Dr. Benjamín Greenberg: [00:00:04] Su calendario para hoy dice que el Dr. Levy hablará sobre tratamientos experimentales para MOGAD y NMOSD, no es así. Solo habla de MOGAD porque no leyó las instrucciones por completo. Y puedes darle todos los comentarios que quieras. Pensó que iba a mantener eso en secreto, no lo hice. Y en segundo lugar, pensó que iba a callarme que su nombre preferido es Mikey y no Mike. Por lo tanto, siéntase libre durante toda la conferencia. Mikey llévatelo.

Dr. Michael Levy: [00:00:35] Gracias Benji. Gracias. Así que bromeé con Ben por llamarlo Benji y desde entonces se ha desquitado conmigo llamándome Mikey. Lo cual está bien, realmente no me importa si mi hermano me llama Mikey. Pero es cierto que voy a centrar la presentación de la mañana de hoy en los ensayos de investigación en la enfermedad por anticuerpos MOG. Todavía hay un par en curso en aquaporin-4 NMO, y estoy feliz de desconectarlos con cualquiera que esté interesado. Entonces, Anastasia hizo un gran trabajo al explicar la diferencia entre una terapia preventiva y una terapia aguda. Quiero mencionar que se están realizando investigaciones en ambos. Y voy a presentar algunos datos nuevos que nunca se han mostrado antes. Entonces, usted está entre los primeros en ver esto. Y esta es una terapia aguda para la enfermedad de anticuerpos MOG.

[00:01:18] Solo para recordarles qué es la terapia aguda. Entonces, tienes un ataque de neuritis óptica, y de repente pierdes la visión, y llegas al hospital. Y una resonancia magnética o por otros medios podemos decir que hay inflamación en el nervio óptico. El objetivo del tratamiento en ese momento es eliminar la inflamación del nervio óptico. Queremos reprimirlo, queremos deshacernos de él, queremos llegar al punto en el que empieces a sanar. Y hay muchas maneras de hacer esto. Históricamente, desde los años 80, las personas han estado usando corticosteroides para la esclerosis múltiple. Esta es la metilprednisolona. A veces lo damos en pastillas. Podrías estar tomando 25 pastillas en casa, ese tipo de cosas. Toda esa historia proviene de la esclerosis múltiple. Y como se puede imaginar cuando MOG apareció y la gente tenía una neuritis óptica asociada con MOG en lugar de esclerosis múltiple, probamos lo mismo y los esteroides funcionan muy bien en MOG.

[00:02:26] Pero creo que si eres mi paciente y tomas esteroides, puedo entender por qué no estás contento conmigo porque los esteroides tienen muchos efectos secundarios, muchas toxicidades, especialmente a largo plazo. término. Realmente he estado tratando de evitarlo. Pero no solo eso, específicamente en la enfermedad de anticuerpos MOG, cuando usa esteroides y luego intenta dejarlos, eso a menudo desencadenará una recaída. De hecho, en mi experiencia, es uno de los desencadenantes más potentes de las recaídas de MOG. Ponga a alguien con esteroides y luego de repente deje de hacerlo, y luego, casi con certeza, en los próximos días o semanas tendrá una recaída. Entonces, por todas esas razones, todo el campo realmente se ha alejado de los esteroides tratando de encontrar mejores formas de tratar la enfermedad de anticuerpos MOG. Y vio algunos de los datos preventivos que presentó Anastasia para la enfermedad de anticuerpos MOG. Eso es para prevenir recaídas. Pero la IVIG también es buena para tratar las recaídas agudas. Al menos esos son los datos que les mostraré hoy.

[00:03:31] Este fue un estudio multicéntrico. Teníamos siete centros en todo el mundo. Creo que dos o tres en los EE. UU., Alemania e Israel, y no puedo recordar el resto. Y solo ascendió a 39 pacientes. Pero eso es bastante bueno si: así es como comienzan los estudios observacionales. Simplemente reúnes tus experiencias, publicas una historia y luego genera impulso. Entonces, estos 39 pacientes eran en su mayoría: todos eran MOG y en su mayoría tenían neuritis óptica cuando ingresaron, pero también algunos niños con ADEM.

