[00: 00: 00] Roberto Pesce: Hola a todos, bienvenidos nuevamente a otra sesión o charla de Track One. Nos acompañará la Dra. Cristina Sadowsky del Instituto Kennedy Krieger para darnos una charla sobre estrategias de rehabilitación temprana. El Dr. Sadowsky en realidad no estaba disponible para estar aquí en vivo hoy, por lo que esta charla está pregrabada, pero aún así lo alentamos a enviar cualquier pregunta que pueda tener en la sección de preguntas y respuestas, y tal vez otro experto pueda responder a sus preguntas. o podemos enviárselo al Dr. Sadowsky oa cualquier otro experto para que lo responda. Por favor, por favor, aún lo alentamos a que envíe cualquier pregunta que tenga para nosotros. Además, tenga en cuenta que la función de subtítulos ocultos también está disponible en el lado derecho de la pantalla. Está bien. Disfrute de su charla, y nos vemos pronto.

[00: 00: 59] Dra. Cristina Sadowsky: Buenas tardes. Estoy muy contenta de ser nuevamente parte del simposio. Este es uno de los aspectos más destacados de mi año. Hablaré sobre los Principios de rehabilitación en entornos agudos, rehabilitación para parálisis neuroinmune relacionada, proceso mielítico, proceso neuromielítico e impactos y lesiones de la médula espinal. Entonces, en la fase aguda de la parálisis, hay factores médicos que afectan la intervención de rehabilitación aguda. Y necesito mencionarlos porque marcan el ritmo al que ocurre el proceso de rehabilitación. El sistema nervioso autónomo se ve afectado y sufre lo que llamamos inestabilidad o disfunción, que se manifiesta en un montón de deficiencias.

[00:02:11] Desde el punto de vista cardiovascular, está la variabilidad de la presión arterial o frecuencia cardíaca. En el ámbito pulmonar, podemos tener insuficiencia o falla respiratoria según el nivel de la lesión, pero incluso si el individuo no depende de un ventilador, hay problemas con el manejo de las secreciones debido a la producción excesiva o insuficiente de secreciones. Luego está el genito-urinario y el gastrointestinal, es decir, el intestino y la vejiga, que son de disfunción, presentando incontinencia, retención o incapacidad para evacuar.

[00:03:00] Luego está la disfunción sensorial y el dolor, que juegan un papel en la intervención rehabilitadora, y el efecto de la parálisis o inmovilidad sobre la masa muscular y ósea. Por lo tanto, tenemos que abordar estas preocupaciones una por una. Como mencioné, las preocupaciones cardiovasculares son la hipotensión, que puede estar relacionada con el shock inicial del sistema nervioso debido al inicio de la parálisis, pero durante el período posterior al inicio de la parálisis existe lo que llamamos hipotensión ortostática, lo que significa que la presión arterial cae, y el paciente se marea y fatiga cada vez que levanta la cabeza y ya no está acostado, cada vez que está sentado o tratando de ponerse de pie.

[00:04:01] La hipertensión es lo contrario, lo que significa que la presión arterial sube, y eso ocurre en personas que tienen una lesión neurológica en el nivel torácico seis o más, es decir, en la mitad del pecho hacia arriba. Luego tenemos taquicardia y bradicardia, que es una frecuencia cardíaca demasiado alta o demasiado baja. Los objetivos de la rehabilitación en este período agudo son optimizar las variaciones de la presión arterial y la frecuencia cardíaca y minimizar la disfunción autonómica sintomática, esta variabilidad entre demasiado alta y demasiado baja, que está perjudicando el esfuerzo de sentarse, levantarse y movilizarse.

[00:04:46] Los problemas respiratorios que están relacionados con la mielitis neuroinmune son la alteración de la distensibilidad de la pared torácica, lo que significa que el tórax está demasiado rígido debido a la parálisis o demasiado flácido debido a la parálisis. Ambas condiciones pueden ocurrir dependiendo de la etapa de la parálisis. Luego está esta capacidad disminuida para producir una tos efectiva, lo que conduce a la acumulación de secreciones, como mencioné anteriormente, y a las dificultades respiratorias. El aumento de la producción de secreción, nuevamente lo mencioné antes, por lo que no solo es difícil deshacerse de él, sino que es más abundante. Y todo esto afecta la capacidad de sentarse, pararse o moverse. Y luego está esta condición específica que estoy seguro que mucha gente no conoce, pero tendrá sentido cuando te la explique. Se llama disfunción diafragmática inducida por el ventilador.

