[00: 00: 00] Roberto Pesce: Del embarazo, pasamos a problemas visuales como visión borrosa y dolor en los ojos. Para nuestra próxima charla sobre el manejo de la visión después de la neuritis óptica, me acompaña el Dr. John Chen, neurooftalmólogo de Mayo Clinic. Bienvenido Dr. Chen. Gracias por estar aquí con nosotros hoy, y gracias a ustedes.

[00: 00: 23] Dr. John Chen: Excelente. Muchas gracias, y estoy emocionado de estar aquí. Una vez más, soy neurooftalmólogo en la Clínica Mayo y atendemos a muchos pacientes con neuritis óptica, y solo quería hablar con todos ustedes sobre la neuritis óptica y lo que podemos hacer después. Entonces, soy consultor de Roche y UCB, pero no tendrá ningún impacto en esta charla.

[00:00:44] Pero pensé que podríamos comenzar revisando cómo se presenta la neuritis óptica en estas diversas etiologías, como EM, MOGAD y NMO, y podríamos hablar sobre los tratamientos agudos y crónicos de la neuritis óptica y la pérdida de la visión. Entonces, un caso típico de neuritis óptica, esta va a ser una forma clásica de presentación, es una mujer de 34 años que presenta visión borrosa y dolor en el ojo derecho y empeora con los movimientos oculares. Y esa es una característica bastante clásica de la neuritis óptica.

[00:01:13] En el examen, cuando miramos a los ojos, pudimos ver que el nervio estaba un poco inflamado y la visión era 20/40, por lo que estaba a unas pocas líneas de ser perfecta. Y en los campos visuales, se puede ver mucho de esta depresión, por lo que los campos visuales no eran muy buenos. Y con los síntomas, sabíamos que probablemente se trataba de una neuritis óptica, y obtuvimos una resonancia magnética de los nervios ópticos aquí, y se puede ver la inflamación del nervio óptico, lo que confirma la neuritis óptica.

[00:01:39] El paciente fue tratado con esteroides intravenosos durante 5 días, y el dolor se resolvió casi instantáneamente en un par de días, y luego la visión mejoró lentamente durante un mes. Y en el seguimiento de 3 meses, el paciente volvió a 20/20 con campos visuales completos. Entonces, de nuevo, esto es una neuritis óptica bastante típica, pero el nervio óptico todavía está un poco pálido, dijo el paciente: “La visión todavía no es del todo correcta. Los colores son un poco aburridos”. Aunque en nuestras pruebas, tiene 20/20 con campos visuales completos. Una vez más, eso es neuritis óptica clásica.

[00:02:11] Entonces, la neuritis óptica es una inflamación del nervio óptico. Es la neuropatía óptica más común en pacientes jóvenes menores de 50 años. Los pacientes suelen presentar pérdida de visión monocular subaguda y la mayoría de ellos tienen dolor con los movimientos oculares. Los colores no son tan vibrantes como lo son. Y cuando observamos el nervio óptico, el nervio suele ser normal porque es una neuritis óptica retrobulbar, y si hay hinchazón, normalmente es mental, como en la sesión de casos aquí para la neuritis óptica típica. Y la causa más común de neuritis óptica en el mundo occidental es la esclerosis múltiple, y va a ser una mujer adulta joven, los caucásicos se ven más afectados que los negros y los asiáticos.

[00:02:48] La pérdida de la visión es de leve a moderada y, por lo general, los pacientes tienen una buena recuperación. Y, por supuesto, cuando tienes esclerosis múltiple, tienes esas lesiones de sustancia blanca periventricular. Entonces, el 50 por ciento de los pacientes con neuritis óptica desarrollarán EM, así de común es. Y la neuritis óptica es el síntoma de presentación de la EM en el 25% de los pacientes. Y en pacientes con EM, el 50 por ciento de ellos desarrollará neuritis óptica en algún momento. Pero por lo general, la recuperación es buena, con solo el 3 por ciento de los pacientes que terminan con esa visión de 20/200 o peor, que es legalmente ciega. Es bastante raro que una neuritis óptica de EM cause ceguera legal. Estas son nuestras tres principales enfermedades desmielinizantes cuando pensamos en la neuritis óptica.