[00:04:10] El curso del tratamiento fue bastante similar. Todos recibieron esta dosis alta. Son dos gramos de IVIG por cada kilogramo de peso corporal. Y ese parecía ser el tratamiento de elección para la mayoría de estas personas. Mucha gente, más de la mitad, todavía tenía esteroides a bordo de una forma u otra, porque es realmente difícil negarle esteroides a alguien. Funcionan muy bien, y no puedes ver con un ojo, y aquí estoy, te voy a decir que no te voy a dar un tratamiento que pueda restaurar tu visión. Eso es algo muy difícil de hacer. Muy a menudo, las personas obtenían los esteroides y usaban IVIG al mismo tiempo, o querían ver si los esteroides funcionaban y, si no, entonces usaban IVIG. Porque todo esto sigue siendo algo muy experimental. MOG sigue siendo una enfermedad tan nueva, y todos estos casos se tomaron de los últimos años.

[00:05:07] Así que esto sigue siendo algo nuevo. Pero aquí están los resultados. Y déjame guiarte a través de esto. Hay dos gráficos aquí, el de la izquierda, se llama puntaje EDSS. Es una medida de discapacidad. Cuanto mayor sea la discapacidad, peor. Y solo para darle una idea de lo que es un cuatro, podría ver que un cuatro era la discapacidad promedio cuando llegaban los pacientes. Eso no es visión en un ojo, esencialmente es una puntuación de cuatro. Pero también es una medida de movilidad. Entonces, si tuviera una mielitis transversa, una puntuación de cuatro podría ser una limitación en la fuerza en una o dos piernas, por ejemplo, o algo así. Y este gráfico de la derecha es la agudeza visual. AV es la agudeza visual. Y estos números se convierten, vas al consultorio del médico y esa gran E es 20/400. Eso significa que tienes que pararte a 20 pies para ver la E, mientras que alguien con visión normal puede pararse a 800 pies de distancia. Pero todos estos números se pueden convertir en una escala lineal y ese es el eje Y aquí. Y el punto de estos dos gráficos es mostrarles que después de la terapia IVIG, los puntajes bajan y eso es bueno. Todos mejoran. Mejoran en puntuación EDSS, mejoran en agudeza visual. Estos son estadísticamente significativos. No solo en el momento en que el paciente es dado de alta, ya está mejorando con la IVIG, sino también cuando llega a su visita clínica de seguimiento unos tres meses después en promedio.

[00:06:39] Estos fueron datos realmente alentadores y los estamos enviando para su publicación. Espero que haga que el campo piense en mejores estrategias de tratamiento en la etapa aguda de MOG. Anastasia ya presentó los datos para la prevención, pero esto es algo que todavía estamos resolviendo porque una de las cosas que notamos con la terapia de prevención es que hay una diferencia en la dosis. La dosis más baja o un gramo de IVIG por kilogramo de peso corporal tiene más fallas y la dosis más alta tiene menos fallas. Pero puedo decirle que la cantidad de efectos secundarios de la dosis más alta es mucho mayor que la de la dosis más baja, como era de esperar. Entonces, este es un balance de riesgos. Tienes que pensar cuál es el riesgo de fracaso y cuál será el perfil de efectos secundarios cuando tomes estas decisiones.

[00:07:35] Creo que hubo una pregunta sobre cuánto tiempo tienes que tratar, y Anastasia dijo que alrededor de dos años. Creo que eso es lo que solemos hacer, pero no hay datos detrás de eso. Es algo que hemos comenzado a hacer porque se siente bien. Es entonces cuando los niveles de anticuerpos de MOG a veces desaparecen y eso siempre es alentador porque eso sugiere que el sistema inmunitario ya no está enojado con MOG y deja de producir anticuerpos contra él. Esa es una buena señal de que tal vez la enfermedad esté desapareciendo. Mi colega de la Clínica Mayo a quien conoció ayer, Eoin Flanagan. Su número es de unos cuatro años. Le gusta tratar durante cuatro años y sentirse más seguro de que la enfermedad no está recayendo. Y tal vez mucho de esto se deba a los biomarcadores. Tal vez el nivel de anticuerpos MOG, tal vez algo más que nos diga, está bien, la enfermedad finalmente se está calmando y puede comenzar a reducir la dosis del tratamiento o detenerlo por completo.

[00:08:36] Entonces, hay nuevas pruebas de MOG que se han lanzado y voy a hablar sobre dos de ellas con más detalle porque ya se han lanzado y son públicas, y luego una que se planea lanzar. Los dos que ya se lanzaron: uno es rozanolixizumab, lo llamaré rozumab y satralizumab. Satralizumab del que ya has oído hablar de Anastasia. Este es el mismo IL6 que ya está aprobado en NMO en el aquaporin-4 que ahora se está probando en MOG. Y luego, el tolebrutinib, que es un fármaco que se está desarrollando para la EM, es algo que también estamos analizando desde MOG.

