GG de Fiebre:                Hola a todos y bienvenidos a la serie de podcasts Ask the Expert de SRNA. El podcast de hoy se titula Fatiga y trastornos neuroinmunitarios raros. Mi nombre es GG deFiebre y estaré moderando este podcast junto con Julia Lefelar.

Julia Lefelar:                 Sí. Hola. Hola a todos. Solo quería decir que mi nombre es Julia Lefelar y soy cofundadora del Proyecto MOG en la SRNA. El Proyecto MOG fue fundado por mí, mi hija Kristina Lefelar, Amy Ednie y Cynthia Albright. El Proyecto MOG se dedica a crear conciencia, avanzar en la investigación y brindar apoyo y defensa a nuestra comunidad con la esperanza de encontrar una cura. Me diagnosticaron la enfermedad de anticuerpos MOG en 2017, pero mi viaje comenzó hace 19 años con un leve oscurecimiento de la visión y un episodio de dos años de fatiga crónica debilitante que afortunadamente se resolvió desde entonces. Esto es lo que me motivó a explorar la fatiga en trastornos neuroinmunes raros. Me gustaría agradecer a la SRNA, a los médicos y a los miembros del Proyecto MOG, Peter Fontanez y Andrea Mitchell por sus contribuciones a este podcast.

GG de Fiebre:                Excelente. Muchas gracias. Y solo, para comenzar, la Asociación Neuroinmune Rara de Siegel es una organización sin fines de lucro enfocada en el apoyo, la educación y la investigación de trastornos neuroinmunes raros. Puede obtener más información sobre nosotros en nuestro sitio web en wearesrna.org. Este podcast se está grabando y estará disponible en nuestro sitio web y para su descarga a través de iTunes. Durante la llamada, si tiene alguna pregunta adicional, puede enviar un mensaje a través de la opción de chat que está disponible a través de GoToWebinar. También queremos agradecer a los patrocinadores del podcast de este mes: productos farmacéuticos Alexion, Vielo Bio y Genentech. Alexion es una compañía biofarmacéutica global enfocada en atender a pacientes con trastornos severos y raros a través de la innovación, el desarrollo y la comercialización de productos terapéuticos que transforman la vida. Su objetivo es ofrecer avances médicos donde actualmente no existen, y están comprometidos a garantizar que la perspectiva del paciente y el compromiso de la comunidad estén siempre al frente de su trabajo.

GG de Fiebre:                VIela Bio se dedica al desarrollo y comercialización de nuevos medicamentos que cambian la vida de pacientes con una amplia gama de enfermedades autoinmunes e inflamatorias graves. Su equipo está compuesto por líderes apasionados, talentosos y de clase mundial con experiencia diversa en el espacio de las enfermedades autoinmunes, y su investigación se enfoca en vías biológicas críticas bien establecidas compartidas en múltiples indicaciones. Y luego también, fundada hace más de 40 años. Genentech es una empresa biotecnológica líder que descubre, desarrolla, fabrica y comercializa medicamentos para tratar a pacientes con afecciones médicas graves y potencialmente mortales. La empresa del grupo Roche tiene su sede en el sur de San Francisco, California. Para obtener información adicional sobre la empresa, visite gene.com. Para el podcast de hoy. nos complace que nos acompañen el Dr. Carlos Pardo y el Dr. Bardia Nourbakhsh.

Julia Lefelar:                 El Dr. Pardo es profesor asociado de neurología y neuropatología en la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins en Baltimore, Maryland. Es el investigador principal del Laboratorio de Neuroinmunopatología, miembro del Grupo de Investigación de Neurociencias del VIH y neurólogo clínico en los Centros de Esclerosis Múltiple y Mielitis Transversa del Hospital Johns Hopkins. Su especialización clínica es en trastornos neuroinmunológicos e infecciosos del sistema nervioso con un enfoque particular en esclerosis múltiple, mielitis transversa, neurosarcoidosis y complicaciones neurológicas de trastornos autoinmunes.

GG de Fiebre:                Gracias. El Dr. Nourbakhsh es Profesor Asistente de Neurología en la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins. Está certificado en neurología por la Junta Estadounidense de Psiquiatría y Neurología. El Dr. Nourbakhsh tiene experiencia en esclerosis múltiple y neuroinmunología. Obtuvo su título de médico en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Teherán y completó una residencia en neurología en el Centro Médico Southwestern de la Universidad de Texas. Estudió epidemiología, diseño de estudios y bioestadística, obteniendo una Maestría en Estudios Avanzados en investigación clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad de California en San Francisco, donde también completó una beca en EM y neuroinmunología. Su formación investigadora se centró en el diseño y ejecución de ensayos clínicos y uso de biomarcadores en EM. Sus intereses de investigación actuales incluyen los estudios de eficacia comparativa de las terapias sintomáticas y modificadoras de la enfermedad en la EM, así como la identificación de nuevos mecanismos fisiopatológicos y objetivos terapéuticos para la fatiga relacionada con la EM. El Dr. Nourbakhsh es el investigador principal de un ensayo clínico cruzado doble ciego aleatorizado de dos centros financiado por el Instituto de Investigación de Resultados Centrados en el Paciente, que se centra en los medicamentos para la fatiga de uso común para la EM. Bienvenidos y muchas gracias a ambos por acompañarnos hoy.

Dra. Pardo:                     Gracias GG. Gracias.

Dra. Nourbakhsh:            Gracias por tenerme.

GG de Fiebre:                Gracias por su atención.

GG de Fiebre:                Entonces, para comenzar, solo para, ya sabes, obtener una especie de descripción general sobre las posibles causas de la fatiga en estas condiciones. Ya sabes, ¿cuáles son las principales causas de fatiga en condiciones neuroinmunes específicamente?

Dra. Nourbakhsh:            ¿Debo ir primero?

GG de Fiebre:                Seguro. Adelante.

