Dr. GG de Fiebre: [00:00:05] Hola a todos. Bienvenido al panel de preguntas y respuestas para la pre-RNDS. Estoy muy contento de estar acompañado por los Dres. Pardo, Flanagan, Michael y Smith por esta sesión. Entonces, gracias por acompañarnos y por sus charlas de hoy. Nosotros realmente lo apreciamos. Así que sí, gracias. Para saltar a las preguntas, hemos recibido muchas preguntas hoy. Dr. Flanagan, ¿qué tan común es tener solo cambios sensoriales en la mielitis transversa? Esta persona tiene lesiones entre C5 y C6. Y principalmente solo tiene cambios sensoriales. ¿Es esto algo que vemos con frecuencia?

Dr. Eoin P. Flanagan: [00:00:43] Bueno, sí, es algo que podemos ver particularmente con la mielitis por esclerosis múltiple. Veremos dónde solo tienen entumecimiento y hormigueo pero no sienten tanta debilidad, por lo que se deterioran los intestinos y la vejiga. Entonces, a veces puede tener casos más leves de mielitis que solo involucran las vías sensoriales. Entonces, podemos ver eso. Lo vemos con menos frecuencia con los anticuerpos MOG de acuaporina-4, donde los pacientes generalmente están débiles y también tienen deterioro de los intestinos y la vejiga.

Dr. GG de Fiebre: [00:01:10] Lo tengo. Y luego Dr. Pardo, ¿le importaría hablar un poco sobre la mielitis de origen paraneoplásico? A esta persona le dijeron que es muy, muy raro. Solo me interesaba más sobre cómo y por qué los tumores podrían causar problemas en el sistema nervioso central.

Dr. Carlos A. Pardo: [00:01:30] Sí, esa es una pregunta muy interesante. En los últimos 10 años o más, hemos prestado más y más atención a las consecuencias a largo plazo del cáncer en el cerebro y la médula espinal y, entre ellas, la mielitis asociada con el cáncer. Los trastornos paraneoplásicos son básicamente efectos remotos del cáncer que produjeron manifestaciones en el cerebro y la médula espinal debido a que la nueva respuesta que el cáncer puede desencadenar y, a veces, esa respuesta puede producir daños por lesiones en el cerebro o la médula espinal se observa con mayor frecuencia en los problemas cerebrales. En su mayoría trastornos paraneoplásicos que producen problemas como encefalitis u otro tipo de manifestaciones. Es muy raro en la médula espinal. En mi experiencia, hemos visto pocos casos de efecto remoto del cáncer en la médula espinal como un trastorno paraneoplásico. Y nuevamente, siempre debemos prestar atención a eso, pero lamentablemente es un problema muy frecuente asociado con el cáncer. En las mujeres, el cáncer asociado a carcinomas de mama y en los hombres, los carcinomas testiculares y los carcinomas monstruosos producen con frecuencia trastornos paraneoplásicos. Probablemente mi colega, el Dr. Flanagan, que está en un centro que ve muchos trastornos paraneoplásicos porque tienen un muy buen sistema para rastrear los trastornos paraneoplásicos en la médula espinal. No estoy seguro si su experiencia con los trastornos paraneoplásicos es igual o diferente a lo que vemos aquí en John Hopkins.

Dr. Eoin P. Flanagan: [00:03:23] Ahora, creo que es similar. Sí, es muy raro en comparación con la sarcoidosis o la acuaporina-4 MOG, mucho, mucho menos común, pero ocurre, y cuando ocurre, suele ser bastante grave y puede ser difícil de tratar. El problema es que muchas veces los pacientes presentan inicialmente síntomas de mielitis o disfunción de la médula espinal con parálisis y síntomas sensoriales, y no saben que tienen cáncer. Y a veces los neurólogos necesitan pensar para ordenar esas pruebas de anticuerpos o buscar cáncer en el cuerpo. Por lo tanto, es importante que si un paciente tiene mielitis y nadie sabe cuál es la causa, es importante buscarla. Pero todavía muy rara experiencia tan similar.

Dr. GG de Fiebre: [00:04:03] Y como seguimiento, ¿este tipo de mielitis se trataría con medicamentos contra la recaída o si una vez que se trata el tipo de cáncer, es seguro asumir que no habrá una recaída? ?

Dr. Carlos A. Pardo: [00:04:15] La regla general en los trastornos paraneoplásicos es tratar el cáncer. Si puede identificar el cáncer, obviamente, la quimioterapia, la radioterapia o la resección quirúrgica son el camino a seguir. Y, obviamente, existen otras vías inmunológicas anuales para tratar este tipo de trastornos. No lo sé Eoin, ¿qué opinas de otros tratamientos?

