Dr. Jason Poon: [00:00:00] Hoy hablaremos sobre una descripción general de la espasticidad y la señalización hipertónica, y cuántas revelaciones. Entonces, ¿qué tan común es la espasticidad? Y la respuesta es muy común. No tenemos números exactos para NMO, TM o ADEM específicamente, pero sabiendo de otras enfermedades, es muy probable que el buen rango sea del 40 al 70 por ciento, y tal vez la mitad de eso sea lo que llamamos función de deterioro de la espasticidad problemática.

[00:00:23] Entonces, ¿qué es la espasticidad? Entonces, la definición muy académica de espasticidad sería un aumento en el tono que depende de la velocidad y debido a una desconexión entre el cerebro y los músculos. Así que normalmente lo que tenemos aquí es una vía descendente desde el cerebro, a través de la médula espinal, hasta el músculo que controla qué tan bien y qué tan excitable es el reflejo normal de un músculo.

[00:01:02] Entonces, normalmente, un músculo se contrae rápidamente. Y eso hace que proteja el músculo. Pero no está bien controlado por el cerebro ya través de la médula espinal. Entonces, lo que tienes es esta paliza, donde tienes una sobrecompensación en un lado, que lleva a una sobrecompensación en el otro lado. Y puedes obtener este cromo, este movimiento de latido aquí. Pero en realidad, clínicamente, la espasticidad se manifiesta de muchas maneras. Algunas personas tienen un aumento de la línea de base del tono, y eso empeora con la velocidad. Otras personas no tienen ningún aumento en el tono pero tendrán espasmos. Y este es un paciente en la parte inferior izquierda, que tiene NMO. Y si trata de extender la mano, tendrá estos espasmos tónicos que la llevarán a apretar el puño.

[00:02:00] Así que, dado eso, vamos a hablar rápidamente sobre la descripción general. Así que vamos a hablar sobre los objetivos del manejo de la espasticidad, cómo lo evaluamos, cuáles son algunos patrones comunes. Y luego veremos algunas de las formas en que lo tratamos con medicamentos orales, inyecciones. Pero lo más importante, fisioterapia y manejo del comportamiento.

[00:02:18] Entonces, ¿cuáles son los objetivos del manejo de la espasticidad? Y hay muchas razones, y aquí hay algunas. Algunos de los objetivos serían la disminución del dolor debido a la espasticidad. Otra cosa sería aumentar la movilidad y prevenir contracturas. Una contractura es cuando una articulación permanece en una posición durante mucho tiempo. Se volverá fibrótico y ya no se moverá a menos que se gestione quirúrgicamente después de eso.

[00:02:46] Además, si mantiene una extremidad en una posición durante mucho tiempo, puede tener problemas de higiene y ruptura de la piel. Así que esas son cosas importantes para manejar. Sin embargo, no toda la espasticidad afecta la función, por lo que queremos poder delinear entre la capacidad del paciente para deambular y algunas de las cosas buenas de la espasticidad versus algunas de las cosas malas. Así que aquí hay un paciente de UT Southwestern. Tiene mielitis transversa y, muy claramente, está débil en ambos lados de las piernas, pero está usando el tono de sus piernas para balancear la otra pierna. Y eso está compensando su debilidad muscular, y de esa manera, no sería capaz de deambular.

[00:03:31] Aquí hay otro ejemplo de cómo la espasticidad no siempre afecta la función. Este es un paciente de la Universidad de Washington, y lo que hace es recostarse. Y eso, desencadena espasmos extensores que le enderezan las piernas. Le permite balancearse y transferir sus piernas. Muy bien, entonces, y ahí es donde queremos operar, entre saber qué te ayuda y qué no te ayuda. Y poder analizarlos, para poder administrar mejor las respuestas a las personas.

[00:04:07] Eso nos lleva a ¿cuáles son los objetivos en el manejo de la espasticidad? ¿Cuáles son las partes que perjudican su función, cuáles son las partes que mejoran su función? ¿Cuáles son las partes que duelen? ¿Y cuáles son las partes con las que no deberíamos tratar? Entonces, y luego, queremos hacer y examinar, entender realmente cuáles son las partes del cuerpo que se ven afectadas por la espasticidad. ¿Es una extremidad? ¿Es una región, como ambas piernas? ¿O es casi todo el cuerpo?