[00:09:17] Estas diapositivas provienen de la compañía farmacéutica, por lo que tienen un formato diferente y están ahí. Voy a darles crédito por hacer estas diapositivas. Son mucho más bonitos que los que hice. El primer estudio es rozumab. Este es un medicamento que se cree que funciona de manera muy similar a la IVIG. Y muchas de las enfermedades en las que la IVIG es útil, se están desarrollando medicamentos como rozanolixizumab para esas enfermedades y muchos de ellos ya han sido aprobados. Entonces, la IVIG es útil en la miastenia grave y ya se aprobó un fármaco como este, y este también se está probando en la miastenia grave. Lo mismo con CIPD que ayer escuchaste un caso de polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. Esa enfermedad se trata con IVIG, y este medicamento ha sido aprobado para tratar CIDP. Tal vez no de esta marca, sino de medicamentos que funcionan así. Y trabajan en un mecanismo que recicla tus propios anticuerpos. Entonces, cuando toma este medicamento, sus niveles de anticuerpos bajan mucho. Es algo así como el intercambio de plasma. Cuando les quitan los anticuerpos, muchos de ustedes han tenido intercambio de plasma, pero este se quita internamente. Sus propios vasos sanguíneos toman el anticuerpo y lo reciclan. Así es como funciona la droga. Y es una dosis de una vez a la semana y va debajo de la piel. Pero a diferencia de una formación de neumáticos que podría formarse con IVIG, este es un volumen muy pequeño. Es menos de una cucharadita. Y es demasiado grande para que la FDA permita una inyección. Pasa a través de esta pequeña bomba que entra en la piel a través de un parche. Ese es el mecanismo.

[00:11:02] Ahora, el diseño del estudio está destinado a demostrar que funciona y, para hacerlo, se necesita un grupo de placebo. Esto fue controvertido al principio. Algunas personas sintieron que los pacientes de MOG no deberían tener que inscribirse en el estudio con un grupo de placebo porque, ¿qué sucede si ocurre una recaída y pierde la visión? Entonces, debatimos eso durante mucho tiempo y el consenso fue que la mayoría de los ataques MOG, si los trata rápidamente, no pierden la visión de forma permanente, y que si los trata rápidamente, a menudo recuperará la visión bastante bien. Y entonces, por esa razón, el consenso fue que, científicamente, este es el primer ensayo que se inicia y necesitamos saberlo. Necesitamos saber si el medicamento funciona y, por lo tanto, debe tener un grupo de placebo.

[00:11:49] Aquí está el diseño de prueba. Si se inscribe, tiene una probabilidad del 50/50 de estar en el grupo de tratamiento. Pero si tiene una recaída en cualquiera de los brazos, si está en tratamiento o con placebo, nunca sabemos que está cegado. Pero si tienes una recaída, estás automáticamente en un nuevo brazo llamado fase de etiqueta abierta en la que definitivamente obtienes el fármaco y ya no está cegado. Y la idea es que realmente solo queremos que tenga una recaída porque no queremos que recaiga una y otra vez si este tratamiento no funciona para usted. Después de que haya ocurrido un cierto número de recaídas en total, el ensayo finalizará y los estadísticos tomarán los datos y nos dirán estadísticamente si este medicamento puede prevenir las recaídas o no.

[00:12:29] Los criterios de inclusión son bastante sencillos. Tienes que tener la enfermedad de MOG, la enfermedad de anticuerpos de MOG. El fármaco se lanzó antes de que hubiera un consenso generalizado, pero se ajusta a la comprensión de la mayoría de las personas de lo que es MOG, que es una enfermedad recurrente, causa neuritis óptica o mielitis transversa asociada con el anticuerpo MOG. En esta prueba, no queremos personas que tengan un solo ataque MOG porque mucha gente así nunca recaerá. Si le recetamos un medicamento, ¿cómo sabemos si es el medicamento o simplemente el curso natural de su enfermedad? Entonces, queremos que tenga un segundo ataque en algún momento de su vida, porque entonces sabremos que tiene una forma recurrente. Y luego no queremos que pasen 10 años entre ataques. Por lo tanto, queremos que tenga un ataque en el último año como prueba de que tiene un proceso de enfermedad activo. Y de esa manera, si no recaes en el medicamento en el próximo año, eso nos da cierta confianza de que tal vez el medicamento realmente esté funcionando. Así que esos son los criterios de inclusión.

