[00: 00: 00] Dr. Benjamín Greenberg: Realmente disfrutamos las conversaciones de ayer, ya que muchos de nosotros hablamos, fue muy diferente de lo que hemos hecho en otros simposios, pero realmente creo que todos nuestros oradores hicieron un trabajo maravilloso al preparar el escenario para todos los diferentes temas que nos enfrentamos clínicamente en términos de pacientes, familias y médicos que intentan ayudar a salir de la amplia variedad de síntomas y desafíos y triunfos y éxitos que las personas pueden tener.

[00:00:30] Así que hoy vamos a cambiar de marcha y comenzar a hablar tema por tema de muchas de las diferentes cosas que nos afectan en la vida cotidiana y vamos a comenzar con la discusión de la gestión de el dolor neuropático, que tengo que decir de nuestros oradores ayer y de las conversaciones informales que he tenido con muchos de ustedes y con mis propios pacientes, es un problema común entre estos trastornos, por lo que el Dr. Ram Narayan, quien hizo su beca en Dallas en la Universidad de Texas y luego fue un traidor y nos dejó y ahora dirige un programa en el Instituto Neurológico Barrow cuando lo invitamos a hablar hoy esto entró en conflicto con los viajes que tenía, pero a pesar de eso accedió a unirse a nosotros independientemente del conflicto desde India, por lo que está viajando y viendo a su familia y Ram, ¿qué hora es donde estás ahora? Estás en silencio porque es—

[00: 01: 31] Dr. Ram Narayan: 9:30 de la noche.

[00: 01: 33] Dr. Benjamín Greenberg: 9:30 de la noche. De acuerdo, deberíamos haber hecho esto a la una de esta tarde y realmente sacarte de la cama. Entonces, realmente es un gran privilegio para mí presentar a Ram para que nos explique el manejo del dolor neuropático, así que, Ram, te pasaré las cosas a ti.

[00: 01: 51] Dr. Ram Narayan: Muchas gracias. Dra. Greenberg. Agradezco a la SRNA por darme esta oportunidad y fue muy amable de su parte acomodarme cuando viajo y ayudarme a hacer coincidir las zonas horarias, así que realmente aprecio esta oportunidad, así que voy a hablar sobre el dolor neuropático y neuropatías raras. -trastornos inmunológicos, por lo que no tengo ninguna divulgación relevante para esta charla y este es el resumen de lo que voy a hablar sobre el dolor en el contexto de los trastornos neuroinmunes raros. ¿Qué es realmente el dolor neuropático? ¿Qué tan común es? ¿Cuáles son algunas causas y mecanismos del dolor neuropático? ¿Cómo se diagnostica esto? Y luego el meollo de la conversación será el manejo.

[00:02:45] Ahora, esta audiencia en particular a la que me dirijo, estoy bastante seguro de que está muy familiarizado con este concepto de trastornos neuroinmunes, pero entre todos los que se enumeran y muchos más que no se enumeran , mielitis transversa o cualquier tipo de milo empatía para el caso y trastornos del espectro de la neuromielitis óptica. Estos son los principales trastornos que resultan en muchas veces dolor neuropático refractario debilitante. Ahora, cuando estaba buscando esta literatura sobre... Bueno, entonces, ¿en qué se diferencia esto de otra afección mediada por el sistema inmunitario que veo con más frecuencia, a saber, la esclerosis múltiple? Resulta que la gravedad del dolor neuropático y la interrupción relacionada con el dolor en la vida diaria fue mayor según este estudio que acabo de mostrar aquí y esto fue publicado en medio de la pandemia.

[00:04:01] Fue mucho mayor en pacientes con trastornos del espectro de la neuromielitis óptica que en pacientes con esclerosis múltiple y ahora estamos cambiando de tema para entender qué causa el dolor neuropático, así que esto es algo que aprendí del Dr. Greenberg cuando enseña a su pacientes, por lo que esta vía del dolor suele ser un sistema de tres hilos. Tienes un cable, tienes un axón desde el receptor en la piel hasta este núcleo final, tienes un segundo axón, un segundo nervio que lo conecta a un centro llamado tálamo en el cerebro que es una estación de retransmisión y luego hay un tercer cable que lo conecta con el centro superior del cerebro llamado corteza.

