[00: 00: 00] Dr. Michael Levy: Buenos días a todos. Bienvenidos a la Jornada 3 de la RNDS 2022. Esta mañana vamos a empezar con una presentación de la Dra. Lana Harder. Lana es profesora titular de psiquiatría y neurología en la Universidad de Texas Southwestern and Children's Medical Center en Dallas. Y ella es pionera en este trabajo de psicología y cognición en niños y en personas con enfermedades neuroinmunes raras y el título de su presentación esta mañana, el primero es el impacto de los trastornos neuroinmunes raros en la cognición, la depresión y la calidad de vida. Gracias por venir.

[00: 00: 52] Dra. Lana Harder: Gracias por esa amable presentación y muchas gracias a todos por recibirme. Ojalá pudiera estar allí en persona con todos. Entonces, como se mencionó, hablaré sobre cómo los trastornos neuroinmunes raros aparecen en la vida diaria esencialmente. Entonces, pensando principalmente hoy en la cognición, el estado de ánimo y la calidad de vida. Primero quiero agradecer a los pacientes y familias afectados por estas enfermedades raras de las que estamos hablando este fin de semana. Sin sus historias, sería muy difícil hacer el trabajo que todos hacemos juntos para tratar de comprender cómo estas condiciones impactan en la vida diaria para que podamos intervenir y ofrecer planes de tratamiento para abordar esos desafíos. Entonces, realmente quería comenzar con ese reconocimiento, además de reconocer a SRNA.

[00:01:47] Y nuevamente, gracias a todos por invitarme, hemos tenido una asociación a largo plazo durante más de 10 años, y siempre me encanta ser parte de cualquiera de estos programas donde podemos compartir la información que estamos aprendiendo todo el tiempo. También quiero reconocer a mi equipo en Dallas. Hacen que venir a trabajar los viernes a la clínica sea muy divertido y es el punto brillante de mi semana, así que quiero reconocer a cada uno de ellos. He aprendido mucho trabajando junto a este grupo durante muchos, muchos años. Me gusta comenzar mencionando simplemente el papel de la neuropsicología. Con frecuencia recibo preguntas sobre qué es la neuropsicología, por lo que quiero tener en cuenta que no todos se han encontrado con un neuropsicólogo o conocen nuestro campo.

[00:02:37] La ​​forma más distinta que he aprendido para describir esto. Describirlo es la ciencia del comportamiento humano en lo que se refiere a la función del sistema nervioso central. Entonces, escuchará al neuropsicólogo hablar mucho sobre la cognición que puede ver en esta primera imagen y cómo se relaciona con la función cerebral de manera muy directa y, específicamente, también nos preocupa el funcionamiento conductual, el funcionamiento emocional y aspectos de la fatiga de la calidad de vida. es uno grande en el que nos centramos y ese será el tema central de esta discusión para esta mañana. Entonces, solo quería establecer eso como contexto. Cuando pienso en el trabajo que hago, y trabajo con aprendices y hablo de ello. Uno de los primeros lugares que estamos comenzando en nuestra institución es la condición médica. Entonces, lo que tengo aquí es una resonancia magnética de un adolescente con esclerosis múltiple y pretenderemos que este es el mismo adolescente en esta foto de archivo que tengo de un adolescente en un salón de clases.

[00:03:37] Entonces, la idea aquí es que queremos entender cómo una condición como la EM afecta la vida diaria o aparece en la vida diaria como en el aprendizaje en el aula, ya que es donde nuestros equipos pasan la mayor parte de sus días. La situación es mucho más complicada que eso. Entonces, hay muchas cosas que también estamos tratando de entender al mismo tiempo. Además, reconozca que muchos otros factores afectan la forma en que cualquiera de nosotros se presenta en un día determinado. Entonces, pienso en esto especialmente cuando un paciente viene a verme, quiero entender sus antecedentes hasta la gestación, entender cuándo ha tenido un evento médico. ¿Qué edad tenían? ¿La enfermedad o condición es aguda o crónica? Y toda una serie de otros factores, sin duda el entorno familiar y escolar. Cómo están lidiando con todo lo que están manejando y así sucesivamente.