[00:13:50] Hay muchas actividades involucradas en estar en un estudio. Creo que es un poco divertido. Los pacientes entran, los tratan como VIP, espero. Les damos estacionamiento gratuito, obtienes un bagel, obtienes café y luego haces aproximadamente una hora y media de encuestas. Todo desde, ¿te quieres suicidar? Lo que espero sea no, ¿cuánto dolor tienes? ¿Y qué limitaciones tienes? Ese tipo de cosas. Muchas encuestas diferentes porque nos interesa la calidad de vida. Y hacemos electrocardiogramas y análisis de sangre y todo lo demás y luego obtienes el medicamento. Y es un poco decepcionante porque no hay mucho, no esperamos mucho, solo queremos prevenir el próximo ataque. No estamos tratando de arreglar nada permanentemente o ver un cambio o hacer que sus piernas comiencen a funcionar o sus ojos comiencen a funcionar. Ese no es el punto. Sólo queremos prevenir el próximo ataque. Entonces, obtienes la droga y luego te vas a casa, y espero no tener noticias tuyas porque si tengo noticias tuyas, me preocupo. Hasta ahora, el juicio ha comenzado. Tenemos alrededor de seis personas que se han inscrito en todo el mundo y necesitamos alrededor de 100 y algo. Probablemente no será en el SRNA del próximo año que presentará resultados. Probablemente será en algún momento alrededor de 2025. Esa es la expectativa.

[00:15:14] Está bien. Y luego el segundo estudio es con satralizumab. Este ensayo se llama meteoroide, y también es una fase tres ciega y controlada con placebo, lo que significa que realmente queremos saber si esto funciona. No solo queremos saber si es seguro. Creemos que es seguro porque los pacientes con MOG usan satralizumab como mencionó Anastasia y parece ser muy seguro en pacientes con NMO. Por lo tanto, la seguridad está más abajo en nuestra lista de preocupaciones. Ahora estamos ejecutando este ensayo de fase tres para ver más allá de toda duda, ¿funciona este medicamento para prevenir las recaídas? Tiene mucha razón. Ha habido muchos modelos de ratones MOG en los que la IL-6 es muy alta y el bloqueo de la IL-6 funciona muy bien. También hay estudios en personas donde la IL6 es realmente alta. En este simposio de MOG que organizamos hace un par de semanas, un caso de UCSF en MOG tenía niveles altísimos de IL-6 en el líquido cefalorraquídeo. Y la idea es, si bloquea esa inflamación, bloquea esa vía que empuja la IL-6, ¿podría tratar la inflamación y la MOG? Ahora bien, este es un enfoque preventivo. La droga se inyecta una vez al mes y dura todo ese mes. Entonces, esperamos que al hacerlo podamos prevenir los ataques MOG.

[00:16:43] El diseño del ensayo es muy, muy similar. Esto también se lanzó antes de que tuviéramos la aprobación de cualquier medicamento. Entonces, nuevamente hubo el mismo debate sobre el placebo pero la misma conclusión. Es decir, si usted está en el estudio y sabemos de inmediato si está teniendo un ataque, lo tratamos muy rápidamente y esperamos que no haya daños como resultado. Y luego, al final, obtenemos una respuesta científica muy limpia, ¿funciona el medicamento o no? Y una cosa que debo mencionar, hay una diferencia entre estos dos estudios. En este ensayo con satralizumab, la forma en que lo hicieron con aquaporin-4 NMO en Europa permitió que las personas siguieran tomando micofenolato y azatioprina si ya lo estaban tomando, y que se mantuvieran estables con esa dosis. Hubo una preocupación en ese momento nuevamente sobre el placebo. Puede estar tomando placebo en este ensayo, pero también podría estar tomando uno de estos dos medicamentos. Ahora bien, si falló uno de estos dos medicamentos, debe preguntarse si debe seguir tomándolo. Pero para algunas personas tener esto a bordo les da un poco de consuelo, que tal vez si terminan en el brazo de placebo, están en algo. Y eso, con suerte, evitaría ataques para ellos.

[00:18:02] Ahora, cuando la FDA evaluó los resultados de NMO en acuaporina-4 donde las personas estaban en terapia de base, hubo una imagen general lo suficientemente concluyente como para aprobar la acuaporina-4 NMO. Entonces, están esperando lo mismo aquí. Por lo tanto, puede recibir terapia de fondo. Mucho de la misma población de pacientes. Queremos enfermedades recurrentes. Hay un poco más de flexibilidad en tu último ataque. No tiene que ser en el último año, podrían ser dos en los últimos dos años. Pero todavía no queremos personas que han estado en remisión para siempre porque entonces no sabemos cómo interpretar la remisión por otro año.