[00:04:58] Ahora, en este sistema de tres cables, hay condiciones que pueden afectar el primer cable, lo cual es muy común en condiciones llamadas neuropatía periférica y en lo que nos vamos a enfocar en esta charla son los trastornos que interrumpen los cables dos y tres, a saber, el cable que va desde la médula espinal hasta el tálamo y el tercer cable que va desde el tálamo hasta la corteza, ahí es donde condiciones como la esclerosis múltiple, neuroma, neuromielitis óptica, accidente cerebrovascular, ADEM, todas estas condiciones afectan esos dos cables y es muy importante que nos demos cuenta de que el dolor neuropático es diferente en muchos sentidos del dolor causado por la inflamación y con eso, quiero decir, de manera convencional, lo que pensamos como inflamación es, si te cortas la piel , ya ves cómo eso se pone rojo y tibio e hinchado.

[00:06:00] Eso es inflamación en la piel. También puede tener inflamación en cualquier órgano interno, por lo que el dolor de la inflamación es muy diferente del dolor causado por el daño al nervio en sí y, por lo tanto, también tiene implicaciones en el tratamiento. Se trata de manera muy diferente. Un estudio mostró que el 10% de los pacientes con dolor crónico tienen características de dolor neuropático. Ahora es importante darse cuenta de que 50 millones de adultos en los EE. UU. tienen dolor crónico, por lo que el 10 % de eso son cinco millones, por lo que es una gran cantidad y, según nuestra práctica diaria, podemos decirle que este es uno de los más desafiantes. condiciones a tratar o síntomas desafiantes a tratar además de esto es algo que es muy importante para la calidad de vida de uno.

[00:07:01] Y muchas veces los pacientes han probado muchas opciones antes de acudir a nosotros, por lo que esta es una situación realmente desafiante. Muchas veces, diría que varias veces también es gratificante cuando podemos ayudar a los pacientes a lidiar con esto, así que nuevamente, un poco más en profundidad sobre cómo funciona este sistema de transmisión, así que aquí están los nervios periféricos que provienen de Los receptores periféricos a la médula espinal y luego los tienes en la médula espinal son numerosos mecanismos que ayudan a integrar estos impulsos, estos mensajes que vienen de los nervios periféricos y los envían a los centros superiores del cerebro.

[00:07:48] En uno de esos centros llamado protuberancia es donde se modulan estas señales y luego se envían a otros centros llamados la amígdala y la corteza límbica que son responsables del aspecto emocional del dolor, entonces nosotros' Vamos a hablar sobre algunos medicamentos que usamos para tratar el dolor neuropático y, curiosamente, estos también son medicamentos que usamos para tratar afecciones como la depresión, por lo que es bastante intuitivo suponer que el dolor y las vías emocionales están estrechamente relacionados y luego, por supuesto, el El centro más alto es la corteza somatosensorial, como he mencionado aquí.

[00:08:37] Ahora, ¿cuáles son algunas características del dolor neuropático? Cuando un paciente viene a mi clínica y dice: "Bueno, tengo ANIMO y también tengo dolor, ¿cómo concluyo que es muy probable que el dolor se deba a ANIMO y no a otra afección, como digamos una neuropatía periférica o un condición inflamatoria”, por lo que observamos los patrones de dolor. Si observa esto a la izquierda, verá que hay numerosos patrones de dolor que ocurren en la neuropatía periférica. Esta condición tan común que vemos en pacientes con esclerosis múltiple es una condición llamada neuralgia del trigémino. Es uno de los principales síntomas de la esclerosis múltiple, no tan común con la mayoría de los demás trastornos neuroinmunes radicales.

