Krissy Dilger: [00:00] Hola y bienvenidos a la serie de podcasts "Pregunte al experto" de SRNA. Este podcast se titula "Inmunología de los trastornos neuroinmunitarios raros, parte 2". Mi nombre es Krissy Dilger y moderaré este podcast. SRNA es una organización sin fines de lucro enfocada en el apoyo, la educación y la investigación de trastornos neuroinmunes raros. Puede obtener más información sobre nosotros en nuestro sitio web en wearesrna.org. Nuestra serie de podcasts "Pregunte al experto" de 2022 está patrocinada en parte por Horizon Therapeutics, Alexion AstraZeneca Rare Disease y Genentech.

Horizon se centra en el descubrimiento, desarrollo y comercialización de medicamentos que abordan las necesidades críticas de las personas afectadas por enfermedades autoinmunes raras e inflamatorias graves. Aplican la experiencia científica y el coraje para brindar terapias clínicamente significativas a los pacientes. Horizon cree que la ciencia y la compasión deben trabajar juntas para transformar vidas.

Alexion AstraZeneca Rare Disease es una compañía biofarmacéutica global enfocada en atender a pacientes con trastornos graves y raros a través de la innovación, el desarrollo y la comercialización de productos terapéuticos que transforman la vida. Su objetivo es ofrecer avances médicos donde actualmente no existen, y están comprometidos a garantizar que la perspectiva del paciente y el compromiso de la comunidad estén siempre al frente de su trabajo.

Fundada hace más de 40 años, Genentech es una empresa biotecnológica líder que descubre, desarrolla, fabrica y comercializa medicamentos para tratar a pacientes con afecciones médicas graves y potencialmente mortales. La empresa, miembro del Grupo Roche, tiene su sede en el sur de San Francisco, California. Para obtener información adicional sobre la empresa, visite www.gene.com.

La Dra. Alexandra Simpson es actualmente becaria de neuroinmunología en Johns Hopkins en Baltimore, Maryland. Completó su formación en la escuela de medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad de Maryland en Baltimore, Maryland, y una residencia en neurología para adultos en Johns Hopkins. Ha permanecido en Johns Hopkins para su beca de formación en neuroinmunología y enfermedades neuroinfecciosas. Su beca se financia a través de una beca de médico de Sylvia Laurie a través de la Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple, y planea continuar en el mundo académico como médica de esclerosis múltiple o EM, investigadora clínica y miembro de ensayos clínicos. Algunos de sus intereses de investigación incluyen el desarrollo de mejores formas de identificar y manejar varios síntomas que son difíciles de tratar en la EM, el estudio del uso de terapias novedosas para el tratamiento de formas recurrentes y progresivas de EM, y la incorporación de medidas de resultado informadas por los pacientes en ensayos clínicos. Además de la EM, tiene experiencia clínica y de investigación en el trastorno del espectro de la neuromielitis óptica, la enfermedad por anticuerpos MOG y la mielitis transversa idiopática.

La Dra. Paula Barreras es neuróloga y becaria de neuroinmunología y enfermedades neuroinfecciosas en la Universidad Johns Hopkins. Su enfoque clínico está en el diagnóstico y manejo de trastornos neuroinmunológicos raros con especial interés en neurosarcoidosis y mielopatías, incluidas las mielopatías infecciosas, inflamatorias y vasculares. Está involucrada en investigación clínica y traslacional centrada en comprender las interacciones del huésped viral que conducen a la autoinmunidad en el sistema nervioso central y en mejorar la precisión diagnóstica y nuestra comprensión de la historia natural y la fisiopatología de las mielopatías y la neurosarcoidosis. La Dra. Barreras completó su formación en la escuela de medicina en la Universidad de los Andes en Colombia, seguida de una beca de investigación posdoctoral en Johns Hopkins en neuroinmunología y enfermedades neuroinfecciosas, donde se centró en la mielitis transversa y otras causas de mielopatías, incluida la MFA. También trabajó en la comprensión de las complicaciones neurológicas de las infecciones por arbovirus. Luego completó su entrenamiento de residencia en neurología también en Johns Hopkins. Actualmente es becaria de neuroinmunología con énfasis en neurosarcoidosis apoyada por la fundación para la investigación de neurosarcoidosis, y trabaja en la identificación de posibles desencadenantes infecciosos de la neurosarcoidosis.

Bienvenidos y gracias a ambos por acompañarme hoy. Entonces, para comenzar, ¿puede definir qué es una enfermedad autoinmune?

Dr. Alex Simpson: [04:35] Por lo tanto, nuestro sistema inmunitario está diseñado principalmente para reconocer materiales extraños como bacterias, virus o infecciones por hongos que podrían ser potencialmente dañinos para nuestro cuerpo y eliminar estas amenazas. Si desglosamos la palabra autoinmune, los prefectos de auto significan uno mismo. Por lo tanto, una enfermedad autoinmune es un trastorno en el que el sistema inmunitario de un individuo identifica erróneamente tejidos o proteínas sanos y normales como no pertenecientes a ese individuo y, posteriormente, anuncia un ataque inflamatorio contra esos tejidos.