[00:18:43] Los puntos finales son los mismos. Queremos prevenir ataques. Nuevamente, solo se le permite tener un ataque y luego está fuera de la fase de ceguera. Bien, dos diseños de prueba muy similares y ambos se leerán probablemente al mismo tiempo, supongo. El tercer ensayo es con un medicamento llamado tolebrutinib. Ahora bien, este aún no se ha lanzado, no tenemos la aprobación de la FDA, y este no es un ensayo patrocinado, lo que significa que la compañía farmacéutica no lo está ejecutando. Esto es algo sobre lo que nos acercamos a ellos y dijimos la buena razón para esto, que explicaré muy rápido. Y nos dieron un poco de dinero para realizar este estudio. Pero no es su estudio, este es realmente nuestro estudio. Y el medicamento se llama tolebrutinib. Se está desarrollando para la esclerosis múltiple. Y la razón se basa en estos caminos complicados aquí. Estas son vías inmunes. Te muestro tres de ellos. Todos tienen BTK. Se puede ver en amarillo. BTK está involucrado en la señalización. Entonces, cuando su sistema inmunológico se activa, BTK es importante en al menos tres de estas vías de activación. Uno de ellos es cuando sus anticuerpos se unen a la célula, ese es el de la parte C. Hay otro en la parte A donde la célula B se activa a través de su receptor de células B. BTK está involucrado allí. Y en la parte B, esas vías en las que no hay anticuerpos pero hay algo en el entorno que activa el sistema inmunitario. BTK está involucrado allí. Y BTK siempre es inflamatorio. Y entonces, la idea era, y esto no es nuevo para MOG, sino incluso para la EM y otras enfermedades que son autoinmunes. La idea era, bueno, si bloquea la vía BTK, esta vía de tirosina quinasa de Bruton y detiene la inflamación a través de estas vías, ¿puede mejorar los resultados?

[00:20:45] En la esclerosis múltiple, esto pasó por un ensayo de fase dos y los resultados fueron principalmente por resonancia magnética. Entonces, estos son los dos gráficos que les voy a mostrar. Las lesiones de resonancia magnética con la dosis de 60 mg fueron: ¿qué es? Reducción del 85% en el número de nuevas lesiones en la EM, mejorando las lesiones y luego las lesiones regulares 89%. Sí, el 89%. Reducción tan dramática en el número de lesiones de resonancia magnética con este fármaco y la EM. Y por esa razón, han lanzado ensayos de fase tres en EM. Cuatro de ellos diferentes formas de EM. Y nos acercamos a ellos y les dijimos, en base a este mecanismo de BTK, creemos que también podría estar involucrado en MOG. Hay muchos estudios en ratones que usan MOG en los que este medicamento es útil. Y según el mecanismo de participación de BTK en los receptores de células B y en las células que toman anticuerpos y también en el cerebro, creemos que esto podría ser útil.

[00:21:55] Hay muchos medicamentos BTK y muchos de ellos se están desarrollando para la EM. Aquí se enumeran cuatro y todos compiten entre sí. Cuando asiste a las reuniones de EM, puede escucharlas todas. Tienen efectos secundarios muy similares, tienen efectos de clase, cosas que debemos tener en cuenta, por ejemplo, las arritmias. Entonces, parte de este estudio, los pacientes tienen que llevarse a casa un pequeño electrocardiógrafo y poner sus dedos sobre él. Has visto los dispositivos de Apple en los que pones el dedo sobre este dispositivo y te dice si tienes una arritmia o no. Estamos usando ese dispositivo para esta prueba. Entonces, hay muchas cuestiones diferentes que tenemos que considerar, pero la clase de medicamentos en general es muy útil en la EM y también pensamos en la MOG. Y hay una pequeña ventaja adicional de este medicamento de MOG y es que la vía BTK también está involucrada en las células inmunitarias del cerebro. Entonces, realmente esperamos calmar el sistema inmunológico, no solo en la periferia y en los ganglios linfáticos, sino también en el cerebro en células específicas llamadas microglía.

[00:23:05] Este es un diseño de prueba de fase dos. No habrá un brazo de placebo. Y la razón de esto es que ni siquiera estamos seguros de que este medicamento funcione en MOG. No puedo encontrar una sola persona de MOG en el mundo que haya probado esto. Esto es realmente solo una razón. No creemos que sea inseguro, pero no sabemos si esto funcionaría o no. Entonces, lo estamos probando en 25 personas. Nuevamente, nos estamos enfocando en la enfermedad MOG recurrente, estamos tratando de prevenir las recaídas, queremos ver si es seguro en la dosis de 60 mg, queremos ver si podemos prevenir las recaídas o si las recaídas simplemente progresan como de costumbre, entonces sabremos probablemente no sea mucho mejor que otros medicamentos para la EM. También vamos a ver los títulos de anticuerpos MOG, a ver si cambian.