[00:09:41] Ahora, hablando sobre el dolor neuropático central, que he mostrado aquí nuevamente, entonces alguien puede tener un dolor neuropático central como resultado de una lesión de la médula espinal y este es típicamente el patrón de la lesión, el patrón de dolor, la distribución del dolor neuropático podría ser. No estoy seguro de que pueda seguir mi mouse en la diapositiva, pero solo le muestro el panel superior a la derecha y le muestro el intermediario donde hay una lesión en la médula espinal y dolor por debajo de ese nivel y luego en El segundo panel a la derecha es un patrón de dolor posterior al accidente cerebrovascular, por lo que si alguien sufre un accidente cerebrovascular en particular en el tálamo, unas semanas más tarde terminará con un dolor refractario en el lado opuesto del cuerpo y luego, por supuesto.

[00:10:47] Muchas veces lo que vemos en la clínica es un patrón mixto de dolor central, ya sea que haya una distribución combinada de los que se observan en una lesión de la médula espinal más los que se observan en un accidente cerebrovascular, más o menos un patrón combinado. Cuando un paciente viene a mi clínica, obviamente, obtenemos un buen historial para comprender las características del dolor neuropático para comprender las características del dolor y decidir si se ajusta a un patrón, también muy importante, tratamos de comprender cuánta interrupción ha cuesta en su calidad de vida y, por supuesto, tratamos de averiguar qué opciones han probado. Esto es algo que lleva bastante tiempo.

[00:11:37] Les preguntamos sobre los nombres de varios medicamentos que les recetaron y las dosis, etc., y a veces a los pacientes les resulta frustrante responder esa pregunta también, pero es muy importante que lo documentemos. eso y tomar una decisión sobre qué hacer posteriormente. Ahora, después de esto, cuando concluimos que, bueno, este es un paciente que posiblemente tenga dolor neuropático, examinamos al paciente para confirmarlo y luego podemos o no, en este punto, esto es lo suficientemente bueno para que podamos proceder con tratamiento, pero a veces es posible que necesitemos hacer pruebas de confirmación adicionales como las que se enumeran a la derecha.

[00:12:15] Una prueba muy común que encuentro útil es una prueba de sudor cuantitativa que a veces es útil para corroborar con dolor neuropático. La razón es que hay fibras que transmiten dolor que también resultan en la función de sudoración, por lo que existe una pequeña conexión entre estas y si tengo una pregunta sobre si hay un problema de nervio periférico como el del alambre. ¿Hay algún problema con ese nervio en particular como en la diabetes, etc.? Por ejemplo, podría obtener un estudio de conducción nerviosa ahora, generalmente en pacientes con los raros trastornos neuroinmunes con los que estamos familiarizados, a saber, NMO o mielitis transversa, una conducción nerviosa. se espera que el estudio esté dentro de los límites normales.

[00:13:19] Por lo tanto, la confianza en el manejo es para enfatizarnos a nosotros mismos y a nuestros pacientes que un enfoque multidisciplinario es la forma más consistente de avanzar para que los medicamentos solos, la psicoterapia sola o la acupuntura sola no sean el final de todo. Es muy frecuente y lo que me parece interesante es si les digo o no a los pacientes sobre esto, terminan en una configuración multidisciplinaria y creo que eso es muy apropiado. Una nota sobre medicamentos y sé que esta es la confianza de lo que ofrecemos en nuestra clínica en el día a día. Estos son, por lo que las terapias de primera línea son medicamentos como amitriptilina, nortriptilina, etc., y una nota sobre esto sería que los pacientes busquen estos medicamentos cuando los recetamos para el dolor y descubran que son antidepresivos y se molesten y nos digan , “Oh, no estoy deprimido, solo tengo un dolor refractario”.

[00:14:34] Así que a eso me refería en la primera parte de mi charla. Estos medicamentos tienen el nivel de evidencia más alto probablemente de las otras categorías, probablemente la mayor evidencia que diría para tratar el dolor con características neuropáticas, por lo que estos son uno de estos medicamentos, como la amitriptilina y la nortriptilina, son algunos de los medicamentos bien estudiados para tratar esto y por supuesto medicamentos antiepilépticos. Una vez más, es importante decirles a los pacientes que estamos tratando el dolor neuropático y no un problema de convulsiones.