Dr. Eoin P. Flanagan: [00:04:43] Sí, creo que usamos similares. Los usaremos esteroides o intercambio de plasma a veces de forma aguda en estos pacientes. No tendemos a usar tantos tratamientos preventivos a largo plazo porque a veces son únicos y tratamos el cáncer, pero son difíciles de tratar. Por lo tanto, no obtenemos una respuesta tan buena con esas como con algunas de las otras condiciones para el tratamiento.

Dr. GG de Fiebre: [00:05:07] Gracias. Y luego, Dr. Smith, alguien preguntó durante un ataque de MOG que tuvo una convulsión y se le diagnosticó meningitis. ¿Existe la posibilidad de que esto podría ser una encefalitis autoinmune en su lugar. ¿Y cuál es la diferencia entre estos dos?

Dra. Tammy Smith: [00:05:24] Lo siento, tu sonido se cortó por un segundo. Pero lo que entendí fue que tuvieron una convulsión durante un ataque de MOG y que había una duda sobre si esto también podría ser un signo de encefalitis autoinmune, ¿es así?

Dr. GG de Fiebre: [00:05:37] Sí. Entonces, recibieron un diagnóstico de meningitis aséptica y se preguntan si la encefalitis autoinmune podría ser un diagnóstico en su lugar. Y cuáles son las diferencias entre ellos.

Dra. Tammy Smith: [00:05:47] Sí. Diría que, según nuestra experiencia, los ataques MOG a menudo pueden venir con convulsiones, especialmente si hay una gran cantidad de participación de tipo HM. Si fuera solo una mielitis óptica o una mielitis transversa menos. Entonces, la meningitis aséptica en este caso solo significa una inflamación del tejido alrededor del cerebro que no es causada por algo infeccioso. Así que por eso es un séptico. Y así, un proceso mediado por anticuerpos también podría ser consistente con una meningitis aséptica. Diría que ciertamente es razonable si no se observara inflamación en el cerebro en las imágenes en ese momento, a pesar de que el anticuerpo MOG y las convulsiones son nuevos para buscar otras causas que podrían ser mediadas por autoinmunidad. Pero si se observó inflamación en el cerebro en las imágenes en asociación con el ataque MOG, entonces parece bastante consistente con un ataque MOG.

Dr. GG de Fiebre: [00:06:48] Gracias. Y luego, Dr. Levy, teníamos una pregunta sobre si conocemos estas causas principales de muerte prematura en aquellos que se han recuperado de uno de estos raros trastornos neuroinmunes. Su mayor riesgo de ciertas cosas como cáncer o mayor riesgo de infección debido a algo como una úlcera por presión. ¿Hay algún monitoreo continuo que tenga mucho que hacer para prevenir esto?

Dr. Michael Levy: [00:07:14] Sí. Creo que la más grave de las enfermedades neuroinmunológicas es la neuromielitis óptica y perfilamos esta población de enfermedades específicas entre los pacientes que viven en el Atlántico medio desde Nueva York hasta Washington DC. Y perfilamos y caracterizamos la causa de la muerte en 30 pacientes durante los últimos siete años más o menos. Y hubo 30 muertos. Casi todos se debieron a un ataque grave reciente en la médula cervical o en la parte inferior del tronco encefálico en las áreas que controlan la deglución y la respiración. Y esos fueron los principales problemas porque las personas, incluso después de recuperarse de esa lesión en el próximo año, tenían un riesgo muy alto de contraer algún tipo de infección por ese ataque anterior. Generalmente relacionado con tragar e inhalar contenidos tragados, cosas así. De la mielitis transversa, las únicas complicaciones que he visto recientemente están relacionadas con los coágulos de sangre por la inmovilidad y eso también puede ser una causa de muerte y MOG son muy, muy pocas muertes. Y todavía no tengo un buen sentido de lo que la gente está en riesgo.

Dr. GG de Fiebre: [00:08:31] Gracias. Y luego el Dr. Flanagan volvió a relacionarse con el cáncer. ¿Usar un tratamiento inmunosupresor hace que alguien sea más susceptible a desarrollar cáncer debido a la supresión del sistema inmunitario?