[00:04:39] Y luego queremos poder probar ese tono nosotros mismos. Una de las escalas más comunes que tenemos se llama la escala de Ashworth modificada. Y usaremos eso y lo aclararemos. Entonces, ¿cómo tratamos la espasticidad? Entonces, si no sacamos nada de esta charla, quiero enfatizar que los dos primeros aquí, la terapia conductual y física, son los más importantes de estos tratamientos. Todo lo demás, medicación oral, inyecciones locales, cirugías, bombas, eso es casi agigante a los dos primeros.

[00:05:12] ¿Y a qué me refiero con comportamiento? Quiero decir, como hablábamos en las conferencias anteriores en las que estábamos. Queremos evitar los estímulos dolorosos. Entonces, a veces el dolor desencadenará espasmos, lo que desencadenará más dolor, lo que desencadenará más espasmos. Y obtienen este mal ciclo. Queremos tratar las infecciones lo mejor que podamos. A veces, esa podría ser la primera advertencia de que tenemos una infección, es que tenemos más espasmos.

[00:05:42] Queremos evitar los estresores emocionales, pero también los ambientales. Como, [inaudible 00:05:48], y calor. Entonces, y luego, si podemos, queremos poder realizar fisioterapia en cualquier capacidad que pueda. Eso incluye el rango de movimiento, hasta la carga de peso.

[00:06:05] Así que ahora veamos algunos patrones clásicos de espasticidad. Este es uno de los patrones más comunes, en el que tienes un hombro, un brazo que está pegado o pegado al cuerpo. Codo flexionado, muñeca flexionada y puño cerrado. Y eso puede ser problemático, porque a veces, como puede ver en esta imagen, con la mano cerrada, puede ver cómo las uñas pueden crecer fácilmente en la palma. Podría ser difícil abrir la mano y limpiarla.

[00:06:35] Entonces, queremos poder manejar eso con férulas, como una férula estable aquí mismo. Y luego, en este video, queremos poder tener rango de movimiento. Así que aquí nos enfocamos en abrir la mano, inicialmente con el pulgar en posición flexionada. Porque eso te da una ventaja mecánica para abrir la mano. Y luego, realmente tratando de rotar, y esto, estos videos están todos acelerados, porque queremos ser lentos y deliberados con todos sus estiramientos.

[00:07:07] Queremos poder sacar la mano, abrir la mano y mantenerla allí, mantenerla abierta. Así que ahora hablemos de algunos patrones clásicos en la extremidad inferior, y aquí abajo, a la izquierda, tenemos un paciente que tiene un pie invertido. Es algo puntiagudo. Así que podemos ver muy fácilmente cómo eso puede llevar a que los tobillos se tuerzan. En casos más severos, tenemos que hacer férulas en serie, y eso permite que la extremidad se estire lentamente. [inaudible 00:07:47].

[00:07:44] A veces vemos que los cuádriceps son espásticos. Y eso conduce a una pierna estirada a la altura de la rodilla. Y así, las mejores terapias que tenemos son con este gran trabajo, con el soporte de pie. Y luego a veces vemos una cadera flexionada, donde los isquiotibiales se ven más afectados. Y luego aquí, podemos ver cómo podemos estirar eso. Tenemos un médico en silla de ruedas y está demostrando cómo estirar los isquiotibiales, junto con los músculos de la pantorrilla con ese antebrazo, con la ayuda de otro médico. Bueno.

[00:08:21] Y luego tenemos un muslo aducido, y hay varios estiramientos para eso. Y este es un tipo de espasmo problemático, porque puede provocar dificultades con la higiene. Y entonces tenemos diferentes estiramientos que permiten que la cadera se rote hacia adentro y hacia afuera. Y eso conduce a una mejor movilidad en ese frente.