Dra. Paula Barreras: [05:07] Y el error que comete el sistema inmunológico al reconocer estos tejidos sanos como extraños puede afectar cualquier parte del cuerpo y específicamente a veces ese ataque va dirigido hacia el sistema nervioso incluyendo el cerebro, la médula espinal o los nervios ópticos. causando inflamación en esos lugares. Ahora, el sistema inmunitario tiene diferentes tipos de células, las células B que producen anticuerpos, y creo que la mayoría de las personas aprenden qué son los anticuerpos este año después de la pandemia de COVID. Pero brevemente, los anticuerpos son proteínas que normalmente reconocen material u organismos extraños y los señalan para que otros componentes del sistema inmunitario los eliminen o los destruyan.

Y en algunas enfermedades autoinmunes, algunas de las cuales atacan el sistema nervioso, estos vasos pueden producir anticuerpos dirigidos hacia los tejidos normales del cerebro que se encuentran para sus nervios ópticos. En esos trastornos, estos anticuerpos autorreactivos pueden medirse y servir como marcador de enfermedad. En otras enfermedades relacionadas con el sistema inmunitario, no hay ningún anticuerpo que podamos identificar y eso podría deberse a que simplemente no tenemos una prueba para ese anticuerpo o a que otros componentes del sistema inmunitario, como las células T, juegan un papel más importante en el desarrollo de la enfermedad. Las células T son otras células que también combaten las sustancias extrañas de una manera diferente, independientemente de los anticuerpos, y esto también puede ser autorreactivo y desempeñar un papel en el desarrollo de la enfermedad.

Krissy Dilger: [06:38] Está bien, gracias. Y luego, para la siguiente pregunta, sabemos que los esteroides a menudo se usan para tratar un ataque agudo de uno de estos trastornos. Entonces, ¿puede explicar cómo funcionan los esteroides y qué le hacen al sistema inmunológico?

Dr. Alex Simpson: [06:54] Claro, los esteroides, que también se conocen como glucocorticoides, funcionan al disminuir la inflamación que genera nuestro sistema inmunitario. En realidad, actúan de manera bastante amplia afectando tanto las partes innatas como adaptativas de nuestro sistema inmunitario y regulan la inflamación de diversas formas, incluida la regulación de la expresión génica en las células inmunitarias para reducir la producción de proteínas señalizadoras llamadas citocinas inflamatorias, que actúan para activar el sistema inmunitario y producir inflamación. Y al mismo tiempo, los esteroides también pueden estimular la producción de citocinas antiinflamatorias.

Dra. Paula Barreras: [07:30] La otra forma en que funcionan los esteroides es produciendo hinchazón o edema. Entonces, una inflamación que es un mecanismo normal para dilatar los vasos sanguíneos y sacar líquido de los vasos sanguíneos a los tejidos, y esa es la hinchazón que vemos, y también podemos ver esto en el sistema nervioso. Los esteroides inducen la descomposición de algunas de las señales de las proteínas que inducen la dilatación de los vasos sanguíneos, incluidas algunas proteínas llamadas prostaglandinas. Los esteroides también afectan la migración de células inflamatorias del sistema inmunológico para evitar que se escapen del torrente sanguíneo hacia los tejidos. Y de esa manera, secuestra las células inmunitarias y evita que causen daño adicional y estos son ataques inflamatorios.

Krissy Dilger: [08:23] Lo tengo, gracias. En una vena similar, la plasmaféresis o plex, también conocida como plasmaféresis, así como la IVIG, también son tratamientos que se utilizan para estos trastornos. Entonces, ¿puede explicar cómo funcionan estos tratamientos y cómo afectan también al sistema inmunitario?

Dr. Alex Simpson: [08:45] Tan complejo como mencionaste, también se conoce con los nombres de intercambio de plasma y la plasmaféresis es un procedimiento médico, y en este consiste en que un dispositivo filtra la sangre de una persona en la porción líquida o la porción de plasma de la sangre y luego la porción celular con todas las diversas células sanguíneas. Con este procedimiento se coloca una línea central en el cuello y se filtra la sangre para eliminar partes de la sangre del paciente que contienen autoanticuerpos o anticuerpos que atacan por error los tejidos sanos del cuerpo humano.

Dra. Paula Barreras: [09:16] Ahora, el Dr. Simpson acaba de explicar muy bien qué es el intercambio de plasma. IVIG o inmunoglobulina intravenosa es lo contrario en muchas formas de intercambio de plasma. En el intercambio de plasma, estamos eliminando anticuerpos. IVIG es una infusión de anticuerpos agrupados de muchos donantes, de muchas personas. Y estos anticuerpos son presumiblemente anticuerpos sanos que les damos a nuestros pacientes y la IVIG actúa de diferentes maneras. Sus mecanismos de acción afectan diferentes ramas del sistema inmunológico. Por lo tanto, actúa en diferentes mecanismos. Una forma es que estos anticuerpos saludables realmente puedan unir y neutralizar algunos de los, digamos, anticuerpos malos o autoanticuerpos que median estas condiciones neuroinmunológicas.

IVIG también puede neutralizar parte de la cascada del complemento. Esa es otra parte del sistema inmunológico donde algunas proteínas pueden causar directamente la destrucción de las células y mejorar el proceso inflamatorio. Entonces, IVIG también puede bloquear aquellos que impiden que evolucione esa vía. Además, muchas células inmunitarias, células B y T, pero también células del sistema inmunitario innato, tienen receptores para la hemoglobina y esta hemoglobina sana se combina con estos receptores y modula la respuesta inmunitaria, como haciéndola menos inflamatoria, disminuyendo la producción de esos tipos de citocinas proinflamatorias a las que se refería el Dr. Simpson.