Dr. Eoin P. Flanagan: [00:08:44] Y esa es una buena pregunta y una pregunta teórica. Hay ciertos tipos de cáncer que conocemos o ciertos medicamentos que pueden aumentar el riesgo de cánceres de células sanguíneas. Entonces, por ejemplo, el micofenolato y si los usa durante mucho tiempo, como 5 o 10 años, pueden provocar cánceres de células sanguíneas. Entonces, nos preocupamos un poco cuando los usamos durante largos períodos de tiempo. Con los otros medicamentos inmunológicos, existe cierto riesgo teórico porque su sistema inmunológico es interesante porque combate las infecciones, pero también recorre su cuerpo y se asegura de que no haya células que crezcan anormalmente o que se esté formando cáncer, y ayuda a eliminarlos. . Entonces, hay un riesgo teórico. Pero la mayoría de las veces los inmunosupresores realmente el beneficio supera con creces el riesgo. Por lo tanto, no es realmente una razón para no tratar algunas de estas afecciones que pueden ser muy graves, pero es algo que vigilamos en particular para el micofenolato y la azatioprina.

Dr. GG de Fiebre: [00:09:44] Y luego la Dra. Pardo. Entonces, tenemos una pregunta que, dado que la HM o mielitis transversa con encefalopatía, es muy rara en adultos. ¿Qué es eso de que un tipo más pequeño de centro médico no especializado podría recibir consultas sin tener que viajar allí? ¿Hay cosas que los pacientes puedan hacer para obtener una consulta de esa manera?

Dr. Carlos A. Pardo: [00:10:08] Sí, en realidad es una pregunta interesante. Durante la pandemia, aprendimos a hacer todas estas consultas remotas y evaluaciones de telemedicina. Desafortunadamente, eso es realmente muy difícil ahora porque las restricciones que estábamos experimentando antes de la pandemia ya se han vuelto a implementar. Entonces, en otras palabras, legalmente, hay muy pocas oportunidades para hacer telemedicina en los estados. Si se encuentra en un estado como Massachusetts, tiene mucha suerte de estar muy cerca del Dr. Levy o si se encuentra cerca de todos los lugares cercanos a la clínica principal, es muy fácil ir allí, pero desafortunadamente está a merced de otros. centros que tienen más experiencia en esto y le recomiendo que vaya al sitio web de SRNA donde hay una lista estado por estado de todos los proveedores que están en todo el país que pueden brindar consultas sobre encefalopatía, mielitis, mielitis transversa, etcétera.

[00:11:17] Así que es un muy buen recurso, pero para ser más específicos y más prácticos, al menos para darte consejos, cuando los pacientes están lidiando con una combinación de encefalopatía o encefalitis más mielitis, el médico, en particular el neurólogo, necesita ser extremadamente cuidadoso para caracterizar lo que está pasando. Por ejemplo, durante el verano tratamos con virus, en particular el virus del Nilo Occidental, que puede tener el potencial de producir esa combinación de problemas. Nuevamente, depende en qué estado se encuentre y si tiene dificultades para encontrar un buen proveedor, no dude en enviar información a la SRNA y ellos pueden brindarle orientación sobre dónde encontrar proveedores que puedan brindar consultas remotas. Recuerde que a veces en la práctica médica estamos sujetos a aspectos legales de esa práctica legal y que lamentablemente limitan la posibilidad de brindar asesoramiento específico. Pero podemos ayudarlo y brindarle orientación si se comunica con el sitio web de SRNA.

Dr. GG de Fiebre: [00:12:26] Sí, gracias Dr. Pardo. Si necesita ayuda para encontrar un proveedor al que sin duda puede comunicarse, podemos intentar orientarlo en la dirección correcta. Y luego el Dr. Smith recibió una pregunta acerca de esta persona que dio negativo para acuaporina-4 después de una punción lumbar y hay líquido cefalorraquídeo y también en su análisis de sangre. ¿Alguien puede tener NMO incluso si es negativo para este anticuerpo y si sus características clínicas coinciden y qué tipo de pensamiento hay sobre los tratamientos y las causas de la NMO doble negativa? Ojalá no me hayan cortado.