[00:03:31] Y hablemos de NMO, solo muy brevemente. Entonces, este es un paciente que vi con NMO que tenía una neuritis óptica previa en el ojo derecho con mala recuperación. Ahora viene con pérdida de visión en el ojo izquierdo con dolor en el ojo. También tiene debilidad en la parte inferior de las piernas e incontinencia urinaria. Y en el examen, se puede ver que este ojo, en el ojo derecho, tiene una palidez severa, y su visión era solo de contar los dedos. Y ahora viene con un ojo izquierdo de una visión de 2,400. Entonces, con estos síntomas, sabemos que será neuritis óptica, y vemos algo de inflamación de ese nervio óptico que confirma nuestro diagnóstico.

[00:04:07] Y en la resonancia magnética del cerebro, no vemos esas lesiones de sustancia blanca periventricular que vemos dentro de nosotros, porque nuevamente, NMO es una entidad diferente que, lamentablemente, es mucho más grave. El paciente también tenía debilidad en la parte inferior de las piernas y brazos con vejiga. Y así, vimos esta inflamación significativa en la médula espinal, que es bastante clásica para NMO. Obtienes esas lesiones en la EM, pero generalmente son mucho más pequeñas, por lo que esta es una lesión de EM en el pico que normalmente obtienes en comparación con la NMO, por lo que puedes ver por qué la NMO es mucho más debilitante para estos pacientes. Y, por supuesto, el paciente dio positivo para anticuerpos contra acuaporina-4, lo que confirma los diagnósticos de NMO.

[00:04:44] El paciente fue tratado con corticosteroides intravenosos y plasmaféresis, y lamentablemente se recuperó en 20/200, por lo que terminó siendo legalmente ciego de ambos ojos. Y desafortunadamente, los ataques de NMO son tan graves que muchos pacientes pueden terminar legalmente ciegos o en silla de ruedas solo porque estos ataques son tan graves. Aproximadamente 1/3 de los ataques de neuritis óptica terminan con 20/200 o peor, nuevamente, legalmente ciegos por NMO. Comparas eso con el 3 por ciento para la EM. Entonces, es una entidad muy diferente con un pronóstico mucho peor.

[00:05:17] El último del que quiero hablar es MOGAD, el chico más nuevo de la cuadra. Y entonces, esta es una forma clásica en que un paciente con MOGAD puede presentarse. Este era un hombre de 48 años que se presentó con visión borrosa en ambos ojos, dolor en ambos ojos y, en la presentación, la visión era solo para contar los dedos. Ya sabes, realmente, visualmente, profundamente impactado. Y miramos los nervios ópticos. Se podía ver que ambos nervios ópticos estaban muy inflamados, e incluso se pueden ver algunas hemorragias peripapilares alrededor del ojo izquierdo. Y esta es una apariencia que normalmente no se ve con MS o NMO. Sabes, en esos casos, por lo general es más retrobulbar, así que cuando miras ese nervio óptico, por lo general es bastante plano y si hay hinchazón, es bastante leve.

[00:06:00] Con MOG, a veces tienes este profundo edema de disco. No siempre, pero a veces. Pero si ves esto, querrás pensar que tal vez esto sea MOGAD. Y cuando obtuvimos una resonancia magnética de las órbitas, se puede ver esta mejora profunda de ambos nervios ópticos, que no solo involucra al nervio óptico. De hecho, puedes verlo involucrando la vaina del nervio óptico y la grasa peribulbar. Y nuevamente, esta es una forma bastante clásica que MOGAD puede presentar. El paciente fue tratado con metilprednisolona IV durante 5 días y tuvo una recuperación casi inmediata de la visión.