[00:04:39] Lo que es más importante, queremos saber qué apoyos ya tienen implementados y queremos ver qué apoyos podríamos agregar para ellos. Entonces, esta es una instantánea de lo que estoy haciendo a nivel individual cuando evalúo a alguien, también me identifico como investigador clínico y definitivamente quiero reconocer la diferencia en esos roles. Entonces, cuando estoy allí como médico, estoy realmente enfocado en ese paciente a la vez, trabajando con mi equipo para crear estas evaluaciones y recomendaciones personalizadas para esa persona. Cuando hablamos de la investigación que haremos hoy, es más común que estemos pensando en grupos de diagnóstico. Tal vez tengamos un rango de edad establecido, para mí, ese será el rango de edad pediátrico. Vamos a tener algunas preguntas hipótesis.

[00:05:29] Estas son cosas que generalmente surgen cuando interactúo con pacientes y familias y escucho sus historias. Entonces, genero preguntas sobre lo que significa ser un individuo o tener una experiencia con una de las condiciones que estamos discutiendo. Y estoy mirando mucho a nivel de grupo. Entonces, mientras describo algunos hallazgos de investigación a lo largo de la mañana, eso es realmente de lo que vengo. Pero los resultados de esos estudios grupales pueden ayudarnos a extraer pistas sobre cómo podemos ayudar a esos pacientes individuales que vienen a vernos. Entonces, a lo largo de los años, hemos pensado mucho en cómo podemos comparar grupos en nuestra clínica para comprender mejor cada uno de esos grupos. Como escucharon este fin de semana, creo que la EM es una condición mucho más común, especialmente en adultos, no tanto en niños, pero se estudia más, se entiende mejor. Mientras que muchas de las condiciones de las que hablamos son más raras y, por lo tanto, un poco más difíciles de estudiar.

[00:06:34] Entonces, inicialmente, cuando pensábamos en buenos grupos de comparación solo para los primeros estudios que estábamos haciendo como equipo, queríamos ver este problema médico basado en el cerebro de la EM bien establecido en comparación con el transverso. mielitis que afectaba únicamente a la médula espinal. Entonces, al principio hicimos esa comparación y planteamos la hipótesis de que las personas con EM tendrían más dificultades cognitivas y problemas escolares. Y lo que fue inesperado para nosotros es que la tasa de problemas escolares, que es algo que observamos mucho para los niños, fue equivalente para aquellos con EM versus TM. También vimos que había algunos problemas cognitivos que no habíamos previsto para las personas con MT. Entonces, diría que realmente fue un momento bastante definitorio y, al menos en mi narrativa de investigación, quería dar un giro y ver algunas cosas de una manera diferente y lo describiré.

[00:07:36] Publicamos un artículo sobre el funcionamiento cognitivo y la mielitis transversa. Lo que ve en esta tabla es la lista de dominios cognitivos que evaluamos junto con la frecuencia de problemas o deterioro que encontramos. Entonces, pueden ver nuevamente que esto fue realmente inesperado para nosotros, porque sabemos que la MT no afecta el cerebro directamente. Ahora también notamos que se observaron tasas más altas de fatiga para nuestros pacientes con TM. Y estos fueron bastante impresionantes para nosotros. Esto nos dejó con una serie de preguntas. Por lo tanto, es un gran acerca de la investigación. Puede responder una o dos preguntas, pero probablemente terminará con muchas más preguntas de las que tenía antes. Entonces, debido a que en nuestro estudio inicial teníamos tamaños de muestra bastante pequeños, nos preguntamos si habría diferencias en la cognición con tamaños de muestra más grandes de EM y MT.

[00:08:39] Como señalé en la última diapositiva, realmente queríamos comprender mejor la fatiga que se destacó para nosotros en ese documento de MT y cognición. Entonces, queríamos saber si la fatiga estaba jugando un papel y también si el estado de ánimo afectaba la cognición. Esta era una pregunta que surgía una y otra vez y conversaciones que tendríamos en la clínica y en nuestros campamentos a los que asistiríamos en eventos con nuestra comunidad. Entonces, volveremos a estas preguntas en un momento. Pero comencé a pensar en la EM como un control en la investigación de enfermedades raras. Entonces, sabiendo que nuevamente hemos establecido mucho conocimiento sobre la EM, principalmente en adultos, pero algo en pediatría, tenía mucha curiosidad por continuar usando esto como grupo de comparación. Entonces, un punto importante que creo que hemos visto una y otra vez en nuestra investigación es que la cognición, el estado de ánimo y la fatiga a menudo están interrelacionados.