[00:15:08] Estos incluyen medicamentos como Toradol y tramadol. Los tratamientos de segunda línea incluyen medicamentos como la lidocaína tópica para zozobrar. Ahora, si este es un paciente que ha estado lidiando con esto por un tiempo y ha probado múltiples opciones, empiezo a ofrecer estos tratamientos de segunda línea bastante antes. Tramadol se incluye a veces como terapia de segunda línea. Por lo general, no se prefiere para la terapia de primera línea debido a los efectos secundarios sedantes y luego tienes las terapias de tercera línea que, nuevamente, me vuelvo un poco agresiva y las usé anteriormente con las terapias de primera línea y segunda línea. Estos incluyen tratamientos como la toxina botulínica, medicamentos como la mexiletina y la prolactina que no tienen una gran cantidad de evidencia pero sí, hay numerosos informes de casos individuales que se publican.

[00:16:10] Cannabinoides, voy a tratar esto por separado en una diapositiva, dosis baja de naltrexona, esta es una opción que es relativamente popular, y descubrí que estos son grupos populares de apoyo para pacientes hospitalizados y opioides . Dame un segundo. Muy bien, ahora hablando de los opioides para el dolor neuropático, he incluido este estudio como un estudio muy importante aquí que se publicó en JAMA, que es una de las revistas líderes y es una revisión sistemática, lo que significa que proporciona el más alto nivel de evidencia. para el uso de estudios a corto plazo de un medicamento en particular, por lo que estos documentos en particular analizaron dos tipos de estudios, estudios a corto plazo que se completaron dentro de los seis meses y estudios a medio plazo que se completaron durante un período de algunos años.

[00:17:47] Estos estudios a corto plazo concluyeron que el papel de los opioides es equívoco para el tratamiento del dolor neuropático, mientras que los estudios a mediano plazo concluyeron que los opioides tienen una mayor eficacia en comparación con el placebo, lo cual no es realmente sorprendente, pero claramente mencionó con la advertencia de que no hubo resultados claros sobre las medidas de calidad de vida y el documento lo hace. Los autores hacen una nota sobre dar una advertencia sobre el uso excesivo de narcóticos y los problemas de dependencia y lo que encontramos en la práctica es que, en primer lugar, no somos muy fanáticos de recetar opioides para el dolor neuropático porque esto también es al menos lo primero. línea o segunda línea.

[00:18:48] También es una de las razones por las que esta población de pacientes también puede tener problemas cognitivos, control de la vejiga, movimientos intestinales, etc., por lo que usamos esto con mucha precaución para el dolor neuropático. Ahora hablando de cannabinoides, cuando pensamos en cannabinoides, el tetra hidrocannabinoide es el componente psicoactivo y el cannabidiol es el anceláptico y comienza a tener propiedades neuroprotectoras antiinflamatorias. Una vez más, un análisis Cochrane de unos 16 estudios con más de 1000 personas, unas 1750 personas, concluyó que los beneficios de los medicamentos a base de cannabis en el dolor neuropático crónico pueden verse superados por su daño potencial, por lo que no dudo en recomendar el CBD a los pacientes con dolor neuropático crónico. dolor especialmente cuando sufren de otros problemas como depresión o espasticidad o vejiga neurasténica todos los cuales son muy comunes en trastornos neuronales raros.

[00:20:23] Este es el artículo que se publicó en 2019, curiosamente nuevamente, supongo que esto fue justo antes de la pandemia y luego es importante, por lo que los autores vuelven a mencionar una advertencia al interpretar estos estudios de manera no neuropática. Pueden existir tipos de dolor en pacientes con estos trastornos, como NMOS, mielitis transversa, etc., por lo que es importante que prestemos atención a la seguridad y la duración de los cannabinoides cuando se recetan, de modo que esté atento a los ensayos clínicos en curso. Estos son algunos y los que he encuadrado son aquellos en los que Sativex, que es un producto de THC, se usa para tratar el dolor neuropático y las conclusiones finales de estos estudios aún están por llegar.