[00:06:30] Por lo general, cuando trata la neuritis óptica con esteroides intravenosos, obtiene una recuperación más rápida, pero se recupera en lugar de a las 6 semanas, se recupera a las 3 semanas. Con MOGAD, a veces estos esteroides intravenosos derriten la pérdida de visión en cuestión de días. Entonces, dentro de los 2 días de esteroides intravenosos, este paciente volvió a 20/20 de contar los dedos. Y nuevamente, esa es una característica que MOGAD puede tener. Desafortunadamente, otra característica que MOGAD a veces puede tener, no solo responde a los esteroides, sino que depende de los esteroides, y este paciente tuvo múltiples recaídas cuando disminuimos la prednisona. Y así, finalmente estabilizamos a un paciente con azatioprina, 100 mg dos veces al día.

[00:07:12] Y, como era de esperar, este paciente tenía anticuerpos contra MOG, tenía un título bastante decente de uno a 100. Entonces, esta es una forma clásica en que MOGAD puede presentarse. Así que muy, muy brevemente sobre MOGAD, ya que, de nuevo, es el chico más nuevo de la cuadra. Todavía estamos obteniendo una mejor comprensión de ello. MOG significa glicoproteína de oligodendrocitos de mielina, y es la proteína transmembrana que se encuentra en la superficie de los oligodendrocitos y la mielina. Y los anticuerpos contra MOG se encuentran en este trastorno desmielinizante distinto llamado enfermedad asociada a MOG o MOGAD.

[00:07:46] Y es asombroso. Solo hemos tenido la prueba de anticuerpos MOG disponible comercialmente en los EE. UU. desde octubre de 2017, por lo que solo hace 4 años que hemos podido ofrecer y verificar esto en un entorno comercial. Así de nueva es esta entidad patológica, pero sin duda la estamos comprendiendo mucho mejor. Lo bueno de la neuritis óptica MOG y MOGAD en comparación con NMO es que la recuperación es mucho mejor. Los pacientes a menudo se presentan con pérdida e inicio severos de la visión, hasta solo poder contar los dedos, pero los pacientes tienden a recuperarse mucho mejor con esteroides.

[00:08:21] Este es un estudio en el que observamos a pacientes con neuritis óptica recurrente, y este es el cambio de retener la visión utilizable. Y con NMO con episodios recurrentes de neuritis óptica, la posibilidad de conservar una visión utilizable 20/200 o mejor era bastante baja, porque cada ataque es muy grave. En rosa, tenemos MOG, tenemos MOGAD y, a pesar de tener episodios recurrentes de neuritis óptica, la mayoría de los pacientes mantuvieron una buena visión utilizable. Y de hecho, en realidad era muy similar a la esclerosis múltiple, que está en negro. Y así, en general, solo alrededor del 6 al 10 por ciento de los pacientes con MOGAD terminaron con un 20/200 o peor en comparación con un tercio al 50 por ciento para NMO. De nuevo, los resultados son mucho mejores.

[00:09:01] Este es solo un resumen de MOGAD en términos de por qué y cuándo lo buscaremos. El cincuenta por ciento de las veces, es bilateral. El cincuenta por ciento de las veces es recurrente. El dolor suele ser una característica bastante importante de MOGAD, incluso más que NMO. Siempre buscamos que un nervio óptico esté inflamado, porque está inflamado el 80 por ciento de las veces, pero no siempre. Y esa resonancia magnética puede ayudarnos. Si vemos ese realce perineural. La mejora que no solo involucra el nervio óptico, sino que se derrama en la grasa de la vaina que hace que esto sea como MOGAD. Por lo general, tiene una pérdida severa de la visión al principio, pero por lo general la recuperación es buena, especialmente con esteroides intravenosos.

[00:09:35] Y estas son solo formas en que MS, NMO y MOGAD pueden presentar. MOGAD, puede agregar más edema de disco. MOGAD, tendrá más realce de ese nervio óptico y realce perineural. Y luego con NMO puedes involucrarte. La EM te da estas lesiones de la sustancia blanca periventricular. Entonces, estas son realmente tres entidades separadas con diferentes tratamientos, diferentes pronósticos.