[00:23:55] Lo bueno de este juicio será completamente remoto. Presentamos esta prueba a la empresa cuando COVID estaba en pleno apogeo y todo estaba cerrado. Pensamos, ¿cómo vamos a hacer un ensayo clínico? Y pensamos que realmente podríamos hacer todas las evaluaciones a través de Zoom. Lo estamos haciendo de todos modos para nuestros pacientes a través de la telemedicina. Entonces, veamos si podemos poner todo junto con las evaluaciones de arritmia y las evaluaciones de recaída y todo. Y logramos hacerlo, por lo que Zoom lo llevará a cabo en su totalidad. Entonces, aunque el centro del ensayo estará en Boston, el paciente puede estar en cualquier parte de los EE. UU. y solo necesita tener un iPhone, un iPad o una computadora portátil. Entonces, esperamos lanzar el próximo año y espero que lo presentemos al mismo tiempo que las otras dos pruebas, pero ya veremos.

[00:24:50] Y por último, solo quiero dejarlos con esta idea de un fenómeno llamado tolerancia. La tolerancia es el enfoque para el tratamiento de enfermedades autoinmunes que realmente es, si piensa en cómo su sistema inmunológico se convirtió en algo. En el caso de MOG, su sistema inmunológico se activó para atacar a MOG, en NMO se activó para atacar a la acuaporina-4. En otras enfermedades autoinmunes, hay otros objetivos. Pero de la misma manera que se activa el sistema inmunitario, ahora tenemos tecnología para desactivarlo, y esa tecnología se llama tolerancia. Hay muchos, muchos enfoques diferentes para hacerlo. Y MOG es uno de los modelos de prueba de concepto más emocionantes para este enfoque de tolerancia porque sucede de forma natural, las personas a veces superan su enfermedad de MOG. Entonces, si el sistema inmunitario puede reiniciarse y puede apagar la respuesta a MOG, entonces todo lo que tenemos que hacer es empujarlo en esa dirección. Tenemos que averiguar cómo hacer eso.

[00:25:54] Tuvimos un gran simposio hace una semana en Boston donde invitamos a un grupo de empresas. Y puedo decirles que hay al menos 10 empresas que están interesadas en MOG específicamente. Quizás se esté preguntando, ¿por qué MOG? ¿Quién ha oído hablar de MOG? Es una enfermedad rara, pero tiene un modelo de ratón maravilloso que ha existido durante décadas y tiene un resultado muy limpio. Tenemos anticuerpos MOG, tenemos si o no, recaiste? Tenemos resultados realmente limpios. Y si funciona para MOG, estas empresas no van a ganar todo su dinero con MOG. Lo llevarán a otras enfermedades autoinmunes que son mucho más comunes. Pero, afortunadamente, MOG es una muy buena prueba de modelo de concepto. Es por eso que todas estas empresas están interesadas y estamos felices por eso. Estamos trabajando con cualquiera. Aquí no tenemos dinero para ninguna compañía o carrera en particular. Sólo queremos conseguir algo que funcione. Entonces, gracias por su tiempo. Estoy feliz de tomar preguntas.

Dr. Benjamín Greenberg: [00:27:01] Y mientras la gente está pensando en preguntas, tenemos varias en línea que agregaré, y algunas de ellas serán para Anastasia. Entonces, le pedí que se uniera a la mesa. Entonces, en el lado de la investigación, alguien preguntó: "¿Tiene una idea de cuándo podría estar disponible el primer tratamiento aprobado por la FDA para MOGAD?" Si tuviera que pensar en una línea de tiempo, ¿qué esperaría de esa primera fecha posible?

Dr. Michael Levy: [00:27:27] Creo que 2025 es un objetivo razonable. Según el reclutamiento que hemos tenido hasta ahora para los ensayos de MOG, creo que ese es un resultado realista. 2025.

Dr. Benjamín Greenberg: [00:27:38] Y luego la otra pregunta que en realidad ya abordó parcialmente para los estudios sin tolebrutinib que mencionó, alguien preguntó: "¿Tiene que viajar para estos estudios?" Y mencionaste el comentario de que el tuyo es completamente remoto, lo cual es increíble. Para los demás, ¿son los estudios tradicionales donde tienes que ir a un sitio que está matriculando?