Krissy Dilger: [10:57] Genial, muchas gracias por esa explicación. Ahora podemos profundizar más específicamente en los trastornos neuroinmunes, la mielitis flácida aguda, la encefalomielitis aguda diseminada, la enfermedad por anticuerpos MOG, el trastorno del espectro de la neuromielitis óptica, la mielitis transversa y la neuritis óptica. ¿Podemos discutir cómo el sistema inmunológico interactúa con el sistema neurológico para causar estos trastornos? ¿Qué componentes del sistema inmunológico están involucrados con cada uno de estos y cómo los diferentes tratamientos utilizados para estos trastornos afectan el sistema inmunológico?

Dr. Alex Simpson: [11:36] Por supuesto. Entonces, para comenzar con la forma en que el sistema inmunitario interactúa con los diversos trastornos neurológicos, los que enumeró son muy diversos. Entonces, cuando hablamos de trastornos específicos como MOGAD, trastorno de anticuerpos MOG y trastorno del espectro NMO, hay anticuerpos identificados en la sangre de las personas con estos trastornos que en realidad se dirigen a proteínas particulares dentro del cuerpo humano. Estos autoanticuerpos pueden unirse a esas proteínas en el nervio óptico, en partes del cerebro y también en la médula espinal, y pueden marcarlas para que sean atacadas con inflamación por otros componentes del sistema inmunitario. Para otros trastornos como ADEM, mielitis transversa y neuritis óptica que no están asociados con MOGAD, NMOSD o esclerosis múltiple, no hay un anticuerpo identificado en este momento que hayamos encontrado.

Dra. Paula Barreras: [12:26] Entonces, creo que es importante aclarar un poco la terminología, porque, por ejemplo, el término TM o mielitis transversa es solo un término que significa inflamación de la médula espinal, pero no dice cuál es la causa de eso. la inflamación es. Una inflamación puede ser secundaria a muchas causas. Por ejemplo, hay inflamación secundaria a infecciones. Entonces, hay casos de TM infecciosa y hay inflamación secundaria a un trastorno autoinmune o dermatológico sistémico o multiorgánico que puede involucrar la médula espinal, por ejemplo. Y también, hay inflamación debido a enfermedades mediadas por anticuerpos como NMO o MOG. La TM puede ser una manifestación de esclerosis múltiple, por ejemplo. Y hay algunos casos en los que hay inflamación primaria que sabemos que está ocurriendo y podemos medir, pero no podemos identificar la causa. Y estos son los casos a los que nos referimos como MT idiopática.

Y lo mismo sucede con la terminología de neuritis óptica u ON, o ADEM. Estos son términos que en cierto modo son descriptivos de lo que está pasando, pero no te dicen la causa. Todo lo que sabemos es que hay inflamación en esos sitios del sistema nervioso. Entonces, para aquellos trastornos en los que no podemos identificar un anticuerpo específico o una enfermedad específica, sabemos que hay inflamación y sospechamos en muchos casos que hay un factor precedente, como una infección previa o un estrés en el cuerpo que desencadena una cadena. reacción de eventos inflamatorios, como un estímulo inicial que activa el sistema inmunológico para causar inflamación. En algunos casos, esto puede deberse a una proteína o parte de un microorganismo, como un virus o una bacteria que causó una infección que el sistema inmunitario ve como un tejido sano. Y el sistema inmunitario se confunde entre los dos y luego desencadena un ataque inmunitario por error. Pero en algunos casos, no entendemos realmente cuál fue el factor desencadenante, pero aun así, podemos detectar la inflamación en estos lugares.

Krissy Dilger: [14:40] Está bien, genial, gracias. Para nuestra próxima pregunta, después de un ataque agudo, ¿qué significa esto para el sistema inmunitario en el futuro? ¿Es diferente para los diferentes trastornos?

Dra. Paula Barreras: [14:58] Bien, entonces hablemos de MFA. Bien, comencemos definiendo qué es MFA. Entonces, MFA significa mielitis flácida aguda y ese término es un término descriptivo para la inflamación de la médula espinal. Eso es mielitis. Y lo agudo y flácido al que se refiere, está ocurriendo muy rápido y los músculos estando flácidos o flácidos. Y eso es importante, porque eso sucede debido a la participación de la materia gris en la médula espinal, que es donde viven las neuronas que controlan esos músculos. Todavía hay mucha investigación en curso para comprender por qué ocurre la MFA. Sabemos que los grupos de esta enfermedad se han visto en niños en áreas y épocas del año donde circulaban tipos específicos de enterovirus. La mayoría de los pacientes reportan fiebre y síntomas respiratorios en los días previos al inicio de los síntomas de MFA y se ha detectado enterovirus, que es un tipo específico de virus, en varios pacientes con esta enfermedad. Ahora hay modelos animales en los que ponen enterovirus en animales que enfermarán de manera similar a lo que vemos en niños con MFA. Entonces, todo esto indica que la MFA se desencadena por la exposición al enterovirus, específicamente al enterovirus D68. Pero se han implicado otros tipos de enterovirus, como el A71 u otros virus como el Coxsackie.

