de infectar. No mutan a menos que tengan personas a las que infectar.

[00:22:47] Entonces, le dimos la bienvenida a esta mutación en nuestra sociedad al no vacunar, y estamos pagando el precio por ello y, desafortunadamente, estamos pagando el precio con vidas por ello. Entonces, la variante Delta es preocupante porque es más transmisible y parece ser más grave, y parece estar causando más problemas en adolescentes y niños que los que vimos con la variante original.

[00:23:08] Entonces, es fácil decir que tendremos niños en nuestro país que morirán de una infección porque no vacunamos a suficientes personas. Había un grupo lo suficientemente grande de personas que no estaban dispuestas a vacunarse y eso lleva directamente a lo que estamos viendo hoy.

[00:23:25] Entonces, ¿vamos a ver otras variantes? Sí. Hasta que aumentemos nuestras tasas de vacunación por encima del 75, 80, 90 % de la población, veremos nuevas variantes, y quiero pintar el escenario de pesadilla para nuestra comunidad. Todavía no hemos visto que este virus mute de manera que cause mielitis, ADEM o encefalitis. No hay nada que decir que la mutación no podría ocurrir.

[00:23:51] Todavía no hemos visto que este virus mute para causar una gran cantidad de complicaciones que podría causar. Y, a pesar de que su infectividad con estas mutaciones está aumentando, incluso podría volverse más transmisible de lo que es ahora.

[00:24:06] Tenemos herramientas para controlarlo, pero si permitimos que continúe, es posible que tengamos una mutación que haga que nuestras vacunas sean ineficaces, y volveremos a estar donde estábamos, que es un bloqueo total y esperar un año para que se desarrolle una nueva vacuna para que todos duden en volver a empezar.

[00:24:28] Entonces, escuchas sobre la variante Lambda, escuchas sobre otras variantes que existen, y se les está haciendo un seguimiento para determinar si son más infecciosas, más tóxicas o escapan a la eficacia de la vacuna. Y todos deberíamos tener miedo de eso. Y si queremos evitar los horribles escenarios del fin del mundo que matemáticamente pueden ocurrir, si permitimos que el virus siga como está, entonces consiga una vacuna, donde una máscara, y en unos meses, todo esto estará hecho.

[00:24:59] Pero tenemos que hacerlo al mismo tiempo y juntos. Solo funciona si lo hacemos en grupo. La elección individual de vacunar y enmascarar no detendrá esto. Tiene que ser a nivel comunitario.

Rebeca Whitney: [00:25:12] Sí. Muchas gracias.

Dr. Ben Greenberg: [00:25:15] Perdón por la caja de jabón.

Rebeca Whitney: [00:25:17] Está bien. Siempre agradecido por su ayuda y su disponibilidad. Gracias por tomarse el tiempo.

Dr. Ben Greenberg: [00:25:25] Muchas gracias.

Rebeca Whitney: [00:25:26] Es muy apreciado.

Dr. Ben Greenberg: [00:25:28] Cuídate.

Rebeca Whitney: [00:25:28] Gracias.