Dr. Michael Levy: [00:27:55] Sí. Los otros dos requieren viaje. Las empresas están felices de pagarlo porque puede imaginar que es mucho más rentable pagar el viaje de alguien que mantener la prueba en funcionamiento indefinidamente. Por lo tanto, pagarán el viaje con un presupuesto razonable y no es un viaje constante. Entonces, para uno de los ensayos, es un medicamento cada semana, pero después de un cierto período de tiempo, puede hacer que una compañía de atención domiciliaria los haga. Para el ensayo de satralizumab, creo que tienes que venir al sitio durante las primeras 12 semanas y luego puedes ponerte las inyecciones en casa. Por lo tanto, hay formas de evitar el problema de los viajes, pero al menos debe aparecer varias veces.

Dra. Anastasia Vishnevetsky: [00:28:39] Hay muchos sitios involucrados.

Dr. Michael Levy: [00:28:40] Ah, y ese es un buen punto. Anastasia mencionó que hay muchos sitios involucrados en esos dos ensayos de fase tres. Para rozumab, creo que son al menos ocho en los EE. UU. Y para satralizumab, no recuerdo, pero serán varios. Washington DC ya se lanzó, vamos a ser [un sitio], San Francisco, etc.

Dr. Benjamín Greenberg: [00:29:02] Está bien. Así que aún desde en línea: Anastasia, creo que este es para ti. Alguien indicó que tiene 22 años, le diagnosticaron MOGAD en agosto. Los títulos son de 1 a 1000. No tienen ningún otro diagnóstico y solo han tenido un ataque hasta ahora en febrero que se presentó como neuritis óptica. Y la pregunta fue: "¿Crees que debería comenzar con IVIG?"

Dra. Anastasia Vishnevetsky: [00:29:26] Sí, creo que esta es una gran pregunta y siempre una conversación difícil. Creo que el consenso que diría dentro del campo en este momento y probablemente lo que también recomendaríamos es no comenzar con una prevención a largo plazo después de ese ataque. Pero creo que hay muchas otras cosas que intervienen en esa decisión. Entonces, si la recuperación ha sido muy, muy difícil, especialmente a pesar del tratamiento agudo y esencialmente uno de sus ojos no funciona realmente, entonces creo que esa es una conversación que podría ser algo que empuja en una dirección diferente. Pero creo que, en general, normalmente no recomendamos el tratamiento después de un primer ataque.

Dr. Benjamín Greenberg: [00:30:14] Y la siguiente pregunta sigue siendo para ti, ya que tienes el micrófono. Es interesante. Dicen: “Hola, me pregunto, ¿cuál es el riesgo de contraer leucoencefalopatía multifocal progresiva con rituximab? Entiendo que es bajo, pero todavía estoy preocupado”. Esta persona nos escribe desde Canadá y no está segura de poder hacerse el análisis de sangre para buscar anticuerpos contra el virus JC. Y tenían una segunda parte de la pregunta sobre el manejo del rituximab y el embarazo. Que están recibiendo diferentes consejos sobre cómo lograr un embarazo con rituximab. Entonces, primero hagamos la pregunta de PML, y ¿todos aquí saben qué es PML?

Dra. Anastasia Vishnevetsky: [00:30:50] Entonces, sí.

Dr. Benjamín Greenberg: [00:30:50] Es posible que desee informar:

Dra. Anastasia Vishnevetsky: [00:30:52] Así que dos grandes y difíciles preguntas. Entonces, la LMP es una leucoencefalopatía multifocal progresiva. Es una infección cerebral potencialmente fatal pero siempre muy grave, y se debe a un virus, el virus JC que la mayoría de nosotros tenemos o muchos de nosotros tenemos latente en nuestro cuerpo. Entonces, nos infectamos en algún momento, en realidad no está causando ningún síntoma ni ningún problema, es casi seguro que no lo sabemos, pero en el contexto de ciertos medicamentos inmunosupresores, ese virus puede reactivarse y causar este cerebro devastador realmente grave. infección. El contexto un poco si estamos pensando en rituximab y PML es que hay algunos medicamentos específicos para la EM que realmente pueden aumentar significativamente el riesgo de PML. Natalizumab o tysabri fue uno que aumenta simplemente. Y así, antes de que los pacientes comiencen a recibir muchos de estos medicamentos, haremos una prueba del anticuerpo del virus JC. Y, en general, si no tiene el anticuerpo del virus JC, es casi seguro que no tiene ese riesgo de LMP. Obviamente, puede contraer el virus JC y eso puede hacer una especie de transición, pero si no tiene el virus JC, no desarrollará LMP.