Hay investigaciones que tratan de entender si los problemas neurológicos se deben a la propia infección de las neuronas oa la respuesta inmunitaria a que esa infección se salga de control. Sin embargo, la mayoría de los expertos piensan que el mecanismo principal es la invasión neuronal directa, la infección directa por ese virus y eso es un poco diferente de lo que pensamos acerca de otras causas de mielitis que son de naturaleza más autoinmune. Y eso afecta el tratamiento, porque el tratamiento es principalmente de apoyo y de apoyo significa tratar de proteger el control respiratorio, porque muchos pacientes pierden la capacidad de respirar por sí mismos, manejan las complicaciones de estar inmóviles y comienzan un plan agresivo de rehabilitación. Ahora, cuando pensamos en las terapias inmunitarias y cómo interactúa con MFA, aún no se conoce el mejor enfoque de tratamiento y eso se debe a que aún no entendemos completamente si el problema principal es la infección directa o la respuesta inmunitaria. Y es difícil porque la respuesta inmunitaria en una infección puede ser beneficiosa. Un poco de inflamación en realidad puede ayudar a controlar la infección.

Entonces, los expertos han usado inmunoglobulina o IVIG, en casos de MFA y debido a que este es un trastorno poco común, no hay grandes ensayos clínicos que respalden el uso de ninguna de estas intervenciones. Pero se cree que, debido a que la IVIG tiene anticuerpos de muchas personas, puede contener anticuerpos contra el enterovirus solo porque las personas de la comunidad también pueden estar expuestas a esos virus. Por lo tanto, puede tener algún efecto antiviral. Y también, porque como discutimos antes, IVIG puede modular el sistema inmunológico. Entonces, si hay un componente del sistema inmunitario que se activa y la inflamación misma causa daño, entonces la IVIG puede regular eso. En los modelos animales de MFA, IVIG parece funcionar, pero aún no sabemos si esos resultados se pueden extrapolar a nuestros pacientes. Otras intervenciones, como los esteroides o el intercambio de plasma, son un poco más complicadas en esta situación porque pueden eliminar esa respuesta inmunitaria que puede ser beneficiosa para controlar la infección. Y aún no sabemos si estos son útiles de alguna forma.

Dr. Alex Simpson: [18:52] Excelente descripción, Dr. Barreras. Así que ahora paso de MFA a ADEM. ADEM es un acrónimo que es la abreviatura de encefalomielitis diseminada aguda. Y esencialmente esto abarca un síndrome que se compone de muchos síntomas neurológicos diferentes que incluyen encefalopatía con confusión y pérdida de memoria, con respecto a los componentes del sistema inmunitario que están involucrados en ADEM, realmente nuestra comprensión es incompleta con la patogenia de ADEM, pero en muchos casos ADEM ocurre después de una infección. Creemos que esto posiblemente esté relacionado con una similitud y estructura de ciertos componentes de la mielina, que es una especie de bloque de construcción de aislamiento alrededor de los nervios y el patógeno infeccioso. Las células inmunes de las que habló el Dr. Barreras antes, que son células T, entran en contacto con este patógeno y se vuelven reactivas a ese antígeno. Luego, cuando encuentran algo de aspecto similar en el sistema nervioso central, a menudo esta proteína de base mielina, esto desencadena una cascada inflamatoria que involucra componentes tanto del sistema inmunitario innato como del adaptativo. Entonces resulta en lesión de la vaina de mielina y en algunos casos puede dañar los axones de los propios nervios.

Con los tratamientos que usamos para ADEM, el estándar de atención es realmente usar esteroides en dosis altas. A menudo, esto se realiza por vía intravenosa durante varios días, seguido de una reducción gradual de esteroides orales y los esteroides, como mencionamos antes, actúan para realmente amortiguar el sistema inmunológico. IVIG y plex también se pueden considerar con mala respuesta a los esteroides. Ahora, debido a que ADEM a menudo se presenta con síntomas de fiebre, dolor de cabeza, encefalopatía o evidencia de inflamación en ciertos laboratorios mientras se someten al análisis, algunas personas requerirán antibióticos empíricos o antivirales con el análisis que reciben para el ADEM. Y solo un poco de nota con el tratamiento para ADEM, a menudo este es un evento monofásico, por lo que solo ocurre una vez en la vida de una persona, pero una proporción de adultos puede tener una recaída. Ciertos trastornos como MOGAD pueden tener presentaciones similares a ADEM recurrentes. Y en ese caso, cuando tenga más de un trastorno recurrente, debe considerar si se necesita medicación de mantenimiento para modular o suprimir el sistema inmunitario.

Dra. Paula Barreras: [21:12] Entonces, hablando de MOGAD, ya que lo mencionaste. Entonces, en MOGAD, o enfermedad asociada a MOG que son anticuerpos autorreactivos, auto-autoanticuerpos dirigidos contra glicoproteínas de oligodendrocitos de mielina. Así que eso es lo que significa MOG. Y MOG es un pequeño componente de las láminas de mielina de las que hablaba el Dr. Simpson, que envuelven los axones en el sistema nervioso central. Y el estudio está analizando el desarrollo de MOGAD y por qué sucede, muestra que estos autoanticuerpos contra MOG conducen a la desmielinización o la pérdida de esa mielina, y eso por sí mismo expone esos axones al daño del medio ambiente y los axones terminan muriendo. Los estudios también muestran que las células T están involucradas. Entonces, aunque tenemos un marcador que es un anticuerpo y los anticuerpos son producidos por células B, las células T también son definitivamente importantes en MOGAD. Y el desencadenante de estas células B y T autorreactivas no está realmente claro en MOGAD, pero en muchos casos, hay una historia sobre una infección, ya sea una infección conocida que podemos identificar o una infección como presentaciones anteriores con fiebre y síntomas respiratorios.