[00:09:56] Así que hablemos del tratamiento. Entonces, con la neuritis óptica de la EM, es interesante. Los corticosteroides intravenosos aceleran la recuperación, pero en realidad no cambian el resultado final. Entonces, si tiene esclerosis múltiple y un ataque de neuritis óptica, el tratamiento es algo opcional, pero tendemos a tratarlo porque acelera la recuperación. Con NMO, los resultados son malos. Lo sabemos. Por lo tanto, tratamos con corticosteroides intravenosos y plasmaféresis para tratar de obtener la mayor recuperación posible cuando tiene una neuritis óptica aguda.

[00:10:24] Con MOGAD, tratamos con corticosteroides intravenosos, y los pacientes tienden a recurrir bastante bien, y solo usamos plasmaféresis si es grave y usted no, y no hay respuesta a los esteroides. Pero con MOGAD, tendemos a hacer una prednisona oral más prolongada, disminuir durante 1 a 3 meses porque a veces son esteroides dependientes, y si deja los esteroides demasiado rápido, puede tener una recaída.

[00:10:44] Los resultados son muy diferentes. MS, solo el 3 por ciento termina legalmente ciego, NMO puede ser hasta el 50 por ciento, MOGAD del 5 al 10 por ciento. Y los tratamientos crónicos son muy diferentes. Con EM, los tratará con un agente modificador de la enfermedad de EM. NMO, se va a tratar con inmunoterapia crónica, generalmente rituximab o algunos de estos agentes más nuevos, como inebilizumab, y da un poco de miedo. Si diagnostica EM a un paciente con NMO y lo trata incorrectamente con un medicamento tradicional para la EM como Rebif, en realidad podría empeorar la NMO, por lo que tenemos que pensar en estas enfermedades y hacer el diagnóstico correcto.

[00:11:23] Y luego con MOGAD, es interesante. Solo el 50 por ciento va a recaer, y si los pacientes recaen, tienden a tener una buena recuperación. Entonces, si los pacientes tienen un solo ataque con buena recuperación, generalmente observamos. Y, nuevamente, el 50 por ciento de los pacientes no van a recaer, por lo que ponemos a todos en inmunoterapia crónica, estarías tratando en exceso al 50 por ciento de los pacientes, y por lo general solo tratamos con inmunoterapia crónica en MOGAD si hay un daño grave. desde el primer ataque, o pacientes con enfermedad recidivante.

[00:11:53] Entonces, hablemos de las secuelas visuales de la neuritis óptica. Por supuesto, el más común es la disminución de la agudeza visual. Y aquí está su gráfico de Snellen estándar. Los números que son importantes son 20/20, que es normal, hay 20/40. Entonces, si tienes 20/40 o más, puedes viajar sin restricciones. Y luego está 20/200, que es legalmente ciego. Lo que significan estos números es esencialmente que 20/20 significa que a 20 pies se ve lo que una persona normal ve a 20 pies. Si eres 20/200, a 20 pies, ves lo que una persona normal ve a 200 pies. Y así es como funcionan estos gráficos de agudeza visual.

[00:12:30] Por supuesto, podría tener una agudeza visual normal pero tener una pérdida significativa del campo visual, y eso también puede ser bastante debilitante. O puede recuperarse a 20/20 y tener un contraste reducido, y eso es muy común en pacientes con neuritis óptica. Aunque los mediríamos como 20/20, dicen que las cosas simplemente no están del todo bien. Entonces, en este gráfico, el gráfico estándar, son 20/20, pero en un gráfico de bajo contraste, en realidad veremos algunas disminuciones bastante grandes de la neuritis óptica, y eso es algo que los pacientes con neuritis óptica suelen decir.

[00:13:00] Otra cosa que los pacientes suelen tener es el fenómeno de Uhtoff, que es la visión borrosa transitoria con el calor. La parte buena es que eso no tiende a causar ningún daño permanente, es solo una visión borrosa transitoria con el calor, por lo que no es algo que deba evitarse particularmente. Pero ciertamente es un síntoma preocupante para los pacientes que tienen neuritis óptica.