[00:09:36] Entonces, cuando ejecutamos nuestros análisis estadísticos, vemos que estas cosas están significativamente relacionadas. Y que cuando trata uno de estos problemas, puede obtener un mayor rendimiento de su inversión, porque entonces también está tratando algunas de estas otras dificultades relacionadas con el interior. Entonces, solo quiero mencionar eso. Creo que es un punto muy importante al que volveré al final de nuestra discusión de hoy. También me hizo pensar en quién más ha comparado la EM con una enfermedad neuroinmune rara. Cuando empecé en la clínica, no sabíamos mucho sobre cognición y NMO. De hecho, todo lo que pude tener en mis manos en ese momento decía que realmente se respetaba relativamente el cerebro, por lo que realmente no fui allí y hablé de problemas cognitivos. Pero como puede ver, han aparecido algunos estudios desde entonces, no espero que digamos todo en esta diapositiva. Esta información está realmente aquí como referencia. Pero lo que quiero resaltar aquí es que en algunos de los estudios no se encontraron diferencias entre la NMO y la EM en lo que respecta a la función cognitiva.

[00:10:47] Nuevamente, estos son estudios de adultos. Entonces, pero es todo lo que teníamos, así que como médico pediátrico esto fue muy significativo para mí, porque nuevamente estaba muy consciente de cuán bien establecido está que un gran subconjunto de personas con EM puede tener problemas cognitivos. Entonces, escuchar que no hay una diferencia significativa con aquellos con NMO. Realmente llamaste mi atención y me hiciste pensar en esta población de manera diferente. Y señalaré que evaluamos cognitivamente a todos nuestros niños en la clínica, independientemente de su diagnóstico. Entonces, ya estábamos al tanto de eso. Usamos los evaluadores para luego determinar si haríamos una evaluación adicional. Hubo algunas investigaciones que analizaron la EM pediátrica en comparación con ADEM, un tamaño de muestra muy pequeño, nueve en cada grupo. Lo que sí vieron es lo que podríamos predecir en función de la naturaleza de la EM como una afección crónica en la que se acumula la discapacidad con el tiempo. Pero aquellos con EM demostraron más deterioro en nuestros dominios cognitivos.

[00:11:57] Generalmente, aquellos con ADEM mostraron niveles normales de función cognitiva, pero se identificaron debilidades y un procesamiento complejo. Entonces, esto es lo que sabíamos en relación con la EM en comparación con ADEM. Entonces, volviendo a estas preguntas y pensando nuevamente en la EM en comparación con la MT, mi estudiante de tesis, cuyo ahora Dr. Cole Haig, quien está en Boston, ahora hizo este estudio, asumió esto y realmente analizó varias de esas preguntas que acabo de compartir con tú. Entonces, como puede ver, su título refleja que analizó el papel de la fatiga, la depresión y otros factores clínicos en la determinación del estado cognitivo en la EM y la TM pediátricas. Entonces, para seguir ese camino y pensar en esas preguntas, quiero preparar el escenario y hablar sobre lo que sabemos sobre la EM y la fatiga. Es difícil exagerar lo debilitante que es la fatiga. Es uno de los síntomas más comúnmente informados y, a menudo, los síntomas más debilitantes según lo describen las personas con EM.

[00:13:08] Entonces, hasta el 75 % de los adultos experimentan fatiga en el contexto de la EM. Sabemos que afecta la calidad de vida y cada vez más, nuestra literatura ha crecido para mostrarnos que esto también es cierto para los pacientes pediátricos, que avalan una gran cantidad de fatiga. Y esa investigación aún se está desarrollando y expandiendo. En términos de EM y depresión, sabemos que la prevalencia de por vida de la depresión cuando se tiene EM es bastante alta, del 50 %. Hay mucha discusión e información que hemos aprendido sobre el papel del proceso inflamatorio en el cerebro como base biológica para algunos de esos síntomas. Y luego sabemos que aproximadamente la mitad de las personas con EM de inicio pediátrico cumplen los criterios para un diagnóstico psiquiátrico y muchas de ellas son condiciones de internalización como la depresión y la ansiedad. Cuando se trata de problemas cognitivos, las estimaciones que tenemos allí alrededor de la mitad de los adultos con EM tendrán deterioro cognitivo. Alrededor de un tercio de los que tienen EM de inicio pediátrico.