Entonces, se cree que hay una infección que activa el sistema inmunológico y causa esta cascada de inflamación y da como resultado el daño de esta mielina por estas células B y T. Ahora, curiosamente, cuando pensamos en el tratamiento para MOG, uno pensaría que los tratamientos dirigidos a la respuesta de anticuerpos serían los más efectivos, porque tenemos un anticuerpo que podemos detectar. Y los tratamientos como el rituximab, que es un anticuerpo monoclonal que se dirige específicamente a las células B, termina matando a las células B que producen anticuerpos, en realidad no funcionan tan bien como cabría esperar en enfermedades como la MOG. Y cosas como la IVIG son más efectivas probablemente porque tienen un efecto más amplio en el sistema inmunológico y, según hemos visto en nuestros estudios, no se trata solo de las células B en MOG, sino que las células T también son importantes.

Dr. Alex Simpson: [23:32] A continuación, hablaremos sobre el trastorno del espectro de la neuromielitis óptica. Sabemos que la presencia de acuaporina-4 IgG en la sangre es el principal factor patógeno del NMOSD y la acuaporina-4 es una proteína que está involucrada en el manejo del agua y la homeostasis en el sistema nervioso central. Aquaporin-4 IgG puede penetrar la barrera hematoencefálica que es esa barrera protectora entre nuestra sangre y nuestro cerebro y la médula espinal y los nervios ópticos y puede llegar a estos órganos y atacar las células que expresan esta proteína acuaporina-4, que está presente en un tipo de célula específico llamado astrocito. Esto da como resultado una activación del sistema inmunológico que causa daño celular a los astrocitos que está mediado por anticuerpos, pero también por el sistema del complemento. El daño de los astrocitos en sí mismo puede producir citocinas que atraen otras células inflamatorias que causan un mayor daño que causa daño a otras células llamadas oligodendrocitos que producen mielina y a los axones de las neuronas que conducen a defectos neurológicos. Con respecto a cómo los tratamientos impactan el sistema inmunológico en NMOSD, en la mayoría de las personas con este diagnóstico tendrán una fuerza recurrente. Entonces, si tienen un evento, es muy probable que tengan más eventos en el futuro, y este puede ser un síndrome muy debilitante debido a la ubicación de los ataques en el nervio óptico y la médula espinal.

Entonces, como regla general, estas personas deben estar en terapia de mantenimiento con inmunoterapia, con infusiones intravenosas que incluyen eculizumab, rituximab e inebilizumab, una inyección subcutánea como satralizumab o terapias orales como azatioprina o micofenolato. Algunas de estas terapias se dirigen a las células B y por lo tanto a la producción de anticuerpos, mientras que otras modulan la cascada del complemento limitando el daño inflamatorio inducido por los anticuerpos. Y luego otros como el micofenolato inhiben la proliferación de varias células como las células B y las células T. Una nota final sobre el NMOSD es que estos pacientes a menudo requieren una disminución prolongada de esteroides en su tratamiento.

Dra. Paula Barreras: [25:47] Eso nos lleva a la MT o mielitis transversa, y creo que ya toqué un poco esto antes y cómo algunas personas en la comunidad o los pacientes a menudo consideran que la mielitis transversa es un diagnóstico final, pero es en realidad no. Es un término que describe un síndrome de inflamación en la médula espinal y que puede deberse a muchas causas. Entonces, cuando pensamos en cómo los tratamientos interactúan con el sistema inmunitario en la MT, realmente debemos pensar en qué está causando esa inflamación en la médula espinal. Entonces, si pensamos que la inflamación se debe a una enfermedad mediada por anticuerpos como en el caso de NMO, entonces cosas como el intercambio de plasma que elimina esos anticuerpos dañinos tiene sentido.

Sin embargo, a menudo, cuando alguien presenta un episodio de mielitis transversa por primera vez, aún no sabemos si esa persona terminará teniendo NMO, o terminará teniendo EM, o si será uno de esos casos idiopáticos en los que no sabemos realmente la causa. Entonces, el enfoque realmente cuando alguien presenta TM es tratar de excluir la infección, porque puede haber infecciones que se presenten así y luego el tratamiento sería completamente diferente, como los antibióticos, por ejemplo. Pero una vez que se excluye la infección y el estudio se está cocinando para estos anticuerpos y eso generalmente tarda varios días en regresar, entonces queremos dar un tratamiento que sea amplio que afecte el sistema inmunológico en diferentes puntos, porque aún no sabemos qué la respuesta va a ser. Si va a ser principalmente un proceso mediado por anticuerpos y un proceso mediado por células T u otra cosa.