Dra. Nourbakhsh:            Si, claro. Así que antes que nada, antes de hablar de las causas de la fatiga, quiero definir de qué estás hablando, a qué llamas fatiga en un trastorno neurológico o neuroinmune. Entonces, hay muchas percepciones diferentes de lo que es la fatiga, pero sobre todo hoy vamos a hablar sobre la fatiga definida por la falta subjetiva de energía física o mental que es percibida por el paciente o cuidador en el grado que interfiere con el normal y deseado actividades. Entonces, es importante reconocer que este es un sentimiento subjetivo y es muy, muy difícil medirlo con las medidas objetivas que tenemos para otras afecciones en medicina. Entonces, cuando definimos fatiga por eso, es bueno categorizar también fatiga nuevamente en condiciones neuroinmunes en neurología. Me gustaría categorizar la fatiga como fatiga primaria, lo que significa que es parte de la enfermedad. Es uno de los componentes esenciales de la enfermedad. Por ejemplo, en la EM, la fatiga es verdaderamente uno de los principales síntomas de la enfermedad. Hay fatiga secundaria causada por otros problemas que se observan en los trastornos neuroinmunes. Por ejemplo, muchos pacientes que tienen trastornos neuroinmunes, sufren de disfunción de la vejiga que los mantiene despiertos por la noche, o sufren de espasmos, espasmos en las piernas, que los despiertan por la noche. Y estas condiciones básicamente causan fatiga. Probablemente hay otra causa de fatiga que puede no estar directamente relacionada con estas enfermedades. Por ejemplo, muchos pacientes que tienen trastornos neuroinmunes pueden tener problemas de tiroides, hipotiroidismo o anemia. Son condiciones comórbidas que pueden causar fatiga. Entonces, como puede ver, aquí nos enfrentamos a una situación bastante compleja.

Julia Lefelar:                 Muchas gracias por eso. Ya sabes, solo para hacer un seguimiento, ¿cómo determinan los profesionales médicos cuál es la causa subyacente de la fatiga que experimenta un paciente? Dr. Nourbakhsh?

Dra. Nourbakhsh:            Seguro. Entonces, de nuevo, como cualquier otra cosa en medicina, obtener un buen historial y un examen físico es el primer paso. Simplemente reconociendo la fatiga, preguntando a un paciente si tiene esta abrumadora sensación de falta de energía mental y física. Ese sería el primer paso. El siguiente paso sería preguntar sobre otras condiciones, condiciones comórbidas, que pueden causar fatiga. Una vez más, indagar sobre el sueño del paciente, indagar sobre otras condiciones médicas como anemia, problemas de tiroides que el paciente pueda conocer o que puedan verificarse mediante un análisis de sangre muy sencillo. Así que ese sería el primer paso. Si preguntamos por ellos, si lo son, no parecen ser un problema, entonces asumo que esta es la fatiga primaria que realmente es parte de la condición neurológica que tiene el paciente.

GG de Fiebre:                Excelente. Muchas gracias por esa introducción y explicación. Entonces, en términos de, ¿hay algún tipo de relación entre la cantidad de tiempo que alguien ha tenido una de estas condiciones o su edad y cómo esto podría afectar la frecuencia o la gravedad de la fatiga? ¿Doctor Pardo?

Dra. Pardo:                     Así que gracias GG por esa pregunta. Es de suma importancia caracterizar un par de conceptos que el Dr. Bardia esbozó en los últimos minutos. Hay dos categorías principales de fatiga y una es lo que se describe como fatiga mental y la otra se describe como fatiga física. Está preguntando sobre el factor de edad y está preguntando sobre la duración del trastorno, por ejemplo. Y estos son factores importantes también que influyen en la presencia de fatiga. Parece que la edad y las características de la enfermedad no son necesariamente factores importantes en la definición de fatiga mental o fatiga física. Lo importante es la magnitud del problema neuroinmunológico y también la magnitud del impacto neurológico de éste y del problema neuroinmunológico en el cuerpo del paciente. Dejame darte un ejemplo. Entonces, en términos de fatiga mental, una cosa que es extremadamente importante entender es que la fatiga mental es ese tipo de situación en la que los pacientes se sienten agotados, los pacientes sienten que no pueden pensar muy bien y que no pueden concentrarse y concentrarse mentalmente. . Y muchos de esos elementos de la fatiga pueden estar relacionados no necesariamente con la edad, pero sí con la magnitud y extensión del problema neuroinmunológico. Dejame darte un ejemplo. Entonces, los pacientes con esclerosis múltiple que tienen una gran carga de enfermedad en el cerebro en la corteza cerebral. Esos pacientes pueden tener un mayor riesgo de tener más problemas en la conectividad mental, lo que significa que las redes cerebrales que se necesitan para mantener un nivel mental bueno, activo y eficiente se verán algo afectadas por el trastorno. Una situación diferente puede ocurrir en un paciente con mielitis. Una situación diferente puede ocurrir en pacientes que tienen un trastorno de la médula espinal en los que, por ejemplo, la mayor carga de la enfermedad está en el sistema neuromuscular. Porque los pacientes con mielitis, por ejemplo, tienen una mayor carga de actividad mecánica debido a las dificultades de movilidad. Eso en realidad va a influir sobre todo en el cansancio físico. Esa fatiga física va a estar determinada no solo por el estado de movilidad de la función neuromuscular, sino por la cantidad de consumo de energía que un paciente pueda necesitar para producir un movimiento efectivo y eficiente. Entonces, la fatiga es realmente una ecuación compleja y ese es uno de los elementos importantes en los que los médicos que se ocupan de todos estos trastornos deben analizar no solo el problema neuroinmunológico, sino también todos los elementos de la ecuación, incluida la edad. del paciente, incluyendo el tipo de trabajo, incluyendo el tipo de actividad e incluyendo otros factores secundarios. Por ejemplo, el consumo de energía, la dieta, el peso e incluso el patrón de sueño que pueden estar experimentando esos pacientes. Esa es básicamente una situación muy compleja y traté de delinear al menos algunos de los elementos de esa ecuación.

Julia Lefelar:                 Gracias, doctor Pardo. Quiero continuar y hacerle otra pregunta sobre los pacientes que tienen enfermedad recurrente. ¿Puede el cansancio por sí solo ser un indicador de algún tipo de recaída o pseudo-recaída, o incluso de un empeoramiento de los síntomas de esas personas?