[00:05:57] El diafragma es un músculo, y cuando lo pones en reposo porque el paciente necesita un ventilador o respirador para respirar, ese músculo se atrofia, al igual que el músculo de los brazos y las piernas que están paralizados. Entonces, si bien el ventilador nos ayuda, ayuda al paciente a mantener la respiración, la capacidad de respirar, también limita la capacidad del diafragma para contraerse, lo que conduce al adelgazamiento del diafragma. ¿Por qué es eso importante? Bueno, porque restaurar el diafragma, agregar masa muscular, requiere mucho trabajo, y el trabajo solo se puede hacer mediante la respiración voluntaria activa, y porque el diafragma es un extensor muscular de la espalda muy poderoso, por lo que su capacidad, la capacidad del paciente, para sentarse derecho depende en parte de la fuerza del músculo diafragmático.

[00:07:17] Entonces, en el período agudo de parálisis, los objetivos de rehabilitación relacionados con la función respiratoria son la prevención de la atelectasia, que es el aplastamiento de las células en la base de los pulmones debido a que las células pulmonares están llenas. de secreciones e incapaz de contraerse y expandirse bien, manejo de la secreción, y luego la activación del músculo que asegura la respiración, que es el diafragma.

[00:07:52] La vejiga, hay retención vesical e incontinencia vesical que está relacionada con la parálisis, y obviamente los objetivos de rehabilitación son prevenir la incontinencia, y eso se hace a través del cateterismo intermitente o la progresión al cateterismo intermitente, inicialmente es un catéter permanente , pero necesitamos progresar a un programa intermitente porque un programa de cateterismo intermitente es lo que facilita la transición a la siguiente fase de rehabilitación. Tener un tubo colgando no es inductivo de una buena actividad motora.

[00:08:37] Intestino, tengo un amigo mío que dice que la incapacidad, que el estreñimiento es la raíz de todos los males porque cada vez que estás estreñido, básicamente es imposible moverte porque tienes náuseas porque el abdomen está empujando el diafragma, y ​​está afectando su capacidad para contraerse. Por lo tanto, tener una evacuación intestinal consistente, adecuada y predecible es esencial para la movilización.

[00:09:24] Y luego tenemos dolor y disfunción sensorial. Todos sabemos que tener dolor, que puede ser de naturaleza neuropática, musculoesquelético o incluso relacionado con órganos, como que tal vez el intestino esté demasiado expandido debido al estreñimiento, por lo que el dolor detiene la actividad del individuo. La razón más común por la que las personas dejan de moverse es el dolor. Y luego hay otra condición, que es la incapacidad del cuerpo para saber, o la incapacidad del cerebro para darse cuenta de la posición del cuerpo en el espacio debido a la disfunción sensorial que está asociada con el proceso mielítico.

[00:10:14] Entonces, el último componente sobre el que necesito enfatizar es el hecho de que la inmovilidad induce la pérdida de masa muscular. Bueno, pérdida de masa muscular y ósea porque están relacionados, pero la atrofia muscular ocurre rápidamente, en aproximadamente 2 semanas, perdemos aproximadamente la mitad de la fuerza muscular y alrededor de un tercio de la masa muscular. La masa muscular es esencial para la función metabólica, para la glucosa, para el metabolismo del azúcar y la grasa, y también se ha demostrado que la masa muscular se correlaciona con la función en cada individuo con parálisis, ya sea relacionada con un accidente cerebrovascular, una lesión cerebral relacionada con la médula espinal -relacionado, existe esta correlación. Cuanto mejor sea la masa muscular, mejores serán las funciones. Por lo tanto, estamos todos sobre la función.

[00:11:22] Entonces, ¿por dónde empezamos? Comenzamos con nosotros evaluando continuamente el riesgo de la rehabilitación frente a los beneficios de la rehabilitación en la fase aguda. Nos concentramos en objetivos alcanzables, en cosas que, la fruta al alcance de la mano. Estamos viendo qué sistema requiere nuestra mayor atención. Y acabo de explicar que cardiovascular y respiratorio, GI, GU y luego músculo, y ese es el orden en el que son importantes cuando pensamos: "Bien, ¿dónde están los mayores riesgos?" Y cardiovascular y respiratorio son el número uno y el número dos. De hecho se puede, a veces se puede alternar entre respiratorio y cardiovascular dependiendo del nivel de la lesión, pero lo fundamental es seguir reevaluando día tras día, por la mañana y por la noche, cuál es la condición médica y cuáles son los de rehabilitación. necesidades.