[00:21:35] Ahora bien, hay muchos dispositivos que tienen un papel muy importante en el manejo del dolor neuropático, ya sea neuroestimulación, estimulación transmagnética, estimulación de la corteza motora, incluso estimulación cerebral profunda, o estimuladores de la médula espinal, siendo estos estimuladores neurales muy comunes y vagales. Ahora, estos se ofrecen en instituciones seleccionadas por expertos en el manejo del dolor en colaboración con un cirujano. Por último, pero no menos importante, ya sea que mencionemos esto a los pacientes o no, y creo que es muy importante para nosotros educar a los pacientes sobre esto, existen muchas otras opciones y diferentes formas de terapias alternativas que se pueden adoptar como una medida complementaria a los medios convencionales. del tratamiento del dolor neuropático, uno de los cuales incluye la terapia codificadora, y este fue un artículo publicado por Maureen Millie.

[00:22:42] La mayoría de ustedes que podrían estar familiarizados con ella, tuve la oportunidad de trabajar en Hopkins al mismo tiempo que ella también estaba allí y publicó un estudio sobre neurología en la revista de neurología, nuevamente una muy convertida revista que la terapia de respiración de almeja mejora España en neurobiólogos? África por último pero no menos importante. Esto también es algo que les recalco a los pacientes. ¿Vale la pena definitivamente buscar opciones de psicoterapia, particularmente terapia cognitiva conductual, ya que las emociones, los pensamientos y los comportamientos están bien conectados?

[00:23:31] En los últimos meses, he estado recibiendo algunos informes de pacientes en los que se envía su muestra de sangre a un laboratorio, y recibimos un informe sobre la respuesta de las personas a diferentes tipos de analgésicos, y Obviamente, creo que esta prueba en particular que llamamos prueba de farmacogenética aún no está disponible universalmente y no creo que esté cubierta por un seguro. Sin embargo, creo que esa es la dirección hacia la que se está moviendo este campo particular de la medicina para dispersar los analgésicos en función de la respuesta de alguien, la respuesta de un individuo a ese medicamento en función de su composición genética, así que concluiré mi charla aquí y responderé preguntas. Lo siento si me excedí en mi tiempo.

[00: 24: 46] Miembro de la audiencia: Hola, no es específico de la parte del dolor neuropático, pero solo en su proporción del tema del cannabis, mencionó la vejiga neurogénica y cómo podría beneficiarse del consumo de cannabis. ¿Has visto eso en algún paciente? Solo trato de encontrar otras técnicas que puedan ayudar con los síntomas de la vejiga neurasténica.

[00: 25: 08] Dr. Ram Narayan: ¿Puede repetir esa pregunta, lo siento?

[00: 25: 11] Miembro de la audiencia: Está bien. Sí, es específico para la parte de la vejiga neurasténica con el uso de cannabis, ¿ha notado si ayuda a aliviar los síntomas o qué tipo de cosas o beneficios ha visto o leído, supongo?

[00: 25: 23] Dr. Ram Narayan: Definitivamente, he visto pacientes con dolor neuropático, he visto un beneficio en eso más un beneficio en la espasticidad y MOG en general, por lo que he visto un efecto positivo en todo esto. Ahora, esto puede no funcionar para todos los pacientes, no todos los pacientes tienen acceso a él, no todos los estados brindan el mismo acceso a esto, y definitivamente, hay un problema con la asequibilidad, pero cuando se le da al paciente correcto, creo que sí. trabajar.

[00: 26: 12] Miembro de la audiencia: Gracias. Uno de mis médicos me recetó buprenorfina después de años de otras cosas y realmente funcionó de maravilla, y nunca escuché a nadie mencionarlo en las conversaciones, así que me pregunto por qué.