Dra. Pardo:                     Desafortunadamente, la fatiga no es necesariamente un buen indicador. Déjame explicarte por qué. La fatiga, como mencioné antes, está influenciada por muchos factores diferentes. Y cuando hay demasiados factores diferentes que influyen en la presencia de síntomas como fatiga mental o fatiga física, es muy difícil determinar si la fatiga se utilizará como indicador de recaída. Sin embargo, es muy claro que en muchos trastornos neuroinmunológicos, cuando hay evidencia, o hay activación de procesos neuroinflamatorios, ya sea en el cerebro o en la médula espinal, eso va a determinar otros problemas, particularmente sus dificultades neurológicas. Entonces el paciente va a experimentar y obviamente esas dificultades van a magnificar síntomas como la fatiga. Sin embargo, para ser muy simplista, creo que la fatiga es un síntoma que refleja el estado de una función neuromuscular física y mental pero no necesariamente refleja la actividad de la enfermedad. Muchos pacientes que tienen, por ejemplo, una actividad inmunológica estable asociada con un trastorno relacionado con MOG, NMO o incluso esclerosis múltiple, algunos de esos pacientes en realidad pueden experimentar fatiga regular y esa fatiga puede estar influenciada por otros factores como la falta de sueño. o dieta. Entonces, de nuevo, para ser simplista, la fatiga como síntoma lamentablemente no es necesariamente un indicador de la exacerbación de la enfermedad.

GG de Fiebre:                Excelente. Gracias. Y luego, antes de entrar en los diferentes tipos de fatiga, lo sé al principio, Dr. Nourbakhsh, habló sobre cómo, ya sabe, la fatiga puede ser causada por varias cosas, como no dormir por la noche. o espasticidad. Pero, ¿cómo, cómo puede alguien saber si su fatiga es causada por la propia enfermedad o, ya sabes, por ejemplo, algún tipo de depresión o algo así? ¿O son los médicos capaces de diferenciar entre esas dos causas?

Dra. Nourbakhsh:            Entonces, señaló un problema muy común en nuestra clínica. Es como también lo mencionó el Dr. Pardo, la fatiga es un tema muy multifactorial en estas enfermedades. Por lo tanto, sería extremadamente difícil encontrar o identificar una sola causa de fatiga. Por lo tanto, es difícil desentrañar a alguien que tiene problemas para dormir, espasticidad, problemas de vejiga y problemas de tiroides, si son las únicas causas de la fatiga o realmente la enfermedad, la enfermedad subyacente está contribuyendo. Entonces, en esta situación, tratamos de tratar todas esas condiciones comórbidas. Entonces, si alguien tiene problemas de vejiga y la despierta por la noche varias veces, tratamos de trabajar con colegas de urología para aliviar eso. Si alguien tiene espasticidad o espasmos dolorosos por la noche que despiertan al paciente, tratamos de aliviar eso. Si alguien tiene, por ejemplo, problemas de tiroides, por supuesto que tratamos de trabajar con el médico de atención primaria para tratarlo. A veces vemos que con el tratamiento de estas condiciones comórbidas, la fatiga mejora o desaparece. Entonces en eso, en esos momentos se puede suponer que ellos fueron los causantes del cansancio. Pero en muchos pacientes, a pesar del tratamiento de esos problemas comórbidos, todavía el paciente se queja de cierta fatiga residual. Y en ese punto, puede asumir que el daño neurológico subyacente y el daño de la red en el cerebro o la médula espinal están contribuyendo a eso. Así que básicamente tratamos de tratar las partes tratables, y si hay fatiga residual, asumimos que está relacionada con la enfermedad subyacente, la enfermedad neuroinmune.

Julia Lefelar:                 Gracias. Quería preguntar y pasar a hablar de los tipos de fatiga. Entonces, ya sabes, algo tocó en esto, pero ¿puede el dolor realmente desempeñar un papel en la fatiga crónica en estas enfermedades?

Dra. Pardo:                     Esa es una pregunta interesante. Entonces, yendo a la parte inicial de su pregunta, es definir la fatiga y la clasificación de la fatiga. Así que el dolor es un factor. El dolor es otro síntoma que está determinado por un problema en la médula espinal (los nervios) o en los órganos periféricos que obviamente envían una señal de angustia al cerebro y el cerebro se activa para generar la señal de dolor. Eso significa que el dolor probablemente sea una comorbilidad en términos de la ecuación de la fatiga. Y el dolor es frecuentemente un síntoma que se asocia a la fatiga y el dolor es un síntoma muy frecuente en cualquier tipo de anomalía neurológica neuromuscular. Los elementos que definen el dolor, en términos de la presencia anatómica del dolor, son en muchos aspectos similares al objetivo de muchos trastornos neuroinmunológicos que afectan. Por ejemplo, el dolor depende de las estructuras del cerebro que llamamos estructuras centrales, el dolor depende de la médula espinal, el dolor depende de los nervios, los nervios sensoriales que están asociados con la conducción de información entre la periferia y el cerebro, y El dolor depende de los receptores que los sensores del sistema nervioso periférico en diferentes órganos o en diferentes áreas del cuerpo, incluida la piel. Entonces, cuando hay dolor, el dolor va a activar las estructuras en el cerebro que eventualmente pueden tener esa percepción de fatiga. Entonces, la fatiga, como mencionamos antes, depende de muchos factores, incluidos factores centrales y factores periféricos. Diré que el dolor es, en términos generales, un factor importante que, a su vez, ha magnificado muchos de los elementos de la fatiga, particularmente la percepción de la fatiga. El dolor va a influir en otros factores. Por ejemplo, el dolor frecuentemente aumenta la depresión. El dolor aumenta frecuentemente los trastornos del sueño. El dolor reduce las actividades físicas. Entonces eso eventualmente va a influir en la fatiga. Me detendré aquí porque creo que deberíamos centrarnos en otros elementos de la fatiga en los trastornos neuroinmunológicos. Y espero haber respondido a sus preguntas, o al menos haber explicado de manera muy simple la interacción de la fatiga y el dolor.

GG de Fiebre:                Sí. Perfecto. Muchas gracias. Entonces, ya sabes, hay, ya sabes, una variedad de ya sabes, estos raros trastornos neuroinmunes con los que, ya sabes, el SRNA funciona y, ya sabes, diferentes personas tal vez tengan diferentes experiencias con la forma en que, ya sabes , lidiar con la fatiga o cómo les afecta. ¿Las personas con los diferentes trastornos bajo este paraguas experimentan diferentes tipos de fatiga? ¿Doctor Pardo?