[00:08:44] Así que ahora hablemos de algunos de los medicamentos. Comenzaremos con los medicamentos orales. El baclofeno es probablemente el medicamento más utilizado con diferencia. Calma los circuitos reflejos. Tiene una vida media corta, por lo que hay que usarlo con bastante frecuencia. De tres a cuatro veces al día. Algunas personas lo usan con PRN, o según sea necesario, y eso está bien. Pero, en última instancia, la mayor limitación para usar este medicamento sería la somnolencia y las dificultades de concentración que finalmente vemos en algunos de nuestros casos espásticos más severos. Y luego, otra cosa que queremos señalar es que, si está tomando dosis altas de Baclofen en este momento, no querrá dejar de hacerlo repentinamente. Queremos hablar con nuestros médicos y otros proveedores para que nos ayuden a salir adelante. Aquí, tenemos probablemente nuestro siguiente medicamento más utilizado, llamado Tizanidina. Entonces, este medicamento, no estamos exactamente seguros de cómo funciona, pero se usó un medicamento anterior para controlar la presión arterial. Y descubrimos que cuando ellos hacían eso, la espasticidad del paciente mejoraba. Y entonces, este medicamento de próxima generación, Tizanidina, se aprovechó de eso.

[00:09:57] Y descubrimos que también mejora la espasticidad. Se puede tomar según sea necesario o cuando no sea necesario. O, hasta cuatro veces al día. Pero necesita una titulación lenta. Por lo tanto, no puede comenzar con la dosis alta de inmediato. También provoca somnolencia y mareos. Y una cosa importante es que conduce a elevaciones de tizanidina, si usa antibióticos de uso común o infecciones urinarias. Así que a veces, tampoco queremos dejar de Tizanidina, porque puede provocar picos en la presión arterial.

[00:10:31] Así que las inyecciones tóxicas de botulismo son geniales. Porque realmente puedes concentrarte en dónde estás administrando las cosas. Entonces, la toxina botulínica desacopla el nervio del músculo de manera reversible, dura entre tres y seis meses. Y realmente puedes concentrarte en un área determinada, por lo que es un área muy problemática, como la palma de la mano. Puedes concentrarte en los músculos que hacen eso. Entonces, se inyectaría allí y luego, en un par de meses, volvería a evaluar y vería si el funcionamiento del pulgar había mejorado.

[00:11:04] También puede inyectar ciertas áreas de los músculos para que pueda cambiar la forma en que se invierte el pie o cómo se aduce el muslo. Estas son cosas importantes sobre la toxina botulínica. Sin embargo, una de las cosas que queremos señalar es que debemos, si recibe inyecciones de Botox de otras fuentes, con fines cosméticos o urinarios, desea poder coordinar. Porque el cuerpo producirá anticuerpos contra la toxina botulínica, haciéndola menos efectiva con el tiempo. Y quieres poder agrupar todas esas inyecciones [inaudible 00:11:45].

[00:11:44] Así que aquí hay una bomba de Baclofen. Y recuerde, hace unas diapositivas, que algunos de los factores limitantes eran la somnolencia para el baclofeno por vía oral. Entonces, para evitar eso, hemos desarrollado un sistema diferente en el que el baclofeno se administra directamente en el líquido que rodea la columna vertebral. Y para hacer eso, tienes que instalar una bomba. La bomba tiene un depósito. Se coloca debajo de la piel, generalmente en el abdomen. Y hay un catéter que se extiende hasta el líquido cefalorraquídeo y administra baclofeno de forma mucho más directa, en dosis mucho más bajas y con un inicio de acción mucho más rápido. Pero tienes que volver a llenarlo. Y luego eso depende de la tasa a la que obtenga el baclofeno. Y puede funcionar mal, y necesita una cirugía para instalarlo. Entonces esas son cosas importantes.

[00:12:40] Y luego, por último, tenemos cirugías. Entonces las cirugías se enfocan en alargar el tendón, como pueden ver, suele ser nuestro último recurso. O puede redirigir los tendones, para que no ejerzan tensión en ciertas articulaciones y tenga una posición de las articulaciones mucho más favorable. Así que aquí hay algunas referencias antiguas.

[00:13:07] A continuación, me gustaría presentarles a Deb Nikkila. Ella es terapeuta ocupacional en la Escuela para Ciegos de Maryland, hablará sobre la administración del sistema, cómo manejar los problemas visuales.