Entonces, el tratamiento amplio que tendemos a usar son los esteroides, porque como dijimos antes, los esteroides realmente reducen la inflamación que está ocurriendo en la médula espinal y disminuyen la presencia de estas citocinas que son las proteínas señalizadoras que promueven la inflamación. Y este es el estándar de atención todos los días en el período agudo cuando la persona se presenta por primera vez. Ahora, la advertencia es que aún no sabemos si esta persona terminará teniendo un proceso mediado por anticuerpos. Entonces, el intercambio de plasma en el proceso agudo también tiene sentido si hay un caso grave si la sospecha es algo como NMO, o si la persona simplemente no responde a los esteroides, y eso es con la razón de eliminar esos autoanticuerpos potenciales que causan TM.

La neuritis óptica es similar, ¿verdad? Esta es la inflamación del nervio óptico. La inflamación puede deberse a varias causas y al principio simplemente no sabemos cuál va a ser el diagnóstico final. Y la neuritis óptica, esta es una manifestación muy común de los trastornos desmielinizantes. Estos son los trastornos que afectan principalmente a la mielina, siendo el más famoso la esclerosis múltiple. Es una primera presentación común de esclerosis múltiple, pero también una primera presentación común de NMOSD o enfermedad asociada con MOG. Algunos otros trastornos que pueden presentarse con neuritis óptica incluyen sarcoidosis u otras afecciones autoinmunes y reumatológicas. Y de nuevo, similar a la MT cuando no podemos identificar una causa y llamamos a esto neuritis óptica idiopática. Entonces, el componente del sistema inmunológico involucrado va a depender de la causa de esa neuritis óptica. Puede ser un proceso mediado por anticuerpos mediado por células B principalmente del sistema inmunitario adaptativo, o puede ser un proceso de células T o una interacción entre las células B, las células T y el sistema inmunitario innato que ocurre en trastornos como la esclerosis múltiple.

En la EM y los trastornos desmielinizantes, el objetivo del ataque inmunitario es la mielina y, como mencionamos un poco antes, la mielina protege los axones del daño. Entonces, cuando eso sucede, cuando hay daño en la mielina, la transmisión de la señal a través de ese nervio no es eficiente y si permanece desprotegido, eventualmente muere y es por eso que causa daño. Sin embargo, en otros trastornos que causan neuritis óptica como la sarcoidosis, por ejemplo, también un trastorno raro, el mecanismo es completamente diferente. Hay un tipo diferente de inflamación llamado granuloma que está mediado por un tipo diferente de célula llamada macrófago. Así que realmente el componente del sistema inmunológico depende del diagnóstico final. Del mismo modo, dado que en realidad no sabemos cuál va a ser, queremos dar un tratamiento amplio y, por lo general, ese tratamiento es esteroides, dosis altas, metilprednisolona intravenosa, y el Dr. Simpson hablará más.

Dr. Alex Simpson: [30:53] Gracias Dr. Barreras. De manera aguda, si la neuritis óptica es el primer ataque de inflamación o la primera manifestación de estos trastornos como usted mencionó, a menudo no se sabe qué componente del sistema inmunitario es el objetivo, y los esteroides se usan debido a la amplia acción contra el sistema inmunitario. . También tenemos alguna evidencia de que los esteroides pueden acelerar la recuperación de la visión. La mayor parte de nuestra evidencia proviene del ensayo de tratamiento de la neuritis óptica, y en ese estudio, los pacientes recibieron metilprednisolona intravenosa o una dosis moderada de prednisolona oral. Entonces, esteroides intravenosos u orales seguidos de una reducción gradual de esteroides en el caso de esteroides orales. La metilprednisolona IV aceleró la recuperación de la función visual y también redujo el riesgo de conversión a EM dentro de los dos primeros años en comparación con el placebo o los que recibieron prednisolona oral.

Hubo dos ensayos aleatorios que estudiaron el beneficio potencial de la IVIG en la neuritis óptica, pero ningún estudio encontró una diferencia en los resultados visuales a los seis meses con esta intervención. Ahora hay alguna evidencia que sugiere que los pacientes con neuritis óptica debido a NMOSD podrían tratarse temprano con intercambio de plasma dentro de los 7 a 14 días posteriores al inicio de los síntomas. La neuritis óptica debido a NMOSD se asocia con malos resultados de la enfermedad y, a menudo, tiene una presentación bilateral y algunas series de casos pequeños han sugerido que el tratamiento anterior con intercambio de plasma puede ayudar a la recuperación visual en pacientes que no responden a los esteroides intravenosos. Esto se debe al mismo concepto de intercambio de plasma que elimina anticuerpos que pueden ser dañinos para impulsar la respuesta inmunitaria y enfermedades como NMOSD.

Krissy Dilger: [32:34] Wow, esa fue una descripción general realmente increíble y completa de todo y gracias por entrar en detalles como ese. Creo que eso realmente ayudará a nuestra comunidad a comprender cómo les afecta el sistema inmunitario. En el futuro, ¿qué problemas debe tener en cuenta alguien con una enfermedad inmunomediada?