Dra. Pardo:                     Así que la respuesta probablemente sea no. Y permítanme volver a cuando definí, por el Dr. Bardia y definí inicialmente. Es: ¿qué es la fatiga? Entonces, la fatiga básicamente se encuentra en dos categorías principales. La fatiga es la percepción de la fatiga, o la fatiga está asociada con el desempeño de la actividad. Y la fatiga en realidad puede definirse como fatiga central y fatiga periférica. Y cuando tenemos fatiga de rendimiento, eso es básicamente la percepción de cansancio, la percepción de estar agotado. Es ese tipo de fatiga en realidad se asocia con dos componentes principales. Ya sea fatiga central o componente central. Y es entonces cuando el trastorno neuroinmunológico, definirá cuál es la magnitud de la afectación. Dejame darte un ejemplo. La fatiga central depende de todas las redes del cerebro o de la médula espinal que la afectan. Entonces, aquí tenemos trastornos como la neuromielitis óptica en la que la mayor parte del daño puede estar en las redes de la médula espinal, o tenemos aquí trastornos asociados con MOG en los que las redes que se interrumpen son permanentes en la médula espinal, pero la ubicación en algunos pacientes también tienen otras estructuras cerebrales afectadas, o incluso el nervio óptico afectado. O aquí tenemos permanente, como la esclerosis múltiple, que tiene daño en múltiples ubicaciones en las redes del sistema nervioso central. Esos son tipos centrales de factores que determinan la variabilidad en la cantidad de fatiga. Entonces la pregunta es, ¿hay alguna fatiga específica para algún trastorno específico? La respuesta es no. Sin embargo, todos esos trastornos específicos van a definir la magnitud y la distribución de la fatiga, y particularmente están afectando lo que llamamos el rendimiento porque va a afectar la función neuromuscular, la cantidad de debilidad motora, o debilidad muscular, o la cantidad de agotamiento de energía que experimentará un paciente por la cantidad de perturbación mecánica que un paciente puede experimentar con diferentes trastornos neuroinmunológicos. Así que en realidad es un ejemplo muy importante de que sí, en términos de definición de fatiga, no hay fatiga en MS, no hay fatiga específica en NMO, no hay fatiga específica en MOG. Sin embargo, la magnitud del problema neuroinmunológico general definirá, entonces, cuál va a ser el principal resultado de la fatiga y el tipo de variabilidad en la fatiga que puede experimentar un paciente.

Julia Lefelar:                 Bueno. Gracias, doctor Pardo. Quiero hacer una pregunta acerca de los pacientes que no tienen el trastorno remitente recidivante que todavía sienten esta fatiga intermitente. ¿Por qué, en primer lugar, y para los niños y otras personas, cómo podemos ayudar a las escuelas y situaciones laborales a comprender cómo interactuar con aquellas personas cuyas necesidades varían con el tiempo? Dr. Nourbakhsh?

Dra. Nourbakhsh:            Seguro. Supongo que esto es algo que depende de simplemente aceptar y darse cuenta de que la fatiga, aunque es un síntoma invisible, es un problema importante y es un problema muy común en pacientes con enfermedades neuroinmunes. Por ejemplo, nuevamente, la mayor parte de la investigación se ha realizado en esclerosis múltiple. Diferentes estudios han informado que entre el 50 y el 90% de los pacientes con EM tienen fatiga, lo que la convierte en el síntoma más común de la EM. Y como señaló el Dr. Pardo, incluso aquellos pacientes que tienen una enfermedad estable, que no experimentan recaídas o progresión de la enfermedad, todavía se quejan de esta fatiga severa e incapacitante. Así que no solo la fatiga es muy común en estos trastornos neuroinmunitarios, sino que en realidad es incapacitante. Así que ha habido estudios que muestran que la fatiga podría ser tan incapacitante como un problema para caminar. Ya sabes, el problema de caminar es probablemente la complicación más temida de muchos trastornos neuroinmunes, incluidos MS, NMO, MOG, pero la fatiga en realidad estaba en el mismo lugar. Fue calificado en el mismo lugar que el problema de la marcha como un problema incapacitante en estos trastornos neuroinmunes. Así que simplemente reconozca, este problema es reconocido por el neurólogo y los médicos tratantes y transmitido a los empleadores y familias y otras personas importantes que, es cierto que este no es un problema que pueda ver, pero esto es tan real e incapacitante como las cosas que son. visible, como un problema para caminar. Entonces, nuevamente, creo que es cuestión de familiarizar a la gente con este tema y aceptar y darse cuenta de la importancia de la fatiga.

GG de Fiebre:                Gracias. Sí. Creo que eso es muy importante, especialmente porque no es tan obvio físicamente como, ya sabes, algunos de estos otros síntomas podrían ser. Hablaron al principio, hablaron un poco sobre cómo, ya saben, la fatiga a veces puede desaparecer con el tiempo para algunas personas. Ya sabes, es fatiga, ya sabes, tanto cognitiva como física, en estas condiciones. ¿Se espera que desaparezca alguna vez o cómo cambia ese curso con el tiempo? Dr. Nourbakhsh?

Dra. Nourbakhsh:            Seguro. Al menos según mi experiencia, veo la fatiga principalmente como un problema crónico, aunque fluctúa, ya sabes, durante el día. Por ejemplo, la mayoría de los pacientes se sienten mejor temprano en la mañana y más cansados ​​por la tarde o por la noche. O por ejemplo, durante el verano, muchos pacientes reportan fatiga más severa. Pero rara vez he visto fatiga, alguien que tiene fatiga, después de un año o dos, estar completamente libre de fatiga. Así que hay fluctuaciones, pero en general, no creo que la fatiga sea un síntoma que desaparezca por completo. Um, al menos en mi experiencia y sobre todo lo que estoy hablando en pacientes con esclerosis múltiple, al menos ese es el caso.

Julia Lefelar:                 Gracias. Eso es muy perspicaz, y quiero continuar con esto: el comentario que hizo porque ciertamente experimenté lo que estoy a punto de describir en la siguiente pregunta. Y sé que muchas otras personas con MOG y ADEM experimentan esto, pero ya sabes, no sufren ningún desafío físico, ya sabes, aparte de tal vez daños en los ojos y cosas por el estilo. No tienen depresión ni insomnio, pero en el pasado sufrieron estos ataques agudos y reportaron un tipo muy, muy específico de fatiga que solo puede describirse como un interruptor de luz que se apaga. Después de descansar durante una hora más o menos, vuelven a la normalidad, solo para repetir esto después de unas horas. ¿Es la fatiga en ausencia de algún daño visible significativo en el sistema nervioso central reconocido por los neurólogos como un signo de la enfermedad? Y si es así, ¿cuál crees que es la causa detrás de eso para esta gente de ADEM, especialmente porque sabes, en mi caso, mi fatiga después de dos años se resolvió, no la he sentido desde entonces, y eso es común con muchos de personas con las que hablo con MOG y ADEM? Dr. Nourbakhsh?