[00: 26: 26] Dr. Ram Narayan: Esto es muy interesante. Todavía estoy aprendiendo esto para ser honesto porque hay muchas veces en que los pacientes vienen y me dicen: “¿Sabes qué? Esto funcionó” o “Eso funcionó”, y definitivamente aprendí eso, pero cuando se trata de traducirlo a otro paciente, definitivamente querríamos ver estudios de investigación y no creo que haya ninguno grande, no es que todavía lo haría. recomendarlo a un paciente y decirle: “Bueno, hubo un paciente que me habló de esta opción en particular”.

[00:27:03] No creo que haya ninguna investigación de alta calidad detrás de esto, pero tal vez valga la pena que pruebes esto porque has agotado todo lo demás, así que lo digo de vez en cuando, pero sin embargo, Preferiría primero ver si se ha realizado alguna investigación sobre ese medicamento en particular y luego traducirlo a la práctica. Gracias por informarme sobre eso. Definitivamente buscaré esto en la medida en que busqué esto para este tema en particular. No vi pruebas sólidas de Nurofen en el dolor neuropático y Nurofen también es un opioide.

[00: 27: 40] Miembro de la audiencia: Sí. Hola, mi nombre es Andrea Mitchell del proyecto MOG y tengo una pregunta, estabas hablando de un estudio con dolor y NMO y creo que es para acuaporina-4. Mi pregunta es, ¿hay algún plan para realizar algunos estudios de dolor con la enfermedad de anticuerpos MOG?

[00: 27: 59] Dr. Ram Narayan: Esa es una gran pregunta. Aquaporin-4 y el Dr. Greenberg están allí, por lo que es el experto en esto, pero tiene formas únicas de causar dolor neuropático que MOG puede hacerlo, pero no en esa medida, por lo que no vemos que sea un problema importante con MOG y eso es el punto número uno, el punto número dos es que hay bastante interés en realizar estudios de alta calidad en los trastornos de anticuerpos MOG per se, de modo que nuestros esfuerzos a través del equipo de neuro next para desarrollar un juicio político en esta área, así como en la propia España se refiere, creo que todavía está un poco lejos, no sé.

[00: 28: 52] Miembro de la audiencia: Hola, mi nombre es Emily Martin y tengo un diagnóstico de MOG y también tengo reumatología. Realmente no saben lo que es. Mi pregunta es, mis dos equipos de médicos, el reumatólogo y el neurólogo, son conscientes de los diferentes dolores que tengo, pero no ha sido como tratarlos, no de manera grosera. Supongo que lo que estoy cuestionando es, ¿es hora de buscar una solicitud de remisión a un médico de control del dolor? No quiero tantos chefs en mi cocina, pero mi dolor está empeorando mucho y hasta el punto en que me automedicaba con medicamentos de venta libre y realmente trastornó todo mi sistema, así que supongo en qué punto y para ¿A qué médico solicito una derivación para el manejo del dolor?

[00: 29: 53] Dr. Ram Narayan: Lamento que estés pasando por esto; Esta es una situación bastante frustrante para un paciente. Esto es ser buscado entre diferentes médicos o incluso tratar de entender a quién contactar. Supongo que cualquiera debería poder derivarlo a un médico especialista en analgésicos, podría ser un reumatólogo, podría ser de atención primaria, podría ser un neurólogo y creo que dado que si una persona tiene, y esto no es raro donde alguien tiene un problema reumatológico y un problema neurológico, realmente creo que estos son pacientes que tendrán un problema combinado de dolor neuropático periférico y central y realmente creo que un equipo multidisciplinario integrado de manejo del dolor es muy importante.

[00: 30: 47] Dr. Benjamín Greenberg: Excelente. Rama, muchas gracias. Realmente lo apreciamos y disfrutamos el resto de su viaje y un viaje seguro a casa cuando llegue el momento.

[00: 30: 55] Dr. Ram Narayan: Muchas gracias.

[00: 30: 55] Dr. Benjamín Greenberg: Gracias, Rama.

[00: 30: 56] Dr. Ram Narayan: Muchas gracias, Dra. Greenberg.