Dra. Paula Barreras: [32:53] Lo único que debe tener en cuenta es que no todas las condiciones no inmunológicas son recurrentes y, por lo tanto, no todas las condiciones necesitan inmunosupresión a largo plazo. Por ejemplo, algunos casos de ADEM ocurren y luego nunca vemos recurrencia de eso. Lo mismo ocurre con algunos casos de neuritis óptica. Entonces, dicho esto, existe un riesgo distinto de cero de recaída en el futuro. Por lo tanto, creo que los pacientes deben saber qué síntomas deben incitarlos a pensar que están teniendo una recurrencia y buscar atención médica. Y esos son síntomas que son similares a ataques anteriores que se habían resuelto y ahora regresaron y son severos y persistentes que duran más de 24 horas o síntomas nuevos en otras partes del cuerpo que no estaban afectadas antes. Cosas como debilidad y entumecimiento en las extremidades, cambios en la visión y específicamente pérdida de la visión en un ojo, si está asociado con dolor en el ojo, con movimientos oculares y cambios en la función intestinal o de la vejiga.

Dr. Alex Simpson: [33:59] El otro concepto erróneo común es que estas enfermedades por sí mismas implican un estado inmunodeprimido y ese no es el caso. En estos trastornos, el sistema inmunitario en realidad está hiperactivo, por lo que no existe un mayor riesgo intrínseco de infecciones. Sin embargo, una vez que alguien está en tratamiento con inmunoterapia, incluidos esteroides en dosis altas, pero también otras terapias que inhiben el sistema inmunitario, existen otras consideraciones.

Dra. Paula Barreras: [34:24] Entonces, una vez que alguien está inmunodeprimido, existe un mayor riesgo de infección. Entonces, creo que los pacientes deben ser conscientes de ese riesgo y también tener un umbral más bajo para buscar atención médica para lo que normalmente consideraríamos infecciones leves. Por lo tanto, es bueno mantener a su médico al tanto de cualquier infección del tracto urinario, gripe, COVID solo para que su médico y el paciente también controlen los síntomas y estén seguros si las cosas no van en la dirección correcta.

Dr. Alex Simpson: [34:59] Las vacunas son otra consideración importante para aquellos que tienen trastornos inmunomediados. Muchas vacunas dependen de la respuesta de las células inmunitarias llamadas células B y ciertas inmunoterapias, como hemos comentado antes, agotan esta población de células B. Por lo tanto, cuando las personas toman estos medicamentos, realmente se debe pensar más en el momento de las vacunas antes de las infusiones y es posible que deba esperar un poco. Además, es importante obtener todas las vacunas recomendadas durante las inmunoterapias. Como se mencionó anteriormente, la inmunosupresión de estos medicamentos puede ponerlo en mayor riesgo de infección.

Dra. Paula Barreras: [35:37] Ahora, la otra cosa que creo que es bueno que los pacientes conozcan es el concepto de recrudecimiento. Y lo que es, es que con cualquier factor estresante para el cuerpo como una infección, incluso una vacuna o estar sobrecalentado, sobrefatigado, enfermo con otra cosa, los síntomas anteriores pueden resurgir y eso es diferente de tener un nuevo ataque. Entonces, este concepto de que los viejos síntomas están actuando o que los pacientes vuelven a sentir los síntomas es muy común y es por eso que tenemos la regla de las 24 horas, como la llamamos en neurología, y es que si estás muy fatigado y la rigidez en la pierna débil empeoró transitoriamente, eso no es preocupante en sí mismo a menos que sea persistente más de 24 horas y, por lo general, se acompaña de síntomas que no estaban presentes antes o síntomas que son más graves que los basales. Entonces, esto es muy común, por ejemplo, en el contexto de infecciones del tracto urinario, que vemos a menudo en pacientes con mielitis, ya sea MFA o mielitis transversa por diferentes causas, porque hay una disfunción de la vejiga. Esos pacientes tienen infecciones del tracto urinario más comunes y cada vez que hay una infección, los viejos síntomas de la mielitis aparecen. Y las personas pueden sentirse transitoriamente más débiles o más entumecidas y estos síntomas generalmente desaparecen con el tratamiento de la infección, y no significa necesariamente que el tratamiento inmunosupresor que están recibiendo esté fallando.

Dr. Alex Simpson: [37:12] Creo que la planificación familiar también es un tema sobre el que es importante hablar con las personas con trastornos inmunomediados, principalmente si estas personas están tomando medicamentos que suprimirían el sistema inmunológico. Por lo tanto, el momento de los medicamentos puede diferir, o es posible que no puedan tomar ciertos medicamentos inmunosupresores. Siempre les decimos a nuestros pacientes en la clínica que el embarazo debe planificarse si es posible. Sabemos que ese no es siempre el caso, pero las personas que quedan embarazadas o que planean quedar embarazadas deben mantener actualizados a sus neurólogos para que podamos pensar en el futuro y hacer los ajustes necesarios según sea necesario. Además, también recomendamos que el ejercicio y la actividad física regulares sean importantes para todas las personas con trastornos neuroinmunológicos para ayudar a mejorar su fuerza y ​​equilibrio. Y esto también se puede complementar con fisioterapia. También recomendamos seguir una dieta saludable.

Krissy Dilger: [38:10] Genial, gracias. Esas son todas excelentes consideraciones para que las personas con estos trastornos las consideren porque pueden no ser cosas que la mayoría de las personas tengan en mente. Pero es importante saberlo. Entonces, ¿tener un trastorno neuroinmune hace que una persona sea más susceptible a otras enfermedades inmunomediadas?