Dra. Nourbakhsh:            Seguro. Desafortunadamente, a diferencia de la esclerosis múltiple, ha habido muchos, muchos, muchos innumerables estudios sobre las características de la fatiga, la historia natural de la fatiga, muchos ensayos clínicos de diferentes intervenciones y medicamentos para la fatiga que se han realizado en la esclerosis múltiple. La cantidad de investigación que se ha realizado en pacientes con enfermedades de anticuerpos ADEM o MOG o NMO es extremadamente pequeña o inexistente. Así que en realidad traté de buscar un estudio que describiera la fatiga en MOG y no pude encontrar ninguno. Hay muy pocos informes de estudios sobre fatiga y ADEM, particularmente en niños porque ADEM, como saben, es una enfermedad que es más común en niños, al igual que la neuromielitis óptica. Muy, muy pocos artículos publicados al respecto. Entonces, esto es, espero que su defensa estimule y abogue por la investigación básicamente en este campo para pacientes con enfermedad de anticuerpos MOG y ADEM. Lo que puedo decirte en realidad, solo estoy investigando un poco. Vi varios artículos sobre NMO y fatiga, y fue muy interesante que todos ellos informaron que los pacientes con neuromielitis óptica informaron fatiga con la misma frecuencia que los pacientes con EM: alrededor del 60, 70, 75 % de los pacientes con NMO informaron fatiga en comparación con aproximadamente 70% de los pacientes con EM. Así que creo que es principalmente una cuestión de no tener datos y no tener investigaciones sobre estas enfermedades en lugar de que la fatiga no sea un problema. Como dijiste, describiste algo que no he encontrado y es muy interesante y espero que tengamos más investigaciones al respecto en pacientes, por ejemplo, con MOG y ADEM primero sobre la frecuencia de la fatiga y también el patrón. de fatiga que puede diferir de lo que vemos en la EM, que suele ser un problema más crónico y como menciona el Dr. Pardo, suele estar asociado a lesiones y daños en diferentes partes del cerebro y la médula espinal. Entonces, si quiero especular, pensaría que probablemente los mecanismos inmunológicos aquí están más en juego. Por lo tanto, sabemos por otras enfermedades autoinmunes, por ejemplo, la artritis reumatoide, que es una enfermedad que generalmente no esperamos que tenga daño en los nervios, daño cerebral o daño en la médula espinal, excepto en casos extremadamente raros. Esos pacientes también se quejaron de fatiga muy, muy comúnmente similar a los pacientes con Sjogren. Esta es otra enfermedad autoinmune, los pacientes con enfermedades autoinmunes reumatológicas se quejaron de fatiga. Nuevamente, probablemente un patrón diferente al que vemos en la EM. Pero nuevamente, solo para resumir lo que mencioné, desafortunadamente no tenemos muchos datos ni mucha investigación para poder comentar sobre la fatiga en esta enfermedad neuroinmune relativamente rara.

GG de Fiebre:                Muchas gracias. Creo que fue una muy buena descripción general y definitivamente apunta a, ya sabes, como dijiste, el tipo de, ya sabes, falta de investigación específicamente sobre este tema y estos grupos. Entonces, ya sabes, estoy de acuerdo en que eso es increíblemente importante y es el siguiente paso en todo esto. Así que creo que hablamos mucho sobre los conceptos básicos de la fatiga en estas condiciones y cuáles podrían ser las posibles causas. Entonces, si pasamos a, ya sabes, cómo alguien puede tratar los problemas de fatiga en estas condiciones y sabes qué opciones hay disponibles. Y puede hablar sobre las opciones de medicamentos, así como las opciones sin medicamentos. Entonces, para comenzar, ¿hay algún medicamento o medicamento que pueda aliviar la fatiga? ¿Doctor Pardo?