[00:12:46] Y los frutos al alcance de la mano en la rehabilitación mientras se encuentra en la fase aguda son mantener el rango de movimiento, evitando así las contracturas. El número dos es preservar la masa ósea. Y luego está la continencia, tanto intestinal como vesical, porque la integridad de la piel es fundamental en el caso de un estado paralítico insensato. Obtener lo que llamamos una úlcera por presión le roba algo entre 2 semanas y 2 años de su recuperación y, en algunos casos, las úlceras por presión que progresan muy rápidamente y terminan induciendo una infección en el hueso en realidad pueden robarle la vida a las personas. Muy importante nunca conseguir una presión segura.

[00:13:51] Barreras de movilización, como dije, estabilidad médica, disminución de la tolerancia a los cambios de posición por todos los cambios de presión arterial, la comodidad del paciente, pero también la comodidad del personal que brinda la atención y del familia porque esta es una condición de nueva aparición. Esta es una parálisis de inicio agudo, por lo que todo el mundo está desconcertado por esta condición. Y luego también tenemos las líneas, tubos y drenajes que son característicos de estar en una UCI y los medicamentos sedantes.

[00:14:32] Entonces, ¿cómo lo hacemos? ¿Cómo empezamos esto? Creamos una estructura. Obras de estructura. Entonces, luces y cortinas en el hospital a las 9 de la mañana. Y luego por la noche, a las 11 de la noche es lo último. Necesitamos el cuerpo, el cuerpo humano evolucionó para requerir 8 horas de sueño por noche, y el sueño reparador es en la segunda parte de la noche. Y en la UCI, te despiertan con signos vitales y todos esos pitidos y máquinas que monitorean para asegurarse de que estás vivo, pero te mantienen despierto, así que si podemos controlar las luces y el ruido para lograr eso 8 horas de sueño por la noche es importante.

[00:15:35] Es importante limitar la televisión. Nunca te vayas a dormir, bueno, nunca dejes el televisor encendido durante aproximadamente una hora antes de irte a dormir. Cabecera de cama a 30 grados. Girando por la mañana y por la noche. Coloque la posición adecuada y luego consulte a terapia ocupacional y física. Voy a avanzar al siguiente porque tengo una diapositiva diferente sobre cómo progresar, para progresar en la movilización.

[00:16:16] Hay barreras, entonces criterios para pausar esta movilización. Cambios de más del 20 por ciento en la frecuencia cardíaca, la presión arterial o la frecuencia respiratoria. Entonces, si tiene una buena línea de base y luego la actividad, la rehabilitación induce un cambio de más del 20 por ciento desde la línea de base, nos detenemos y reevaluamos. Si hay cambios en la oxigenación o en la capacidad de respirar, si hay cambios importantes en el estado mental o la frecuencia cardíaca se vuelve loca, si la movilización induce comportamientos a veces relacionados con el dolor, a veces relacionados con la medicación que hacen que la actividad sea insegura. , o si hay inquietudes sobre la eliminación de algunas de esas intervenciones de mantenimiento de la vida, como el acceso vascular o el tubo endotraqueal, entonces hacemos una pausa. Hacemos una pausa en la intervención.

[00:17:22] Y luego, si podemos hacerlo, comenzamos lentamente con solo rango de movimiento y posicionamiento, y desarrollamos las expectativas del paciente y de la familia. Personalmente, soy un gran partidario del uso de estimulación eléctrica, estimulación eléctrica funcional o simplemente la máquina de mano simple en la UCI. Hay estudios que demuestran que acorta la estancia en la UCI, y definitivamente mantiene la masa muscular, que antes les decía que es fundamental para mantener la función. Luego avanza a sentarse en el borde de la cama, aumentando gradualmente el tiempo. Trabajando la fuerza del tronco, del fortalecimiento del core y del rango de movimiento al pasar de la cama a la silla. Y aumentamos el tiempo, y luego progresamos con suerte a ponernos de pie dependiendo del déficit neurológico.

[00:18:34] ¿Qué pasa si no podemos hacer nada de la terapia activa? Todavía podemos hacer cosas en la fase de rehabilitación aguda en la UCI. Puede posicionar, optimizando esta posición neutral de caderas, cuello y hombros. Podemos poner férulas para mantener el rango de movimiento con el objetivo no solo de mantenerlo, sino también de promoverlo. Y nuevamente, volviendo a la estimulación eléctrica para ayudar con el fortalecimiento muscular, el reclutamiento y la prevención de la atrofia. Otras barreras en la UCI son el personal, la familia y la comodidad del paciente. Entonces, no voy a desconcertar mucho aquí, pero puedo decirles que los médicos tienen una barrera de movilización de personas con parálisis en la UCI porque no saben cómo hacerlo. Es por eso que involucramos al fisioterapeuta y terapeuta ocupacional, y sabemos que los beneficios son una disminución de la estadía en la UCI, pero solo si evitamos el desalojo del tubo endotraqueal, el aflojamiento de las vías centrales y el aumento del músculo. , la carga de trabajo para las enfermeras y los terapeutas. Por lo tanto, la unidad debe contar con el personal adecuado.