Dra. Tammy Smith: [00:13:04] No, eso estuvo genial. Lo siento. Gracias por esa pregunta. Sí, entonces hay criterios clínicos para el diagnóstico de NMO, NMOSD en ausencia de un anticuerpo positivo para acuaporina-4, por lo que se denominan criterios de Wingerchuk. Y los médicos pueden usarlos para diagnosticar a alguien con NMOSD incluso en ausencia de una prueba positiva de acuaporina-4. Otra cosa que es importante tener en cuenta cada vez que se solicita una prueba de anticuerpos es que no todas las pruebas de anticuerpos para la acuaporina-4 son iguales. Por lo tanto, algunos laboratorios de referencia aún realizarán un tipo específico de prueba llamada Eliza. Esa no es una prueba muy buena para la acuaporina-4 y la acuaporina-4 siempre debe analizarse utilizando un ensayo basado en células. Por lo tanto, es importante saber qué tipo de prueba se realizó en sus muestras, pero absolutamente se le puede diagnosticar NMOSD en ausencia de un anticuerpo acuaporina-4 positivo. Ahora, los ensayos clínicos para NMOSD, diferentes ensayos para los medicamentos aprobados por la FDA, algunos de ellos permitieron pacientes con acuaporina-4 positivo y negativo y otros solo permitieron pacientes con acuaporina-4 positivo, pero a menudo empleamos medicamentos y tratamientos muy similares a los que haríamos. para un paciente seropositivo en esos casos.

Dr. GG de Fiebre: [00:14:34] Gracias por esa descripción general. Y luego, Dr. Levy, ¿sabemos si las personas nacen con MOG y/o acuaporina-4 positiva o es algo que se cree que se desarrolla a lo largo de la vida de alguien? ¿Y por qué pensamos que esto podría suceder como una combinación genética y ambiental?

Dr. Michael Levy: [00:14:53] No creo que las personas nazcan con eso, pero creo que las personas tal vez estén genéticamente predispuestas. Y eso es especialmente cierto con la acuaporina-4, donde vemos autoinmunidad que se da no solo en las familias, sino también en la coexistencia de autoinmunidad dentro del paciente. Entonces, creo que hay algún factor de riesgo allí, pero no puedo cuantificarlo. no se que es Hemos buscado durante mucho tiempo. La verdad es que puedes encontrar NMO en muchas, muchas poblaciones diferentes alrededor del mundo, incluso en muchos grupos genéticos dispares. Entonces, no hay un solo gen que lo predisponga, pero parece funcionar en la autoinmunidad en general. Ahora, MOG es un poco diferente en ese sentido porque no vemos mucha autoinmunidad superpuesta. Y entonces, tampoco sé qué causa eso. Todavía no tenemos familias de pacientes con dos o más personas afectadas con MOG. Estamos realizando pruebas en el laboratorio para observar la reactividad que depende de la genética de fondo y, hasta ahora, no parece depender de la genética, aún queda más trabajo por hacer, pero esa es al menos mi hipótesis preliminar.

Dr. GG de Fiebre: [00:16:16] Genial, gracias. Y luego el ataque agudo del Dr. Flanagan, ¿por qué algunas personas se recuperan espontáneamente mientras que otras no? ¿Sabemos por qué sucede eso?

Dr. Eoin P. Flanagan: [00:16:30] Es difícil saberlo. Sí, no sabemos por qué. Sabemos cuáles son las diferentes enfermedades que causan la mielitis que puede haber diferencias en el resultado. Por ejemplo, el anticuerpo acuaporina-4, NMOSD positivo tiende a tener un peor resultado y también puede depender del tipo de tratamiento que reciba. En general, lo que estamos viendo cada vez más con la mielitis por anticuerpos contra la acuaporina-4 es que el intercambio de plasma parece ser muy efectivo y cuanto antes mejor. Si tiene un ataque agudo, realmente quiere presionar para ver si potencialmente puede recibir este tratamiento de intercambio de plasma porque realmente puede afectar la recuperación. Entonces, hay algunos factores como ese y con el anticuerpo MOG la recuperación tiende a ser un poco mejor y luego con la EM tiende a ser más leve con una mejor recuperación también. Entonces, depende un poco del tipo de enfermedad. También puede haber otros factores como factores raciales. Sé que el Dr. Levy ha realizado algunos estudios que muestran que los afroamericanos pueden tener peores resultados y no sabemos las razones exactas detrás de eso. Pero sí resalta la importancia de realmente intentar tratar a esos pacientes y también de manera agresiva.

Dr. GG de Fiebre: [00:17:37] Gracias. Y luego, Dr. Pardo, ¿qué causa o influye en alguien con NMO seropositivo para luego volverse seronegativo después del ataque o en algún momento después de los tratamientos?

Dr. Carlos A. Pardo: [00:17:50] Lo siento, me perdí la última parte de la pregunta. Entonces, ¿te importaría repetir de nuevo?