Dra. Pardo:                     Gracias por esa pregunta. Antes de pasar al tema de los medicamentos, me gustaría señalar que cuando estamos definiendo fatiga y los pacientes se quejan de fatiga, el papel más importante para el médico y el proveedor de atención médica es identificar los factores asociados con esa fatiga. Entonces, si nos gusta enfocarnos en la fatiga y tratarla, primero debemos determinar, ¿cuál es el factor principal asociado con la fatiga? ¿Cuál es el proceso patológico subyacente? ¿Se está controlando eficientemente este proceso de la enfermedad? Podemos hablar de tratamiento de la neuromielitis óptica o de una mielitis aislada o de una neuritis óptica o de una esclerosis múltiple. La otra cosa que realmente es importante es que el médico necesita identificar si ese trastorno está afectando una vía específica que influirá en la fatiga. Y una de esas vías que en realidad es extremadamente importante es la vía endocrina. Así que nuestro cerebro controla todas las funciones de nuestro cuerpo y una de esas funciones que es fundamental es la función endocrinológica. Entonces, en el cerebro, hay áreas específicas que determinan lo que llamamos la función endocrina neurológica, y eso influirá en la producción de hormonas, y producirá la producción de hormonas que son muy críticas no solo para el estado de alerta, sino también para la actividad física y muscular. Entonces, cualquier tipo de fatiga, en realidad, el médico debe comprender si esa función endocrina está influenciada por la enfermedad neurológica. Dejame darte un ejemplo. Hay enfermedades inflamatorias como la neuromielitis óptica o MOG en las que pueden verse afectadas áreas del cerebro, particularmente un área del cerebro que se llama hipotálamo que es el centro maestro de la función endocrina. Entonces, en ese tipo de situación, si un paciente se queja de fatiga y el proveedor de atención médica identifica que un área afectada por el proceso de la enfermedad es la red neuroendocrina, el proveedor de atención médica debe proporcionar una muy buena evaluación de esa función endocrina y eventualmente reemplace por meses, y reemplace las cosas que son deficientes, cuando el proceso de la enfermedad se ve afectado ese día. La segunda parte es que el clínico necesita identificar los factores secundarios que influyen en el desarrollo de la fatiga. Dejame darte un ejemplo. Mencionamos antes los trastornos del sueño. Si un trastorno del sueño es un problema importante en un paciente con neuromielitis óptica porque en medio del sueño, por la noche, los pacientes experimentan muchos calambres, mucha espasticidad, mucho dolor y está interrumpiendo el sueño. Obviamente, ese es un factor que necesita ser corregido. Entonces es cuando proporcionamos a los pacientes un medicamento relajante para la noche, un medicamento que ayuda a la relajación muscular para evitar demasiados calambres durante la noche. Eso eventualmente ayudará a los pacientes a dormir mejor y eventualmente tratará la fatiga. Lo mismo ocurre con otras anomalías, digamos actividad urinaria frecuente, aumento de la frecuencia urinaria y urgencia urinaria. Si eso sucede por la noche, los pacientes se despiertan 3 o 4 veces por la noche y, obviamente, la interrupción del sueño será un factor de fatiga al día siguiente. Entonces, el médico y el proveedor de atención médica están obligados a controlar esa hiperactividad de la vejiga y de esa manera ayudar a los pacientes que están involucrados en la interrupción del sueño profundo por la micción frecuente. Ese es otro nivel en el que el proveedor de atención médica puede ayudar a controlar la fatiga. Y hay un paralelo que es la identificación de comorbilidades. Digamos que hay problemas con la depresión, hay cambios de humor asociados con los trastornos neuroinflamatorios. Obviamente, eso es algo en lo que el médico debe intervenir para modificar la depresión o para modificar otros tipos de cambios de humor. Y lo mismo ocurre con otras comorbilidades. Otro ejemplo de eso es el acondicionamiento físico. Hay pacientes que básicamente pueden aliviar la fatiga simplemente mejorando la resistencia física y el acondicionamiento físico. Entonces, esos son los tres niveles diferentes que un médico y un proveedor de atención médica deben abordar antes de comprometer al paciente con un tratamiento específico para la fatiga en sí. Hay medicamentos que se usan ampliamente para el tratamiento de la fatiga, como Modafinil, que también se llama Provigil, o Amantadina, que también se llama Symmetrel, u otros medicamentos como el Metilfenidato, que es Ritalin, que se recetan con frecuencia para el tratamiento de la fatiga. Pero es un gran error que los médicos prescriban estos medicamentos sin examinar muy detenidamente los factores que influyen en la fatiga. Con frecuencia les recalco a mis pacientes que no quiero recetar estos medicamentos hasta que estemos seguros de que su problema de privación del sueño mejore o hasta que mejore su problema de disfunción de la vejiga o hasta que mejoren otros problemas relacionados con el dolor nocturno o la micción nocturna. . Porque de lo contrario, no será necesariamente un buen enfoque proporcionar una gran cantidad de medicamentos para la fatiga cuando básicamente se ignoran otros factores. Así que me detendré aquí porque probablemente el Dr.

Julia Lefelar:                 Gracias, doctor Pardo. Eso es muy informativo. Me gustaría dirigir esta pregunta entonces al Dr. Nourbakhsh. Entonces, ¿hay alguna medida preventiva que uno pueda tomar para evitar la fatiga en primer lugar?

Dra. Nourbakhsh:            La respuesta fácil diría, no hay nada científicamente probado que prevenga la fatiga. Pero quiero reiterar lo que mencionó el Dr. Pardo que también estoy de acuerdo en que el primer paso para el tratamiento o prevención de la fatiga no deben ser los medicamentos. No solo, debemos tratar de encontrar otras de esas causas secundarias de fatiga, como mencionó el Dr. Pardo, problemas de vejiga y sueño. Nosotros también, también, también debemos asegurarnos de que el paciente no sea la condición. Así que en realidad uno de los tratamientos de la fatiga, una vez más, suelo dar mis ejemplos del campo de la esclerosis múltiple porque la mayor parte de la investigación se ha realizado en ese campo. Una de las intervenciones que ha demostrado ser más concluyente que cualquier otro medicamento que funcione para la fatiga es lo que se denomina ejercicio gradual. Así que puedes pensar que esta es una recomendación contraria a la intuición. Los pacientes que sienten fatiga, particularmente fatiga física, por eso deben hacer ejercicio y entrenamiento que en realidad puede empeorar su fatiga por el resto del día. Y eso podría ser cierto hasta cierto punto. Pero si hacen lo que se ha estudiado y se ha llamado ejercicio graduado, lo que significa que comienzan con un período muy suave, muy factible y muy corto de cualquier tipo de ejercicio, ¿sería ejercicio aeróbico, levantamiento de pesas, estiramiento, yoga o natación? con el tiempo, durante semanas o meses, aumentando gradualmente la intensidad del ejercicio. Entonces, si pudieran correr durante tres minutos después de dos semanas, aumentarlo a cinco minutos, después de otras dos semanas a siete minutos. Así que solo estoy usando eso como un ejemplo. O si pudieran levantar cómodamente dos libras después de unas pocas semanas, aumentarlas a tres, aumentarlas a cinco después de unas pocas semanas. Y este ejercicio graduado se ha demostrado en ensayos controlados aleatorios, que son estándares de oro para demostrar que algo funciona, funciona en medicina para mejorar la fatiga en la EM. Eso se ha estudiado como tratamiento, pero supongo que probablemente como medidas preventivas que podrían funcionar. Si aumenta su capacidad de hacer más y más actividad física con el tiempo, eso puede tener efectos terapéuticos con seguridad. Y como dije, puedo extender eso probablemente a una medida preventiva para la fatiga.

GG de Fiebre:                Excelente. Muchas gracias. Y luego, Dr. Pardo, solo una pregunta rápida sobre, ya sabe, el hecho de que muchos de estos trastornos recurrentes requieren medicamentos preventivos como CellCept, Rituxin, IVIG, o ya sabe, otros medicamentos que se usan para ataques agudos, como , ya sabes, esteroides, esteroides intravenosos. ¿Cuáles son los efectos de este tipo de medicamentos preventivos sobre la fatiga y cómo, ya sabes, cómo alguien maneja su fatiga mientras los toma? ¿Doctor Pardo?