[00:20:20] Sí necesitamos brindar la oportunidad de que la familia se involucre porque ellos serán los que acompañarán al paciente a lo largo de su proceso de rehabilitación. Entonces, me encantan los abrazos. Creo que son buenos para permitir sentarse y fortalecer el núcleo. También son excelentes para liberar estos grandes factores hormonales que permiten disminuir el estrés. Por lo tanto, los abrazos al borde de la cama o mientras está sentado fuera de la cama en la silla son una maravillosa intervención de rehabilitación cuando tiene parálisis de inicio agudo.

[00:21:22] La movilización de los pacientes que tienen estas líneas, tubos y drenajes debe realizarse siguiendo un plan. Entonces, involucramos al terapeuta respiratorio, las enfermeras y el personal de rehabilitación para tener éxito. La ventilación mecánica invasiva, ya sea a través del tubo endotraqueal o de la traqueotomía, no debe ser una barrera para la movilización. Simplemente debe hacerse de manera inteligente y planificada. Y luego, mientras hacemos eso, como dije, monitoreamos las cosas para garantizar la seguridad. Nos fijamos en la saturación de oxígeno. Observamos la frecuencia cardíaca, la mecánica respiratoria, la frecuencia, el trabajo de la respiración.

[00:22:19] Si el paciente está intubado y conectado a un ventilador, observamos los parámetros específicos del ventilador para ver si todavía está en el área de seguridad. Finalmente, estamos abordando los medicamentos que muchas personas en la UCI reciben (sedantes, analgésicos e hipnóticos), y nosotros, como equipo de rehabilitación, y usted, como paciente y familia que cuida a una persona con parálisis de inicio reciente, necesitamos poder minimizar la cantidad de medicación sedante porque todos sabemos que en la UCI todo el mundo está ocupado haciendo cosas y, a veces, hacemos lo que llamamos "apagar al paciente", lo que significa que le permitimos dormir bajo la influencia de las drogas, porque francamente es más fácil, pero eso no es propicio para la restauración de la función. El paciente, sí, en la noche, el paciente necesita dormir, como dije, mínimo 8 horas, pero durante el día no, bueno, durante el día, las siestas están bien.

[00:23:46] Y luego la transición, todo esto se hace en preparación para la transición al programa de rehabilitación para pacientes hospitalizados. Creo que esta charla la dará mi colega, el Dr. Cabahug. Pero la movilidad temprana asegura una transición exitosa porque aumenta la tolerancia. Ya prepara al paciente ya la familia sobre las expectativas, qué esperar de la rehabilitación. Podría hacer una transición más rápida a la rehabilitación hospitalaria y definitivamente mejora la calidad de vida mientras se está en la UCI.

[00:24:36] Quiero terminar poniendo algunas de mis citas favoritas: “La habilidad sin imaginación es estéril”. Soy médico y creo que tengo muchas habilidades, pero cuando tratamos con personas paralizadas, es necesario pensar fuera de la caja. Has oído hablar de esto. Hay que pensar más allá de lo aparente, y una vez que se sueña hay que aplicarlo porque “la visión sin ejecución es una alucinación”, y eso es propio de la estancia en la UCI, y lo es, pasa por el hecho de que Estás perdiendo el ciclo, el ciclo día-noche. Es posible que la gente haya oído hablar de la psicosis de la UCI, así que no queremos tener eso.

[00:25:43] Además, un par de otras palabras de sabiduría, “Saber no es suficiente. Debemos aplicar”, y “La voluntad no es suficiente. Debemos hacer." soy un hacedor Espero haber presentado algunas nociones muy prácticas de qué esperar y qué pedir cuando usted o su ser querido están en la UCI con parálisis de nueva aparición. Muchas gracias y que tengas un gran resto de la conferencia. Adiós.

[00: 26: 24] Roberto Pesce: Muchas gracias, Dra. Sadowsky, por esta charla. Y para todos ustedes, continúen con la otra sesión que se llevará a cabo, o tal vez ya comenzó, por lo que sería rápido en el área de otra sesión, así que diríjase a las sesiones y haga clic en la otra sesión que vea disponible. Gracias a todos.