Dr. GG de Fiebre: [00:17:58] ¿Qué causa o influye en alguien que podría ser seropositivo, de modo que tenga el anticuerpo contra la acuaporina-4 y luego se vuelva seronegativo? ¿Sucede esto después de los eventos después del tiempo o cuándo vemos que esto sucede?

Dr. Carlos A. Pardo: [00:18:14] A ver si entendí bien la pregunta son pacientes que son seropositivos y luego se vuelven seronegativos. Entonces, supongo que se debe principalmente al tratamiento que se implementó y, obviamente, el cambio de plasma o las intervenciones con medicamentos inmunosupresores probablemente disminuirán la reactividad de esos anticuerpos. Pero no sé, el Dr. Levy puede tener más experiencia en esto, Michael.

Dr. Michael Levy: [00:18:45] Sí. Con aquaporin-4 es muy raro perder la seropositividad. Lo hemos visto un par de veces y siempre soy escéptico cuando los pacientes me lo dicen y luego me lo muestran y yo digo: "Todavía no sé si creo eso o no". Pero con MOG, lo vemos bastante. Tendemos a verlo cuando la enfermedad permanece inactiva durante años, tal vez 3, 4, 5 años y sin recaídas incluso con tratamiento, siempre que no haya actividad de la enfermedad, entonces el anticuerpo MOG tiende a desaparecer, y creemos que eso está asociado con un menor riesgo de recaída.

Dr. Carlos A. Pardo: [00:19:24] Entonces, hay un aspecto importante, y esta pregunta en realidad trae una pregunta muy importante que le haré a todos los participantes en esta mesa redonda en la neurología es muy poco frecuente seguir los neumáticos de anticuerpos como una medida de resultado de la actividad de la enfermedad. Creo que, como neurólogos, probablemente nos relacionamos principalmente con la situación clínica en la que el anticuerpo se cansa y abriré la puerta para que Tammy, Michael y Eoin den su opinión al respecto porque es importante que los pacientes y la familia lo entiendan.

Dra. Tammy Smith: [00:20:04] Sí, estoy totalmente de acuerdo en que seguir los títulos no tiene sentido de manera rutinaria. Creo que los médicos a veces lo hacen para tratar de asegurarse de que están teniendo algún tipo de resultado, pero con los tratamientos que están siguiendo, pero en realidad la concentración de anticuerpos no necesariamente coincide con el cuadro clínico. Y así, puede ser muy engañoso.

Dr. Michael Levy: [00:20:26] Sí, solo lo uso en una función de apoyo. Si los pacientes están realmente en remisión durante años y años, querrán dejar el tratamiento. Vale la pena mirar para obtener la confirmación de que las cosas realmente se han calmado y luego me siento más cómodo quitándoles los medicamentos.

Dr. Eoin P. Flanagan: [00:20:41] Sí, estoy completamente de acuerdo con todo eso. Y creo que todos los estudios que se han hecho que han buscado seguir los anticuerpos, es muy variable cómo va con el tiempo. Entonces, creo que es mucho mejor seguir clínicamente.

Dr. GG de Fiebre: [00:20:55] Gracias. Y así, estamos al final de nuestro tiempo. Solo quería abrir cualquier tipo de último pensamiento o comentario antes de que terminemos.

Dr. Eoin P. Flanagan: [00:21:04] Les agradecería a todos los participantes que están involucrados en la investigación que realmente nos han ayudado a aprender mucho sobre estas enfermedades y realmente tenemos muchos buenos tratamientos por venir. Entonces, creo que el futuro es brillante para todos ellos.

Dr. Michael Levy: [00:21:16] Gracias a la SRNA por permitir esa investigación.

Dra. Tammy Smith: [00:21:22] Gracias por invitarme y es genial ver pacientes que están interesados ​​en aprender más sobre su enfermedad y participar en su atención. Es realmente una gran cosa ser parte de esto. Gracias.

Dr. Carlos A. Pardo: [00:21:33] Y les daré las gracias a todas las familias y pacientes cada vez que acepten participar en una investigación, solo están contribuyendo a nuestra comprensión de la enfermedad, pero están ayudando a muchas, muchas docenas de personas con todo. de estas enfermedades. Y la investigación participativa es extremadamente crítica para comprender una enfermedad y, obviamente, para crear y establecer un nuevo tratamiento. Entonces, gracias por participar en la investigación.

Dr. GG de Fiebre: [00:22:00] Y muchas gracias a todos por sus charlas de hoy y por unirse a las preguntas y respuestas. Realmente lo apreciamos. Así que gracias.