[00:13:20] Algunos pacientes también pueden describir esto llamado fenómeno de Pulfrich. Lo que sucede aquí es que hay un retraso en la conducción en un ojo que tenía neuritis óptica donde el que es normal recibe una señal para actuar después del ojo que tenía neuritis óptica. Entonces, lo que sucede es que si tiene un péndulo que se balancea en una vía lineal real, los pacientes con neuritis óptica en un ojo a menudo lo verán como un movimiento circular, y puede distraer mucho y afectar la percepción tridimensional y de profundidad. . Y es interesante. Si en realidad coloca un filtro de densidad neutra para filtrar el ojo bueno y reduce la velocidad del ojo bueno con solo un toque, puede disminuir algo de eso y volver a una ruta lineal. Y eso es algo que los pacientes pueden encontrar con la neuritis óptica.

[00:14:19] Entonces, ¿cuáles son algunas opciones para la baja visión? Entonces, si los pacientes son ciegos bilateralmente, todos los estados tienen un Servicio Estatal para Ciegos que tiene recursos increíbles y formas de adaptarse a la discapacidad visual para pacientes que tienen una discapacidad visual significativa. Ahora tenemos mucha tecnología, libros parlantes, relojes parlantes, iPads, todas estas cosas que permiten a los pacientes con discapacidad visual navegar mejor por el mundo.

[00:14:49] Creo que los optometristas de baja visión son increíblemente útiles si tiene baja visión, y se especializan en optimizar la visión que tienen los pacientes, y también analizan algunas de las tecnologías que existen. Y hablarán sobre anteojos con mayor aumento, y pueden pasar por una serie de anteojos que pueden ayudar. Tendrán lupas de mano que ayudan con la lectura. A veces, los anteojos polarizados pueden ayudar. A menudo, los pacientes con neuritis óptica tendrán algunos problemas dependiendo de la iluminación, y algunos anteojos polarizados pueden ayudar.

[00:15:22] Y luego está la tecnología que nos permite ampliar periódicos y libros, y solo permite que los pacientes lean. Y nuevamente, un optometrista de baja visión podrá guiarlo a través de las opciones que tenemos. Y ahora también tenemos tecnología más nueva, como la Orcam, en la que los pacientes pueden señalar las palabras y las gafas se las leerán. Y está eSight, que tiene estas cámaras de alta resolución que amplían las imágenes para permitir que los pacientes vean. Por lo tanto, constantemente se está desarrollando nueva tecnología. Los optometristas de baja visión están a la vanguardia de esto porque su trabajo es tratar de optimizar la visión que tienen los pacientes, ya sea por degeneración mac, glaucoma o neuritis óptica, sabrán qué se puede ofrecer. Entonces, creo que los optometristas de baja visión son útiles.

[00:16:11] En el futuro, hay muchas cosas emocionantes, lo que está en el horizonte serían los implantes visuales corticales. Entonces, estos todavía están en ensayos clínicos, pero el nervio óptico está dañado. Es difícil llevar la información del ojo al cerebro, por lo que con los implantes visuales corticales, puede tomar el implante y dirigirlo directamente a la corteza visual para evitar los nervios ópticos dañados y permitir una visión rudimentaria. Un ejemplo de eso en este momento es el sistema de prótesis de la corteza visual Orion, y así serán en el futuro. En este momento, están más en ensayos clínicos, pero es bastante emocionante.

[00:16:50] Y creo que otra gran cosa que va a ser importante son las células madre y, de nuevo, aún no están listas para el horario de máxima audiencia. De hecho, todavía no hay ensayos clínicos en humanos, pero está a la vuelta de la esquina. Este es un ejemplo de una célula madre pluripotente inducida por humanos, donde los científicos pudieron desarrollar un organoide cerebral, esencialmente un mini-cerebro, y en realidad desarrolló estas estructuras oculares como se puede ver aquí. Puedes ver estas dos copas para los ojos en este tipo de mini cerebro en una cultura.