Dra. Pardo:                     Es una pregunta muy interesante. Probablemente, comenzaré con el más fácil, y es el uso de esteroides intravenosos o incluso tratamientos con esteroides orales. Los esteroides en realidad actúan como hormonas en nuestro cuerpo. Con frecuencia, a los pacientes durante la exacerbación de un trastorno neuroinmunológico se les prescribe un medicamento como prednisolona IV o prednisona oral. Y, la mayoría de los pacientes es algo beneficioso para controlar la fatiga y muchos pacientes en realidad informarán muy rápidamente que este fue el tratamiento mágico para mi fatiga. Es una fenomenología muy interesante y, como mencioné antes, se debe principalmente a que los esteroides tienen un efecto hormonal en el cuerpo y activan muchas vías endocrinas y metabólicas, y los pacientes sienten mucha energía. Hay un pequeño subconjunto de pacientes que en realidad tienen lo contrario. Hay un pequeño porcentaje de pacientes que no reaccionan de esa manera con el tratamiento con esteroides intravenosos. Y de nuevo, en realidad se encontrará en una situación más difícil e incluso experimentará muchos efectos secundarios. Ese efecto que es el efecto hormonal del tratamiento con esteroides es transitorio y no es sostenible y esa es una de las razones que se dan para el uso prolongado de esteroides. Sí, es interesante y puede proporcionar algunos beneficios para la fatiga, pero no es una terapia sostenible porque produce muchas comorbilidades y muchos efectos secundarios. Ahora, la segunda parte de la pregunta es más difícil. ¿Qué sucede con diferentes terapias como Rituxan o Micofenolato y el efecto sobre la fatiga? No creo que haya una respuesta para eso, y creo que en su mayoría son efectos a largo plazo que no estoy seguro, no creo que haya un buen estudio que demuestre si esos tratamientos están afectando la fatiga. . Eventualmente, teóricamente podemos decir que afectan la fatiga porque controlan el proceso primario de la enfermedad y reducen la cantidad de inflamación en el cerebro y eventualmente de esa manera pueden ayudar a controlar la fatiga. Pero no creo que haya una comprensión clara y clara del papel de esos medicamentos.

Julia Lefelar:                 Bueno. Gracias, doctor Pardo. Voy a dirigir esto al Dr. Nourbakhsh. ¿Sabe, en general, cuándo debe un paciente comenzar a sentirse preocupado por su nivel de fatiga y cuándo cree que debe comunicarse con su médico?

Dra. Nourbakhsh:            Así que no creo que haya un tiempo específico o pautas para eso. Cuando el paciente, cuando un paciente ve a su médico o neurólogo, siempre es bueno hablar sobre los síntomas crónicos que tiene, incluida la fatiga, la depresión y los problemas cognitivos. Además, creo que es un deber del médico indagar regularmente sobre estos síntomas. Entonces, por supuesto, preguntamos sobre los síntomas sugeridos para la recaída, los síntomas sugeridos para la progresión de la enfermedad. También preguntamos regularmente sobre estos síntomas crónicos e invisibles. Y si no es el médico quien le pregunta al paciente, creo que el paciente debería ofrecer esta información. Y muchos de mis pacientes, lo hacen. Incluso antes de preguntarles, solo hago una pregunta abierta, ¿cómo les va? Y mencionan, mencionan este problema de la fatiga. Si no lo hacen, por lo general trato de preguntar específicamente sobre la fatiga, su nivel de energía y los cambios entre, por ejemplo, esta visita y la visita anterior, si ha habido diferencias. Entonces, creo que en cualquier momento y cualquier visita sería un buen momento, si un paciente está preocupado porque su fatiga está fuera de la proporción de lo que hace. Así que es importante darse cuenta de que muchas personas sanas también se fatigan. Pero la fatiga que es anormal y patológica en estos trastornos neuroinmunes es el tipo de fatiga que está fuera de proporción con lo que hace el paciente y que también afecta su vida. Entonces, cuando eso sucede y si el paciente piensa que es la baja energía que siente tanto mental como físicamente, está fuera de la proporción de lo que hace y de la proporción de otras personas en el hogar o en el trabajo que no tienen ese trastorno neuroinmune y es realmente afectan sus vidas, deben comentarlo con su proveedor de atención médica.

Julia Lefelar:                 Gracias. Bueno, eso es ciertamente interesante. Quiero decir, ciertamente tuve esa experiencia y ya sabes, tuve una fatiga debilitante. Y cuando llegué al médico, realmente descubrí que era muy difícil para ellos. No creo que realmente supieran mi nivel de fatiga cuando me vieron sentado allí. Entonces, me preguntaba si hay alguna forma real de medir con precisión esos niveles de fatiga mientras visita a su médico y habla sobre esto con ellos.

Dra. Nourbakhsh:            Seguro. Así que hay, como hablábamos antes, el cansancio es un sentimiento subjetivo. Por lo tanto, no hay un marcador en el análisis de sangre o en la resonancia magnética o cualquier otra prueba específica que podamos hacer para medir objetivamente la fatiga en este punto. Pero hay muchos cuestionarios estandarizados que se han desarrollado para medir la fatiga tanto en el ámbito clínico. Por ejemplo, cuando un paciente va al médico y durante la visita a la clínica, se pueden utilizar esos cuestionarios y encuestas. Y también en investigación, por ejemplo, para evaluar el efecto de un medicamento o una intervención sobre la fatiga, utilizamos estos cuestionarios que han sido validados en muchas enfermedades diferentes. Algunos de ellos son específicos para la EM, otros para diferentes enfermedades neurológicas. Entonces, en ausencia de un biomarcador objetivo, usamos estas encuestas y cuestionarios informados por los pacientes en la clínica y en la investigación.

GG de Fiebre:                Excelente. Gracias. Y luego, para que lo sepa, si la fatiga crónica, ya sabe, es un síntoma real de estas enfermedades y, ya sabe, los neurólogos lo reconocen, y la vida laboral o escolar de alguien se ve significativamente afectada por el síntoma de la afección, ¿Cómo puede alguien, ya sabes, obtener las adaptaciones adecuadas, ya sea por discapacidad o algo así como un IEP en una escuela? Entonces, ¿cómo puede su neurólogo participar en la obtención de las adaptaciones necesarias?

Dra. Nourbakhsh:            Entonces, siempre que el neurólogo, el médico se dé cuenta de que este es un problema real y que es un problema común y que es un problema incapacitante, no debería haber ningún problema en proporcionar documentación de que este paciente tiene esta enfermedad neuroinmune específica y que sufre de fatiga incapacitante que puede interferir con su trabajo o con su rendimiento escolar, y requieren un alojamiento adecuado. Por lo tanto, he tenido varios pacientes que solicitaron cartas indicando este problema, y ​​les he proporcionado las cartas. Y, por lo general, sus empleadores o sus escuelas han sido muy complacientes con este problema de... Afortunadamente, no he tenido ningún problema importante con los empleadores o las escuelas que comprenden, aprecian y hacen las adaptaciones necesarias para los pacientes.