[00:14:19] Entonces, en el estudio del Dr. Haig, realmente quería evaluar y comparar los síntomas de fatiga y depresión entre grupos de pacientes pediátricos con EM y TM. Y explorar la relación de la fatiga y la depresión y el estado cognitivo. Entonces, quiero brindarles algunos hallazgos de alto nivel que creo que son realmente importantes. En primer lugar, su muestra, esta es una muestra bastante sólida cuando lo piensas. Una vez más, la rareza de la EM de inicio pediátrico, así como la TM, la conocemos. Entonces, 67 con MS 53 con TM. Y las medidas utilizadas, teníamos datos de una batería de evaluación cognitiva para todos en este estudio, así como informes de cuidadores y pacientes sobre el estado de ánimo. Y nos enfocamos en los síntomas depresivos en particular. También analizando la calidad de vida y centrándose en lo relacionado con los síntomas de fatiga. Y eso es en tres áreas: sueño general, fatiga de descanso y fatiga cognitiva. Entonces, hallazgos clave para la fatiga.

[00:15:24] No hubo diferencias cuando realizamos los análisis estadísticos entre los grupos de EM y TM para todas las áreas que acabo de mencionar. Otra forma de ver esto es compararlo con la media normativa solo para ver si los grupos difieren significativamente y en todas las áreas de fatiga, ambos grupos mostraron una peor fatiga estadísticamente significativa. Entonces, este es un hallazgo realmente importante, nuevamente, saber que la fatiga es uno de los síntomas más comunes y debilitantes asociados con la EM para luego aprender que realmente no hay diferencias entre la EM y la MT. Creo que en cierto modo valida los síntomas de fatiga en la mielitis transversa, que es algo que hemos querido comprender mejor a lo largo de los años. Creo que si tuviéramos que mostrar esto a personas que experimentaron MT, probablemente no se sorprenderían mucho con estos resultados. Creo que siempre es bueno probar esas hipótesis y tener los datos para respaldar esto.

[00:16:30] Y luego, esta tabla aquí solo muestra la frecuencia de fatiga elevada en esos grupos. Entonces, lo que puede sacar de esto es que la fatiga general es bastante comparable entre MS y TM cuando se observa una frecuencia de dificultad. Y luego se ven algunas diferencias con el sueño y el descanso y la fatiga cognitiva donde eso es un poco más pronunciado o más común para el grupo de EM. Pero aún cuando realizó los análisis, no vio una diferencia estadísticamente significativa. Cuando se trata de síntomas de depresión, quiero enfatizar que no son diagnósticos de una depresión clínica. Entonces, solo estábamos viendo los síntomas y la elevación de los síntomas. No vimos diferencias entre los grupos, pero tampoco vimos diferencias para los medios normativos. Entonces, lo que significa que los síntomas y la frecuencia de los síntomas no fueron diferentes de lo que esperaríamos en la población general. Y puede ver que aproximadamente una cuarta parte de las personas con EM y una cuarta parte de las personas con TM experimentan síntomas elevados de depresión.

[00:17:45] Entonces, esta pregunta surge mucho con mis colegas con pacientes y familias con las que trabajo. ¿Cómo sabemos si estamos viendo síntomas de depresión o fatiga? Y quiero decir que con frecuencia son ambas cosas y está perfectamente bien que estas cosas co-ocurran, pero creo que es importante y este es un papel que la neuropsicología juega con frecuencia para ver cómo separar estas cosas. Entonces, lo que se superpone a los cambios en el sueño, la ralentización motora, la pérdida de energía, la disminución del compromiso y las actividades y la disminución de las habilidades cognitivas como la capacidad de concentración. Estas son cosas que podemos ver en la depresión o en la fatiga. Cuando pensamos en otras cosas a considerar, ¿cómo podemos separarlas para comprender mejor lo que está pasando? La razón por la que se desea separar estos dos es importante porque tendría diferentes implicaciones para la intervención y el tratamiento.