Dr. Alex Simpson: [38:32] Diría que la comorbilidad con otros trastornos autoinmunes no es infrecuente, pero eso no significa necesariamente que todas las personas con el trastorno neuroinflamatorio desarrollarán otra enfermedad autoinmune. Trastornos comórbidos inmunomediados comunes que se observan en la EM, pero también otros trastornos neuroinflamatorios incluyen lupus, psoriasis, asma, diabetes tipo uno, tiroiditis autoinmune, enfermedad celíaca, síndrome de Sjogren, enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide y dermatitis atópica.

Dra. Paula Barreras: [39:05] Y creo que es un buen punto para aclarar que no es necesariamente que la enfermedad neuroinmunológica por sí misma cause otra enfermedad inmunológica o desencadene otra enfermedad inmunológica, sino que para ese individuo que ya desarrolló una condición inmunológica, probablemente como su sistema inmunológico es susceptible a la autoinmunidad en general o un poco más susceptible que la población general. Y es por eso que vemos la aparición de múltiples trastornos inmunomediados en algunos casos.

Krissy Dilger: [39:42] Lo tengo. Genial, gracias Mi pregunta final es, ¿puede hablar sobre el componente genético, si lo hay, de los trastornos neuroinmunes raros?

Dra. Paula Barreras: [39:53] Claro, creo que esto toca un poco el tema anterior. El nuevo sistema puede ser propenso a la autoinmunidad porque existen factores genéticos que influyen en la respuesta del sistema inmunitario. Por lo tanto, los detalles de la genética de cada trastorno individual no se comprenden por completo y se están realizando investigaciones para comprender qué genes parecen estar específicamente asociados con la predisposición genética a ciertos trastornos. Pero, por ejemplo, sabemos que en la esclerosis múltiple, tener un familiar de primer grado con EM puede aumentar la probabilidad de desarrollar EM, y esto proviene de estudios de gemelos, por ejemplo, pero el riesgo no es del 100 %. Entonces, proviene de otros factores genéticos específicos como el complejo mayor de histocompatibilidad.

Dr. Alex Simpson: [40:48] El complejo principal de histocompatibilidad, o MHC, abarca cientos de genes que codifican proteínas que están involucradas en la función inmunológica. El MHC humano también se conoce como antígeno leucocitario humano o complejo HLA, ya que muchos de estos genes incluyen proteínas que se encuentran en la superficie de los glóbulos blancos, también conocidos como leucocitos. Para la EM, además de los raros trastornos neuroinflamatorios, las variaciones o alelos en el complejo HLA están relacionados con enfermedades autoinmunes. Por ejemplo, el alelo HLA DRB1*1501 se asocia comúnmente con la EM. NMOSD también parece ser una enfermedad influenciada por el complejo HLA, ya que ocurre con mayor frecuencia en personas que expresan ciertos alelos. Por ejemplo, el alelo DPB1*501 es un factor de riesgo para el desarrollo de este trastorno en ciertas poblaciones asiáticas, mientras que el alelo DRB1*0301 se asocia en poblaciones occidentales. Dicho esto, ciertamente hay más factores en juego además de la genética que están vinculados al desarrollo de trastornos neuroinmunológicos y las interacciones entre la genética, los mecanismos epigenéticos, el medio ambiente y otras cosas definitivamente contribuyen.

Dra. Paula Barreras: [42:03] En otras condiciones como MFA, el papel de la genética es menos claro. Probablemente haya un componente genético en la susceptibilidad a la infección en primer lugar, pero aún no sabemos mucho al respecto. Y en otros trastornos como la mielitis transversa o la neuritis óptica que no están asociados con enfermedades como la EM o la NMO, aún puede haber una susceptibilidad genética a la autoinmunidad más en general, pero aún queda mucha investigación por hacer para comprender los factores genéticos específicos. . Creo que el mensaje clave con la disposición genética, y esto es algo que los pacientes a menudo nos preguntan, es: "¿Mis hijos tendrán esto si yo lo tengo?" “¿Mis hermanos van a tener esto?” Y creo que la respuesta es que estas enfermedades no son hereditarias en el sentido clásico en que los pacientes tienden a entender los trastornos hereditarios. Entonces, no es 100% probable que un pariente de primer grado tenga alguna de estas condiciones. Probablemente haya un poco más de riesgo en comparación con la población general, pero ese riesgo no es tanto como lo que entenderíamos como una condición hereditaria.

Krissy Dilger: [43:21] Lo tengo. Muchas gracias. Ese es el final de mis preguntas. ¿Hay algo que a alguno de ustedes le gustaría agregar sobre este tema, o profundizar, o cree que lo cubrimos todo?

Dra. Paula Barreras: [43:35] Bueno, creo que todavía hay mucho trabajo por hacer en estas enfermedades, así que esto es un… Agradecemos la invitación y agradecemos a SRNA por la oportunidad de participar y esto nos motiva más a seguir estudiando y siga aprendiendo sobre estas raras condiciones. Todavía hay muchas preguntas por responder aquí.

Krissy Dilger: [44:01] Genial, muchas gracias. Estoy totalmente de acuerdo y espero que la investigación siga progresando en nuestra comprensión de estos trastornos y cómo se relaciona el sistema inmunitario. Entonces, muchas gracias a ambos por su tiempo. Nosotros realmente lo apreciamos.

Dra. Paula Barreras: [44:13] Gracias.

Dr. Alex Simpson: [44:14] Gracias.