Julia Lefelar:                 Oh muchas gracias. Tenemos una pregunta aquí de nuestra comunidad. Y básicamente escribe que sabes que la fatiga para ellos puede seguir siendo un síntoma difícil de manejar porque tienen EM. Ella dice, ella nada, o él o ella dice que nadan cinco veces a la semana, comen saludablemente y descansan lo suficiente. Sin embargo, el cansancio nunca cesa. ¿Puede compartir algún nuevo ensayo de investigación, etcétera, que muestre alguna promesa para tratar la fatiga, eh, fuera de Modafinil?

Dra. Nourbakhsh:            Por supuesto. Entonces, a partir de intervenciones sin medicamentos. Nuevamente, aparte del ejercicio graduado que mencioné, parece que este paciente está siguiendo esa recomendación de tratar de mantenerse en forma y activo. Una intervención no médica, sin medicación, que nuevamente ha estado en múltiples ensayos clínicos y ha demostrado ser efectiva para reducir la fatiga, es lo que usted llama terapia cognitiva conductual. Entonces, los pacientes que han tenido problemas de humor y depresión pueden estar familiarizados con esta intervención. Es una intervención que ha demostrado ser tan eficaz para aliviar la depresión como los medicamentos, por ejemplo, los ISRS. La terapia conductual cognitiva administrada por un terapeuta autorizado es bastante eficaz para la depresión. También se ha demostrado que es eficaz en el control de la fatiga. Una vez más, lo que estoy hablando es específico de la EM, pero asumo que puede aplicarse a otras enfermedades neuroinmunes. El problema es que muchos pacientes pueden no tener acceso a un terapeuta y psicoterapeuta que se especialicen en la terapia cognitiva conductual. Hablando de medicamentos, el Dr. Pardo mencionó la lista de medicamentos que comúnmente usan para el tratamiento de la fatiga, incluida la Amantadina, incluido el Modafinil, incluidos los psicoestimulantes, como Ritalin, Vyvanse, Adderall. Desafortunadamente, el problema con ellos es que realmente no sabemos si funcionan. Se han realizado varios estudios en la EM con resultados contradictorios y, de hecho, para los psicoestimulantes, por ejemplo, Adderall, Ritalin, Vyvanse, en realidad no se ha realizado ningún estudio en las afecciones neuroinmunes, pero comúnmente los usamos y los recetamos. Mi colega y yo finalizamos recientemente un gran ensayo controlado aleatorio para probar estos tres grupos de medicamentos: amantadina, modafinilo o provigil, y metilfenidato o ritalina en pacientes con fatiga por esclerosis múltiple. El estudio se completó hace unos diez días y vamos a comenzar a analizar los resultados para averiguar si alguno de estos medicamentos será mejor que el placebo para mejorar la fatiga. Entonces, el resultado de este estudio puede informarnos si el uso de estos medicamentos que usamos comúnmente y, por supuesto, pueden estar asociados con efectos secundarios, está justificado para mejorar la fatiga. Con suerte sabremos más, sabremos los resultados en un mes o dos. Y creo que eso va a ser útil. También trabajo en algunos tratamientos novedosos. Por ejemplo, es posible que haya oído hablar del medicamento llamado ketamina, que es un anestésico antiguo y, en realidad, un medicamento que solía ser un medicamento, una droga de abuso. Pero en los últimos diez o quince años se demostró que es extremadamente eficaz para mejorar la depresión, incluso en pacientes que no responden a otros medicamentos. Allí, hubo algunos estudios que sugieren que también puede ser bueno y eficaz para la fatiga en otras condiciones, no en condiciones neuroinmunes. Y recientemente realizamos un pequeño, lo que llamamos estudio piloto. Básicamente, en muy pocos pacientes, hicimos un ensayo controlado aleatorio y los resultados fueron prometedores: incluso una infusión de ketamina pareció mejorar la fatiga según uno o dos cuestionarios que hicimos. Y basado en el otro cuestionario, no fue así. Entonces, los resultados no están completamente claros, pero los resultados fueron prometedores.

GG de Fiebre:                Oh sí, no, eso es, eso es muy emocionante. Ya sabes, he oído hablar de la ketamina en la depresión, así que es, ya sabes, es interesante escuchar, ya sabes, estos resultados de la investigación también. Así que gracias. Y mientras terminamos, solo quería preguntar si hay algo más que quisiera mencionar que no hayamos cubierto hoy y que crea que sería importante mencionar.

Dra. Nourbakhsh:            Creo que cubriste la mayoría de los temas de los que queríamos hablar. Tal vez reitero la importancia de la investigación. Así que la fatiga es una condición multifactorial y un síntoma en la EM y otras condiciones neuroinmunes. Y, la cantidad de conocimiento es realmente pobre y, como puede ver, la disponibilidad de tratamiento es mínima y pobre. Así que realmente necesitamos más investigación para descubrir cuáles son los factores que contribuyen al desarrollo de la fatiga en la EM y otras afecciones neuroinmunes. Y también más investigación sobre tratamientos novedosos para este síntoma extremadamente común y muy incapacitante. No solo hablamos de que esta es una afección común en la EM, sino que también está presente, es común e incapacitante en otros trastornos neuroinmunitarios. Sin embargo, nuestra comprensión, nuestro conocimiento sobre la fatiga en otros trastornos neuroinmunes, incluidos MOG, ADEM, mielitis, neuromielitis óptica, es extremadamente bajo. Por lo tanto, es importante que los pacientes, los familiares y las personas afectadas por estos trastornos aboguen no solo, por supuesto, por encontrar inmunoterapias para controlar las recaídas y prevenirlas. Además, necesitamos investigar más estos, nuevamente, síntomas invisibles que son extremadamente comunes e incapacitantes. Esperemos que tengamos más datos y más soluciones para la fatiga en el futuro.

GG de Fiebre:                Excelente. Gracias. Sí, ese es un, ese es un gran punto. Así que muchas gracias por su tiempo. Nosotros realmente lo apreciamos. Respondimos tantas preguntas como pudimos, pero, ya sabes, esperamos continuar la conversación en el futuro. Así que muchas gracias por su tiempo.

Dra. Nourbakhsh:            Sí, gracias por recibirme.

GG de Fiebre:                Esta bien adios.

Dra. Nourbakhsh:            Bye.