[00:18:45] Entonces, por supuesto para la depresión, estaríamos buscando un estado de ánimo depresivo, y que sea duradero, también diría sentirse triste, vacío, sin esperanza, tal vez viendo cambios de peso, agitación motora, sentimientos de inutilidad. y culpa, pensamientos recurrentes de muerte y morir. Para la fatiga, sentirse cansado a menudo conduce a una menor participación en las actividades. Y también pensamos en los sentimientos de debilidad física. Entonces, estas son solo algunas cosas en las que pienso cuando trato de determinar si es depresión o fatiga, nuevamente, ¿o son ambas cosas? Entonces, en el estudio del Dr. Haig, volviendo a eso cuando analizó la cognición, pudimos evaluar las tasas de deterioro cognitivo y vimos una diferencia significativa donde una designación de deterioro cognitivo era mucho más común para las personas con EM, lo que hace un mucho sentido dadas las lesiones cerebrales en la EM en la naturaleza crónica de la condición.

[00:19:53] Y luego, aquellos con deterioro cognitivo tenían más probabilidades de tener problemas elevados de fatiga general y de sueño durante el sueño. Entonces, esa es una asociación que es realmente importante señalar. Entonces, el Dr. Haig también se preguntó qué factores predicen el estado cognitivo y la EM. Entonces, ¿qué predeciría si estuviera en el grupo con discapacidad versus el grupo sin discapacidad? Entonces, ¿creamos este modelo en el que observamos y consideramos todos estos factores? Entonces, los niveles de diagnóstico de fatiga de una persona, los niveles de depresión, el tiempo de inicio del agente desde el inicio y el funcionamiento físico y lo que se destacó aquí son los síntomas de depresión, por lo que aumentó la probabilidad de deterioro cognitivo. Este es un hallazgo que hemos visto en otros estudios y también en otras poblaciones y fue muy interesante ver que era lo único que se destacaba de manera significativa. ¿Entonces, Qué significa todo esto? ¿Y cuáles son algunas de las conclusiones?

[00:20:58] Creo que, en términos generales, somos conscientes de que las personas con trastornos del SNC a mielinizantes se consideran en riesgo de dificultades neuropsicológicas. Esa es una declaración muy amplia y mencionaré que no todos se ven afectados. Trabajo con muchos pacientes que no informan estas cosas que no tienen dificultades en nuestras pruebas. Entonces, hay mucha variabilidad y creo que eso es lo que realmente subraya la importancia de esa evaluación individual. Podemos describir los hallazgos de nuestra investigación y lo que vemos en una cohorte, pero también, al final del día, realmente quiero saber qué le está pasando a la persona que tenemos enfrente. Sin embargo, tener su investigación nos ayuda. darse cuenta de que existe ese riesgo. Y entonces, queremos explorar eso, es por eso que estoy en nuestra clínica para realizar esas evaluaciones para ver dónde están los problemas y quién puede beneficiarse de las pruebas adicionales y más planificación del tratamiento.

[00:21:59] Entonces, también pensamos mucho en esto de que cuando vemos síntomas concurrentes que si abordamos uno de ellos, también podemos tener una ventaja adicional de mejorar otras áreas de la función. Entonces, como creo que he dicho muchas veces, realmente solo queremos adaptar nuestras intervenciones para satisfacer las necesidades individuales y quiero hablar un poco sobre eso. Otra pregunta que recibo mucho es ¿cómo sabe si usted o alguien que conoce debe ser referido para nuestros servicios? Entonces, creo que las personas que están en la mejor posición para evaluar eso son las personas mismas y las personas más cercanas a esas personas. Porque lo que pueden evaluar son los síntomas de los que hemos estado hablando, podría haber cambios con el tiempo. Entonces, un ejemplo es, podría haber una persona, tal vez esto esté resonando con alguien en la audiencia por sí mismos o alguien que conocen, tal vez el cambio o la observación han sido cambios de humor a lo largo del tiempo. Entonces, podría ser un buen momento para explorar opciones de evaluación y tratamiento para eso. También podría ser alguien que siempre ha tenido problemas en un área determinada.