[00:31:38] Rituximab, ha habido bastantes casos asociados con rituximab con LMP, pero la advertencia es que la mayoría de esos casos se produjeron en el contexto de otra inmunosupresión. Por lo tanto, el rituximab se usó inicialmente en pacientes de cáncer con linfoma y leucemia, o también se usó en pacientes trasplantados que tienen inmunodepresión grave. Entonces, muchos de los casos de LMP en el contexto del rituximab ocurrieron así. Y luego en tocilizumab, que es un medicamento muy similar al rituximab en muchos aspectos. Y el rituximab ha tenido un par de varios casos de leucoencefalopatía multifocal progresiva, pero en muchos casos no estaba claro si estaban relacionados con la inmunosupresión antigua. Y había otros factores de riesgo potenciales u otros: los pacientes podrían haber estado tomando un medicamento que aumentaba el riesgo de LMP.

[00:32:36] Por lo tanto, creo que es difícil dar una estimación exacta en pacientes que no están inmunodeprimidos, como los pacientes con NMOSD o MOGAD. Por lo general, sería significativamente menos de uno en 10,000. Para rituximab, y no es una de las complicaciones en pacientes con NMOSD de nuevo, por lo demás no inmunosuprimidos, a los que más temo. Hay otras infecciones que pueden ocurrir, supresión de la cuenta de sangre y cosas por el estilo. Pero creo que es difícil dar una estimación precisa de solo rituximab solo.

Dr. Benjamín Greenberg: [00:33:47] Y luego brevemente porque le vamos a dar un respiro a la gente, el tema del embarazo.

Dra. Anastasia Vishnevetsky: [00:33:51] Sí. Entonces, para el embarazo también es un tema complicado porque originalmente las pautas eran eso, o la orientación era que no debe usar rituximab si está embarazada. Esa fue una guía en la esclerosis múltiple durante bastante tiempo. Sin embargo, en la neuromielitis óptica las recaídas pueden ser muy graves y tener una paciente sin ningún tipo de terapia durante el embarazo puede provocar ataques realmente devastadores. Entonces, lo que tratamos de hacer más comúnmente, y esto no es algo sobre lo que todos tengan consenso, lo que trataremos de hacer es tratar antes de que la paciente esté tratando de concebir y comience a pensar en el embarazo. Para que tengan uh protección e inmunosupresión durante el embarazo, y luego se retiren después del parto para que estén protegidas en el período posparto, que puede estar asociado con un mayor riesgo de recaída. Entonces, esencialmente se están inmunodeprimiendo: tienen bajas células B durante el embarazo. A veces, el rituximab puede durar más o el efecto del rituximab puede durar más de seis meses, a veces hasta 12 meses, pero a menudo ocho, algo así. Por lo tanto, intentaremos que estén esencialmente cubiertos e intentaremos evitar un nuevo tratamiento durante el embarazo. Pero si eso se hace, no parece que haya un enorme, no hay una tonelada de datos, pero no parece que haya un riesgo de seguridad obvio.

Dr. Benjamín Greenberg: [00:35:32] Genial. Y aunque no podemos llegar a todas las preguntas que están en línea, pido disculpas. El último que llegará es para Mike. Es interesante. Dijeron: "¿Qué se considera un título de MOG "muy alto"?" Cuando usamos ese término, muy alto, ¿qué significa eso?

Dr. Michael Levy: [00:35:48] Usualmente usamos muy alto como 1,000, 10,000 o creo que incluso 100,000 que he visto un par de veces. Y la razón por la que los categorizamos de esa manera es porque hay personas que tienen títulos más bajos, 20 y 40 que tienen un alto riesgo de tener un falso positivo, de tener tal vez esclerosis múltiple con un anticuerpo que no es significativo. Y luego 100 es algo intermedio. Se trata de un 80, 82% específico pero todavía algunos falsos positivos. Pero una vez que llegas a 1000 o más, es como una prueba perfecta para la enfermedad de anticuerpos MOG.

Dr. Benjamín Greenberg: [00:36:30] Muy bien. Entonces, gracias a ambos. Vamos a pasar al descanso en el que comimos un poco, pero todavía tenemos 20 minutos. Tiene lugar en la sala [Carmel], cuya salida está a la derecha. Hay refrigerios y los expositores están listos, y alentamos a todos a tomarse el tiempo para establecer contactos. Y volveremos aquí a las 11:00 con el Dr. Becker. Gracias chicos. Gracias.