[00:17:25] Ahora mismo podemos tomar células madre y desarrollar nervios ópticos en una placa, por lo que será cuestión de tiempo antes de que podamos tomarlas y permitir que crezcan en el área adecuada, obviamente. comenzando con modelos animales y luego humanos. Pero en el futuro, las células madre ciertamente serán algo que nos permitirá restaurar la visión en pacientes que tienen deterioro del nervio óptico por neuritis óptica y otras causas de daño del nervio óptico.

[00:17:52] Así que quería agradecerles a todos por su atención. Creo que podríamos tener un par de minutos para preguntas.

[00: 17: 58] Roberto Pesce: Sí, muchas gracias Dr. Chen por esta presentación. Creo que tenemos una pregunta que surgió. ¿Cuál es nuestra posición sobre la regeneración del nervio óptico?

[00: 18: 08] Dr. John Chen: Sí, esa es una gran pregunta. Entonces, la regeneración del nervio óptico, de nuevo, realmente será con células madre. Y así, es emocionante. Básicamente, podemos tomar células de la piel o células grasas y, de hecho, hacer crecer un nervio óptico en un plato. El inconveniente es intentar que el nervio óptico crezca hasta donde se supone que debe ir. Esencialmente, tiene que ir desde el ojo, la parte posterior del ojo, hasta el núcleo geniculado lateral. Ese es el primer lugar donde hace su conexión, y eso es en el medio del cerebro. Entonces, aún no hemos resuelto esa parte, pero es solo cuestión de tiempo. Si podemos cultivarlo en un plato, podremos hacer que funcione en animales y luego podremos aplicarlo a los humanos, por lo que está a la vuelta de la esquina. Es bastante emocionante.

[00: 18: 45] Roberto Pesce: Eso es increíble. Sí. Y tal vez solo otra pregunta muy rápida antes de pasar a nuestra próxima charla. Para los pacientes de MOG con alguna pérdida visual debido a ON, ¿recomienda ácido alfa lipoico u otros suplementos y, de ser así, qué dosis?

[00: 19: 00] Dr. John Chen: Sí, no, eso siempre es difícil. Es difícil saberlo porque no hay ensayos clínicos aleatorios para estos suplementos. Creo que estos suplementos son buenos en dosis bajas. Creo que están perfectamente bien, y pueden ayudar. No quieres hacer demasiado. Demasiado de algo bueno es en realidad algo malo, y mientras los use en las dosis recomendadas, creo que debería estar bien. Pero es difícil saber si ayuda o no. Pero siempre que sea en una dosis baja, no debería causar daño y, en todo caso, podría ayudar, por lo que está bien en nuestro libro.

[00: 19: 37] Roberto Pesce: Sí. Bien, voy a hacer una última pregunta. Las preguntas surgen en el último segundo, solo quiero abordarlas. Jason, lo siento, vas a entrar en un segundo. Eres nuestro próximo orador. ¿Existe alguna terapia para la pérdida de campos visuales por neuritis óptica?

[00: 19: 53] Dr. John Chen: Está bien, sí. Así que, de nuevo, obviamente deberías fijarte en la agudeza visual, pero también hay...

[00: 19: 57] Roberto Pesce: Sí.

[00: 19: 57] Dr. John Chen: …pérdida significativa del campo visual, y eso es importante para conducir y otras cosas. Creo que la respuesta seguirá siendo la tecnología de la que hablamos en el futuro, los implantes corticales o las células madre, pero estamos muy lejos. Esencialmente, comenzarán con pacientes ciegos, completamente ciegos, y tratarán de darles una visión rudimentaria, y luego, a partir de ahí, podemos hablar sobre optimizar a los pacientes con discapacidad visual y pérdida del campo visual, así que tenemos algo de tiempo para eso. creo que hay…

[00: 20: 26] Roberto Pesce: Sí.

[00: 20: 26] Dr. John Chen: …para los pacientes que están completamente ciegos, creo que está llegando.

[00: 20: 30] Roberto Pesce: Está bien. Bueno, muchas gracias, Dr. Chen, por su tiempo hoy. Lo apreciamos.

[00: 20: 35] Dr. John Chen: Por supuesto. Muchas gracias. Cuidarse.