[00:23:17] Tal vez sea prestar atención o leer o insertar el problema que sea, hay muchos problemas de desarrollo o problemas que tuvieron un inicio anterior que tal vez no se abordaron, evaluaron o trataron. Entonces, no tiene que ser que haya habido un cambio, pero tal vez haya sido una lucha de larga data. Y luego, en cualquier caso, lo que es importante pensar realmente es cómo afecta la vida diaria, el trabajo escolar, las interacciones con amigos, la familia, salir a hacer actividades. Pensamos en eso como el impacto funcional si está creando una barrera para la vida diaria. Entonces, lo que diríamos es que hay inquietudes al hablar con un médico de atención primaria y un neurólogo, los miembros del equipo de atención podrían ayudarlo a orientarlo en la dirección correcta para buscar esos servicios. Y solo una nota sobre neuropsicología. Tenemos una red realmente amplia en todo el país e incluso en todo el mundo, por lo que estamos disponibles y pueden encontrarnos para estos servicios.

[00:24:21] Una cosa que tengo el privilegio de decirles a mis pacientes pediátricos, que es muy útil, es que no soy médico, no realizo procedimientos médicos y eso suele ser un gran alivio. Entonces, me gusta pintar una imagen de cómo se ve esto. Algunas personas pueden dudar en buscar servicios, pero saber un poco más podría ser útil. Por lo tanto, es un montón de respuesta a la pregunta. Se trata de recopilar información de antecedentes, revisar el historial médico y extraer otra información según sea necesario y, con frecuencia, solicitamos información a los maestros, padres u otros seres queridos que conocen mejor al paciente. Puede que seamos expertos en neuropsicología, pero los que rodean a los pacientes que atendemos son realmente los expertos en esos individuos. Y luego buscamos identificar los problemas principales. A veces hay un diagnóstico y, de nuevo, para mí, ese no es un diagnóstico médico, pero los ejemplos serían TDAH, dislexia, autismo, una gran cantidad de cosas, tal vez depresión. Realmente estamos más buscando fortalezas y debilidades en ese individuo. Todos los tenemos. Somos seres humanos y así estamos hechos. Y entonces, realmente queremos comprender esas fortalezas para aprovecharlas para abordar las áreas más débiles.

[00:25:42] A partir de eso, creamos planes de tratamiento personalizados que incluyen un plan de seguimiento. Y luego solo quiero decir algunas cosas sobre el bienestar. Creo que esto es importante para todos nosotros. Creo que hemos aprendido más y más a lo largo de los años sobre lo que ayuda cuando estamos luchando. Hay mucha investigación excelente, hemos hablado sobre la depresión hoy en terapia, sobre medicamentos para la depresión. Cuando los combina, tiende a obtener incluso la mayor mejora. Sabemos que los factores del estilo de vida son realmente importantes para abordar muchas de las cosas de las que hablamos hoy: dormir lo suficiente, hacer ejercicio, nutrirse, tener un apoyo social, un círculo social, todas estas cosas contribuyen en gran medida a la salud del cerebro y al bienestar general. Entonces, quiero mencionar eso. No puedo enfatizar esto lo suficiente como para cuidar al cuidador y recordar cuidarse a sí mismo antes de cuidar a los demás, tal como escuchamos cuando estamos en un avión, debemos ponernos nuestra máscara de oxígeno antes de ayudar. alguien que necesita esa ayuda. Y luego, muy importante, la salud mental es salud y es para todos.

[00:26:59] Entonces, para cualquiera que escuche esto con o sin una condición médica, tómese un tiempo para la salud mental todos los días. Solo quiero mencionar también en términos de apoyo, las cosas que nos fortalecen y nos ayudan es estar aquí en un evento como este, tener la comunidad SRNA, somos más fuertes juntos. Entonces, creo que programas como este son de lo que se trata y cómo podemos unirnos para mejorar nuestras propias situaciones y las de nuestra comunidad. Y solo como diapositiva final, algunas de mis escenas favoritas aquí, pero quiero agradecerles nuevamente por recibirme. Estaba anotando la hora y creo que apenas le di justo a las 11:30 aquí, 9:30 para todos ustedes. Feliz de responder cualquier pregunta en este momento y volveré a hablar en una hora más o menos.